Допплероконтроліруемая дезартерізація з мукопексіей у пацієнтів з 3-4 стадією геморою з періодом спостереження 6 місяців

1. Матеріали і методи дослідження
2. результати
3. Обговорення
4. висновок

Поширеність гемороїдальної хвороби відрізняється в різних країнах: в Росії вона становить 130-145 чоловік на 1000 дорослого населення, в США геморой діагностується більш ніж у 1 млн населення в рік [1, 2], і найбільш часто захворювання зустрічається у чоловіків працездатного віку 45- 65 років [3].

Незважаючи на високу поширеність геморою, патогенез захворювання до кінця не вивчений [3], хоча більшість авторів вважають, що основними факторами розвитку гемороїдальної хвороби є судинний і механічний. Основоположником судинної теорії був J. Morgagni, а підтримували і популяризували її J. Malgaigne і F. Shezner [4]. В основі даної теорії лежить дисфункція судин, що забезпечують приплив артеріальної крові по артерії равликів до венозних тільцям і відтік по кавернозним венах, що призводить до збільшення розмірів гемороїдальних тканини, що є субстратом для розвитку захворювання [1]. Засновниками механічної теорії були O. Gass і J. Adams [5], а пізніше її розвинув W. Thomson [6]. Дана теорія ґрунтується на розтягуванні і дистрофічних змінах в анатомічних структурах підслизового шару прямої кишки (поздовжній м'яз, зв'язка Паркса та ін.) [1], що призводить до випадання внутрішніх гемороїдальних вузлів і нездатності фіксації їх в анальному каналі. На нашу думку, ці теорії не антагоністичні, а доповнюють один одного в залежності від етіопатогенезу захворювання.

На думку ряду авторів, всім пацієнтам з гемороєм в якості першого етапу лікування показана консервативна терапія, спрямована на нормалізацію діяльності шлунково-кишкового тракту, усунення запорів за допомогою споживання адекватної кількості рідини і харчових волокон, в поєднанні з місцевою фармакотерапії [7, 8]. При неефективності консервативної терапії показані хірургічні методи лікування, які можна розділити на дві групи: інвазивні та малоінвазивні [9-11]. До інвазивних методів лікування відносять геморроідектомію (відкрита геморроїдектомія по Міллігану-Моргану, закрита гемороїдектомія по Фергюсону, підслизова геморроїдектомія - операція Паркса, гемороїдектомія з використанням гармонійного скальпеля), а також степлерних геморроідопексію (операція Лонго). З малоінвазивних методів лікування геморою в даний час добре зарекомендували себе склерозування внутрішніх гемороїдальних вузлів, лігування латексними кільцями і дезартерізація гемороїдальних вузлів с / без мукопексіі.

Незважаючи на всю різноманітність хірургічних методів лікування, жоден з них в сучасних умовах не може вважатися «золотим стандартом» [3, 12, 13], так як кожен окремо володіє своїми перевагами і недоліками. Геморроїдектомія характеризується високою ефективністю в віддаленому післяопераційному періоді і незначним відсотком рецидивів [14-16], але при цьому спостерігається виражений больовий синдром в післяопераційному періоді, який пов'язаний з масивним пошкодженням анодерми, що обумовлює тривалий ліжко-день і період непрацездатності. Крім того, гемороїдектомія може супроводжуватися такими серйозними ускладненнями, як стриктура анального каналу, недостатність анального сфінктера і формування довго не загоюються ран [17-20].

Малоінвазивні методи лікування геморою дозволяють значно знизити рівень болю в післяопераційному періоді, скоротити післяопераційний ліжко-день, період непрацездатності та зменшити число ускладнень [21, 22].

Згідно з даними численних досліджень [2, 23-25], в даний час найбільш ефективним малоінвазивним хірургічним методом лікування геморою 3-4 стадії є допплероконтроліруемая дезартерізація внутрішніх вузлів з мукопексіей, що впливає на всі патогенетичні фактори захворювання, як і гемороїдектомія [26, 27].

Однак у всіх дослідженнях, присвячених даному питанню, число пацієнтів з 4-й стадією захворювання незначно, що не дозволяє об'єктивно оцінити можливості дезартерізаціі з мукопексіей у даної категорії хворих. Крім того, відсутні рандомізовані дослідження, в яких проводиться порівняння допплероконтроліруемой дезартерізаціі з мукопексіей і геморроідектоміі гармонійним скальпелем.

Метою проведеного рандомізованого дослідження є порівняння результатів допплероконтроліруемой дезартерізаціі гемороїдальних вузлів з мукопексіей і геморроідектоміі гармонійним скальпелем через 6 місяців після операції.

Матеріали і методи дослідження

Дане дослідження є проспективним, рандомізованих, одноцентровую, виконуваних на базі ФГБУ «ГНЦК ім. А. Н. Рижих »МОЗ Росії з листопада 2013 р Критеріям включення були: геморой 3-4А стадії, вік старше 18 років, відсутність недостатності анального сфінктера, супутньої патології анального каналу і перианальной області, вагітності і періоду лактації. При установці діагнозу використовувалася модифікована класифікація хронічного геморою, запропонована ФГБУ «ГНЦК ім. А. Н. Рижих »МОЗ Росії, яка ґрунтується на диференційованому підході до 4-ї стадії захворювання [28]. У даній класифікації запропоновано виділяти 4А і 4В стадії. При 4А стадії між зовнішнім і випав внутрішнім компонентом визначається межа, яка представлена ​​зубчастої лінією (рис. 1). При 4В стадії межа між зовнішнім і випав внутрішнім компонентом візуально відсутній (рис. 2).

Класифікація геморою з урахуванням вищеописаної модифікації має такий вигляд (табл. 1).

У дане дослідження включено 240 пацієнтів з гемороєм 3-й і 4А стадії. У 156/240 (65%) хворих встановлено діагноз геморою 3-й стадії, у 84/240 (35%) - геморой 4А стадії захворювання. Всі пацієнти, включені в дослідження, методом рандомізації розділені на дві групи. Рандомизация виконувалася методом конвертів, в розподілі один до одного. Пацієнтам першої групи (n = 120) виконана допплероконтроліруемая дезартерізація внутрішніх гемороїдальних вузлів з мукопексіей (ДДМ), у другій групі (n = 120) - гемороїдектомія гармонійним скальпелем (ГГС). Групи не розрізнялися між собою за статтю та віком (табл. 2).

ДДМ з мукопексіей виконувалася з використанням комплексу «Ангіодін-Прокто», який складається з проктоскопа і портативного електронного блоку. Проктоскоп є спільною вітчизняною розробкою ФГБУ «ГНЦК ім. А. Н. Рижих »МОЗ Росії і ЗАТ« БІОСС ». У проктоскоп вмонтовано вікно, за допомогою якого можливо виконувати мукопексію без вилучення останнього з анального каналу. УЗД-датчик розташований під кутом 45 ° на поверхні проктоскопа, що дозволяє визначати локалізацію дистальних гілок верхньої ректальної артерії і глибину їх залягання нижче місця шовного лигирования. Ця конструктивна особливість проктоскопа дозволяє при добуванні висувного вікна повністю візуалізувати гемороїдальних вузол і контролювати УЗД-датчиком якість прошивання гемороїдальних артерії. Вбудований в проктоскоп освітлювач дозволяє виконувати операцію без використання додаткового освітлення. У комплекс «Ангіодін-Прокто», крім розробленого проктоскопа, входить пересувна стійка з вбудованим екраном, що дозволяє визначати і контролювати на всіх етапах операції параметри кровотоку гемороїдальної артерії.

Геморроїдектомія виконувалася з використанням ультразвукового скальпеля Harmonic Synergy компанії Johnson and Johnson, принцип дії якого заснований на високій частоті коливання титанового леза робочої насадки в поздовжньому напрямку з частотою 55 000 Гц. Завдяки вібрації титанового леза відбувається механічне розрізання тканин з одномоментною коагуляцией судин, що забезпечує надійний гемостаз.

Всім пацієнтам, включених у дослідження, в перед- і післяопераційному періоді виконувалася колоноскопія в позиції ретрофлексии, що дозволило об'єктивно оцінити результати хірургічного лікування в терміни 6 міс після операції.

Статистичний аналіз виконувався з використанням програми SPSS для Windows, версія 17. Результати представлені у вигляді середнього ± стандартне відхилення. Відмінності між групами були аналізувати за допомогою критерію Фішера або Вількоксона для непараметричних даних і двостороннього критерію Стьюдента для нормально розподілених даних. Статистично значущою була прийнята величина p <0,05.

результати

Результати хірургічного лікування протягом 45 днів після операції були відслідковані у всіх пацієнтів, включених у дослідження: по 120 в кожній групі. З 240 оперованих результати лікування протягом 6 міс простежено у 229 (95,4%) хворих, включаючи аналіз скарг, ректальний огляд, колоноскопію в позиції ретрофлексии і контрольне ультразвукове дослідження ректальним датчиком (рис. 3, 4).

Ускладнення протягом 45 днів після операції виникли у 9/120 (7,5%) пацієнтів в першій групі і у 19/120 (15,8%) хворих у другій (p = 0,03) (табл. 3). У пацієнтів обох груп відзначалася гостра затримка сечовипускання, тромбоз зовнішніх гемороїдальних вузлів і кровотеча. У першій групі у двох пацієнтів на 8-й і 12-й день після операції виникло ректальні кровотеча після напруження при дефекації в результаті прорізування обвівним шва мукопексіі. У групі ГГС у двох пацієнтів на 2-й і 4-й день післяопераційного періоду також виникла кровотеча з ложа віддаленого гемороїдального вузла. Фіброзне звуження анального каналу виникло у 3 (2,5%) пацієнтів після геморроідектоміі. Даним пацієнтам протягом 2 тижнів виконувалося бужирование анального каналу, що запобігло формування рубцевої стриктури.

Ускладнення, в терміни від 45 днів до 6 міс, виникли у 2/113 (1,8%) пацієнтів в першій групі і у 13/116 (11,3%) хворих у другій (p = 0,02) (табл. 4). У 4 пацієнтів обох груп діагностовано хронічну анальна тріщина зі спазмом сфінктера, що зажадало виконання пневмодівульсіі анального сфінктера з видаленням тріщини. Решта ускладнення виникли лише у пацієнтів після ГГС. Так, у 1 (0,9%) пацієнта діагностована недостатність анального сфінктера 1-го ступеня, яка була підтверджена даними аноректальної манометр. Пацієнту проведено курс анальної електростимуляції з позитивним ефектом. У 2 (1,7%) хворих сформувалася стриктура анального каналу, без клінічних проявів. Дані пацієнти перебувають під динамічним наглядом. У 1 (0,9%) пацієнта діагностовано прямокишковий свищ і по 1 (0,9%) випадку - тромбоз зовнішнього гемороїдального вузла і довго не загоюються рани. В 1 (0,9%) спостереженні відзначалися тенезми протягом 6 міс, що, ймовірно, пов'язано з вираженими рубцевими змінами в проксимальної третини анального каналу після геморроідектоміі. У пацієнта з нориць прямої кишки при УЗД ректальним датчиком виявлено, що хід свища транссфінктерний, захоплює менше 1/3 порції зовнішнього сфінктера, що послужило підставою для його видалення в просвіт кишки. У 4 (3,4%) пацієнтів відзначалася болючість під час дефекації, що було пов'язано з травматизацією рубцово-зміненої тканини при дефекації.

При оцінці результатів рецидив пролапсу внутрішніх вузлів був зафіксований у 2/113 (1,8%) пацієнтів першої групи через 2 і 3 міс після операції. Рецидив кровотечі протягом 6 місяців після операції виник у 1/113 (0,88%) пацієнта після ДДМ і у 5/116 пацієнтів (4,3%) після ГГС (р = 0,45), в результаті формування додаткової кавернозної тканини . Всім 6 пацієнтам виконано склерозування 3% розчином полідоканолу сформованих гемороїдальних вузлів з позитивним ефектом. Крім того, 10 (8,8%) хворих після ДДМ і 4 (3,4%) пацієнта після ГГС відзначали збереження зовнішніх гемороїдальних вузлів без ознак запалення (р = 0,14).

Для контролю змін, що відбуваються в анальному каналі після ДДМ і ГГС, пацієнтам з 3-й і 4А стадією геморою через 6 місяців після операції проводилася контрольна колоноскопія в позиції ретрофлексии (рис. 5). Після ДДМ ні у одного пацієнта рубцевих деформацій анального каналу не зазначено, залишкової кавернозної тканини не виявлено. Після ГГС у 73/116 (62,9%) оперованих в нижнеампулярном відділі прямої кишки сформувалися протяжні рубцово-змінені тканини з переходом на промежину, що призводило до деформації аноректальної зони і її звуження.

Обговорення

Проведене рандомізоване дослідження є оригінальним і направлено на порівняльне вивчення результатів лікування пацієнтів з 3-4А стадією геморою допплероконтроліруемой дезартерізаціей з мукопексіей і Геморроїдектомія гармонійним скальпелем.

Схоже по дизайну дослідження проведено в 2004 р A. Bursics з співавт. [29], з періодом спостереження 11,8 ± 3,1 міс, що включило 60 пацієнтів з 1-4 стадією геморою. Автор виконував ізольовану допплероконтроліруемую дезартерізацію внутрішніх вузлів (перша група) і порівнював її з закритою Геморроїдектомія (друга група). Ускладнення після геморроідектоміі склали 46,6%, в той час як після дезартерізіціі - лише 20% (р <0,05). При оцінці результатів лікування через 12 міс були отримані достовірні відмінності в частоті рецидиву захворювання. У 13,3% пацієнтів в першій групі діагностовано кровотеча, в 3,3% випадків - пролапс гемороїдальних вузлів. Однак після дезартерізаціі повторне кровотеча виникло в 16,6% спостережень, а рецидив випадання внутрішніх вузлів - в 83,3%, що супроводжувалося болем при дефекації у 10% пацієнтів.

Для зниження частоти рецидиву пролапсу внутрішніх гемороїдальних вузлів AM Hussein [30] запропонував доповнити дезартерізацію мукопексіей, що значно збільшило ефективність лікування у пацієнтів при пізніх стадіях захворювання. На думку ряду авторів, дезартерізація з мукопексіей дозволяє ліквідувати приплив артеріальної крові до гемороїдальних вузлів і фіксувати їх в анальному каналі вище зубчастої лінії, тим самим впливаючи на судинний і механічний фактори розвитку захворювання [26, 27].

У першому міжнародному мультицентровом проспективному дослідженні, проведеному S. Rako з співавт. [31] в 2013 р, була показана висока ефективність допплероконтроліруемой дезартерізаціі з мукопексіей у пацієнтів з 3-й і 4-й стадіями геморою. Через 12 місяців після операції рецидив кровотечі виник лише у 2% пацієнтів з 3-й стадією захворювання і у 11% хворих з 4-й стадією, повторне випадання внутрішніх вузлів відзначали 8% оперованих з 3-й стадією і 18% - з 4 й стадією геморою.

На відміну від аналогів, в нашому дослідженні відображені не тільки скарги пацієнтів, а й аналізувати результати інструментальних методів обстеження, що дозволило об'єктивно оцінити всі зміни, що відбуваються в анальному каналі в віддаленому післяопераційному періоді. Слід зазначити, що ускладнення в терміни до 6 міс виникли у 11 (9,7%) пацієнтів після ДДМ. У той час як після ГГС післяопераційні ускладнення виникли у 32 (27,8%) хворих, що потребувало додаткового консервативного і хірургічного лікування (р = 0,02). Після ДДМ рецидив пролапсу внутрішніх вузлів був зафіксований у 2 (1,8%) оперованих першої групи. Рецидив кровотечі виник у 1 (0,88%) пацієнта після ДДМ і у 5 пацієнтів (4,3%) після ГГС (р = 0,45), що зажадало виконання склерозування додаткових гемороїдальних вузлів. Таким чином, дане дослідження показало ефективність ДДМ у пацієнтів з 3-й і 4А стадіями захворювання.

висновок

Допплероконтроліруемая дезартерізація внутрішніх гемороїдальних вузлів з мукопексіей є патогенетично обгрунтованою операцією, що впливає як на судинний, так і на механічний фактори розвитку геморою. ДДМ - надійна альтернатива традиційної геморроїдектомії і порівнянна з нею по ефективності у пацієнтів з 3-й і 4А стадіями геморою у віддаленому післяопераційному періоді.

література

1. Воробйов Г. І., Шелігін Ю. А., Вдячний Л. А. Геморой. Вид. 2-е доп. М.: Літера, 2010. С. 188.
2. Корман М.Л. Колон і ректальна операція. 5-е изд. Philadelfia: Lippincott, 2004. P. 1741.
3. Ripetti V., La Vaccara V., Greco S., Arullani A. Рандомізоване дослідження порівняння сшивающейся ректальної мукозектомії проти відкритої та напівзакритої гемороїдектомії // Колонна кишка. 2015. Vol. 58. С. 1083-1090.
4. Altomare DF, Giuratrabocchetta S. Консервативне та хірургічне лікування геморою // Na. Rev Gastroenterol Hepatol. 2013. Vol. 10. P. 513-521.
5. Gass OC, Adams J. Геморой: етіологія і патологія // Am J Surg. 1950. Vol. 79. С. 40-43.
6. Thomson WHF Природа геморою // Br J Surg. 1975. Vol. 62. P. 542-552.
7. Cataldo P., Ellis CN, Gregorcyk S. et al. Американське товариство товстокишкових та ректальних хірургів. Параметри тренування для лікування геморою. 2005; 48: 189-194.
8. Keighley MR, Buchmann P., Minervium S., Arbai Y., Alexander-Williams J. Перспективні випробування незначних хірургічних процедур та високої клітковини для геморою // BMJ. 1997. Vol. 2. P. 967-969.
9. Ferguson EF Jr. Альтернативи в лікуванні гемороїдальної хвороби // South Med J. 1988. Vol. 81. С. 606-610.
10. E1-Awady HM, El-Sefi TA, Shehata М.І. Порівняльне дослідження трьох ліній хірургічного лікування гемороїдальної хвороби // Saudi Med J. 1986. Vol. 7. С. 333-339.
11. Деннісон А.Р., Параскевопулос Я.А., Керріган Д.Д., Шортхаус А.Я. Нові думки про етіологію геморою та розробку неопераційних методів їх управління // Мінерва Чір. 1996. Vol. 51. С. 209-216.
12. Kaidar-Person O., Person B., Wexner SD Хемороїдальна хвороба: всебічний огляд // J Am Coll Surg. 2007. Vol. 204. С. 102-117.
13. Ratto C., Parades V. Допплеро-керовані перев'язки гемороїдальних артерій з мукопекси: методика майбутнього // J Вісцеральна хірургія. 2014.
14. Шелыгин Ю. А. Клинические рекомендации. Колопроктология. М .: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 526.
15. Altomare DF, Roveran A., Pecorella G., Gaj F., Stortini E. Лікування геморою: рекомендації Італійського товариства коло-ректальної хірургії // Tech Coloproctol. 2006. Vol. 10. С. 181–186.
16. Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C., Chalasani S. Практичні параметри для лікування геморою (переглянутий 2010). Робоча група з стандартів практики Американського товариства товстокишкових і ректальних хірургів // Dis Colon Rectum. 2011. Vol. 54: 9. С. 1059–1064.
17. Chen JS, You JF Поточний стан хірургічного лікування геморою - систематичний огляд і мета-аналіз // Chang Gung Med J. 2010. Vol. 33. С. 488–500.
18. Мілліган Е.Т., Морган К.Н., Джонс Л.Е., Офіцер Р.С. Хірургічна анатомія анального каналу і оперативне лікування геморою // Ланцет. 1937. Vol. 2. P. 1119–1124.
19. Ommer A., ​​Hinrichs J., Mollenberg H., Marla B., Walz MK Довгострокові результати після зшивання гемороїдопексії: проспективне дослідження з 6-річним спостереженням // Dis Colon Rectum. 2011. Vol. 54. С. 601–618.
20. Shao WJ, Li GC, Zhang ZH Систематичний огляд і мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень, які порівнювали зшивання гемороїдопексії з традиційною гемороїдектомією // Br J Surg. 2008. Vol. 95. С. 147–160.
21. Awad AE Проспективне рандомізоване порівняльне дослідження ендоскопічної смугової перев'язки проти ін'єкційної склеротерапії кровотеч внутрішніх гемороїдів у хворих на цироз печінки // Arab J Gastroenterol. 2012. Vol. 13. С. 77–81.
22. Pucher PH, Sodergren MH, Lord AC, Darzi A., Ziprin P. Клінічний результат після перев'язки гемороїдальних артерій з допплерографією: систематичний огляд // Colorectal Disease. 2013. Vol. 15. P. 284–294.
23. Титов А. Ю., Благодарный Л. А., Абрицова М. В. Контрольна оцінка оцінки геморозу допплероконтроліруемой дезартеризаціі внутрішнього гемороїдального вузла з мукопексией і гемороідектоміей // Колопроктология. 2014. № 3. С. 39.
24. Титов А. Ю., Абрицова М. В. Допплероконтроліруемая дезартеризація внутрішніх гемороїдальних вузлів з мукопексией і гемороідектомією (порівняльне, рандомізоване, проспективное дослідження) // Колопроктология. 2015. № 1. С. 47–48.
25. Denoya P., Tam J., Bergamaschi R. Гемороїдальна деартеріалізація з mucopexy проти гемороїдектомії: 3-річна наступна оцінка рандомізованого контрольованого дослідження // Tech Coloproctol. 2014. Vol. 18. Р. 1081–1085.
26. Шейєр М. Допплерівський ректально -анальний ремонт: нове мінімально інвазивне лікування гемороїдальної хвороби всіх сортів за шейером і арнольдом // Gastroenterol Clin Biol. 2008. Vol. 32. Р. 664.
27. Schuurman JP, Go PMNYH Анальний дуплекс не виявляє змін судинної анатомії після процедури перев'язки гемороїдальних артерій // Колоректальна хвороба. 2012. Vol. 14. Р. e330-e334.
28. Шелыгин Ю. А., Титов А. Ю., Абрицова М. В. Модифікована класифікація геморроя // Колопроктологія. 2015. № 2: 52. С. 4–10.
29. Бурсики А., Морвей К., Купкулік П., Флоутерн Л. Порівняння раннього та 1-го років спостереження за звичайною гемороїдектомією та перев'язуванням геморою; 2004. Vol. 19. Р. 176–180.
30. Хусейн А.М. Лігування-анопекси для лікування прогресуючих гемороїдальних захворювань // Дис-колона ректума. 2001. № 44. Р. 1887–1890.
31. Roka S., Gold D., Walega P. et al. DG-RAR для лікування симптоматичного геморроя III і IV ступеня: 12-місячне мультицентрове, проспективне спостережне дослідження // Eur Surg. 2013. Vol. 45. Р. 26–30.

А. Ю. Титов, доктор медичних наук
М. В. Абрицова1

ФГБУ ГНЦК им. А. Н. Рыжих МЗ РФ, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf