MEDISON.RU - Невиношування вагітності - Макаров І.О.

УЗД сканер WS80

Ідеальний інструмент для пренатальних досліджень. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.

Згідно з визначенням Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я (ВООЗ), викиднем є "вигнання або вилучення з материнським організмом ембріона або плода масою тіла 500 г і менше". Частота мимовільного переривання вагітності становить близько 15-20% від загального числа всіх виявлених вагітностей. У ранні терміни вагітності, в 6-8 тижнів відбувається 40 - 80% від усіх мимовільних викиднів. При цьому майже половина з цих жінок навіть і не припускала, що у неї була вагітність. Відповідно, при збільшенні терміну вагітності частота мимовільних переривань вагітності зменшується. У тих випадках, коли у жінки відбувається поспіль три самовільних викидня, то ставлять діагноз "звичне невиношування вагітності". Ця патологія зустрічається в середньому з частотою 1 на 300 вагітностей. Переривання вагітності і вишкрібання матки стає причиною розвитку в подальшому важких запальних захворювань статевих органів, передаються статевим шляхом, патології матки і труб, звичного невиношування вагітності та безпліддя.

Невиношування вагітності, як правило, є наслідком не однієї, а кількох причин, які надають свою дію одночасно або послідовно. До основних відомих причин невиношування вагітності та мимовільного її переривання відносять: генетичні фактори; інфекції, що передаються статевим шляхом; ендокринні порушення; імунні фактори; вроджені і придбана захворювання зміни матки (міома, аномалії розвитку і т.п.). У клінічній практиці у 45 - 50% жінок не вдається встановити справжню причину, через яку сталося самовільне переривання вагітності. Ці пацієнтки складають групу "нез'ясовного" невиношування вагітності.

Беручи до уваги, що невиношування вагітності є багатофакторним захворюванням, при якому у більшості хворих має місце поєднання декількох причин, то і обстеження пацієнток має бути комплексним і включати в себе всі необхідні сучасні клінічні, інструментальні та лабораторні методи.

Медичні обстеження при невиношуванні вагітності

При обстеженні до настання наступної вагітності виконують такі заходи. Уточнюють наявність або відсутність спадкових, онкологічних, соматичних і нейроендокринних захворювань. З'ясовують наявність запальних захворювань статевих органів, і їх збудники (бактерії, віруси гриби, найпростіші). Уточнюють особливості менструальної і репродуктивної функції (аборти, пологи, мимовільні викидні, в тому числі ускладнені), інші гінекологічні захворювання та оперативні втручання, які мали місце раніше. В рамках клінічного обстеження виконують огляд, оцінку стану шкірних покривів, ступінь ожиріння, визначають стан зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Функціональний стан яєчників, наявність або відсутність овуляції аналізують за тестами функціональної діагностики (дані температури в прямій кишці, показники менструального календаря).

Використовують також і методи інструментального дослідження. Рентгенологічне дослідження матки і придатків (гістеросальпінгографія) - проводиться на 17-23-й день менструального циклу і дозволяє виключити вади розвитку матки, внутрішньоматкові синехії, і іншу внутрішньоматкову патологію. За допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) оцінюють стан яєчників, наявність кіст, міоми матки, ендометріозу. При підозрі на наявність внутрішньоматкової патології та / або патології ендометрію проводять роздільне діагностичне вишкрібання під контролем гістероскопії. При підозрі на наявність ендометріозу, патологію труб і спайковий процес в малому тазі, при міомі матки і склерополікістозних яєчниках необхідна оперативна лапароскопія.

При дослідженні на інфекції проводять мікроскопічне вивчення мазків їх сечовипускального каналу, каналу шийки матки і піхви, ПЛР-діагностику, бактеріологічне дослідження вмісту каналу шийки матки, обстеження на вірусоносійство. Гормональне дослідження виконують на 5-7-й день менструального циклу при регулярних менструаціях і на будь-який день у пацієнток з порушеннями менструального циклу. При цьому визначають зміст таких гормонів, як пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, кортизол, ДГЕА, 17-оксипрогестерон, прогестерон. Оцінюють також функцію кори надниркових залоз за допомогою проби з дексаметазоном. З метою уточнення аутоімунного походження невиношування вагітності визначають наявність вовчакового антигену, анти-ХГ, антикардіоліпінові антитіла, аналізують особливості згортання крові.

Обстеження чоловіка пацієнтки включає в себе з'ясування спадкових захворювань, уточнення наявності перенесених раніше або наявних в даний час захворювань різних органів і систем, проводять аналіз сперми, проводять обстеження на інфекції. Після проведеного обстеження намічають комплекс відповідних лікувальних заходів, в залежності від виявлених чинників невиношування вагітності.

Причини невиношування вагітності

Розглянемо більш докладно вплив основних факторів призводять до невиношування вагітності та особливості лікувально-діагностичних заходів в цих ситуаціях.

генетичні порушення

Генетичні порушення, що призводять до мимовільного переривання вагітності складають близько 5% в структурі причин даної патології. Від 40 до 60% викиднів, які взагалі відбуваються на ранніх термінах вагітності обумовлені саме хромосомними аномаліями зародка. Так, при аутосомно трисомії, яка є найбільш частим типом хромосомної патології, ембріон, як правило, відсутня (анембріонія) або є множинні вади його розвитку. Більшість аутосомних трисомій є результатом відсутності розбіжності хромосом під час першого мітотичного поділу ооцита, причому частота цього явища збільшується з віком матері. До іншим хромосомним порушень належать будь, як моносомия Х; триплоїдія і тетраплоидия; транслокация; різні форми мозаїцизму, подвійні трисомії і інша рідкісна патологія. Виникаючі внаслідок хромосомної патології мимовільні викидні при вагітності малого терміну служать відображенням універсального біологічного природного механізму природного відбору, що забезпечує народження здорового потомства. Хромосомні аномалії можуть бути виявлені тільки при визначенні каріотипу, за допомогою спеціальних технологій.

інфікування плода

Невиношування вагітності внаслідок запального процесу обумовлено проникненням збудників інфекції з материнського організму через плаценту до плоду. Наявність мікроорганізмів у матері може бути безсимптомним або супроводжуватися характерними ознаками запального захворювання. Від матері в організм плоду можуть проникати бактерії (грамнегативні і грампозитивні коки, лістерії, трепонеми і мікобактерії), найпростіші (токсоплазма, плазмодії) і віруси. Плід інфікується зараженими навколоплідними водами або інфекційними агентами, що поширюються по навколоплодовим оболонок і далі, по пуповині до плоду. Деякі гострі інфекції, що супроводжуються вираженою інтоксикацією і високою температурою можуть стимулювати підвищення активності матки і тим самим привести до переривання вагітності. Крім того, збудники інфекції можуть призводити до порушення структури плодових оболонок, що обумовлює передчасне відійшли навколоплідних вод і переривання вагітності. Слід зазначити, що вплив інфекції на плід залежить від стану його організму і терміну вагітності. Тяжкість ураження і поширеність патологічного процесу у ембріона / плода залежать від здатності його протистояти інфекції, від виду, і кількості проникли мікроорганізмів, тривалості захворювання матері, стану її захисно-пристосувальних механізмів та інших факторів. З огляду на відсутність сформованого плацентарного бар'єру в першому триместрі, становлять небезпеку будь-які види інфекції. У цей час найбільш частими ускладненнями вагітності є патологія розвитку плода і самовільний викидень.

В якості основного джерела інфікування плода найчастіше служать вогнища інфекції, розташовані в піхві і шийці матки. Наявність неспецифічних запальних захворювань піхви і шийки матки (гострий або хронічний ендоцервіцит, структурно-функціональна неповноцінність шийки матки) є одним з передбачають факторів аналогічного запального процесу в ендометрії. Цей запальний процес посилює ймовірність інфікування плодового міхура і тим самим є важливою причиною раннього переривання вагітності. Інфекційні процеси в піхві і в шийці матки відносяться до групи захворювань, наслідки яких під час вагітності в значній мірі можна запобігти шляхом їх своєчасного виявлення і проведення відповідного лікування. Дослідження мазків допомагають зорієнтуватися в можливої ​​патології і визначитися щодо необхідності, послідовності і обсягу додаткових досліджень. На жаль, лікувальні заходи в ранні терміни вагітності (до 12 тижнів) обмежені в зв'язку з небезпекою використання деяких медикаментозних засобів в період ембріогенезу. Проте, при вираженому запальному процесі, ускладненому перебігу вагітності, а також при структурно-функціональну неповноцінність шийки матки можливе застосування деяких препаратів. Питання про використання тих чи інших препаратів вирішується тільки строго індивідуально лікуючим лікарем, і подальше лікування здійснюється під лікарським контролем. Самолікування може бути дуже небезпечним, і привести до негативних наслідків для здоров'я.

Ендокринні фактори невиношування вагітності

До ендокринних факторів невиношування вагітності, які виявляються в 17-23% випадків, відносяться: недостатність другої (лютеїнової) фази менструального циклу; порушення з боку надниркових залоз; захворювання щитовидної залози; цукровий діабет і т.п. Для повноцінної секреторної трансформації і підготовки ендометрія до імплантації заплідненої яйцеклітини необхідна достатня концентрація естрогену, прогестерону і збереження їх нормального співвідношення протягом менструального циклу і, особливо в другій фазі циклу. Результати гормонального обстеження свідчать про наявність неповноцінною лютеїнової фази циклу у 40% жінок зі звичним невиношуванням вагітності та у 28% з безпліддям і регулярним ритмом менструацій. Недостатності другої фази менструального циклу часто супроводжують: порушення росту і повноцінного дозрівання фолікулів; неповноцінна овуляція; патологія жовтого тіла. Гормональна недостатність яєчників проявляється також зниженням рівня естрогенів протягом менструального циклу і зміною співвідношення між естрогенами і прогестероном, особливо в лютеїнової фазі. Можливою причиною порушення дозрівання фолікулів є патологічне стану яєчників, яке може бути обумовлено хронічним запальним процесом, оперативними втручаннями на яєчниках, що в свою чергу призводить до зниження їх функціональної активності, особливо у жінок старше 35 років. На тлі відбуваються гормональні зміни порушується структура ендометрія, що в кінцевому підсумку, перешкоджає імплантації заплідненої яйцеклітини і нормальному розвитку вагітності, а порушення функції жовтого тіла, секретується недостатня кількість прогестерону, є причиною самовільного викидня на ранніх термінах вагітності. Для корекції даної патології призначають препарати на основі прогестерону.

гиперандрогения

Гиперандрогения представляє собою патологічний стан, що обумовлено підвищеним рівнем андрогенів при певних захворюваннях яєчників або наднирників. Гиперандрогения є причиною самовільного викидня у 20-40% жінок. Незалежно від виду гіперандрогенії переривання вагітності настає на ранніх термінах і протікає по типу анембріонія або вагітності. З кожним наступним викиднем характер гормональних порушень стає все більш важким, і в 25-30% випадків до проблеми невиношування приєднується вторинна безплідність. Під час вагітності у пацієнток з гіперандрогенією спостерігається три критичних періоду, коли відбувається підвищення рівня андрогенів в організмі матері за рахунок андрогенів, що синтезуються плодом: в 12 - 13 тижнів; в 23 - 24 тижнів і в 27 - 28 тижнів.

При гіперандрогенії, виявленої до вагітності, проводиться підготовча терапія дексаметазоном, доза якого підбирається індивідуально, а ефективність лікування постійно контролюється шляхом визначення рівня андрогенів 1 раз на місяць. Тривалість терапії до настання вагітності складає 6-12 міс. і, якщо протягом цього часу вагітність не наступила, слід подумати про виникнення вторинного безпліддя. Під час вагітності доза і тривалість прийому препарату визначаються особливостями клінічного перебігу вагітності, наявністю симптомів загрози переривання, а також динамікою рівня гормонів. Терміни припинення прийому дексаметазону коливаються від 16 до 36 тижнів і у кожної пацієнтки визначаються індивідуально.

У пацієнток із захворюваннями щитовидної залози за типом гіпо-, гіпертиреоз, аутоімунного тиреоїдиту та ін. Рекомендується усунення виявлених порушень до настання наступної вагітності, а також підбір дози тиреоїдних гомонов і клініко-лабораторний контроль протягом всієї вагітності.

Вагітність у жінок з цукровим діабетом рекомендується після обстеження у ендокринолога і корекції основного захворювання. Під час вагітності пацієнтка перебуває під наглядом як ендокринолога, так і гінеколога і тактика ведення вагітності і характер розродження вирішуються в залежності від стану здоров'я пацієнтки.

Невиношування вагітності внаслідок впливу імунних факторів

Частота невиношування вагітності внаслідок впливу імунних факторів становить 40 - 50%. При вивченні ролі імунологічного фактора в клініці невиношування вагітності виявлені дві групи порушень: в гуморальній і клітинному ланках імунітету. Порушення в гуморальній ланці імунітету пов'язані з антифосфоліпідним синдромом. Другий, не менш складний механізм невиношування вагітності обумовлений порушеннями в клітинній ланці імунітету, що проявляється відповідною реакцією організму матері на батьківські антигени ембріона. У цій групі пацієнток найбільш чітко визначається взаємозв'язок між гормональними і імунними факторами. Вважають, що серед цих механізмів значну роль відіграє прогестерон, який бере участь в нормалізації імунної відповіді на ранніх стадіях вагітності. Вважають, що незрозумілі форми невиношування вагітності можуть бути обумовлені саме порушеннями в клітинному і гуморального ланках імунітету. Важливу роль у попередженні мимовільних викиднів і підтримці вагітності на ранніх термінах грає вплив на рецептори прогестерону. У зв'язку з цим прогестерон призначають з метою підготовки до вагітності і попередження самовільних викиднів. Відзначено, що імуномодулюючу дію гормонів має важливе значення для підтримки нормальної функції ендометрію, стабілізації його функціонального стану і розслабляючу дію на мускулатуру матки. Вважають, що захисна дія прогестерону, зокрема стабілізація і зниження тонусу ендометрію, є наслідком зниження продукції простагландинів клітинами ендометрія, а також блокування звільнення цитокінів та інших медіаторів запалення.

Патологія статевих органів

Органічна патологія статевих органів, яка є фактором невиношування вагітності буває двох видів - вроджена і набута. До вродженої патології (вади розвитку) відносяться: пороки розвитку власне матки; истмикоцервикальной недостатність; аномалії розбіжності і розгалуження маткових артерій. До придбана патології відносять: истмикоцервикальной недостатність; синдром Ашермана; міому матки; ендометріоз. Частота мимовільних викиднів у жінок з вадами розвитку матки на 30% вище, ніж в популяції. У той же час багато жінок з тими чи іншими порушеннями з боку матки без будь-яких проблем виношують вагітність.

Переривання вагітності при пороках розвитку матки, в основному, пов'язано з порушенням процесів імплантації плодового яйця, неповноцінними секреторними перетвореннями ендометрія внаслідок зниженою васкуляризації, тісними просторовими взаємовідносинами внутрішніх статевих органів, функціональними особливостями міометрія, підвищеною збудливістю інфантильною матки. Загроза переривання спостерігається на всіх етапах вагітності. При внутрішньоматкової перегородці ризик мимовільного переривання вагітності становить 60%. Викидні частіше відбуваються в II триместрі. Якщо ембріон імплантується в області перегородки, аборт відбувається в I триместрі, що пояснюється неповноцінністю ендометрія в цій області і порушенням процесу плацентації.

Аномалії відходження і розгалуження маткових артерій призводять до порушень кровопостачання ембріона і плаценти і, відповідно, до мимовільного переривання вагітності. Внутрішньоматкові синехії є причиною переривання вагітності в 60-80% при даній патології, що залежить від місця розташування синехий і ступеня їх вираженості.

Самовільний аборт при наявності міоми матки пов'язаний з недостатністю прогестерону, підвищеної скоротливої ​​активністю матки, порушенням харчування в міоматозних вузлах, і зміною просторових взаємин між розмірами вузлів міоми і зростаючим плодовим яйцем. Патогенез звичного мимовільного аборту при ендометріозі до кінця не вивчений і можливо пов'язаний з імунними порушеннями, а також з власне патологічним станом ендо- та міометрія.

Діагноз вад розвитку та інших патологічних станів матки встановлюють на підставі клінічного та гінекологічного дослідження, УЗД, рентгенологічного дослідження, гістеро- і лапароскопії. В даний час велику частину органічної патології, що викликає звичний викидень, скоригувати за допомогою пластичних операцій. В ході гістероскопії можна видалити субмікозний міоматозний вузол, зруйнувати внутрішньоматкові синехії, прибрати внутрішньоматкову перегородку.

Істіміко-цервікальна недостатність

Істіміко-цервікальна недостатність частіше є наслідком травматичних ушкоджень шийки матки при внутрішньоматкових втручань, при абортах і під час пологів. Частота істіміко-цервікальної недостатності коливається від 7,2 до 13,5%. Вагітність в разі істіміко-цервікальної недостатності зазвичай протікає без симптомів загрози переривання. Скарг вагітна може і не пред'являти. Визначається нормальний тонус матки. При піхвовому дослідженні виявляється вкорочення і розм'якшення шийки матки, шийного каналу вільно пропускає палець за область внутрішнього зіву. При підвищенні внутриматочного тиску плодові оболонки випинаються в розширений шийного каналу, інфікуються і розкриваються.

При наявності істіміко-цервікальної недостатності переривання вагітності відбувається, як правило, в II і III триместрах і починається з вилиття навколоплідних вод. В даний час відзначається тенденція до збільшення частоти функціональної істіміко-цервікальної недостатності, що має місце при ендокринних порушеннях (неповноцінна лютеиновая фаза, гіперандрогенія). Для корекції істіміко-цервікальної недостатності накладають шви на шийку матки. Питання про накладення шва на шийку матки вирішується індивідуально в кожній конкретній клінічній ситуації. Оптимальним терміном для накладення вагітної шва є 14-16 тижнів, в окремих випадках операція може бути проведена пізніше, в 22-24 тижнів. За сприятливої ​​ситуації шов знімають в 37-38 тижнів або в будь-який термін при появі родової діяльності.

Інші причини невиношування вагітності

До інших чинників, які становить близько 10% серед усіх причин невиношування вагітності відносяться: несприятливі фактори зовнішнього середовища, в тому числі екологічні; вплив лікарських препаратів, променевої терапії; інфекційні та вірусні захворювання під час вагітності; захворювання партнера, в тому числі порушення сперматогенезу; статеве життя під час вагітності; важке фізичне навантаження; стрес.

Слід зазначити, що ретельне і повне обстеження жінок до вагітності, особливо після мимовільних викиднів, достовірна діагностика причин невиношування вагітності, своєчасне і обгрунтоване лікування, динамічне комплексне спостереження під час вагітності дозволяють значно знизити ризик загрози переривання вагітності.

УЗД сканер WS80

Ідеальний інструмент для пренатальних досліджень. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.