Нове в гастроентерології

Нортон Дж. Грінбергер
Нове в гастроентерології

Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Greenberger NJ Update in gastroenterology.

Ann Intern Med 1997; 126: 221-5.

В області гастроентерології за 1996 р найбільш помітний прогрес досягнутий у вивченні та лікуванні найбільш поширених захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Продемонстровано ефективність тривалого прийому інгібіторів Н + / К + -АТФази і запропоновані нові схеми лікування інфекції Helicobacter pylori. Описано причини невиразкової диспепсії; проте навіть після всебічного ретельного обстеження у третини хворих диспепсію все ще доводиться позначати як ідіопатичну. Досягнуто також успіхи в профілактиці жовчнокам'яної хвороби, лікуванні неспецифічного виразкового коліту, профілактиці раку товстої кишки у жінок і у використанні антибіотиків при панкреонекроз.

Шлунково-стравохідний рефлюкс

Симптоми шлунково-стравохідного рефлюксу проявляються у 7% дорослих жителів США принаймні один раз в день. Більш ніж у половині випадків ці симптоми помірно виражені і виникають раптово; при цьому хворі використовують продаються без рецепта антациди або антигістамінні препарати. Приблизно в 20-30% випадків симптоми виникають часто, і хворі консультуються зі своїм лікуючим лікарем щодо лікування. Хронічні, постійні симптоми, іноді вже з ускладненнями, спостерігаються у 10-15% хворих, яких зазвичай направляють до гастроентеролога.

Основний фактор, що сприяє появі шлунково-стравохідного рефлюксу, - надмірне розслаблення нижнього сфінктера стравоходу. До вторинних факторів належать недостатня нейтралізація кислоти в стравоході, затримка їжі в шлунку і схильність до недостатності сфінктера. Часто недооцінюють дію ряду лікарських засобів і харчових продуктів, наприклад алкоголю, кофеїну, шоколаду, м'яти, смажених і жирних продуктів, цибулі, які можуть знижувати тонус сфінктера і затримувати випорожнення шлунка, сприяючи таким чином появі шлунково-стравохідного рефлюксу. Деякі напої з низьким pH посилюють симптоми рефлюксу при езофагіті. До таких напоїв відносяться кока-кола і пепсі-кола (pH = 2,5), червоне вино (pH = 3,25) і апельсиновий сік (pH = 3,5).

При наявності симптомів шлунково-стравохідно го рефлюксу важливо зібрати детальний лікарський анамнез, так як багато препаратів (в тому числі антихолінергічні засоби, трициклічні антидепресанти, антагоністи кальцію, b- агоністи, лікарські засоби, що містять L-дофамін, наркотики, простагландини, прогестерон, теофілін ) знижують тонус НСС. У хворих з шлунково-стравохідним рефлюксом і ендоскопічно підтвердженим рефлюкс-езофагітом протягом першого року після припинення антірефлюксной терапії часто відзначаються рецидиви. Пошук оптимальних схем лікування триває.

Лікувальний ефект інгібітора Н + / К + -АТФази зберігається тривалий час

Vigneri S., Termini R., Leandro G., Badalamenti S, Pantalena M., Savarino V., et al. A comparison of five maintenance therapies for reflux esophagitis. N Engl J Med 1995; 333: 1106-10.

S. Vigneri et al. порівняли ефективність різних схем лікування хворих з ерозивні рефлюкс-езофагітом - монотерапії (цизапридом, ранітидином, омепразолом) і двох схем комбінованої терапії (ранитидином і цизапридом; омепразолом і цизапридом). Спочатку все 75 хворих з ендоскопічно підтвердженим рефлюкс-езофагітом протягом 8 тижнів отримували щодня по 40 мг омепразолу, щоб досягти загоєння ерозій. Після цього хворим призначали лікування за однією з п'яти схем. Ендоскопію повторювали через 6 і 12 міс.

Нижче наведено число хворих в кожній групі, у яких ремісія зберігалася через 12 міс: цизаприд дозволяв домогтися цього результату у 19 (54%) з 36 хворих, ранітидин - у 17 (49%) з 39, омепразол - у 28 (80%) з 35, ранітидин в поєднанні з цизапридом - у 23 (66%) з 35, омепразол в поєднанні з цизапридом - у 31 (89%) з 35 хворих. Ці результати ясно показують, що омепразол у вигляді монотерапії або в комбінації з цизапридом був більш ефективний, ніж тільки ранітидин або цизаприд. Застосування омепразолу в поєднанні з цизапридом було тільки трохи більш ефективним, ніж монотерапія омепразолом.

Ці дані свідчать про те, що інгібітори Н + / К + -АТФази, такі як омепразол, дозволяють довго підтримувати ремісію при ендоскопічно підтвердженому рефлюкс-езофагіті.

Інфекція Helicobacter pylori

Більше 90% виразок дванадцятипалої кишки і 75% виразок шлунка поєднуються з інфекцією H. pylori. Після її лікування рецидиви виразки дванадцятипалій ної кишки щорічно відзначаються в 2% випадків (0-6%); настільки низька частота рецидивів підкреслює, наскільки важливо усунення цього патогенного мікроорганізму при виразковій хворобі.

Таблиця 1. Характеристики інвазивних і неінвазивних методів дослідження, які використовуються для виявлення інфекції Helicobacter pylori

Примітка. * - значення предсказательной цінності наведені для 65% поширеності інфекції в обстеженій групі.

Неінвазивні дослідження дозволяють ефективно виявляти інфекцію Helicobacter pylori

Cutler AF, Havstad S., Ma CK, Blaser MJ, Perez-Perez GI, Schubert TT Accuracy of invasive and noninvasive tests to diagnose Helicobacter pylori infection . Gastroenterology 1995; 109: 136-41.

AF Cutler et al. порівняли характеристики декількох методів, що застосовуються в даний час для виявлення інфекції H. pylori. За допомогою інвазивних і неінвазивних методів було обстежено 268 хворих. Оскільки єдиного діагностичного "золотого стандарту" при інфекції H. pylori не існує, стандартом при порівнянні методів вважалося отримання принаймні чотирьох позитивних результатів.

Результати цієї роботи представлені в табл. 1. За своєю чутливості і специфічності два неінвазивних дослідження (дихальний тест з [13С] -сечовина і визначення титру IgG-антитіл до H. pylori в сироватці крові) були близькі до інвазивних досліджень, особливо до фарбування біоптатів за Warthin-Starry. Таким чином, неінвазивні методи виявлення інфекції H. pylori у нелікованих хворих так само точні, як і інвазивні методи.

При інфекції Helicobacter pylori найбільш ефективна чотирьохкомпонентної терапія

de Boer W., Driessen W., Jansz A., Tytgat G. Effect of acid suppression on efficacy of treatment for Helicobacter pylori infection. Lancet 1995; 345: 817-20.

Існують різні способи лікування інфекції H. pylori. В даний час найчастіше застосовують дві схеми комбінованого лікування - чотирьохкомпонентну (омепразол, вісмут, метронідазол і тетрациклін) або трикомпонентну (метронідазол, омепразол і кларитроміцин).

Автори спробували визначити, чи підвищить додавання омепразолу до іншої трикомпонентної терапії (вісмуту, тетрацикліном і метронідазо лом) ефективність лікування цієї інфекції. У спеціалізованому центрі 108 хворих з виразковою хворобою і підтвердженої при біопсії інфекцією H. рylori рандомизированно ділили на дві групи. В одній групі хворі протягом 7 днів отримували трикомпонентну терапію: вісмут по 120 мг 4 рази / добу, тетрациклін по 500 мг 4 рази / добу і метронідазол по 500 мг 3 рази / добу; в іншій групі додатково призначали омепразол по 20 мг 2 рази / добу протягом 10 днів. Через 4-6 тижнів після початку лікування проводили ендоскопічну біопсію і бактеріологічне дослідження.

Лікування інфекції H. pylori відзначено у 98,1% хворих, які отримували чотирьохкомпонентну терапію, і у 83,3% хворих, які отримували тільки антибіотики. Частота побічних ефектів в групі чотирикомпонентної терапії була лише трохи вище, ніж в групі трикомпонентної терапії (відповідно 29,6 і 25,9%). У більш пізньому дослідженні W. de Boer et al. показали, що призначення омепразолу протягом 7 днів, а вісмуту, метроніда зола і тетрацикліну протягом тільки 4 днів також дозволяє домогтися знищення H. pylori. Більш короткий курс допустимо, якщо штам H. pylori чутливий до метронідазолу, але 7-денний курс лікування використовується частіше. В даний час проводяться клінічні випробування для визначення схем лікування, настільки ж ефективних і в той же час більш прийнятних для хворих.

невиразкова диспепсія

Для диспепсії характерні епізодичні, періодичні або постійні болі або відчуття дискомфорту у верхній частині живота. Розрізняються три варіанти невиразкової диспепсії: 1) диспепсія з шлунково-стравохідним рефлюксом; 2) диспепсія з симптомами, що нагадують виразкову хворобу і 3) диспепсія дискинетического типу, що поєднується з відчуттям переповнення і розтягнення в епігастрії і швидко виникають почуттям насичення. Майже у третини хворих з невиразкової диспепсією спостерігаються всі три її варіанти.

Невиразкова диспепсія найчастіше розцінюється як "ідіопатична"

Stanghellini V., Tosetti C., Paternico A., Barbara G., Morselli-Labate AM, Monetti N., et al. Risk indicators of delayed gastric emptying of solids in patients with functional dyspepsia. Gastroenterology 1996; 110: 1036-42.

V. Stanghellini et al. проаналізували результати обстеження 1057 хворих, які направляються в спеціалізований центр з приводу хронічної диспепсії, щоб з'ясувати причину появи клінічних симптомів. Всім хворим було проведено ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. У табл. 2 представлені заключні діагнози цих хворих. Найбільш частим був діагноз функціональної (ідіопатіче ської) диспепсії, яка була виявлена ​​у 32,5% хворих. Виразкова хвороба була діагностована у 21,4% хворих, езофагіт - у 9,4%, рак шлунка - у 0,6% хворих.

До можливих причин ендоскопічно підтвердженої функціональної невиразкової диспепсії відносяться: 1) порушення відчуття або сприйняття, 2) пептичні пошкодження, що викликається кислотою, 3) шлунково-стравохідний рефлюкс, 4) гастрит, зумовлений наявністю H. pylori, 5) порушення моторики, 6) психічні розлади. Переконливих свідчень того, що знищення H. pylori при невиразкової диспепсії здатне полегшити її симптоми, немає.

Таблиця 2. Прикінцеві діагнози 1057 хворих, обстежених з приводу хронічної диспепсії

Примітки. * - хронічні захворювання печінки, панкреатит, порушення всмоктування і харчова алергія; ** -синдром Золлінгера-Еллісона, хвороба Аддісона, захворювання щитовидної залози, ожиріння; # - пухлини, ревматизм, важка серцева або дихальна недостатність; ## - нервово-пси хіческім анорексія, психоз, виражена тривожність.

Нещодавно проведені дослідження дозволяють припускати, що особливо важливим патогенетичним фактором може бути порушення моторики. Клінічні випробування показали, що препарати, здатні посилювати моторику (наприклад, цизаприд), ефективні при невиразкової диспепсії, яка характеризується в основному порушенням моторики.

При наявності певних ознак, які спостерігаються у хворих з диспепсією, слід провести більш детальні дослідження. До таких ознак відносять анорексію, втрату ваги, симптоми непрохідності (нудоту, блювоту, відчуття преждевремен ного насичення), позитивні результати дослідження калу на приховану кров, анемію, сімейний анамнез виразкової хвороби, дисфагію, патологічні симптоми, які виявляються під час фізикального обстеження. При наявності таких ознак обстеження з приводу диспепсії має бути доповнене езофагогастродуоденоскопія, исследовани їм швидкості випорожнення шлунка і такими методами візуалізації, як ультразвукове досліджень ня і комп'ютерна томографія. Якщо лікування хворих при диспепсії з шлунково-стравохідним рефлюксом недостатньо ефективно, рекомендується провести 24-годинне моніторування pH і дослідження моторики шлунка.

непереносимість лактози

Як тільки дітей забирають від грудей, рівень лактази в кишечнику має тенденцію зменшуватися під впливом аутосомно-домінантного гена. У жителів північної Європи досить високі рівні лактази зберігаються протягом усього життя, однак у 25% американців і у 75% людей у ​​всьому світі рівень лактази настільки низький, що розвиваються симптоми непереносимості лактози.

Непереносимість лактози - поняття відносне

Suarez FL, Savaiano DA, Levitt MD A comparison of symptoms after the consumption of milk or lactose-hydrolyzed milk by people with self-reported severe lactose intolerance. N Engl J Med 1995; 333: 1-4.

Високий вміст лактози в молоці (наприклад, 50 г / л) у більшості хворих з непереносимістю лактози може викликати пронос, здуття живота і метеоризм. Однак було неясно, чи викликають подібні симптоми прийом меншої кількості лактози (наприклад, 12 г в 240 мл молока).

FL Suarez et al. обстежили групу з 30 хворих, у яких зазначені симптоми постійно з'являлися після того, як вони випивали до 240 мл молока. Здатність засвоювати лактозу спочатку визначали за концентрацією водню в повітрі, що видихається після прийому 15 г лактози в 250 мл води. У 21 учасника виявлено порушене всмоктування лактози, а у 9 учасників воно не було порушено. Потім в ході рандомізованого подвійного сліпого перехресного випробування учасники отримували або 240 мл молока з гідролізованого лактозою (2% жиру), або 240 мл молока (2% жиру і аспартам, щоб за смаком воно нагадувало молоко з гідролізованого лактозою).

При зіставленні результатів двох етапів випробування показано, що симптоми непереносимості лактози (здуття, біль у животі, пронос, метеоризм) були мінімальні і їх вираженість була практично однакова при порушеному і нормальному всмоктування лактози. На думку FL Suarez et al., Якщо споживання лактози обмежити прийомом 240 мл молока в день, то у хворих, впевнених, що вони зовсім не переносять лактозу, шлунково-кишкові розлади можуть бути незначними.

Результати цього клінічного випробування показують, що різні симптоми з боку травного тракту часто помилково вважають проявом непереносимості лактози. Крім того, додатковий прийом травних ферментів, які допомагають засвоювати лактозу, може не знадобитися при щоденному вживанні молока в кількостях, що не перевищують 240 мл.

Аспірин і рак товстої кишки

Проведені раніше дослідження показали, що регулярний прийом аспірину та інших нестероїдних протизапальних засобів зменшує ризик колоректального раку у чоловіків.

Прийом аспірину знижує ризик розвитку колоректального раку у жінок

Giovannucci E., Egan KM, Hunter DJ, Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, et al. Aspirin and the risk of colorectal cancer in women. N Engl J Med 1995; 333: 609-14.

E. Giovanucci et al. зробили спробу встановити частоту розвитку колоректального раку у 89 446 учасниць Дослідження здоров'я медичних сестер, які заповнили детальні анкети про використання лікарських засобів. З 1984 по 1992 р був зареєстрований 331 новий випадок колоректального раку на 551 651 людино-років спостереження.

Таблиця 3. Прийом аспірину і ризик колоректального раку у жінок

Результати дослідження представлені в табл. 3. Відносний ризик раку товстої кишки, розрахований c поправкою на вік, знизився до 0,7 після 10 років прийому аспірину і до 0,56 після 20 років прийому аспірину. Хоча цей ефект стає статистично значимим лише після 20 років спостереження, тенденція до зниження ризику корелює з тривалістю прийому аспірину. Отримані результати з великою часткою ймовірності свідчать про зниження ризику колоректального раку у жінок при регулярному прийомі аспірину. Крім того, відзначено зв'язок між прийнятої дозою аспірину і зменшенням частоти розвитку колоректального раку. Максимальне зниження ризику спостерігалося у жінок, що приймали 4-6 таблеток аспірину в тиждень.

Язвений коліт

Для лікування неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона в даний час застосовуються різні лікарські препарати: сульфасалазин; аналоги 5-аміносаліцилової кислоти, які можна призначати перорально, в свічках або клізмах; кортикостероїди, які можна призначати внутрішньовенно, перорально або в клізмах; метронідазол; такі імуносупресори, як азатіоприн, метотрексат і циклоспорин.

Месаламін підтримує ремісію при неспецифічний виразковий коліт

An oral preparation of mesalamine as long-term maintenance therapy for ulcerative colitis. A randomized, placebo-controlled trial. The Mesalamine Study Group. Ann Intern Med 1996; 124: 204-11.

У ряді досліджень показано, що месаламін, аналог 5-аміносаліцилової кислоти, ефективний як тривалої підтримуючої терапії при неспецифічний виразковий коліт. Автори даного випробування визначали здатність pH-чутливої ​​пероральної форми месаламін з полімерною оболонкою підтримувати ремісію при неспецифічний виразковий коліт, рандомизированно призначаючи 264 хворим в стадії ремісії, що тривала принаймні 1 міс, плацебо, низькі або середні дози месаламін протягом 6 міс. Загострення захворювання виявляли за допомогою проктосігмоскопіі, що проводиться через 1, 3 і 6 міс.

Результати дослідження, представлені в табл. 4, свідчать про те, що месаламін в дозі 0,8 або 1,6 г / сут безпечно і ефективно підтримує ремісію у хворих з безсимптомним неспеціфі ного виразковим колітом.

Таблиця 4. Результати пероральної терапії месаламін у хворих, повністю пройшли 6-місячний курс або її перервали через побічні ефекти

Примітка. * - збереження ремісії через 6 міс; ** - виявлення ендоскопічних ознак загострення протягом всього періоду випробування або відміна препарату у зв'язку з побічними реакціями; # - р = 0,036 (двосторонній критерій Фішера); ## - р = 0,006 (двосторонній критерій Фішера).

Зниження ваги тіла і утворення жовчних каменів

У попередніх дослідженнях Було показано, что у 10-15% людей, Які Швидко втрачають Вагу при дотріманні дуже нізькокалорійної Дієти, утворюються жовчні камені. Урсодезоксихолева кислота - сіль жовчної кислоти, переважна секрецію холестерину в жовч, що підвищує розчинність біліарного холестерину і растворяющая дрібні, багаті на холестерин жовчні камені.

Таблиця 5. Результати застосування урсодезоксихолевої кислоти для профілактики утворення жовчних каменів у учасників програми по зниженню ваги за допомогою дуже низькокалорійної дієти

Примітка. * - середнє значення ± стандартне відхилення.

Урсодезоксихолева кислота запобігає утворенню жовчних каменів

Shiffman ML, Kaplan GD, Brinkman-Kaplan V., Vickers FP Prophylaxis against gallstone formation with ursodeoxycholic acid in patients participating in a very-low-calorie diet program. Ann Intern Med 1995; 122: 899-905.

ML Shiffman et al. з'ясовували, чи може профілактичний прийом урсодезоксихолевої кислоти запобігати утворенню жовчних каменів у учасників програм по стійкого зниження ваги. У випробування були включені 788 учасників 16-тижневої програми з низькокалорійним харчуванням (520 ккал / добу), які рандомізовано отримували або плацебо, або урсодезоксихолеву кислоту (по 300, 600 або 1200 мг / добу). До початку випробування результати ультразвукового дослідження жовчного міхура були нормальними у всіх учасників. Ультразвукове дослідження повторювали на 8-й і 16-му тижні перебування на низькокалорійній дієті.

Результати випробування показують, що прийом урсодезоксихолевої кислоти в дозі 600 мг / сут запобігає утворенню жовчних каменів у осіб, що беруть участь в програмах по зниженню ваги за допомогою дуже низькокалорійної дієти (табл. 5).

Антибіотики і панкреатит

Було висунуто припущення, що антибіотики можуть надавати сприятливий ефект при гострому панкреатиті, проте ні в одному контрольованому дослідженні довести це не вдавалося. Рівень смертності від панкреатиту знизився, можливо, завдяки досягненням в реаніматології та хірургії. Основною причиною смерті як і раніше залишаються інфекційні ускладнення; більшість випадків сепсису викликано Escherichia coli і Staphylococcus aureus.

Раннє призначення антибіотиків знижує смертність при гострому панкреонекроз

Sainio V., Kemppainen E., Puolakkainen P., Taavitsainen M., Kivisaari L., Valtonen V., et al. Early antibiotic treatment in acute necrotising pancreatitis. Lancet 1995: Додати 346: 663-7.

У рандомізованому дослідженні V. Sainio et al. вивчали, чи може антибіотик цефуроксим, який призначається незабаром після госпіталізації хворих з гострим алкогольним панкреонекроз, покращувати клінічні наслідки. З 820 хворих з гострим панкреатитом, госпіталізованих протягом 4 років, 60 хворих з важким панкреонекроз рандомизированно розподілялися за двома групами. В одній з них призначалося внутрішньовенне введення цефуроксим ма по 4,5 мг / сут до клінічного одужання. Основним критерієм оцінки була виживаність.

Показано, що сепсис розвинувся у 8 з 30 хворих, які не отримували антибіотики, і у 4 з 30 хворих, яким вводився цефуроксим; абсцеси, обумовлені інфікуванням зони некрозу, виникли у 12 і 8 хворих відповідно; необхідність в хірургічному лікуванні виникла у 14 і 7 хворих відповідно; швидкоплинний панкреатит з шоком розвинувся тільки у 2 хворих, які не отримували антибіотики; померли 7 і 1 хворий відповідно. Таким чином, в групі цефуроксиму загальна смертність, число проведених хірургічних операцій і випадків сепсису з позитивними результатами посіву крові були нижче. Найбільший інтерес представляє зниження смертності у хворих, які отримували антибіотик. На думку V. Sainio et al., Цефуроксим, який призначається при панкреонекроз, може знижувати смертність, зменшуючи частоту сепсису.

Повернення до змісту | Повернення на home page "Міжнародного журналу медичної практики"