спинальний стеноз

1. Структури, які беруть участь у формуванні стенозу.
2. причини стенозу
3. дегенеративні захворювання
4. симптоми
5. діагностика
6. лікування стенозу
7. Ризик і прогноз оперативного лікування

Спинальний стеноз - звуження вільного простору в хребетному каналі, яке призводить до тиску на корінці спинного мозку або спинний мозок. Це порушення зазвичай залучає звуження однієї або більше з областей хребетного стовпа: канал проходить через центральні отвори в хребцях (спинномозковий канал) через який проходить спинний мозок і корінці і міжхребцеві отвори, через які корінці виходять з хребта і іннервують частини тіла. Звуження може залучати як невелику частину хребта, так і бути на великій відстані. Тиск на нижню частину спинного мозку або нервових корінців може привести до появи болів і порушень чутливості в нижніх кінцівках. При тиску на вищі відділи спинного мозку (в області шиї) симптоматика може бути як в нижніх кінцівках, так і в верхніх.
Найбільш часто спинальний стеноз зустрічається у віці старше 50 років, однаково часто у чоловіків і жінок. Однак стеноз може розвинутися і в більш молодому віці при наявності вродженої вузькості спинномозкового каналу або наявністю травм хребта.

Структури, які беруть участь у формуванні стенозу.

Хребет складається з 26 кісток і простягається від черепа до таза. »24 з них називаються хребцями. 7 хребців в шийному відділі, 12 в грудному відділі, 5 поперекових хребців, крижі складається з п'яти зрощених хребців і самий нижній відділ куприк складається і3-5 недорозвинених хребців. Хребет - колона з 26 кісток, які простягаються в лінії від основи черепа до таза. Між хребцями розташовуються міжхребцеві диски, які виконують як сполучну, так і амортизаційну функцію. Хребет є основною опорою для верхньої частини тіла, дозволяючи людині стояти, повертатися, нагинатися, крім того хребет надійно захищає спинний мозок від пошкоджень. Найбільш часто при стенозі зачіпаються наступні структури:

• Міжхребетні диски - хрящова тканина з вмістом гелеобразного речовини, які містяться межу хребцями і виконують амортизаційні функції.
• Фасеточні суглоби - з'єднують дужки хребців один з одним (дужки розташовані в кінці тіла хребця). Ці суглоби допомагають краще фіксувати хребці між собою і дозволяють відхилятися тулуба назад.
• Міжхребетні отвори - простір між хребцями, через які виходять нервові корінці і іннервують певні частини тіла.
• Дуга хребця - частина хребця в задній частині хребця, яка бере участь у формуванні задньої стінки спинномозкового каналу.
• Зв'язки - еластичні сполучнотканинні освіти фіксують хребці і не дозволяють хребців зісковзувати. Досить часто в формуванні стенозу бере участь велика жовта зв'язка, яка простягається по всьому хребту.
• Ніжки - частина хребця формують стінки спинномозкового каналу.
• Спинний мозок і корінці це продовження центральної нервової системи, який простягається від головного мозку вниз в поперековий відділ по спинномозговому каналу, який як кожух захищає його. Спинний мозок складається з нервових клітин, їх скупчень. Спинний мозок з'єднується з усіма частинами тіла за допомогою 31 пари корінців, які відходять з спинного мозку і виходять з хребта.
• Синовіальніоболонки - тонкі мембрани, які виробляє рідину (синовіальну) необхідну для змащення всередині суглоба.
• Хребетна арка - окружність, що складається з кісткової тканини, що формує канал, через який проходить спинний мозок коло кістки навколо каналу, через який проходить спинний мозок.
• Кінський хвіст (Cauda equina) - пучок корінців, який бере початок в поперековому відділі хребта, де закінчується спинний мозок, і ці корінці забезпечує іннервацію нижньої частини тулуба.

причини стенозу

Нормальний хребетний канал забезпечує достатній простір для спинного мозку і cauda equina. Звуження каналу, який відбувається при спинальному стенозі, може бути вродженим або набутим. У деяких людей з народження вузький спинномозковий канал або є викривлення хребта, що приводить до тиску на нерви м'які тканини або зв'язки. При наявності такого захворювання як ахондроплазия відбувається неправильне формування кісткових тканин хребців, відбувається потовщення, і вкорочення ніжок хребців, що призводить до звуження спинномозкового каналу.
З придбаних причин бувають такі причини.

дегенеративні захворювання

Спинальний стеноз найчастіше виникає через дегенеративних змін, що відбуваються внаслідок старіння організму. Але дегенеративні зміни можуть бути внаслідок морфологічних змін або запального процесу. У міру старіння організму відбувається потовщення зв'язок і їх кальцифікація (освіта депо солей кальцію усередині зв'язок). Відбувається також розростання в області хребців і суглобів - ці розростання називаються остеофітами. Коли страждає одна частина хребта, то відбувається збільшення навантаження на интактную частина хребта. Наприклад, при грижі диска відбувається компресія корінця або спинного мозку. Коли з'являється гипермобильность сегмента хребта капсули фасеткових суглобів товщають внаслідок зусиль щодо стабілізації сегмента, що також може призводити до утворення остеофитов. Ці остеофіти зменшують простір міжхребцевих отворів і надають компресію на нервові корінці.

Спондилолистез це стан коли відбувається сповзання одного хребця по відношенню до іншого. Спондилолистез виникає внаслідок дегенеративних змін або травм або вкрай рідко буває вродженим. Порушена біомеханіка хребта внаслідок лістез може призвести до тиску сповзли хребця і разом з ним і диска, до тиску на спинний мозок або корінці.

Вікові дегенеративні зміни в хребті є найбільш частими причинами розвитку спинального стенозу. Нерідко причиною стенозу є дві форми артриту (остеоартрит і ревматичних артрит).

Остеоартрит - найбільш поширена форма артриту і, як правило, зустрічається у осіб середнього і літнього віку. Це - хронічний, дегенеративний процес, в який можуть бути залучені багато суглоби тіла. При цьому захворюванні відбувається зношування і витончення поверхневого шару хрящової тканини суглобів і часто відбувається надлишкові кісткові розростання остеофіти і зменшення функціональності суглобів. При залученні в процес фасеткових суглобів і дисків виникає стан, який називають спонділезом.Спонділез може супроводжуватися дегенерацією диска кістковими розростаннями, що може призводити як з звуження спинномозкового каналу, так і міжхребцевих отворів.

Ревматоїдний артрит - зазвичай вражає людей в більш ранньому віці, ніж остеоартрит і пов'язаний із запаленням і потовщенням м'яких тканин (синовіальних оболонок) суглобів. І хоча ревматоїдний артрит не так часто служить причиною поява спинального стенозу, але пошкодження зв'язок кісток суглобів може бути досить серйозним і починається з синовитов. Сегменти з надлишковою мобільністю (наприклад, шийний відділ хребта) уражаються при ревматоїдному артриті, перш за все.
Іншими станами не пов'язаними з дегенеративними змінами в організмі є такі стани:
Пухлини хребта - надмірний ріст тканин, які можуть надавати безпосередній тиск на спинний мозок або звужувати спинномозковий канал. Крім того зростання пухлинної тканини може привести до резорбції кісткової тканини або фрагментації кісток.

Травми, переломи хребців можуть викликати як звуження каналу, крім того при ускладнених переломах може бути вплив фрагментів кістки на спинний мозок або корінці.

Хвороба Педжета хронічне захворювання кісткової тканини, що виявляється неправильним ростом кісткової тканини, яка стає товстою і тендітної (що збільшує ризик переломів). В результаті виникають болі в суглобах артрити. Хвороба може розвиватися в будь-якій частині тулуба, але найчастіше в хребті. Структурні зміни в кістковій тканині хребта можуть призводити до звуження спинномозкового каналу і викликати виражену неврологічну симптоматику.

Флюороз - це надмірний рівень вмісту фториду в організмі. Може виникати внаслідок вдихання індустріальних газів і пилу, прийому їжі з великим вмістом фтору або випадковим прийомом їжі з великим вмістом фтористих інсектицидів. Надлишок фтору може призвести до ущільнення зв'язок і чи розм'якшення кісток і до дегенеративних змін, що призводить до спінальному стенозу.

Осифікація задньої поздовжньої зв'язки виникає при накопиченні кальцинатов в зв'язці, яка тягнеться вздовж усього хребта. Ці кальцієві депозити фактично перетворюють тканину зв'язкову в кісткову. І ці кальцієві депозити можуть чинити тиск на нерви в спинномозковому каналі.

симптоми

Простір усередині спинномозкового каналу може бути звужене і це може протікати безсимптомно. Однак якщо звуження тисне на спинний мозок, кінський хвіст cauda equina, або нервові корінці то з'являється симптоматика, яка повільно прогресує. Шия або поперек можуть хворіти або не хворіти. Найчастіше, пацієнти відчувають оніміння, слабкість, судоми, або розлитий біль в руках або ногах. Якщо звужене місце тисне на нервовий корінець, то пацієнти можуть відчувати біль иррадиирующую в ногу (попереково-крижовий радикуліт). Присідання або згинання хребта можуть зменшити больові прояви (при згинанні відбувається збільшення між хребцями в хребті. Тому і рекомендуються вправи на згинання хребта, нарівні з вправами з обтяженням.

У пацієнтів з більш серйозним стенозом можуть виникнути проблеми з кишечником, сечовим міхуром або з функцією нижніх кінцівок. Наприклад, синдром кінського хвоста досить рідкісний, але дуже серйозний вид спинального стенозу. Синдром кінського хвоста виникає внаслідок компресії на структури кінського хвоста, і симптоми можуть включати порушення контролю над функцією кишечника, сечового міхура, еректильна дисфункція або біль, слабкість і порушення чутливості в нижніх кінцівках. Синдром кінського хвоста - це стан, що вимагає екстреної медичної допомоги.

діагностика

Лікар може використовувати різні підходи для діагностики спинального стенозу і виключення інших захворювань:
Історія захворювання - пацієнт докладно описує симптоми, наявність в анамнезі травм, наявних захворювань, які можуть бути причиною появи спинального стенозу.
Фізична експертиза - лікар обстежує пацієнта, визначає наявність обмеження рухів в кінцівках перевіряє наявність болів при гиперєкстензии хребта, неврологічних показників, таких як чутливість, м'язова сила в кінцівках рефлекторна активність.

Рентгенографія рентгенівські промені дозволяють, отримає двомірне зображення хребта. Рентгенографія може бути призначена як перший метод дослідження, особливо допомагаючи діагностувати травми або пухлини. Рентгенографія дозволяє візуалізувати структуру хребців конфігурацію суглобових поверхонь виявити кальцинати.

МРТ використовує потужне магнітне поле, яке, проходячи через тіло, потрапляє на сканер і проходить комп'ютерну обробку. МРТ дозволяє сканніровать зрізи тканин, які потім перетворюються в двох або тривимірне зображення. МРТ особливо актуально для отримання інформації про стан м'яких тканин, таких як міжхребцеві диски або зв'язки. Крім того візуалізуються спинний мозок, нервові корінці і навколишні тканини таким чином дозволяючи діагностувати збільшення тканин дегенерацію або пухлини.

Комп'ютерна томографія (КТ) - рентгенівський промінь проходить через тканини під різними кутами потрапляє на сканер і аналізується комп'ютером. Також як і МРТ дозволяє отримати двох-тривимірні зображення тканин пошарово. КТ краще візуалізує кісткові структури, але дозволяє бачити також і м'які тканини. КТ дозволяє візуалізувати спинномозковий канал і структури навколишні його.

Мієлографія є різновидом рентгенографії, але тільки при мієлографії в спинномозковий канал вводиться контрастна речовина. Це дозволяє візуалізувати наявність стенозу пухлин, остеофіти або ознаки тиску на спинний мозок гриж дисків.

Радіоізотопне сканування (сцинтиграфія) Введений в кров радіоізотоп розподіляється вибірково в тканинах з підвищеним обміном речовин. Цей метод дозволяє діагностувати переломи, пухлини, інфекції. Радіоізотопне сканування проводиться для підтвердження діагнозу але саме в чистому вигляді не дозволяє диференціювати захворювання.

лікування стенозу

Консервативні методи лікування

Медикаментозне лікування

НПЗЗ (нестероїдні протизапальні засоби) такі як аспірин, напроксен, ібупрофен, індометацин допомагають знизити запалення і зменшити набряк і біль.

Ін'єкції кортикостероида в оболонки, що покривають спинний мозок дозволяють зменшити запалення і біль в ногах.
Ін'єкції з анестетиками звані блокадами дозволяють на деякий час зняти біль.

Обмеження рухової активності в залежності від зацікавлених нервів.

ЛФК. Фізичні вправи підібрані лікарем ЛФК допомагають збільшити обсяг рухів в хребті, посилити м'язи черевного преса і спини, що дозволяє стабілізувати хребет. У деяких випадках можна рекомендувати аеробні навантаження (такі як плавання або їзда на велосипеді), але з поступовим збільшенням навантажень.

Корсети. Можливо, використання корсета на невеликий проміжок часу для фіксації хребта і зменшення больового синдрому. Як правило, корсети актуальні у пацієнтів похилого віку зі слабкими м'язами черевного преса і з дегенеративними змінами в декількох відділах хребта.

Мануальна терапія цей метод лікування заснований на принципі того, що зменшення обсягу рухів в сегментах хребта призводить до погіршення функцій і викликати біль. Завдання маніпуляцій мануального терапевта відновити обсяг рухів в хребти, зняти м'язові блоки. Мануальна терапія також використовує тракційні методики (витягування хребта) для зменшення компресії на нервові структури спинного мозку. Дослідження показало, що мануальна терапія також ефективні як і інші консервативні методи лікування при спинальному стенозі.

Голковколювання - Цей метод лікування є стимуляцію певних ділянок тіла різними методами, найчастіше введенням тонких голок, що проникають через шкіру. Дослідження показали, що допомогою голкотерапії вдається домогтися гарних результатів, особливо при болях у попереку.

Хірургічне лікування. У багатьох випадках стану, які привели до стенозу не можуть бути усунені консервативними методами лікування, хоча і вдається зняти больовий синдром за допомогою консервативних методів лікування на деякий час. Тому в першу чергу завжди призначається консервативне лікування. Але якщо є такі симптоми, як слабкість в ногах з порушенням процесу ходьби, порушення функції сечового міхура і кишечника, то виникає необхідність в екстреному оперативному втручанні. Крім того для вибору на користь оперативного лікування має значення відсутність ефекту від консервативного лікування. Завданням оперативного лікування є усунення компресії на спинний мозок і корінці, і видалення надлишкових тканин, що викликають здавлення нервових структур. Найбільш частою операцією є декомпрессионная ламінектомій, яка проводиться як з фіксацією, так і без фіксації хребців.

Ризик і прогноз оперативного лікування

Будь-яке хірургічне втручання пов'язане з ризиком при проведенні загального наркозу і ризик високий у пацієнтів похилого віку. Ризиком самого оперативного втручання при спинальному стенозі є можливе пошкодження дуральном оболонок, інфекційні ускладнення, тромбоутворення. Наявність супутньої соматичної патології є чинником впливає на можливість проведення оперативного лікування. Як правило, результатом оперативного лікування є швидкий регрес симптоматики, з огляду на те, що усуваються причини тиску на нервові структури. Але в деяких випадках симптоматика може зберігатися тривалий час і після операції. Це зазвичай буває в тих випадках, коли в доопераційному періоді була тривала компресія на нерви або спинний мозок і сталося пошкодження самої структури нервів. Віддалені результати оперативного лікування залежать від ступеня дегенеративних змін в хребті і повноцінності реабілітації.