ВДОСКОНАЛЕННЯ МЕТОДІВ малоінвазивної ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГЕМОРОЮ

1. бібліографічна посилання

1 Мірзоєв Л.А. 1 Грошілін В.С. 1

1 ФГБОУ ВО «Ростовський державний медичний університет» МОЗ Росії

Мета: поліпшити результати лікування хронічного геморою шляхом розробки способу малоінвазивного хірургічного лікування з розширенням і обгрунтуванням показань до використання комбінованих малоінвазивних методів. Виконано багатофакторний аналіз безпосередніх і віддалених результатів малоінвазивного хірургічного та післяопераційного відновного лікування 190 пацієнтів, що проходили обстеження і лікування в клініці Ростовського державного медичного університету і Обласному консультативно-діагностичному центрі міста Ростова-на-Дону в період з 2013-2016 рр., Які перенесли малоінвазивні оперативні втручання при хронічному геморої II-IV стадії. Одним із принципів методу лікування хворих було застосування диференційованого підходу до використання малоінвазивних технологій лікування хронічного геморою. З цією метою всі пацієнти розподілом були розділені на групи: перша група порівняння (40 осіб) - склерозування гемороїдальних вузлів в поєднанні з ультразвуковою кавітацією апаратом «Проксон»; друга група порівняння (85 осіб) - дезартерізація внутрішніх гемороїдальних вузлів з мукопексіей; основна група (65 осіб) - дезартерізація гемороїдальних вузлів в поєднанні з ультразвуковою кавітацією апаратом «Проксон» зі склерозированием етоксісклерола за розробленою автором методикою (Патент 2625 277. 2017. Бюл. № 20). Найменша інтенсивність больового синдрому в першій групі, мабуть, обумовлена ​​тим, що процедура є найменш травматичною з розглянутих, тому що після неї на слизовій оболонці залишається три маленьких пункцій рани і відсутні сторонні об'єкти - лігатури, які викликають виражену запальну реакцію. Крім того, введення склерозанта надає анестезуючий ефект за рахунок загибелі дрібних больових закінчень. Розроблений спосіб малоінвазивного лікування геморою дозволяє поліпшити результати лікування за рахунок зниження інтенсивності больового синдрому (в середньому на 1,6 од візуально-аналогової шкали болю в порівнянні з дезартерізаціей гемороїдальних вузлів).

хронічний геморой

гемороїдектомія

дезартерізація

1. Мірзоєв Л.А. Досвід застосування малоінвазивних методів лікування хронічного геморою / Л.А. Мірзоєв, Д.А. Бадальян, М.І. Султанмурадов, Е.Н. Мамедов // 1-я Підсумкова Наукова Сесія молодих вчених РостГМУ: матеріали наук. конф. - Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2014. - с.74-75.

2. Вдячний Л.А. Вибір медикаментозної терапії геморою / Л.А. Вдячний // медіаль. - 2014. - № 4 (14). - С. 26-28.

3. Шелигін Ю.А. Модифікована класифікація внутрішнього геморою / Ю.А. Шелигін, А.Ю. Титов, М.В. Абріцова // Колопроктології. - 2015. - № 2 (52). - С.4-10.

4. Мідленко В.І., Смолькін А.В., Бєлова С.В. Хірургічні аспекти захворювань прямої кишки: навчально-методичний посібник / В.І. Мідленко, А.В. Смолькін, С.В. Бєлова. - Ульяновськ, 2014. - 56 с.

5. Шелигін Ю.А., Вдячний Л.А. Геморой: керівництво для лікарів / Ю.А. Шелигін, Л.А. Вдячний. - М., 2012. - 234 с.

6. Алгоритм вибору способу хірургічного лікування хронічного геморою II-III ступеня / В.І. Міденко [и др.] // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2013. - № 4 .; URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=9937 (дата звернення: 20.04.2017).

7. Elbetti C. The single pile classification: a new tool to classify haemorrhoidal disease and to compare treatment results / C.Elbetti, I. Gaini, J. Martellucci // Diss. Colon Rectum. - 2014. - № 3 (16). - P. 98-99.

8. Можливості поліпшення результатів трансанальної дезартерізаціі внутрішніх гемороїдальних вузлів / М.Ф. Черкасов [и др.] // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 4 .; URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=20600 (дата звернення: 20.04.2017).

9. Загрядскій Е.А. Трансанальна дезартерізація внутрішніх гемороїдальних вузлів під доплерконтролем з мукопексіей і лифтингом слизової в лікуванні геморою III-IV стадії / Е.А. Загрядскій // Хірургія. - 2009. - № 2. - С.52-58.

10. Мірзоєв Л.А., Грошілін В.С. Спосіб малоінвазивного лікування хронічного геморою // Патент України № 2625277. 2017. Бюл. 20.

Геморой - найбільш часте проктологічне захворювання, поширене серед чоловіків і жінок середнього і літнього віку [1]. Захворюваність гемороєм становить 130-145 випадків на 1000 осіб дорослого населення [2-4].

В даний час у світовій практиці все більш широке поширення набувають малоінвазивні методи лікування хронічного геморою [1,5,6]. У більшості країн Америки та Європи радикальну геморроідектомію виконують лише у 17-21% пацієнтів, а в решті групі пацієнтів застосовують малоінвазивні способи лікування, ефективність яких варіює [2,7]. Слід зазначити, що в Росії найбільш поширеним способом хірургічного лікування є геморроїдектомія по Міллігану - Моргану, що виконується у 75% пацієнтів [1]. Це прямо свідчить як про високу частоту зустрічальності «запущених» форм геморою, так і про нерідко поєднанні геморою з іншими захворюваннями прямої кишки [8].

З малоінвазивних методів лікування геморою в даний час все більшого розвитку набуває трансанальная доплерконтроліруемая дезартерізація внутрішніх гемороїдальних вузлів, при необхідності доповнюється мукопексіей і лифтингом слизової [1,8,9]. Для підтвердження ефективності малоінвазивних методів лікування у пацієнтів з 4 стадією гемороїдальної хвороби, на базі Державного наукового центру колопроктології ім. А.Н. Рижих МОЗ Росії, проводилося дослідження хірургічного лікування геморою доплерконтроліруемой дезартерізаціей внутрішніх гемороїдальних вузлів з мукопексіей і Геморроїдектомія гармонійним скальпелем у пацієнтів 3-4А стадією геморою [3].

Що не має тенденції до зниження відсоток рецидивів і післяопераційних ускладнень після геморроідектоміі вказує на необхідність більш ретельного вибору показань до оперативного лікування. Як правило, це відноситься до осіб з найбільш запущеними стадіями захворювання, випаданням внутрішніх гемороїдальних вузлів разом зі слизової прямої кишки, наявністю виражених зовнішніх вузлів при схильності до частих рецидивуючим періанальних тромбозів [2,5]. Наявність стабільно високого показника післяопераційних ускладнень і необхідність скорочення термінів реабілітації хворих послужили приводом для подальшого пошуку колопроктологія альтернативних методів, а також вдосконалення відомих способів лікування геморою [4,8,9].

Мета дослідження: поліпшити результати лікування хронічного геморою шляхом розробки способу малоінвазивного хірургічного лікування з розширенням і обгрунтуванням показань до використання комбінованих малоінвазивних методів.

Матеріал і методи дослідження

Виконано багатофакторний аналіз безпосередніх і віддалених результатів малоінвазивного хірургічного та післяопераційного відновного лікування 190 пацієнтів, що проходили обстеження і лікування в клініці Ростовського державного медичного університету і Обласному консультативно-діагностичному центрі міста Ростова-на-Дону в період з 2013-2016 рр., Які перенесли малоінвазивні оперативні втручання при хронічному геморої II-IV стадії. Алгоритм передопераційної підготовки включав: палацовий огляд прямої кишки, аноскопію, ректоскопію, при необхідності колоноскопію (ректальні кровотечі) і лабораторне обстеження відповідно до встановлених чинним стандартам. Контрольний огляд з моніторингом стану хворих і оцінкою локального статусу в зоні втручання проводився на 1,3,7,14 добу і через 6 місяців післяопераційного періоду.

Одним із принципів методу лікування хворих було застосування диференційованого підходу до використання малоінвазивних технологій лікування хронічного геморою.

З цією метою всі пацієнти розподілом були розділені на групи:

I - перша група порівняння (40 осіб) - склерозування гемороїдальних вузлів в поєднанні з ультразвуковою кавітацією апаратом «Проксон»;

II - друга група порівняння (85 осіб) - дезартерізація внутрішніх гемороїдальних вузлів з мукопексіей;

III - основна група (65 осіб) - дезартерізація гемороїдальних вузлів в поєднанні з ультразвуковою кавітацією зі склерозированием за розробленою автором методикою [10].

Завданням винаходу є розробка високоефективного способу малоінвазивного лікування хронічного геморою.

Технічним результатом, що виявляється при реалізації даного способу, є виняток післяопераційного больового синдрому, зниження кількості рецидивів захворювання. Це досягається дезартерізаціей внутрішніх гемороїдальних вузлів і їх подальшим склерозированием. Для здійснення дезартерізаціі внутрішніх гемороїдальних вузлів кожну термінальну гілка верхньої ректальної артерії, яка живить відповідний гемороїдальних вузол, прошивають у його заснування розсмоктується шовним матеріалом Z-образним швом. Склерозування виконують препаратом етоксісклерола, який в дозі 10-20 мг вводять спочатку в «судинну ніжку», потім в кавернозную тканину кожного внутрішнього гемороїдального вузла ультразвуковим інструментом «голка спеціалізована» апарату для ультразвукової обробки біологічних тканин «Проксон». Ультразвукове вплив справляють в режимі вихідної потужності генератора апарату «Проксон» 09 од. і часу ультразвукового впливу інструменту «голка спеціалізована», рівного 20 з на кожен гемороїдальних вузол [10].

Всі групи порівнянні за статтю, віком, супутніх захворювань, методам знеболення. Проводили оцінку ефективності лікування і основний симптоматики на 14 і 30 добу після операції, а також через 6 місяців.

Статистичну обробка даних здійснена з використанням програмного забезпечення Microsoft Excel 2016, Statistica 6. Застосовувався t тест для пов'язаних і не пов'язаних випадків. Відмінності вважали достовірними при p <0,05. Для порівняння груп по якісному бінарним ознакою використовували критерій Фішера.

Результати дослідження

У досліджуваних групах число чоловіків склало 92 (48,4%) пацієнта, жінок - 98 (51,8%). Середній вік в групі - 34,2 ± 9,3 року.

На наступному малюнку відображено середній час проведення оперативних втручань в досліджуваних групах (рис. 1).

Мал. 1. Середній час оперативних втручань

З представлених даних видно, що середня тривалість оперативного втручання в першій групі склала 15,7 ± 2,0 хвилини, у другій - 21,3 ± 2,7 хвилини, а в третій - 24,9 ± 2,1 хвилини. При цьому різниця в часі між усіма групами попарно статистично значимо відрізняються (p <0,05).

Слід зазначити, що різниця в тривалості операції між другою і третьою групою відрізняється в середньому лише на 5 хвилин.

Динаміка інтенсивності больового синдрому оцінювалася на 1, 3, 7, 14, 30 добу післяопераційного періоду по візуально-аналоговою шкалою. При цьому пацієнт фіксував максимальну інтенсивність болю за оцінюваний день.

Результати представлені в наступній діаграмі (рис. 2).

Мал. 2. Інтенсивність больового синдрому

(* - p <0,05 при порівнянні третьої і першої групи, + - p <0,05 при порівнянні третин і другої групи)

З представлених даних видно, що найбільша інтенсивність больового синдрому у всіх групах спостерігалася протягом перших 7 діб, після чого значно знижувалася. При цьому найбільша її інтенсивність спостерігалася в другій групі, а найменша - в першій. У третій групі інтенсивність больового синдрому була в середньому на 1,6 од. нижче, ніж у другій, і на 0,5-0,9 од. вище, ніж в першій групах (різниця цих показників статистично значуща, p <0,05).

В післяопераційному періоді однієї зі скарг є свербіж і печіння в задньому проході, що є показником проведеної операції (рис. 3).

Мал. 3. Динаміка скарги «Сверблячка і печіння в задньому проході»

(* - p <0,05 при порівнянні третьої і першої групи, + - p <0,05 при порівнянні третин і другої групи)

Як видно з представлених даних, до 14 діб післяопераційного періоду скарги на свербіж і печіння в задньому проході зберігалися у 78,8% пацієнтів першої групи, 58,2% пацієнтів другої групи і 63,3% пацієнтів третьої групи, але різниця між цими показниками була статистично не значима (p> 0,05).

До 30 діб післяопераційного періоду скарги на свербіж і печіння в задньому проході зберігалися у 63,6% пацієнтів першої групи, 32,8% пацієнтів другої групи і 24,5% пацієнтів третьої групи. При цьому різниця в показниках між першою і третьою і третьої і другої групами була статистично значуща (p <0,05). Слід зазначити, що в третій групі показник в 2,6 рази краще, ніж першої, і в 1,3 рази краще, ніж у другій групі.

До 6 місяців післяопераційного періоду скарги на свербіж і печіння в задньому проході зберігалися у 54,5% пацієнтів першої групи, 20,9% пацієнтів другої групи і 6,1% пацієнтів третьої групи. При цьому різниця в показниках між першою і третьою і третьої і другої групами була статистично значуща (p <0,05). Слід зазначити, що в третій групі показник в 8,9 рази краще, ніж у першій, і в 3,4 рази краще, ніж у другій групі.

Віддалених післяопераційних ускладнень, таких як стриктура прямої кишки і порушення тримання, відзначено не було. Летальних випадків не було.

Розглянемо віддалені результати застосування розробленого способу лікування геморою (рис. 4).

Мал. 4. Частота рецидивів захворювання в термін 6 місяців. * - p <0,05

При дослідженні віддалених результатів лікування в термін 6 місяців 4 (10,0%) пацієнтам з першої групи і 6 (7,1%) пацієнтам другої групи на увазі збереження скарг потрібна гемороїдектомія, в третій групі потреби в геморроідектоміі тільки одному пацієнту, матеріал якого піддали патоморфологічної дослідженню. Різниця цих показників статистично значуща (p <0,05).

висновки

Найменша інтенсивність больового синдрому в першій групі, мабуть, обумовлена ​​тим, що процедура є найменш травматичною з розглянутих, тому що після неї на слизовій оболонці залишається три маленьких пункцій рани і відсутні сторонні об'єкти - лігатури, які викликають виражену запальну реакцію. Крім того, введення склерозанта надає анестезуючий ефект за рахунок загибелі дрібних больових закінчень.

Розроблений спосіб малоінвазивного лікування геморою дозволяє поліпшити результати лікування за рахунок зниження інтенсивності больового синдрому (в середньому на 1,6 од візуально-аналогової шкали болю в порівнянні з дезартерізаціей гемороїдальних вузлів). Відзначено статистичне зниження скарг на свербіж і печіння в віддаленому післяопераційному періоді при застосуванні розробленого методу.

При наявність ізольованого симптому кровотечі без випадання вузлів можна з високим ступенем ефективності застосовувати будь-який з досліджених способів малоінвазивного лікування, але найбільшою ефективністю буде володіти поєднання дезартерізаціі з ультразвуковим склерозированием гемороїдальних вузлів. У пацієнтів II-IV стадії, незалежно від наявності кровотечі, показано застосування розробленої методики. У пацієнтів з гемороєм II стадії без кровотечі може бути використані будь-які з досліджених методик.

бібліографічна посилання

Мірзоєв Л.А., Грошілін В.С. ВДОСКОНАЛЕННЯ МЕТОДІВ малоінвазивної ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГЕМОРОЮ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26763 (дата звернення: 11.06.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)