Ультразвукова характеристика наднирників у новонароджених дітей

Мал. 1. УЗД лівого наднирника хлопчика у віці 1 міс. 1 день, який народився на 25-му тижні гестації (діагноз: вроджена пневмонія, бронхолегенева дисплазія), поздовжнє сканування в В-режимі: вимір ширини (А) і висоти (В) залози

Мал. 2. УЗД лівого наднирника хлопчика у віці 1 міс. 1 день, який народився на 25-му тижні гестації (діагноз: вроджена пневмонія, бронхолегенева дисплазія), поперечний переріз надниркової залози: вимірювання товщини органу (А)

Мал. 3. УЗД правого наднирника дівчинки у віці 19 днів життя, яка народилася на 38-му тижні гестації (діагноз: здорова), поздовжнє сканування в В-режимі: наднирник трикутної форми, контури чіткі, рівні; чітка диференціювання на корковий (стрілки

Мал. 4. УЗД правого наднирника хлопчика у віці 14 днів життя, який народився на 36-му тижні гестації (діагноз: бактеріальна пневмонія, трахеобронхіт; гіпоксично-травматичне ураження ЦНС), поздовжнє сканування в В-режимі: наднирник трикутні

Мал. 5. УЗД правого наднирника хлопчика у віці 25 днів життя, який народився на 27-му тижні гестації (діагноз: вроджена пневмонія), поздовжнє сканування в В-режимі: наднирник трикутної форми, контури чіткі, рівні; чітка диференціювання на до

Таблиця 1. Товщина наднирників у дітей групи порівняння в залежності від віку (мм)

Таблиця 2. Товщина наднирників у дітей основної групи в залежності від віку (мм)

Таблиця 3. Сумарний обсяг наднирників у дітей першої групи (см3)

Таблиця 4. Сумарний обсяг наднирників у дітей другої групи (см3)

Таблиця 5. Ставлення сумарного обсягу наднирників до площі поверхні тіла у дітей першої групи (× 10-6; см3 / м2)

Таблиця 6. Ставлення сумарного обсягу наднирників до площі поверхні тіла у дітей другої групи (× 10-6 см3 / м2)

Таблиця 7. допплерометричне параметри кровотоку в надниркових залозах у обстежених пацієнтів

Таблиця 8. Рівень кортизолу в крові у різних категорій обстежених дітей (n = 40)

Вступ

У процесі пристосування новонароджених до позаутробного життя визначальна роль належить ендокринній системі. Наднирники вносять істотний внесок в забезпечення адаптації всіх найважливіших функціональних систем організму дитини неонатального віку. Вони продукують цілий ряд гормональних субстанцій, що грають значну роль в здійсненні захисно-пристосувальних реакцій організму, реакцій напруги при стресових впливах, в тому числі беруть участь в механізмах адаптації новонароджених дітей до позаутробного життя. У зв'язку з цим особливо важливе значення має адекватна оцінка стану надниркових залоз у дітей раннього віку. На жаль, у вітчизняній і зарубіжній літературі є невелика кількість робіт, присвячених проблемам візуалізації наднирників у новонароджених дітей [1, 2]. До того ж результати вимірювань, наведені авторами цих публікацій, істотно відрізняються один від одного, що пов'язано із застосуванням різних способів вимірювання, рівнем використовуваної апаратури і контингентом обстежуваних пацієнтів.

В даний час ультразвукове дослідження є оптимальним діагностичним методом в практиці неонатолога, враховуючи його нешкідливість, високу інформативність, неінвазивний, доступність і простоту виконання [3]. Слід зазначити, що застосовувалися раніше рентгенографические методи дослідження надниркових залоз зараз використовуються дуже обмежено в зв'язку з необхідністю спеціальної підготовки дитини, шкідливим впливом випромінювання і низької інформативністю. Таким чином, ехографія є методом вибору вже на першому етапі застосування серед візуалізуючих інструментальних методів діагностики (КТ, МРТ) [4, 5]. Мета проведеної роботи полягала у визначенні анатомічних і ехографічних параметрів наднирників, в тому числі візуалізації органного кровотоку у здорових новонароджених і дітей, що мають ускладнений перебіг раннього неонатального періоду.

Наднирники розташовані ретроперитонеально, у новонароджених дітей їх топографія асиметрична - правий знаходиться нижче лівого, який іноді виявляється зміщеним з верхнього полюса нирки до її воріт по латеральної або медіальної поверхні [2]. Правий наднирник частіше має форму трикутника, а лівий нагадує півмісяць. Зовні наднирник оточений фіброзної капсулою з щільної волокнистої сполучної тканини, від якої в товщу залози відходять сполучнотканинні перегородки. Строма надниркової залози складається з пухкої волокнистої сполучної тканини, що підтримує епітеліальні клітини і містить величезну кількість кровоносних капілярів з фенестрірованного ендотелієм, паренхіма - з сукупності епітеліальних клітин, що мають різну будову на різній відстані від капсули наднирника.

Кровопостачання кори надниркової залози здійснюється з трьох джерел: верхньої надниркової артерії (гілка нижньої діафрагмальної артерії), середньої надниркової артерії, що відходить безпосередньо від черевної частини аорти, нижньої надниркової артерії (гілка ниркової артерії). Відтік венозної крові здійснюється через центральну надпочечниковую вену. Центральна вена правого наднирника (довжиною близько 1 см) впадає в нижню порожнисту вену, а вена лівого наднирника, яка трохи довший правої (2-4 см), впадає в ниркову вену. Переважно з лівого наднирника виходять численні дрібні вени, які впадають в притоки ворітної вени.

Наднирники людини мають унікальну структуру, що представляє собою дві об'єднаних разом залози, які складаються з коркового і мозкового шарів. В ході ембріогенезу відбувається зближення супрареналовой закладки (похідне нейроектодерми), яка формує мозкову речовину, і інтерреналовой закладки (похідне мезодерми), з якої розвивається кіркова речовина наднирника. Корковий шар закладається на 4-5-му тижнях внутрішньоутробного розвитку у вигляді потовщення целомического епітелію, на 6-7-й тижнях він втрачає зв'язок з вистиланням целома і формує закладку в вигляді компактного скупчення клітин - інтерреналовой орган.

З кінця 7-го тижня в корі формуються дві зони - зовнішня (дефінітивних кора) і внутрішня (фетальная кора). З 6-ї по 20-й тиждень маса наднирника збільшується в 170 разів, головним чином за рахунок наростання фетальної кори, яка становить близько 87% маси органу. Надалі зростання надниркової залози йде за рахунок постійної кори: з 22-ї по 34-й тиждень її товщина збільшується на 160%, в той час як товщина фетальної кори не змінюється. Протягом перших місяців постнатального розвитку відбуваються загибель і резорбція клітин зародкової кори, за рахунок чого до кінця другого тижня маса наднирника зменшується більш ніж в 2 рази, а до кінця першого року життя товщина фетальної кори становить лише 16-20% від вихідного рівня [6 ].

Мозкова речовина розвивається з парааортальних симпатобластів, диференціюються в хромаффінобласти. Ці клітини починаючи з 6-7 тижнів активно вростають всередину формується кори надниркової залози у напрямку до центру органу, де утворюють скупчення різних розмірів ( «мозкові кулі»). Клітини «мозкових куль» під впливом підвищеного рівня глюкокортикоїдів, що виробляються в корі, диференціюються в хромафінні клітини. З 8 тижнів їх секреторні гранули містять тільки норадреналін (Н-клітини); з 16 тижнів відбувається трансформація частини норадреноцитів в адреноцити (А-клітини), в подальшому число останніх наростає. Протягом перших років постнатальної життя завершуються процеси цитологічної диференціювання залізистих клітин. Незважаючи на те що залози об'єднані, їх гістологічне і функціональний розвиток різному [6].

Висока функціональна значимість наднирників визначається продукцією цілого ряду гормональних субстанцій, що володіють великою різноманітністю біологічних властивостей і широким спектром дії на обмінні процеси, що регулюють життєво важливі функції і грають значну роль в здійсненні захисно-пристосувальних реакцій організму. Продукція гормону кортизолу, що є найважливішим адаптивним стероїдів, регулюється гіпофізом за допомогою адренокортикотропного гормону (АКТГ), але і активність гіпофіза залежить від кількості кортизолу в крові - за механізмом зворотного негативного зв'язку збільшення концентрації кортизолу в крові знижує продукцію АКТГ передньою часткою гіпофіза, що, в свою чергу, веде до зменшення синтезу кортизолу наднирковими. Важлива роль в регуляції утворення і секреції АКТГ належить центральній нервовій системі.

У регуляції цього типу бере участь ряд нейромедіаторів, в тому числі норадреналін, ацетилхолін і серотонін. Швидше за все, саме нейромедіатори опосередковує стрессорную реакцію з боку АКТГ, який стимулює продукцію глюкокортикоїдів, необхідних для адаптації до стресів при різних впливах на організм. При тривалих і особливо загрожують життю стресогенних впливах в механізмі зворотного зв'язку, переривають секрецію кортикостероїдів (КС), можуть виникати збої, коли взаємодія між нервовими і хімічними механізмами розладнується. Виявлено, що при цьому КС зв'язуються з особливим білком крові - транскортином (ТР). З'єднання «КС + ТР» затримується гематоенцефалічний бар'єр, тому в мозок перестає надходити інформація про надлишок КС в крові і секреція АКТГ не переривається.

Коли зворотна негативна зв'язок, що обмежує зростання рівня КС, не спрацьовує, починається стадія виснаження. Надмірне накопичення гормонів кори надниркових залоз в рідких середовищах організму веде до розладу його функцій, яке поширюється поступово на нервову і ендокринну систему, захоплюючи серце, судини, легені, органи травлення. Передбачається, що характер патологічного синдрому пов'язаний з тим, які ланки адренергічної системи виявляються неспроможними і не витримують сильного напруги і яка форма порушень при цьому виникає: збудження, виснаження, утворення проміжних продуктів метаболізму [6, 7, 8]. Таким чином, гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової системи бере участь у здійсненні механізмів адаптації новонароджених дітей до позаутробного життя, що визначає важливість і необхідність дослідження наднирників у дітей в перинатальному періоді.

Матеріал і методи дослідження

Комплексне ультразвукове обстеження наднирників у новонароджених дітей проводилося на базі перинатального центру МКЛ № 7. Використовувався ультразвуковий апарат експертного класу М-Turbo (SonoSite, США) з лінійним широкосмуговим датчиком частотою 10-16 МГц. Наднирники визначалися при розташуванні датчика між передньої і середньої пахвовими лініями. При поздовжньому скануванні оцінювалися висота і ширина органу, а при поперечному - його товщина [2].

У дослідження були включені 167 новонароджених дітей (71 дівчинка та 96 хлопчиків). Першу групу (групу порівняння) склали 79 новонароджених з неускладненим перебігом раннього неонатального періоду. Серед дітей цієї групи 60 новонароджених були доношеними, 19 - недоношеними з гестаційним віком 33-37 тижнів. Маса тіла при народженні недоношених дітей групи порівняння становила від 1870 до 3790 г (довжина тіла 42-52 см), а доношених - від 2150 до 4220 г (довжина тіла 45-54 см). Всі діти, включені до групи порівняння, на момент дослідження були умовно здоровими або мали незначні відхилення в стані здоров'я: слабо виражені порушення гемоліквородінамікі без структурних змін, Кон'югаційна жовтяницю 1-го ступеня - або перебували у відділенні з метою виходжування.

Другу (основну) групу склали 88 новонароджених, серед них 16 доношених дітей і 72 недоношених дитини. У число недоношених включено 12 дітей, народжених на 25-28-й тижнях вагітності, 26 недоношених з гестаційним віком 29-32 тижні і 34 дитини, народжених на 33-37-й тижнях гестації. Маса тіла при народженні недоношених дітей 25-28 тижнів гестації становила від 790 до 990 г (довжина тіла 33-34 см); дітей 29-32 тижнів гестації - від 1060 до 2190 г (довжина тіла 35-42 см); недоношених з гестаційним віком 33-37 тижнів - від 1610 до 3290 г (довжина тіла 42-51 см). Маса тіла при народженні доношених дітей другої групи становила від 2540 до 4460 г при довжині тіла від 46 до 57 см. Діти другої групи на момент дослідження характеризувалися наявністю патологічних станів органів дихання (вроджених пневмоній), виражених ішемічних уражень головного мозку різного ступеня тяжкості, в тому числі зі структурними змінами в ЦНС, тобто відрізнялися важким, ускладненим перебігом раннього неонатального періоду. Серед дітей даної групи на апаратній вентиляції легенів перебував 51 новонароджена дитина (тривалість ШВЛ становила від кількох днів до місяця), 10 дітям киснева проводилася іншими методами (палатка, носовий катетер). Низьку оцінку за шкалою Апгар (менше 5 балів) мали 22 (25%) новонароджених основної групи. Серед новонароджених групи порівняння тільки 1 дитина (1,3%) характеризувався низькою оцінкою за шкалою Апгар. Ультразвукове дослідження наднирників здійснювалося у віці однієї, двох, трьох тижнів і одного місяця життя дітей з метою з'ясування вікової динаміки розмірів даної ендокринної залози.

Всім обстежуваним дітям проводилося ультразвукове сканування наднирників в В-режимі. У процесі дослідження оцінювалися розташування наднирників, їх форма, характеристика контурів органу, ехогенність, ехоструктура, диференціювання шарів і проводилося визначення лінійних розмірів, використовуваних для розрахунку обсягу органу: ширини підстави наднирників, його висоти і товщини (рис. 1, 2). Крім оглядового ультразвукового дослідження використовувався режим колірного і енергетичного допплерівського картування, проводилася імпульсно-хвильова допплерометрия кровотоку в артеріях наднирників. Найчастіше візуалізувалася середня надниркова артерія (найбільш велика гілка черевного відділу аорти), проте параметри кровотоку в ній, за літературними даними, достовірно не відрізняються від таких в інших надниркових артеріях [9]. Використовуючи отримані при оглядової ехографії дані, зроблено розрахунок сумарного обсягу наднирників шляхом складання обсягів правою і лівою залози, обчислених за формулою: V = 0,520 × A × B × C, де А, В, С - лінійні розміри наднирників (см), 0,520 - коефіцієнт перерахунку, обчислений експериментальним шляхом.

У процесі дослідження для кожної дитини було проведено підрахунок площі поверхні тіла з урахуванням ваго-ростових показників, розраховувалося відношення сумарного обсягу наднирників новонародженого до площі поверхні тіла. Статистична обробка результатів проводилася стандартними методами. Кількісні параметри представлені у вигляді значень середньої арифметичної з поправкою на стандартну помилку середньої величини (М ± m). Відмінності гіпотез вважали достовірними при рівні значимості р

Результати дослідження та їх обговорення

В результаті проведеного ультразвукового дослідження були отримані наступні дані: у здорових доношених і недоношених дітей першої групи наднирники візуалізовані в типовому місці як структури з чіткими, рівними контурами, переважно трикутної (праворуч) і півмісяцевої (зліва) форми, чіткої диференціюванням на гіперехогенний мозкової і гіпоехогенний корковий шари (рис. 3). У дітей другої групи при двовимірному скануванні наднирники мали звичайне розташування, за формою, ехоструктура і диференціювання шарів були аналогічні наднирковим новонароджених першої групи. Однак межа між гіперехогенним мозковим і гіпоехогенним кірковим речовиною не завжди була рівною, хоча зберігала чіткість у всіх новонароджених другої групи. Слід зазначити, що в ехоструктура гіперехогенних мозкового шару надниркових залоз у дітей другої групи відзначалося велику кількість одиночних гіпоехогенних включень, а в гіпоехогенний кірковій речовині виявлялися гіперехогенние включення (рис. 4, 5). Особливо яскраво виражені структурні зміни у вигляді нерівності контурів і неоднорідності структури органу за рахунок включень відзначені при дослідженні 10 глибоко недоношених дітей другої групи, що становить 83% від загального числа обстежуваних дітей з гестаційним віком 25-28 тижнів. Серед інших категорій недоношених дітей, що входять в основну групу, дані ехографіческіе зміни також виявлялися в більшості випадків, хоча носили менш виражений характер: у 18 новонароджених 29-32 тижнів гестації, що становить 69%; у 19 дітей 33-37 тижнів гестації (56%). Доношені діти другої групи характеризувалися аналогічними особливостями ультразвукової картини, проте серед цієї категорії обстежених вони відзначалися значно рідше (у 5 (31%) дітей).

При ехографічної дослідженні в В-режимі вимірювалися лінійні розміри наднирників: висота, ширина і товщина. При аналізі отриманих даних встановлено, що значення ширини підстави і висоти наднирників коливаються в широкому діапазоні у всіх обстежених дітей. Ширина підстави наднирників дітей групи порівняння становила від 5 до 14 мм, висота наднирників - від 9 до 18 мм незалежно від сторонності. На відміну від досить варіабельних значень ширини і висоти надниркової залози, величина його товщини в поперечному перерізі змінювалася строго в певних межах. За отриманими в результаті дослідження даними, кордони розкиду цього параметра становлять від 2,0 до 6 мм для дітей, які перебувають на різних етапах раннього віку, як умовно здорових, так і дітей з пневмоніями і важкими гипоксическими ураженнями головного мозку. У зв'язку з цим ключове значення для ехографічною характеристики даної ендокринної залози має вимір товщини надниркової залози при його поперечному скануванні. У процесі дослідження відмічено, що максимальний показник товщини в першій групі характерний для перших днів життя дитини, а далі йде його зменшення (табл. 1). Значення товщини наднирників у дітей першої і другої тижні життя достовірно відрізнялися як з правого, так і з лівого боку. Між іншими віковими групами статистично підтверджених відмінностей товщини наднирників виявлено не було. Значення параметра товщини коливалися від 2,0 до 6 мм серед здорових доношених дітей і від 2,0 до 5 мм - серед здорових недоношених новонароджених.

Ширина підстави і висота наднирників у дітей другої групи мають такий же широкий діапазон значень, як і у першої групи обстежених: у доношених новонароджених ширина становила від 7,5 до 17 мм, висота надниркової залози - від 9,5 до 21 мм. У недоношених новонароджених другої групи ширина становила від 5 до 13 мм, висота - від 5 до 15,5 мм. Однак найбільш значимий параметр - товщина надниркової залози при його поперечному скануванні - у другій групі характеризувався відносною сталістю значень: у доношених - від 2,0 до 6,0 мм, у недоношених - від 2 до 4,5 мм. У процесі дослідження відмічено, що динаміка показника товщини надниркової залози у дітей основної групи аналогічна обстежених групи порівняння: максимум характерний для першого тижня життя дитини з подальшим зменшенням до третього тижня і невеликим підйомом до місяця (табл. 2). Значення товщини наднирників у дітей першої і другої тижнем життя достовірно відрізнялися (р

За допомогою кореляційного і регресійного аналізів встановлено, що між значенням товщини надниркової залози і величиною його обсягу існує сильний прямий позитивний кореляційний зв'язок. Виявлена ​​закономірність дозволяє використовувати параметр товщини як основну характеристику надниркової залози при оцінці його обсягу. На підставі вимірювання лінійних значень наднирників було проведено обчислення обсягів правою і лівою залози, потім підрахунок сумарного обсягу наднирників за допомогою додавання отриманих даних. При аналізі і зіставленні результатів обчислень було встановлено, що зміна сумарного обсягу наднирників у дітей має певну вікову закономірність. Здорові новонароджені першого тижня життя характеризувалися найбільшою в порівнянні з іншими віковими категоріями дітей першої групи сумарним обсягом наднирників. В результаті розрахунку відносини сумарного обсягу до площі поверхні тіла дитини серед здорових новонароджених максимальне значення отримано також для дітей першого тижня життя. З восьмого дня до тритижневого віку мало місце зниження величини сумарного обсягу наднирників в групі здорових дітей, а потім відзначений поступовий підйом даного параметра до місяця життя (табл. 3). Вікова динаміка цього показника у дітей основної групи представлена ​​в таблиці 4.

З огляду на відмінності в ваго-ростових показниках обстежених дітей, з метою отримання адекватної оцінки об'ємних показників надниркових залоз було проведено обчислення відносини сумарного обсягу наднирників до площі поверхні тіла кожного обстеженого дитини (табл. 5, 6). При аналізі отриманих результатів з'ясовано, що діти другої групи характеризуються великими значеннями відносини сумарного обсягу наднирників до площі поверхні тіла, ніж в першій групі у всіх вікових категоріях. Це свідчить про те, що на одиницю площі поверхні тіла у дітей з вираженими патологічними змінами в організмі припадає більше значення сумарного обсягу наднирників, ніж у здорових дітей. При оцінці достовірності статистично значущі відмінності підтверджені між доношеними дітьми першої та другої груп у віці одного, трьох тижнів і місяці життя. Для недоношених дітей 33-37 тижнів гестації з патологічними змінами і умовно здорових недоношених новонароджених того ж гестаційного віку статистично достовірних відмінностей не виявлено. Ймовірно, зростання відносини сумарного обсягу наднирників до площі поверхні тіла у недоношених дітей основної групи, народжених на 25-32-й тижнях гестації, пов'язане із забезпеченням адаптивних нейроендокринних реакцій адреналової системи і включенням компенсаторних механізмів в умовах наявності патологічних змін в організмі.

Допплерометричне дослідження в імпульсно-хвильовому режимі було проведено 64 дітям першої групи (серед них 9 недоношених і 55 доношених новонароджених) і 66 дітям другої групи (з них 50 недоношених і 16 доношених новонароджених). Значущих відмінностей в параметрах кровотоку серед дітей різного віку виявлено не було, тому представлені в таблиці 7 дані не розділені по віковим групам. В результаті проведеного біохімічного дослідження на визначення загального кортизолу відзначено, що здорові доношені і недоношені новонароджені групи порівняння і діти 33-37 тижнів гестації, а також доношені діти основної групи характеризуються нормальним рівнем даного гормону в крові, тобто його зміст відповідає загальноприйнятим референтним значенням в цій віковій групі (від 190 до 1300 нмоль / л). У недоношених дітей від 25 до 32 тижнів гестації з патологічними змінами в організмі мало місце статистично значуще зниження концентрації кортизолу в крові в порівнянні з доношеними дітьми основної групи (табл. 8). Це може свідчити про порушення функціонального стану коркового речовини надниркових залоз в період розгорнутої клінічної картини захворювання у недоношених дітей гестаційного віку 25-32 тижні.

Слід зазначити, що поряд з низьким рівнем кортизолу у більшій частині недоношених новонароджених від 25 до 32 тижнів гестації з патологічними змінами в організмі частіше, ніж в інших категоріях обстежуваних, спостерігаються ехографіческіе зміни в структурі наднирників у вигляді наявності нерівностей контурів залози, а також нечіткості кордону між шарами, неоднорідності внутрішньої структури з появою гіпоехогенних включень в мозковому шарі і гіперехогенних тяжів і включень в кірковій речовині. Отримані дані свідчать про те, що ехографічні зміни в структурі наднирників, виявлені у недоношених новонароджених з гестаційним віком від 25 до 32 тижнів, дозволяють прогнозувати можливе зниження рівня кортизолу у даної категорії дітей. Виявлена ​​особливість цієї частини обстежених вказує на необхідність визначення концентрації кортизолу в крові при наявності змін структури надниркових залоз у них за даними ехографії.

Таким чином, ультразвуковий метод дослідження в дитячій практиці є пріоритетним для комплексної оцінки стану наднирників, оскільки дозволяє оцінити їх структурні та гемодинамічні характеристики. Новонароджені, що мають різні патологічні стани, характеризуються великим значенням відносини сумарного обсягу наднирників до площі поверхні тіла в порівнянні зі здоровими дітьми групи порівняння. У більшості недоношених дітей від 25 до 32 тижнів гестації з патологічними змінами в організмі мало місце значне достовірне зниження концентрації кортизолу в крові, що вказує на функціональну недостатність кори надниркових залоз на висоті патологічного процесу у недоношених дітей даного гестаційного віку. Отримані в процесі дослідження результати дозволяють припустити, що наявність патологічних змін викликає активацію адаптивних процесів організму, в тому числі реакцію адреналової системи, необхідну для підтримання оптимального гомеостазу в організмі і компенсації наявних порушень.