Фраксипарин в профілактиці тромбоемболії легеневої артерії в загальній хіру

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) як причина смерті реєструється в 2-15% патологоанатомічних досліджень, будучи найчастішим легеневим ускладненням. Більш ніж у 70% пацієнтів ТЕЛА діагностується посмертно.

В.І. Черній, д.м.н., професор, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО, А.Н. Колесніков, І.В. Кузнєцова, Т.П. Кабанько, Е.А. Кузнєцова, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького

Джерело ТЕЛА знаходиться головним чином в басейні нижньої порожнистої вени (88%), в т. Ч. В венах нижніх кінцівок (63%), тазових сплетеннях (20%). Кавальний тромбоз відзначається дуже рідко (1%). Велику тромбогенного небезпеку становлять гострі і хронічні тромбофлебіти і варикозне розширення вен нижніх кінцівок, які є основним джерелом тромбоутворення і тромбоемболії, а також перенесені раніше ТЕЛА і тромбози глибоких вен нижніх кінцівок.

Існують близько 20 факторів, що привертають до ТЕЛА. Головне значення надається порушення кровообігу, оперативного втручання, особливо у літніх людей і осіб з надмірною масою тіла, злоякісних новоутворень; кістковим переломів, ускладненим пологах ( табл. 1 ).

Лікувальні заходи, спрямовані на видалення тромбу (антикоагуляція, тромболізис, хірургічна тромбектомія), є основними, проте для їх застосування потрібен час, якого може виявитися недостатньо: з 3 хворих, які померли внаслідок ТЕЛА, двоє гинуть протягом перших 2 год після емболізації. Тому найбільш важливе значення мають заходи, спрямовані на профілактику ТЕЛА.

Профілактиці венозного тромбозу потрібно приділяти настільки ж серйозна увага, як і виконання самого хірургічного втручання. Зменшення частоти цього післяопераційного ускладнення дозволить знизити показники пов'язаної з ним захворюваності і смертності, скоротити витрати на лікування захворювання і його наслідків. Необхідність здійснення профілактичних заходів спрямованих на попередження тромбоемболії в післяопераційному періоді є у всіх без винятку хворих, проте їх обсяг повинен бути адекватний клінічної ситуації і економічно виправданий. Доцільно дотримуватися таких правил.

• Спосіб профілактики повинен відповідати ступеню небезпеки ТЕЛА - хворі з високим ризиком потребують більш високому рівні захисту.
• Єдина категорія пацієнтів, яка не потребує профілактики тромбоемболічних ускладнень, - пацієнти з низьким ступенем ризику.
• При виборі методу профілактики ТЕЛА доцільно враховувати його вартість і економічну виправданість.

Заходи щодо попередження ТЕЛА слід прийняти вже в передопераційний період і продовжити під час і після операції. Перед плановою операцією ефективним і доступним є активна поведінка хворого. На це слід обов'язково звертати увагу, т. К. Невеликий простір відділення лікарні різко обмежує рухливість пацієнта. Хворого слід заздалегідь попередити про крайню важливість в найближчий післяопераційний період ранньої активації, необхідної в першу чергу для ритмічного скорочення литкових м'язів. Активна поведінка хворого сприяє прискоренню кровотоку і попереджає венозний стаз.

Фармакологічні засоби, що використовуються з метою профілактики ТЕЛА, представлені низькомолекулярними декстранами (реополіглюкін), дезагрегантами (аспірин, клопідогрель), звичайним нефракціонованого гепарином (НФГ), НМГ (надропарин, еноксапарин, дальтепарин), непрямими антикоагулянтами (варфарин та ін.) [2 ].

У генезі більшості тромботичних явищ провідна роль належить активації зовнішнього механізму згортання крові. Цей механізм переважає під час вагітності, в перинатальний, післяопераційний період, при гнійно-септичних ускладненнях, антифосфоліпідним синдромі, ТЕЛА, гострому респіраторному дистрес-синдромі, відшарування плаценти, емболії навколоплідними водами і т. Д.

TFPІ-фактор, або ліпопротеінассоціірованний інгібітор коагуляції (LACJ-фактор), є потужним природним засобом гноблення зовнішнього механізму згортання крові. Низькомолекулярні гепарини (НМГ) здатні підвищувати його рівень в крові майже на 500%. У роботах останніх років з'явилися відомості про відкриття нового, раніше невідомого механізму дії НМГ на систему гемостазу: 70% противотромботическое ефекту препаратів цього класу здійснюється в результаті активації інгібітору зовнішнього шляху згортання - TFPІ-фактора. Протягом ряду років для лікування і профілактики ТЕЛА використовують Фраксипарин (надропарин кальцію).

Фраксипарин (надропарин кальцію, GlaxoSmithKline) отримано з стандартного гепарину шляхом деполімеризації за спеціальною технологією і є сумішшю гликозаминогликанов з молекулярної масою від 2400 до 7200 (в середньому 4300) дальтон. Механізм дії Фраксипаріна полягає в вираженому пригніченні Ха-фактора при незначному придушенні IIa-фактора. При цьому співвідношення анти-Ха та анти-IIа активності становить 3,5: 1, що дозволяє досягти тривалого антитромботического ефекту без значних змін згортання крові.

ФРАКСИПАРИН властивий тромболітичної ефект. У багатоцентрових дослідженнях Kakkar і співавт. (1985), Encke і співавт. (1988), Kujanh і співавт. (1993) та інших доведені ефективність і безпеку Фраксипаріна в медичній практиці [3-6]. В даний час цей препарат використовують більш ніж в 140 країнах світу. Профілактика тромбоемболічних ускладнень ФРАКСИПАРИН за 13 років його застосування (1986-1998) здійснено більш ніж у 65 мільйонів пацієнтів.

Висока біодоступність, тривалий антитромботичний ефект, необов'язковість лабораторного та біологічного контролю при прийомі препарату в профілактичних дозах (крім підрахунку кількості тромбоцитів при тривалості профілактичного курсу більше 7 днів) дозволяють вважати Фраксипарин засобом вибору не тільки для профілактики ТЕЛА в хірургічній практиці, але і при лікуванні цілого ряду соматичних захворювань. На противагу цьому слід зазначити, що введення НФГ вимагає контролю активованого часткового тромбопластинового часу перед кожною (!) Ін'єкцією.

Для профілактики тромбоемболії в загальній хірургії вводять 0,3 мл Фраксипаріна за 2-4 год до операції, далі по 0,3 мл 1 раз на добу протягом як мінімум 7 днів. Фраксипарин, на відміну від інших НМГ, має універсальну для загальної хірургії дозування 0,3 мл, для пацієнтів як з помірною, так і з високим ступенем ризику. За даними багатоцентрового дослідження STEP, профілактичне застосування Фраксипаріна в загальній хірургії протягом 7 днів достовірно знижує загальну і обумовлену тромбозом летальність.

При передозуванні препарату, в разі необхідності, використовують протаміну сульфат (0,6 мл протаміну нейтралізує 0,1 мл Фраксипаріна).

З огляду на, що Фраксипарин містить молекули, що володіють антикоагулянтну ефектом, для профілактики тромбозів препарат вводять підшкірно за 2 год перед операцією, т. К. За цей час його антітромбіновой активність згасає. Пік концентрації Фраксипаріна в плазмі крові визначається приблизно через 3 години після його підшкірного введення. Період напіввиведення препарату коливається від 2,3 до 5 ч, а активність анти-Ха зберігається протягом 24 год.

Будучи сіллю кальцію, Фраксипарин чи не порушує метаболізм міжклітинної кальцію. Це сприяє підтримці стану судинної стінки і кращу переносимість пацієнтами.

Дослідження з оцінки впливу НМГ (Фраксипаріна) на частоту фатальною тромбоемболії провів G. Pezzuoli і співавт. (1989) у 4498 пацієнтів з 18 центрів з помірним ризиком тромбоемболічних ускладнень після загальнохірургічної операції (абдомінальної, торакальної і ін., 30% - онкопатологія). Автори виявили суттєве зниження частоти фатальної ТЕЛА (з 0,18 до 0,09%), тромбоемболічної смертності (з 0,36 до 0,09%, р <0,05) і загальної смертності (з 0,80 до 0,36 %, р <0,05) в групі Фраксипаріна в порівнянні з такими плацебо. Клінічна значимість відмінностей переносимості терапії була невеликою (жодне з кровотеч не привело до смерті пацієнта).

Протипоказаннями до введення Фраксипаріна є: гострий бактеріальний ендокардит, тромбоцитопенія при наявності кровотечі або схильності до нього (за винятком коагулопатії споживання), виразка шлунка і дванадцятипалої кишки (але тільки в гострий період), крововиливи в головний мозок. Препарат слід застосовувати з обережністю вагітним і хворим з печінково-нирковою недостатністю.

При лікуванні ФРАКСИПАРИН не рекомендується одночасно призначати ацетилсаліцилову кислоту і нестероїдні протизапальні препарати через можливість потенціювання дії.

A. Encke і співавт. (1998) в рандомізованому дослідженні проаналізували результати профілактичного використання Фраксипаріна і звичайного гепарину у 1896 пацієнтів з високим ризиком розвитку тромбоемболічних ускладнень, яким було виконано хірургічне втручання. В даний час Фраксипарин є єдиним НМГ з доведеною найбільшою ефективністю профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих хірургічного профілю з помірним і високим ризиком їх розвитку в порівнянні з ефективністю звичайного гепарину в низьких дозах (по 5000 МО 3 рази на добу). Застосування профілактичних заходів (фізичних і фармакологічних) у пацієнтів різних груп ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень представлено в таблиці 2 .

Таким чином, профілактика ТЕЛА включає призначення Фраксипаріна в дозі 0,3 мл за 2-4 год до операції і потім протягом 7 діб після операції, що, за даними Європейської групи вивчення Фраксипаріна, дозволяє істотно поліпшити прогноз. Застосування Фраксипаріна дозволило знизити частоту всіх ТЕЛА до 2,8% в порівнянні з 4,5% в групі гепарину (р <0,05), проксимальних тромбоемоліческіх ускладнень до 0,4% (проти 1,4% в групі гепарину, р < 0,05) при однаковій чутливості до терапії в обох групах.

Щоб проілюструвати необхідність дотримання рекомендованих консенсусами і рекомендаціями термінів профілактики ТЕЛА, слід звернутися до роботи D. Bergqvist і B. Linndblad, які проаналізували результати 5477 патологоанатомічних досліджень в хірургічних стаціонарах Швеції в «допрофілактіческую еру» з 1951 по 1980 рік [7]. Виявилося, що у +1274 випадках (23,6%!) Була діагностована ТЕЛА. Причому максимальна кількість випадків фатальною ТЕЛА виникало в період до 10 дня включно після операції. Це свідчення того, що саме в цей період при відсутності належної профілактики розвивається «синдром відміни» з різким підвищенням тромбогенної активності. З урахуванням того, що, як правило, антитромботична терапія в післяопераційному періоді призначається лікарями-анестезіологами і на 3-7-е добу після операції різко припиняється в зв'язку з переведенням хворого в хірургічне відділення, саме тоді, за даними світової статистики та власних спостережень, найбільш часто розвивається ТЕЛА. Тому необхідно давати чіткі рекомендації продовжувати лікування в відділеннях хірургічного профілю, спрямоване на профілактику ТЕЛА, наприклад, прямими антикоагулянтами (НМГ). Найбільш дієвою є схема з використанням Фраксіпріна в профілактичній дозі 0,3 мл протягом не менше 7-10 днів.

1. Дзісь Є., Томашевська О. Основи гемостазіології. Частина 3 (тромбоз та тромбоемболії): Метод. рекомендації. - Львів, 2003. - 47 с.
2. Черній В.І., Кузнєцова І.В., Колесников А.Н. Корекція ендотеліальної дисфункції в аспекті сучасної моделі гемостазу при критичних станах: Метод. рекомендації. - К., 2006. - 55 с.
3. Бокарев І.М. Тромбофіліческіе стану і їх клінічні аспекти // Клин. мед. - 1991. - № 8. - С. 11-17.
4. Панченко Е.П., Добровольський А.Б Тромбози в кардіології. Механізми розвитку і можливості терапії. - М .: Спорт і культура, 1999. - 464 с.
5. Тарабрин О.А., Симовського А.В., Кирпічникова Є.П. Тромбоемболія легеневої артерії. Сучасна концепція, базові принципи терапії: Метод. рекомендації. - Одеса, 2004. - 25 с.
6. Черній В.І., Кабанько Т.П., Кузнєцова І.В. Порушення в системі гемостазу при критичних станах. - К .: Здоров'я, 2000. - 208 с.
7. Bergqvist D., Lindblad B. A 30-year survey of pulmonary embolism verified at autopsy: an analysis of 1274 surgical patients. Br. J. Surg. Тисяча дев'ятсот вісімдесят п'ять Feb; 72 (2): 105-8.

Читайте також