Чи потрібна планова вакцинація проти вірусного гепатиту В медпрацівникам?

1. Дослідження напруженості поствакцинального імунітету проти вірусного гепатиту В у медичних працівників
2. Результати дослідження та їх обговорення
3. Таблиця 1
4. Таблиця 2
5. Практичне впровадження результатів дослідження
6. Висновки і пропозиції

Той факт, що серед медичних працівників, щеплених проти ВГВ у віддалені терміни, у більш ніж 60,0% не зберігся протективний імунітет, підтверджує необхідність бустер-імунізації.

Питання про тривалість поствакцинального імунітету до вірусного гепатиту В (далі - ВГВ) у різних контингентів є предметом систематичного вивчення, з розробкою відповідних рекомендацій для медичних установ країни.

Інструкцій із застосування вакцин проти ВГВ рекомендовано проведення ревакцинації через 7-8 років, а також визначення напруженості імунітету - щорічно для осіб, що входять до групи ризику, і в разі аварійної ситуації для вибору тактики екстреної профілактики (введення бустерної дози вакцини). Наприклад, в інструкції по застосуванню вакцини Регевак В вказано: «Особи з групи ризику, в силу професійних обов'язків мають постійний контакт з кров'ю, повинні щорічно проходити обстеження на вміст антитіл до HBsAg. У разі зниження титру антитіл нижче 100 МО / л рекомендується ревакцинація однією дозою вакцини ». Однак законодавчо ревакцинація проти ВГВ не закріплена - не внесено до Національного календаря профілактичних щеплень, в зв'язку з чим забезпечення вакциною не проводиться централізовано, а покладається на позабюджетні джерела або при наявності цільових програм на бюджети суб'єктів РФ. Фінансово-економічне обґрунтування програмних закупівель медичних імунобіологічних препаратів (далі - МІБП) для профілактичних щеплень та серологічних досліджень вимагає доказової бази.

Дослідження напруженості поствакцинального імунітету проти вірусного гепатиту В у медичних працівників

У 2013 р на підставі розпорядження департаменту охорони здоров'я Воронезької області на базі буз ВО «Воронезький обласний клінічний центр профілактики і боротьби зі СНІД» (далі - буз ВО «ВОКЦПіБС») ініційовано сероепідеміологічних дослідження. Метою роботи було дослідження напруженості поствакцинального імунітету проти ВГВ у медичних працівників для вирішення питання про необхідність введення бустерної дози і розрахунку потреби в закупівлі МІБП.

Цільову групу склали: особи, щеплені трикратно 10 і більше років тому; медичні працівники з груп підвищеного ризику інфікування ВГВ, щеплені за неповною схемою (V2); особи, які не мають документального підтвердження проведених щеплень.

Завдання дослідження: проведення в динаміці аналізу інфікування ВГВ, привитости проти ВГВ медичних працівників і напруженості імунітету до ВГВ, ризиків професійного інфікування, розрахунок потреби в закупівлі МІБП.

Дані про скринінгових дослідженнях на маркери гепатитів В і С, стан імунізації медичних працівників області проти ВГВ і інфікування серед працюючих, про аварійні ситуації отримані зі звітів медичних організацій згідно із затвердженими департаментом охорони здоров'я Воронезької області формам.

Лабораторні дослідження виконані на базі лабораторії ІФА-діагностики буз ВО «ВОКЦПіБС». При тестуванні методом імуноферментного аналізу визначали середні геометричні титри анти-НВs, для використаних тест-систем захисним розцінювався рівень 10 мМО / мл. Використано імуноферментні тест-системи для якісного і кількісного визначення антитіл проти HBsAg в сироватці і плазмі крові.

Обстежено 1 тис. Медичних працівників з 48 медичних організацій області (в дослідження були включені 994 чол. Без сумнівних результатів).

Статистична обробка проводилася в спеціально розроблених таблицях Microsoft Excel.

Результати дослідження та їх обговорення

В установах охорони здоров'я Воронезької області залишається ймовірність контакту з пацієнтами, інфікованими ВГВ (1,5-2,6% випадків виявлення носійства HВsAg при скринінгових обстеженнях); в той же час слід зазначити, що в міру збільшення охоплення щепленнями проти ВГВ всього населення рівень інфікування пацієнтів помітно знизився. Частка інфікованих вище в тих відділеннях, де переважають пацієнти з хронічною патологією. При надходженні за екстреними показаннями інфіковані особи становлять небезпеку як для інших пацієнтів, так і для медичних працівників, особливо в стаціонарах швидкої допомоги.

До початку масової імунізації проти ВГВ показник інфікування медичних працівників перевищував середньообласний рівень інфікування населення. В динаміці завдяки проведеній в останні роки імунопрофілактики відзначена тенденція зниження виявлення нових випадків ВГВ серед медичних працівників. Рівень інфікування підтримується в основному за рахунок хворих на хронічний гепатит В (далі - ХГВ) і вперше виявлених носіїв HВsAg (табл. 1).

Таблиця 1

Динаміка рівня первинного інфікування вірусом гепатиту В медичних працівників Воронезької області

Нозоформам Виявлено за рік нових випадків, абс. 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 р 2012 р 2013 р Гострий вірусний гепатит В 1 1 1 1 0 0 2 0 0 0 0 Хронічний гепатит У 0 3 2 0 6 2 4 1 1 0 0 Носії HВsAg 21 31 15 10 12 4 9 14 7 3 5 Всього 22 35 18 11 18 6 15 15 8 3 5

Результати скринінгових обстежень на маркери ВГВ контингентів медичних працівників з груп ризику 1 також свідчать про тенденцію до зниження інфікування (малюнок). Причому серед співробітників служби крові не виявлено позитивних результатів, а працюють у відділеннях хірургічного, акушерсько-гінекологічного, інфекційного профілів, за рахунок переважної кількості обстежених - 94,0%, забезпечили середній відсоток виявлення по всім медичним працівникам.

У 2013 р щеплених медичних працівників проти ВГВ в цілому по області склала 95,6% (у 2012 р - 96,0%), в т. Ч. По групах підвищеного ризику інфікування - 97,5%. Інші (немедичні) співробітники установ охорони здоров'я, щеплені в рамках національного проекту, охоплені на 89,4%. Однак 46,0% від чисельності медичних працівників щеплено більше 10 років тому, що вимагає підтвердження їх імунного статусу, особливо в разі аварійної ситуації під час роботи з біологічними рідинами або пацієнтами, інфікованими ВГВ.

Виявлення HBsAg у медичних працівників при скринінгових дослідженнях (% від обстежених)

Доказом формування імунітету у знову щеплених служать результати дослідження напруженості імунітету до ВГВ в м Воронежі в 2002-2003 рр .: через 2 міс. після завершення курсу вакцинації у 92,0% щеплених виявлені специфічні антитіла в захисній концентрації, причому у 64,0% щеплених концентрація анти-HBs була вище 100 МО / л, в т. ч. у 37,0% - вище 500 МО / л) 2 .

Основну частку в структурі щеплених склали особи з низькою концентрацією антитіл

У 2011 році на базі вірусологічної лабораторії ФБУЗ «Центр гігієни і епідеміології в Воронезької області» було проведено епідеміологічний моніторинг по виявленню імунологічної ефективності вакцинації проти гепатиту В - обстежено 134 медичних працівника. Як показали результати імунологічних досліджень, 65,7% медичних працівників мали протективногороль концентрацію антитіл; основну частку в структурі щеплених склали особи з низькою концентрацією антитіл (від 10 до 100 мМО / мл) - 37,3%, висока концентрація антитіл (більше 200 мМО / мл) виявлена ​​у 18,7% осіб, середня концентрація антитіл (від 100 до 200 мМО / мл) - у 9,7% 3 . Аналіз за строками давності щеплення не проводилося.

З огляду на, що в даний зовнішнє дослідження контролюючої організації включалися переважно недавно і без порушення схеми щеплені медичні працівники, явно простежується тенденція згасання імунітету. Таким чином, при аварійній ситуації ризик інфікування зберігається.

Незважаючи на динамічне зниження рівня первинного інфікування серед усіх працюючих, на 31 грудня 2014 року в установах здраво-охорони області 191 співробітник мав встановлений діагноз однієї з нозологічних форм ВГВ, т. Е. Виключена професійне зараження. Офіційно оформлений як профзахворювання всього один випадок.

Показник інфікування медичних працівників різними формами ВГВ (ОВГВ, ХВГВ і носійство HBsAg) на кінець 2013 р склав 3,67 на 1 тис. Працюючих (табл. 2). Достовірної різниці в рівнях інфікування за професійними групами не відзначено.

Таблиця 2

Показники інфікування медичних працівників Воронезької області різними формами вірусного гепатиту В на кінець 2013 (на 1 тис. Працюючих)

Професія Всі форми вірусного гепатиту В Гострий вірусний гепатит В Хронічний вірусний гепатит В Носійство HBsAg Лікарі 4,41 0,11 0,88 3,42 Середні медичні працівники 4,15 0,14 0,84 3,07 Молодші медичні працівники 4,44 0,09 0,64 3,76 Всього (в т. ч. немедичні працівники) 3,67 0,12 0,71 2,83

Таким чином, незважаючи на зниження рівня інфікування завдяки комплексу заходів, що проводяться, епідемічний процес серед медичних працівників підтримується. Швидше за все, це відбувається внаслідок неврахованих контактів з кров'ю пацієнтів.

Звітність з аварійних ситуацій і травм при роботі з пацієнтами або біологічними рідинами введена в Воронезької області з 2011 року і поки залишається неповною. Найчастіше медичні працівники, знаючи про свої щеплення проти ВГВ або про негативні результати обстеження пацієнта на гемоконтактних інфекції, не реєструють аварійні ситуації. Частота аварійних ситуацій, пов'язаних з ризиком зараження медичних працівників (на 100 працюючих), у Воронезькій області склала: у 2011 р - 0,38; в 2012 р - 0,57; в 2013 р - 0,34. В умовах недостатнього обліку аварійних ситуацій потрібно підтримку високого рівня вакцинації серед медичних працівників.

У 2011-2012 рр. більше 90,0% постраждалих були раніше щеплені проти ВГВ, в 2013 р - 67,1%. Ці дані не узгоджуються з вищими показниками охоплення щепленнями медичних працівників, представленими в офіційній звітності, т. Е. До реєстрації аварійної ситуації мотивує якраз відсутність щеплень або терміни завершеною вакцинації більше 10 років, при яких потрібні обстеження на напруженість імунітету і введення специфічного імуноглобуліну .

Можливість обстеження на aнти-HBsAg IgG була тільки у осіб, які звернулися в буз ВО «ВОКЦПіБС», де були в наявності тест-системи. У зв'язку з цим на місцях рішення про проведення екстреної профілактики приймалося з урахуванням ризику (в т. Ч. Після обстеження пацієнта на HBsAg).

Виходячи з вимог екстреної імунопрофілактики при аварійній ситуації 4 , Необхідна наявність в кожній медичній організації МІБП тест-систем для визначення рівня анти-HBs в сироватці крові, протівогепатітного імуноглобуліну і вакцини, що, однак, економічно необґрунтовано, т. К. Ймовірно їх списання при невикористанні. Доцільно створити резерв МІБП в певній відповідними наказами по профілактиці професійного інфікування медичної організації (У Воронезькій області - буз ВО «ВОКЦПіБС»), але з централізованими закупівлями для всієї області і передачею їх розпорядчими документами. Для включення в цільове програмне фінансування департаменту фінансів суб'єкта РФ необхідно надати доказ необхідності цих закупівель і фінансово-економічне обґрунтування необхідних обсягів.

У 2013 р відповідно до рекомендацій Росспоживнагляду 5 активізувалася робота по виявленню нещеплених проти ВГВ або втратили імунітет медичних працівників, вирішувалося питання про їх бустерной імунізації. У обстежених в 2013 р згідно з розпорядженням департаменту охорони здоров'я Воронезької області медичних працівників отримані наступні результати.

Частка серопозитивних серед медичних працівників склала 31,1%. Рівень поствакцинальних анти-HBsAg від 10 до 100 МО / мл виявлено у 19,0% від усіх обстежених і у 61,2% серопозитивних осіб. Серед медичних працівників з високим антитільним відповіддю (100 мМО / мл і більше) давність вакцинації більше 10 років мали 61,7%, що свідчить про високу імуногенність використаних вакцин. У 68,9% обстежених був відсутній протективний імунітет, з них щеплених з документальним підтвердженням - 81,5%. Серед серонегативного осіб у 61,1% термін давності щеплення склав понад 10 років. Відсутність імунітету у щеплених в більш короткі терміни вимагає детального аналізу за видами використаних вакцин. Серед осіб, які не мали документальних відомостей про щеплення, підтвердили свій прищеплювальний статус 11,7%.

У 68,9% обстежених був відсутній протективний імунітет, з них щеплених з документальним підтвердженням - 81,5%

Практичне впровадження результатів дослідження

Проведена робота по імунокорекції серонегативного осіб з числа щеплених медичних працівників; у осіб, щодо яких були відсутні відомості про проведеної вакцинації, остаточний вибір схеми імунізації може бути зроблений через 5-6 міс. після введення бустерної дози і повторного серологічного обстеження. При негативних результатах слід продовжити імунізацію введенням двох доз вакцини з інтервалом 1 міс., А також використовувати активно-пасивну імунізацію (протівогепатітний імуноглобулін вакцина) 6 .

Покращився облік і звітність по щеплень: відомості про результати дослідження внесено в прищепні картотеки і індивідуальні прищепні сертифікати, таким чином забезпечено доказове підтвердження факту проведення щеплень; результати аналізів використані при складанні звітності за формою № 6 «Відомості про контингентах дітей і дорослих, щеплених проти інфекційних захворювань».

Були дані пропозиції на рівні регіону: аналогічні дослідження можна рекомендувати для пацієнтів інших груп ризику (пацієнтів на гемодіалізі; дітей, народжених від матерів з маркерами ВГВ), проводити подальші дослідження на базі власних лабораторій ІФА-діагностики.

Однак для організації серомоніторінга і бустер-імунізації потрібна наявність вакцини, імуноглобуліну і тест-систем, т. Е. Необхідно фінансове забезпечення їх закупівель.

Разом з тим відсутня юридичне обгрунтування проведення централізованих закупівель - ні в один федеральний нормативний документ або федеральну програму, програму державних гарантій і ін. Не закладено фінансування цих досліджень.

Висновки і пропозиції

Той факт, що серед медичних працівників, щеплених проти ВГВ у віддалені терміни, у більш ніж 60,0% не зберігся протективний імунітет, підтверджує необхідність бустер-імунізації.

Для зниження фінансового навантаження на бюджети суб'єктів РФ бажано, щоб заходи по ревакцинації проти вірусного гепатиту В представників контингентів з числа груп ризику були включені в Національний календар профілактичних щеплень або Календар щеплень за епідеміологічними показниками - для обґрунтування закупівель в суб'єкті, з зазначенням: «за результатами серологічного дослідження напруженості імунітету ».

Включення до Національного календаря профілактичних щеплень ревакцинації медичних працівників з груп ризику дозволить знизити фінансове навантаження на бюджети регіонів, а також забезпечити доказову базу для обгрунтування цільового обласного фінансування. У міру досягнення високого охоплення щепленнями проти ВГВ дорослого населення потреба у вакцині в рамках Національного календаря профілактичних щеплень буде знижуватися, що дозволить за рахунок коштів федерального бюджету одноразово прищеплювати медичних працівників.

1 Санітарно-епідеміологічні правила СП 3.1.1.2341-08 «Профілактика вірусного гепатиту В», затверджені постановою Головного державного санітарного лікаря РФ від 28.02.2008 № 14. >> повернутися в текст 2 Усачова Л.П. Сучасні прояви епідемічних процесів гепатитів, А і В у великому промисловому центрі Центрального Чорнозем'я і оцінка ефективності вакцинопрофілактики цих інфекцій: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М .: Моск. НДІ епідеміолого. і микробиол., 2004. 141 с. >> повернутися в текст 3 Панфілова І.А., Мамчик Н.П. Оцінка імунологічної ефективності вакцинації проти гепатиту В медичних працівників м Воронеж і Воронезької області // Матеріали II Міжнародного конгресу з внутрішньолікарняних інфекцій. М., 2011. С. 86. >> повернутися в текст 4 СанПіН 2.1.3.2630-10 «Санітарно-епідеміологічні вимоги до організацій, які здійснюють медичну діяльність», додаток 12. >> повернутися в текст 5 Постанова Головного державного санітарного лікаря РФ від 11.03.2013 № 9 «Про заходи, спрямовані на стабілізацію захворюваності парентеральними вірусними гепатитами в Російській Федерації». >> повернутися в текст 6 Казьянін А.В. Порівняльна оцінка різних схем імунізації проти гепатиту В дітей в закритих організованих колективах // Пермський медичний журнал. 2004. № 2. С. 103-107. >> повернутися в текст