Сучасні підходи до лікування раку шийки матки

Рак шийки матки (РШМ) - одна з найбільш частих злоякісних пухлин жіночих геніталій. За даними ВООЗ, щорічно в світі РШМ хворіють понад 500000, а вмирають від нього - близько 200000 жінок.

Таблиця 1. Комбінації цитостатиків, що застосовуються при РШМ

Таблиця 2. Результати неоад'ювантної ХТ при РШМ

Таблиця 3. Результати рандомізованих досліджень ЛТ і ХЛЛ при РШМ

У країнах, що розвиваються захворюваність на РШМ посідає перше місце серед новоутворень геніталій, в економічно розвинених країнах - третє після раку тіла матки і яєчників. В Африці, Центральній і Південній Америці та Азії (за винятком Японії) на частку РШМ припадає 20-30% всієї онкологічної патології у жінок, в Північній Америці, Австралії, Північної та Західної Європі - 4-6%.

У Росії РШМ посідає п'яте місце в структурі захворюваності на злоякісні новоутворення (5,2% усіх злоякісних новоутворень) і друге місце (після раку тіла матки) в структурі захворюваності злоякісними пухлинами геніталій. Захворюваність РШМ в 2002 році склала 11,60 / 0000 смертність - 5,10 / 0000. Незважаючи на візуальну локалізацію, РШМ III-IV стадій виявлено у 39,8% хворих. Високою залишається летальність протягом першого року з моменту встановлення діагнозу (20,3%), що свідчить про пізню діагностику і не завжди адекватному лікуванні.

Особливості клінічного перебігу

У 70-80% хворих на інвазивний РШМ діагностують плоскоклітинний рак, у 10-20% - аденокарциному і у 10% - низькодиференційований рак. Частота інших злоякісних пухлин шийки матки (ШМ) становить не більше 1%.

РШМ метастазує лімфогенно і гематогенно. Перехід пухлини від местноінфільтратівного зростання до лімфогенним поширенню прогностично несприятливо. На жаль, значна частина хворих РШМ при первинному зверненні вже мають лімфогенні метастази.

Провідним чинником, що визначає лимфогенное метастазування, є глибина інвазії пухлини. При глибині інвазії пухлини до 1 мм метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах не буває. При інвазії пухлини до 3 мм (IА1 стадія) лімфогенні метастази виявляють у 1% хворих, при глибині інвазії 3-5 мм (IА2 стадія) - вже у 5-8%. Подальший ріст пухлини призводить до прояву ракових емболів в лімфатичних судинах, що різко збільшує частоту лімфогенних метастазів. За даними різних авторів, частота лімфогенних метастазів при РШМ ІВ стадії становить 15-18%, II стадії - 25-30%, III стадії - 50-60%. Слід зазначити, що РШМ протягом тривалого часу має місцеве або місцево-регіонарний поширення.

Місцево-регіонарний поширення пухлини веде до гематогенному метастазування. При РШМ найчастіше уражаються легені, печінку і кістки. Гематогенні метастази РШМ без лімфогенних зустрічаються вкрай рідко.

діагностика

Профілактичне обстеження жінки включає візуальний огляд зовнішніх статевих органів, піхви, піхвової частини ШМ, бимануальное ректовагінальное дослідження і цитологічне дослідження мазків з екто- і ендоцервікса. При виявленні фонової патології ШМ додатково проводять кольпоскопію, біопсію всіх підозрілих ділянок ШМ (при необхідності) і вишкрібання цервікального каналу. Ці заходи дозволяють своєчасно діагностувати дисплазію ШМ, преінвазивний і мікроінвазивний РШМ. Якщо діагноз інвазивного РШМ верифицирован, наступні діагностичні заходи спрямовані на уточнення ступеня поширеності пухлини і визначення стадії захворювання. За даними різних авторів, частота помилок при клінічному стадіювання РШМ сягає 36%.

лікування

Вибір методу лікування РШМ визначається індивідуально і залежить від поширеності процесу і тяжкості супутньої патології. Вік хворий має менше значення. Традиційними методами лікування РШМ є хірургічний, променевої і їх комбінації. В даний час активно вивчаються можливості лікарської терапії і химиолучевого лікування (ХЛЛ).

хірургічне лікування

Історія хірургічного лікування інвазивного РШМ налічує понад 100 років. Перші операції були виконані в Європі і Росії в другій половині XIX ст. Пріоритет розробки і впровадження радикальних хірургічних втручань при РШМ, безумовно, належить австрійському гінеколога Е. Вертгейму. Вперше він виконав операцію, яка згодом буде названа його ім'ям в 1902 році. У монографії 1911 року «Розширена абдомінальна операція при раку шийки матки» Е. Вертгейм описав результати 500 розширених гистеректомій. Багато видатні вітчизняні та зарубіжні гінекологи внесли великий вклад в удосконалення техніки розширених операцій і підвищення їх радикальності. Зусиллями А.Т. Губарєва, І.Л. Брауде, Л.Л. Окінчіца, М.М. Нікольського, А.І. Сереброва, В.П. Тобілевича, Л.А. Новікової, Я.В. Бохмана, В.П. Козаченко техніка розширеної гістеректомії при РШМ міцно вкоренилася у вітчизняній онкогінекології, а її широке впровадження дозволило вилікувати десятки тисяч жінок. Вагомий внесок у розробку окремих етапів операції Вертгейма внесли зарубіжні дослідники - H. Okabayashi (1921), J. Meigs (1944, 1951) і ін.

При важкій дисплазії і внутрішньоепітеліальне РШМ, або РШМ in situ, (CIN III) виконується роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки і цервікального каналу і конизация ШМ. Техніка цієї операції добре відома і описана в багатьох хірургічних посібниках. Конізація ШМ може бути виконана за допомогою скальпеля, електроножі або променя лазера. Ножова конизация дозволяє отримати найбільш повну і точну морфологічну картину віддаленого конуса ШМ і повинна застосовуватися при всіх спірних морфологічних висновках при дисплазії і мікроінвазивному РШМ. При гістологічному підтвердженні діагнозу CIN III, а також микроинвазивного РШМ даний обсяг хірургічного втручання вважається адекватним. Якщо при пухлини з глибиною інвазії в строму ШМ до 3 мм виявляються пухлинні емболії в кровоносних або лімфатичних судинах, хворий слід виконувати модифіковану розширену екстирпацію матки з придатками (або без придатків). Модифікована розширена екстирпація матки також виконується при глибині інвазії пухлини в строму ШМ 3-5 мм (IA2 стадія).

В даний час в усьому світі для лікування інвазивного РШМ IB-IIA стадій застосовується розширена екстирпація матки з придатками (або без придатків), відома як операція Вертгейма.

У США хірургічні втручання, що виконуються при инвазивном РШМ, ділять на 5 типів:

• I тип - екстрафасціальна викорінення матки;
• II тип - модифікована радикальна екстирпація матки (включає видалення медіальної половини кардинальних і крижово-маткових зв'язок);
• III тип - радикальна екстирпація матки (передбачає видалення більшої частини кардинальних, крижово-маткових зв'язок, верхньої третини піхви і лімфатичних вузлів таза); в США при инвазивном РШМ найчастіше виконується саме ця операція;
• IV тип - розширена радикальна екстирпація матки (видаляються періуретеральние тканини, резецируется верхня міхурово артерія і три чверті піхви);
• V тип - передня екзентерація малого таза (передбачає видалення дистальнихвідділів сечоводів і сечового міхура; виконується при проростанні пухлини в сечовий міхур).

П'ятирічна виживаність після хірургічного лікування микроинвазивного РШМ становить 97-98%. Виживання хворих РШМ ІВ стадії без регіонарних метастазів при хірургічному, променевому та комбінованому лікуванні однакова і дорівнює 85-90%, а, за даними окремих авторів, досягає 95%.

комбіноване лікування

Комбіноване лікування, що включає операцію і променеву терапію (ЛТ) в різній послідовності, проводять при РШМ ІВ-II А стадій. Окремі автори допускають його застосування при РШМ IIВ стадії.

Передопераційне опромінення має ряд переваг перед післяопераційним. Знижується диссеминация пухлинних клітин і частота рецидивів захворювання. Передопераційну ЛТ проводять при РШМ IВ2-IIA стадій, а також при РШМ IB1 стадії при наявності ехографічних ознак метастазів в лімфатичних вузлах таза і при РШМ IIB стадії при наявності невеликого пришеечного інфільтрату.

Основна мета післяопераційного опромінення - вплив на пухлинні клітини в зоні первинної пухлини і регіонарних лімфатичних вузлів. Багато авторів вважають, що проведення післяопераційного опромінення при РШМ доцільно. Післяопераційне опромінення проводять хворим, які мають протипоказання до передопераційної ЛТ (вагітність, запальний процес або об'ємні освіти придатків матки), при наявності факторів ризику прогресування (метастази в лімфатичних вузлах таза, глибока інвазія пухлини, низький ступінь диференціювання, патоморфоз I-III ступеня, наявність ракових емболів в лімфатичних щілинах), а також в тих випадках, коли при дослідженні препарату, видаленого під час операції, виявлена ​​більш глибока інвазія, ніж передбачалося до операції.

Найважливіший фактор прогнозу у операбельних хворих РШМ ІВ-II А стадій - наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах. П'ятирічна виживаність при ураженні лімфатичних вузлів таза знижується на 50% і не перевищує 25% при метастазах в поперекових лімфатичних вузлах. При двосторонніх множинних метастазах ризик регіонарного рецидиву РШМ в 2 рази вище, ніж при ураженні 1-3 лімфатичних вузлах таза з одного боку. Якщо первинна пухлина менше 2 см, то 5-річна виживаність становить 90%, 2-4 см - тільки 40% (Kenneth D., Hatch Yao S. Fu, 1996).

За нашими даними, 5-річна загальна і безрецидивної виживаність хворих на РШМ IВ1 стадії після комбінованого лікування становить 94,8 і 93,6% відповідно, IВ2 стадії - 86,2 і 85,7% відповідно. П'ятирічна виживаність хворих на РШМ IB клінічної стадії достовірно знижується при виявленні під час операції метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів таза, пухлинної інфільтрації параметральной клітковини і глибокої інвазії строми ШМ. Проведення передопераційної ЛТ достовірно покращує віддалені результати лікування хворих на РШМ IB клінічної стадії з метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах таза і хворих РШМ IВ2 стадії.

За даними світової літератури, 5-річна виживаність після комбінованого лікування РШМ IB стадії складає 92-70,2%, II стадії - 80-52,9%. Слід зазначити, що ряд авторів не відзначають достовірних відмінностей 5-річної виживаності хворих РШМ ІВ-II А стадій, підданих тільки хірургічного або комбінованого лікування.

Незважаючи на очевидні успіхи хірургічного, променевого та комбінованого методів лікування, виживаність хворих місцево РШМ продовжує залишатися стабільною. Це пов'язано, перш за все, з обмеженими можливостями хірургічного лікування хворих на РШМ IIВ-IIIА стадій.

хіміотерапія

В останнє десятиліття багато провідних клініки застосовують при местнораспространенном РШМ хіміотерапію (ХТ). ХТ местнораспространенного РШМ є складною клінічної завданням, що обумовлено, перш за все, відносної резистентністю плоскоклітинного гінекологічного раку до більшості наявних цитостатиків. Широке практичне впровадження отримали лише деякі з них. Ефективність цисплатину при РШМ становить 23%, карбоплатин - 15%, іфосфаміду - 22%, циклофосфаміду - 15%, блеомицина - 10%, фторурацилу - 20%, доксорубіцину - 17%, митомицина - 14%, метотрексату - 18%, вінкристину - 18% (Манзюк Л.В., 2000).

Найбільш активним цитостатиком при РШМ є ЦІСЛАТІН. Він ефективний у дозі 50 мг / м2 1 раз в 3 тижні. Доза 100 мг / м2 дає невелике, але статистично достовірне збільшення ефекту. Введення ЦІСЛАТІНА в дозі 100 мг / м2 у вигляді 24-годинної інфузії не покращує результатів лікування, але менш токсична.

Другий за активністю препарат - іфосфамідом (застосовується з уропротектором місцевої). Вивчено різні режими введення іфосфаміду:

• 1,5 г / м2 / сут, 8-годинна інфузія, 3 сут .;
• 1,5 г / м2 / сут, 1-годинна інфузія, 5 діб .;
• 5 г / м2 / сут, 1-годинна інфузія, 1 добу.

Ефективність іфосфамідом у нелікованих пацієнток становить 21-50%, після ЛТ або ХТ - 0-11%. Активність доксорубіцину при РШМ, за даними GOG, становить 20%. З нових цитостатиків заслуговують на увагу таксани (ПАЛІТАСКЕЛ, доцетаксел), іринотекан, вінорельбін, гемцитабін.

В даний час монохимиотерапия при поширеному РШМ практично не застосовується. Лікування зазвичай проводять різними лікарськими комбінаціями, що включають цисплатин. Найчастіше використовують двокомпонентні комбінації: цисплатин і ифосфамид, цисплатин і фторурацил. Застосовують і інші, більш складні лікарські комбінації, наприклад: цисплатин, етопозид і мітоміцін (МЕР), цисплатин, ифосфамид і фторурацил (PIF) і т. Д.

В останні роки похідні платини комбінують з новими цитостатиками (таблиця 1).

У дослідженні Zanetta at al., (2000) цисплатин у дозі 50 мг / м2 вводився хворим, які раніше отримували ЛТ, а в дозі 75 мг / м2 - хворим, яким опромінення не проводилося. Ефективність лікування у хворих після ЛТ склала 52,1% в порівнянні з 75% у другій групі. Десять пацієнток з повною клінічної регресією в подальшому були прооперовані, причому у 6 з них повна ремісія підтверджена морфологічно.

Перспективним є впровадження в практику лікування хворих на РШМ ХТ в поєднанні з ЛТ і / або хірургічним лікуванням. Подібний підхід має ряд теоретичних обгрунтувань. Протипухлинні препарати підсилюють променеве ушкодження пухлинних клітин за рахунок порушення механізму репарації ДНК, синхронізації вступу пухлинних клітин в фази клітинного циклу, зменшення числа пухлинних клітин, що знаходяться у фазі спокою, і здатності девіталізірованних резистентні до опромінення пухлинні клітини, що знаходяться в стані гіпоксії. Крім того, самі протипухлинні препарати мають цитостатическим ефектом не тільки по відношенню до первинної пухлини і регіонарних метастазів, а й здатні впливати на віддалені метастази. Пухлина може бути більш хіміочувствітельна перед ЛТ або операцією і зменшення обсягу пухлини після ХТ може підвищувати ефективність ЛТ або сприяти виконанню радикальної операції. Використання неоад'ювантної ХТ знижує ризик інтраопераційної дисемінації пухлинних клітин.

Хіміотерапія і подальше хірургічне лікування

З кінця 80-х років минулого століття кілька груп дослідників з Аргентини, Австралії, Кореї та Італії опублікували попередні результати застосування платиносодержащих комбінацій в якості передопераційної ХТ у пацієнтів РШМ IB2-IIIB стадій. Терапевтичний ефект був відзначений у 66,6-89% хворих. Під час гістологічного дослідження найбільш виражена регресія спостерігалася в пухлини, що локалізується на стінці піхви, менш виражена - в пухлини, що локалізується на шийці матки, ще менш виражена - в параметральной опухолевом инфильтрате. Хоча рівень гістологічно доведених повних регресій був досить низький (0-13%), метастази в лімфатичних вузлах під час операції у хворих, які отримували передопераційну ХТ, виявлялися рідше (8-33%), ніж у хворих, які не отримували її (40-80 %). Таким чином, ХТ, мабуть, впливає не тільки на первинну пухлину, а й на метастази в лімфатичних вузлах. Якщо це дійсно так, то хірургічним шляхом можна видаляти потенційно резистентні вогнища і покращувати тим самим безрецидивную виживання. Багатофакторний аналіз, проведений Benedetti-Panici et al. (1994) показав, що відповідь на неоад'ювантну ХТ може служити незалежним чинником прогнозу виживання, поряд з клінічною стадією, розміром пухлини і наявністю інфільтратів в параметри.

На жаль, в спеціальній літературі в основному описані нерандомізірованние і пілотні дослідження, результати яких дуже важко інтерпретувати через невеликого числа спостережень, короткою прослеженности або відсутності чітких критеріїв відбору пацієнтів.

У дослідження Namkoong et al. (1995) включено 230 пацієнток РШМ IB2, IIA і IIB стадій. Тривалість спостереження склала 4 роки. Дев'яносто двом хворим проведено лікування за схемою: передопераційна ХТ (вінбластин + блеоміцин + цисплатин кожні 3 тижні., 2-5 курсів в залежності від ефекту) + радикальна операція. Групу порівняння склали 138 пацієнток, які були радикально оперовані. Частота метастазів в лімфатичних вузлах була менше в групі хворих, які отримали передопераційну ХТ (17% в порівнянні з 34%, p = 0,005). Те ж можна сказати і про частоту рецидивів захворювання (18,5% в порівнянні з 35,5%, р = 0,004). Відзначено також подовження безрецидивного періоду (р = 0,0067).

Найбільш важливі результати рандомізованих досліджень представлені в таблиці 2.

У дослідженні Sardi JE et al. (1997) приведена остаточні дані про лікування пацієнток РШМ IB1-B2 стадій. У цьом дослідженні група Хворов, підданіх неоад'ювантної ХТ з подалі операцією та опроміненням, порівнювалася з групою Хворов, прооперованіх на Першому етапі и отримувалася потім ЛТ. ХТ проводилася за схемою вінкристин, 1 мг / м2 в 1-й день, цисплатин, 50 мг / м2 в 1-й день, блеоміцин, 25 мг / м2 6-годинна інфузія в 1-3-й дні. Проводилось 3 курсу лікування з інтервалом 10 днів. Загальна виживаність при РШМ IB стадії виявилася значно вище серед хворих, підданих неоад'ювантної ХТ (81% в порівнянні з 66% в контрольній групі після 8 років спостереження, p

Клінічні дослідження по використанню індукційної ХТ з подальшим хірургічним лікуванням показали, що зменшення обсягу пухлини під впливом лікарського лікування дозволяє виконати радикальну операцію у більшості спочатку неоперабельних хворих. Передопераційна ХТ не збільшує число інтра- і післяопераційних ускладнень. Доведено, що неоад'ювантна ХТ знижує частоту метастазів в лімфатичних вузлах при РШМ.

хіміопроменеве лікування

Sardi JE et al. (1998) досліджував можливості неоадьювантной ХТ в поєднанні з ЛТ при местнораспространенном РШМ. Сімдесяти двом хворим РШМ IIB стадії на I етапі лікування проведено 3 курсу ХТ за схемою PVB: вінкристин, 1 мг / м2 в 1-й день, блеоміцин, 25 мг / м2 в 1-3-й дні, цисплатин, 50 мг / м2 в 1-й день. Інтервал між курсами становив 10 днів. На 2 етапі проводилася поєднана ЛТ (дистанційне опромінення малого таза до сумарної дози 50 Гр (разова доза 1,8-2,0 Гр і потім брахітерапії до сумарної дози на точку А 35-40 Гр за 1-2 сеансу). Контрольну групу склали 73 пацієнтки РШМ IIB стадії, яким проводилася поєднана ЛТ до зазначених вище доз. П'ятирічна виживаність в основній групі склала 54%, в контрольній - 48%. Частота рецидивів була значно нижче в групі, що одержувала ХТ, в порівнянні з контрольною групою (25 і 41 % відповідно, p

У дослідженні Keys HM et al. (1999) хворі РШМ IB2 стадії на першому етапі отримували або ЛТ (186 хворих), або ЛТ спільно з введенням цисплатину (183 хворих). Сумарна доза на первинну пухлину становила 75 Гр, на зони регіонарного метастазування - 55гр. Цисплатин в дозі 40 мг / м2 вводили щотижня протягом 6 тижнів протягом усього курсу ЛТ. Спільне призначення ЛТ і цитостатиків добре переносилося і не приводило до збільшення тривалості лікування. Трирічна виживаність в групі хворих, підданих ХЛЛ і ЛТ, склали 85 і 74% відповідно (р = 0,008). Одночасне застосування ЛТ і цисплатину знижувало ризик смерті від РШМ на 46%.

Дослідження Rose PG et al. (1999) присвячено лікуванню 526 хворих РШМ більш пізніх стадій (IIB-IVA). Їм проводилася ЛТ з одночасним введенням гідроксімочевіни, 3 г / м2 2 рази в тиждень протягом 6 тижнів (1-я група), або цисплатину, 40 мг / м2 щотижня протягом 6 тижнів (2-я група), або комбінації цисплатину, 50 мг / м2 в 1-й і 29-й дні, фторурацилу, 4 г / м2 в / в інфузія протягом 96 годин в 1-й і 29-й дні, і гідроксімочевіни, 2 г / м2 всередину 2 рази на тиждень протягом 6 тижнів (3-тя група). Дистанційна ЛТ проводилася до сумарної дози 40,8 або 51 Гр з подальшим проведенням брахітерапії через 3 тижні в дозі 40 Гр при IIB стадії і 30 Гр при III-IVA стадіях. Трирічна виживаність була достовірно вище в групах хворих, які отримували цисплатин (65,5%), в порівнянні з групою, що одержувала гідроксімочевіни (47%). Відносний ризик смерті хворих, які отримували тільки цисплатин або цисплатин в комбінації з іншими препаратами, склав 0,61 і 0,58 відповідно (ризик смерті в групі хворих, які отримували гідроксімочевіни, прийнятий за 1). Беручи до уваги меншу токсичність і простоту введення цисплатину в порівнянні з комбінацією цисплатин + фторурацил + гидроксимочевина, автори віддають перевагу першій схемі ХЛЛ.

У 1999 році опубліковані результати рандомізованого дослідження, проведеного GOG, в якому показано поліпшення виживаності хворих місцево РШМ (IIB-IVA стадії), які отримували ХЛЛ в порівнянні з поєднаною ЛТ (Whitney CW et al., 1999). Цисплатин вводили в дозі 50 мг / м2 в 1-й і 29-й дні, фторурацил, 1000 мг / м2 в 2-5-й і 30-33-й дні під час дистанційній ЛТ. Дози ЛТ були однакові в обох групах. П'ятирічна виживаність в групі хворих, яким проведена ХТ, склала 55% в порівнянні з 43% в групі хворих після поєднаної ЛТ.

Зведені дані рандомізованих досліджень ефективності ЛТ і ХЛЛ местнораспространенного РШМ представлені в таблиці 3.

Таким чином, представлені дані свідчать про доцільність спільного проведення ХТ і ЛТ у хворих місцево РШМ. Оскільки дані рандомізованих досліджень про переваги якійсь із лікарських комбінацій відсутні, можна застосовувати найменш токсичний режим - щотижневе введення цисплатину в дозі 40-50 мг / м2. Слід продовжувати пошук добре поєднуються з ЛТ, ефективних і малотоксичних комбінацій цитостатиків, в тому числі з включенням таких препаратів, як ифосфамид, блеоміцин, таксани і т. Д. Цілі ХТ залежать від стадії захворювання. На ранніх стадіях вона в першу чергу потенціює місцевий ефект ЛТ, на більш пізніх, крім того, пригнічує віддалене метастазування.

Матеріали і методи

Ми маємо в своєму розпорядженні досвідом комплексного лікування 42 первинних хворих РШМ T2bN0M0 і T2bN1M0. На I етапі всім хворим було проведено ХЛЛ, яке починали з 2 курсів лікарської терапії з тритижневим перервою (цисплатин, 100 мг / м2 в / в в 1-й день з попередньої гіпергідратацією на тлі протиблювотних засобів, блеоміцин, 15 мг в / в в 1, 3, 5, 8-й дні, фторурацил, 450 мг / м2 в / в в 1 і 8-й дні, циклофосфан, 400 мг в / в в 1, 3, 5, 8-й дні). На II етапі (через 3 тижні після закінчення ХТ) проводили дистанційну ЛТ (сумарна вогнищева доза на первинну пухлину і зони регіонарного метастазування 30-40 Гр). На III етапі (через 2-3 тижні після завершення ЛТ) виконували розширену екстирпацію матки з придатками. Після операції при наявності факторів ризику (метастази в лімфатичних вузлах таза, глибока інвазія пухлини, низький ступінь диференціювання, патоморфоз I-III ступеня, наявність ракових емболів в лімфатичних судинах) проводили ЛТ до індивідуально запланованих терапевтичних доз.

Для порівняння ефективності комплексного лікування нами були вивчені результати комбінованого лікування 50 хворих місцево РШМ T2bN0M0 і T2bN1M0. На I етапі всі хворі цієї групи отримали передопераційну дистанційну ЛТ у сумарній осередкової дозі на первинну пухлину і зони регіонарного метастазування 30-40 Гр. На II етапі виконували розширену екстирпацію матки з придатками, на III етапі проводили дистанційну або комбіновану ЛТ до індивідуально запланованих терапевтичних доз. В аналіз включені тільки хворі, яким після передопераційної ЛТ вдалося виконати хірургічне втручання.

Під час гістологічного дослідження операційних препаратів у всіх хворих оцінено ступінь лікувального патоморфозу пухлини. Повна регресія первинної пухлини (патоморфоз IV ступеня) встановлено у 33,3% хворих, підданих ХЛЛ, і 10% хворих після ЛТ (р

Застосування неоад'ювантної ХТ в комплексному лікуванні РШМ не збільшує частоту і вираженість променевих і післяопераційних ускладнень в порівнянні з комбінованим лікуванням.

П'ятирічна загальна, яка визначається пухлиною (disease-specific) виживаність хворих після комплексного лікування соcтавіла 88,3%, після комбінованого лікування - 66,1% (p

У перші 5 років після лікування ознаки місцевого прогресування РШМ виявлено у 24% хворих після комбінованого лікування та у 9,5% пацієнток після комплексного лікування (p

Таким чином, представлені дані свідчать про доцільність проведення неоад'ювантної ХТ при РШМ, що вимагає подальшого багатоцентрового дослідження цього аспекту з використанням іммуногістохіческіх і сучасних біологічних критеріїв і перегляду загальноприйнятих лікувальних підходів і методичних рекомендацій.