Едуард Айламазян - Ізоіммунізація при вагітності

Едуард Карпович Айламазян, Наталія Григорівна Павлова

Ізоіммунізація при вагітності

В останні роки медична наука досягла істотних успіхів у питаннях ведення аллоіммунізірованних вагітних - вивчені молекулярні механізми аллоіммунние відповіді, розроблені неінвазивні і інвазивні технології діагностики та лікування плода та новонародженого, в різних державах світу впроваджені програми профілактікірезус-изоиммунизации, що розвивається при вагітності, що дозволили значно знизити перинатальну захворюваність і смертність від цієї патології.

Нові дані, отримані в останні десятиліття імуногематології, дозволили розширити уявлення про патогенез імунного конфлікту, обумовленого несумісністю по різних антигенів еритроцитів крові матері і розвивається в її організмі плода. Наслідки цієї несумісності, як виявилося, можуть проявлятися розвитком у плода не тільки гемолітичної, але і апластичної анемії. В силу цих обставин перед вітчизняною медичною громадськістю постало завдання - обговорити правомочність використання самого терміна, що характеризує патологічний стан, обумовлений ізоіммунізація, що розвивається при вагітності. В даний час в російській медичній науці прийнято термін «гемолітична хвороба плода та новонародженого». Однак, на наш погляд, в світлі нових уявлень про патогенез обговорюваного нами патологічного процесу, слід визнати, що визначення цього стану як «аллоіммунние цито- або ерітропенія» є більш коректним, у всякому разі до моменту ідентифікації причини імунологічного конфлікту. До того ж необхідно пам'ятати, що верифікація конкретної причини захворювання плода та новонародженого, особливо якщо воно проявляється тільки анемічним синдромом, у ряді регіонів Росії так і залишиться нез'ясованою.

На сучасному етапі стало ясно, що успішне лікування аллоіммунних захворювань плода та новонародженого може бути забезпечено тільки при консолідації зусиль лікарів різного профілю - імунологів, гематологів, акушерів, перинатології, епідеміологів. Крім того, першорядна роль у вирішенні цієї проблеми належить організаторам охорони здоров'я, що здійснюють розробку та впровадження федеральних і муніципальних програм профілактики цих захворювань. На жаль, до сих пір подібна федеральна програма в Росії поки відсутня, хоча є спроби вирішити цю проблему в окремих регіонах на муніципальному рівні. Важливо відзначити, що правильна організація системи профілактики резус-сенсибілізації дозволить отримати додатковий резерв для вирішення демографічної проблеми в цілому по країні, а багато сімей отримають можливість мати, що дуже важливо, здорових дітей. Крім того, впровадження подібної федеральної програми знизить економічні витрати держави на лікування, часом тривалий, новонароджених з гемолітичною хворобою і дітей з неврологічними наслідками цієї недуги.

Однак на сьогоднішній день з жалем можна констатувати, що сучасні уявлення про патогенез изоиммунизации, що виникає при вагітності, мало висвітлені в спеціалізованій вітчизняній літературі. Крім того, лікарі акушери-гінекологи, які здійснюють скринінг подібних вагітних, нерідко недостатньо володіють питаннями діагностики та лікування даної нозології і, що особливо важливо, мало приділяють уваги профілактиці цих станів. А адже саме остання є запорукою радикальних позитивних змін у вирішенні проблеми изоиммунизации при вагітності.

ФБГУ «Науково-дослідний інститут акушерства і гінекології» ім. Д. О. Отта СЗО РАМН в Санкт-Петербурзі, співробітниками якого є автори цієї книги, з'явився піонером в розробці і впровадженні методів діагностики, лікування і профілактики гемолітичної хвороби плода та новонародженого в нашій країні. Ще в 60-і роки XX століття в Інституті вперше було проведено штучне переливання крові новонародженому при важкій формі гемолітичної хвороби. У нашому закладі був розроблений і апробований в клінічній практиці перший вітчизняний імуноглобулін. Близько 20 років в ФГБУ «НІІАГ ім. Д. О. Отта »СЗО РАМН застосовуються інвазивні методи отримання плодового матеріалу. Вперше в країні в Інституті був виконаний кордоцентез, в даний час їх виконано за різними показниками понад півтори тисячі. Використання цього методу дозволяє здійснювати ранню діагностику ступеня тяжкості гемолітичної хвороби у плода вже в кінці першого триместру вагітності. Більше 20 років у ФГБУ «НІІАГ ім. Д. О. Отта »СЗО РАМН проводиться лікування важких форм RhD-алоімунізації шляхом внутрішньоматкового внутрішньосудинного переливання відмитих еритроцитів донора.

Всі згадані вище обставини спонукали авторів, тривалий час займалися проблемою ведення вагітності при изоиммунизации, узагальнити уявлення останніх десятиліть, з одного боку, накопичені медичною наукою, з іншого боку, підтверджені власним досвідом.

Глава I Сучасні уявлення про етіологію і патогенез изоиммунизации при вагітності

Розвиток уявлень про етіологію і патогенез изоиммунизации при вагітності

Ще в 1609 році в пресі вперше було описано народження дитини з набряком і жовтяницею. Однак тільки в 1932 році LR Diamond припустив, що анемія, жовтяниця і набряк є проявами одного захворювання, пов'язаного з руйнуванням еритроцитів плоду, і назвав його «еритробластозом».

У 1940 році після відкриття К. Landsteiner і S. Weiner груп крові були здійснені перші спроби з'ясувати патогенез захворювання. І вже на наступний рік P. Levine і співавтори вперше описали, що в патогенезі алоімунізації і подальшого розвитку гемолітичної хвороби у новонародженого грають роль відмінності його і материнської крові.

Надалі уявлення про патогенез процесів, що відбуваються у плода при изоиммунизации, розвивалися стрімко. Так, в 1953 році DS Bevis вперше виявив, що оптична щільність навколоплідних вод, оцінена спектрофотометричним методом при довжині хвилі 450 нм, змінюється при наявності у плода гемолітичної хвороби. А в 1956 році AW Liley виконує перший амніоцентез для визначення в навколоплідних водах спектрофотометричним методом білірубіну з метою виявлення у пацієнтки групи ризику гемолітичної анемії плода. Потім він же, в 1960 році, описує техніку виконання і можливі ускладнення цієї операції, а в 1961 році - метод передбачення тяжкості гемолітичної хвороби у плода за допомогою дослідження оптичної щільності навколоплідних вод спектрофотометричним методом при довжині хвилі 450 нм. У 1963 році цей же автор вперше виконав плоду, яка страждає гемолітична анемія, інтраперітонеальним внутрішньоутробну трансфузию крові під рентгенологічним контролем.

Його послідовником в 1964 році став VJ Freda, який в 26 тижнів вагітності здійснив першу вже внутрисосудистую трансфузию крові плоду з аллоіммунние анемією. Це був перший досвід фетальної хірургії.

Успіхи фетальної хірургії були продовжені на початку 1970-х С. Valentine, який провів першу фетоскоп, під час якої було здійснено кордоцентез і отримана проба крові плоду. А в 1983-му F. Daffos і співавтори здійснили кордоцентез під ультразвуковим контролем. Ця методика до теперішнього часу залишається основною, що дозволяє проводити трансфузии крові плоду.

Таким чином, бурхливий розвиток високотехнологічних іммуногематологіческіх і перинатальних технологій дозволили усвідомити патогенез і особливості розвитку изоиммунизации при вагітності, розробити діагностичні технології, що дозволяють з високим ступенем достовірності судити про наявність захворювання у плода і ступеня його тяжкості, а також обґрунтувати лікувальні заходи, профилактирующим несприятливі перинатальні наслідки .

На сучасному етапі вдалося довести, що гемолітична хвороба плода та новонародженого є різновидом аллоіммунние цитопении, обумовленої імунізацією матері клітинами крові плоду, що несуть на мембранах антигени, відсутні у вагітної. Цей процес може бути обумовлений різними антигенами, розташованими на мембрані еритроцитів і інших клітин крові (тромбоцитів, нейтрофілів) плода, які потрапляють трансплацентарно в кровотік матері і викликають утворення у неї антитіл. Найбільш часто спостерігаються аллоіммунние ерітропеніі, обумовлені несумісністю крові плоду і матері за антигенами системи АВО і Резус.

Характер розвивається у плода анемії (гемолітичний, апластичної) залежить від антигену або антигенів, що її обумовлюють. При цьому у плодів, що мають ерітропеніі різного генезу, спостерігаються подібні клінічні прояви захворювання, доступні неінвазивним і інвазивних методів верифікації.

Кінець ознайомчого уривка

СПОДОБАЛАСЯ КНИГА?