Лімфотропні ТЕРАПІЯ У ПОРОДІЛЬ В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ ПІСЛЯ РАДИКАЛЬНИХ ОПЕРАЦІЙ

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Дабузов А.Ш. 1 Абдурахманова Р.А. 1 Бабаєва С.А. 1

1 Перинатальний центр Республіканської клінічної лікарні (г.Махачкала)

У статті наведені результати дослідження можливостей використання лімфотропної терапії у жінок в післяопераційному періоді абдомінальногорозродження. Провідна роль в материнської захворюваності після операції кесаревого розтину належить інфекційних ускладнень. Традиційні шляхи введення антибактеріальних і інших препаратів не завжди дають хороші результати, що особливо часто спостерігається в разі важкого перебігу інфекційного процесу з наявністю перитонеальних явищ. Непряма (лімфотропна) терапія дозволяє створювати оптимальні концентрації лікарської речовини без хірургічного втручання на лімфатичних судинах. Отримані в результаті експериментального дослідження дані дозволили авторам зробити висновок, що при лімфотропної введення медикаментів значно прискорюється регрес гнійно-септичних ускладнень і достовірно швидше знижується інтоксикація у хворих основної групи в порівнянні з традиційним введенням медикаментів внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

лімфотропна терапія

породіллі

післяопераційний період

1. Баєв О.Р., Стрижаков А.Н., Давидов А.І. Тези доповідей 9-го Всеросійського Наукового форуму «Мати і Дитя». М .: 2007. - С. 17-18.

2. Виренков О.Е., Шишло В.К., Андропова О.Г. Лімфатичний вузол як периферичний орган імунної системи. / Акт. пробл. клин. лимф. тез. доп. Всесоюзній конф. Андижан 1991. - С. 24.

3. Вдовін С.В., Цибізіна Т.Н. Лімфотропна антибіотикотерапія в лікуванні післяопераційних ендометритів. // Тези доповідей 2-й міжобласній науково-практичній конференції «Інфекції в акушерстві, гінекології, перинатології. Діагностика, лікування, профілактика ». Саратов, 26-27 червня 1996. - С. 32.

4. Горін В.С., Кожухов С.М., Корнілов О.В. Лімфотропна антибіотикотерапія в комплексному лікуванні післяпологового ендометриту. // Тези V з'їзду. Брест, 17-18 вересня 1991. - С. 84.

5. Колпакова О.В., Кох Л.І. Тези доповідей VI Російського форуму «Мати і Дитя». М .: 2005. - С. 102.

6. Стрижаков А.Н., Давидов А.І., Бахтіяров К.Р., Кліндуков І.А. Органозберігаючі операції на матці при ускладненнях вагітності, пологів та післяпологового періоду. Матеріали 9-го Всеросійського наукового форуму «Мати і Дитя». М .: 2007. - С. 253-254.

7. Сидорова І.С., Кулаков В.І., Макаров І.О. Керівництво по акушерству. М .: Медицина, 2006. - С. 848.

8. Сєров В.Н., Маркін С.А. Критичні стани в акушерстві. М .: Медіздат 2003. - С. 704.

9. Стрижаков А.Н., Баєв О.Р. Хірургічна техніка операції кесаревого розтину. М .: Миклаш 2007. - С. 168.

10. Стрижаков А.Н., Асланов А.Г., Тимохіна Т.Ф. Інфекційні ускладнення кесаревого розтину. М., 2001. - С. 80-90.

11. Свиридова О.Н. Ускладнення після кесаревого розтину. Бюлетень медичних інтернет-конференцій. - 2013. - 3 (3). - С. 658.

12. Сафіна М.Р., Герасимович Г.І., Овсянкина О.М. Профілактика гнійно-запальних ускладнень після кесаревого розтину шляхом інтраопераційного лімфотропної введення кліндаміцину. // 1-й Білоруський міжнародний конгрес хірургів. Вітебськ 1996. - С. 293-294.

В останні 20 років успіхи розвитку медичних технологій привели до 3-5-кратному зростанню частоти абдомінальногорозродження [7, 8]. Незважаючи на широке поширення, абдомінальне розродження відноситься до розряду складних хірургічних втручань з досить високою частотою ускладнень [10]. В даний час операція кесарів розтин є найбільш частою причиною післяпологових гнійно-септичних ускладнень [10, 11]. Провідна роль в материнської захворюваності після операції кесаревого розтину належить інфекційних ускладнень, які в залежності від ступеня ризику зустрічаються в 5,2-85% спостережень [1, 5, 10].

З урахуванням локалізації патологічного вогнища всіх жінок з гнійно-септичними ускладненнями в післяопераційному періоді можна розділити на кілька груп. Першу, найбільш численну, складають жінки з ендометритом після кесаревого розтину, другу - з нагноєнням і розбіжністю шва на передній черевній стінці, третю - породіллі з поєднаним інфекційним ураженням матки і шва на передній черевній стінці, в четвертій групі вищевказана патологія поєднується з частковою або повною неспроможністю шва на матці [4, 12]. Перераховані ускладнення збільшують ризик генералізованих форм інфекції (перитоніт) і залишаються головними причинами материнської захворюваності та смерті в післяпологовому періоді [3, 6]. При виявленні повної неспроможності швів на матці, абсцесу в його області або при розвитку перитоніту традиційною тактикою було термінове оперативне лікування в обсязі екстирпації матки з трубами і дренуванням черевної порожнини [5, 7]. Своєчасно проведена операція дозволяє ліквідувати джерело інфекції, що перериває подальше її прогресування і сприяє одужанню [6, 10].

Видалення матки позбавляє жінку генеративної функції, погіршується кровопостачання яєчників, що може привести до ендокринних, а також психоемоційним порушень. При виборі органосохраняющей тактики ведення породіль з перитонітом після кесаревого розтину необхідно враховувати тяжкість стану хворої, поширеність патологічного процесу, залучення суміжних органів, а також бажання жінки продовжувати репродуктивну функцію [2, 8, 9]. Органозберігаюча операція можлива при своєчасній діагностиці неспроможності шва, при відсутності або в перші 1-2 год від появи симптомів дифузного перитоніту, без залучення в гнійний процес придатків матки, сечового міхура і інших органів, при наявності технічної можливості видалення стінки матки в межах здорової тканини.

В післяопераційному періоді традиційні шляхи введення антибактеріальних і інших препаратів не завжди дають хороші результати, що особливо часто спостерігається в разі важкого перебігу інфекційного процесу з наявністю перитонеальних явищ. Багато авторів пропонують методи лікування, при яких антибіотики підводяться безпосередньо до вогнища запалення [2, 3, 4]. У традиційних шляхах введення лікарські препарати не завжди проникають в лімфатичну систему в достатніх кількостях для прояву ефективної дії в осередку запалення, тому був розроблений метод безпосереднього введення медикаментів в лімфатичну систему [4, 12]. Необхідність ендолімфатичного введення антибіотиків зумовлена ​​тим, що в організмі не вдається досягти високих і тривалих терапевтичних концентрацій препаратів у лімфатичну систему без додаткового великого збільшення дози. Однак при прямому ендолімфатичне введення виділення лімфатичних судин представляє досить значні технічні труднощі, і такий метод має ряд істотних недоліків [2, 3, 4].

Накопичилося достатньо фактів, що введені високі дози антибіотиків безпосередньо в лімфатичну систему викликають виражений місцевий токсичний ефект, що проявляється в порушенні структури лімфоїдної тканини і відбивається на бар'єрної та імунної функції лімфатичної системи, несе в собі загрозу придушення і без того ослаблених імунозахисних реакцій [3, 12]. При цьому методі спостерігали такі ускладнення, як: алергічні реакції, інфікування, нагноєння рани на місці катетеризації і розвиток лімфаденітів [3, 4].

Багатьма авторами були запропоновані нехирургические способи підвищення вмісту лікарських препаратів у лімфатичну систему, що отримали назву непрямої (лімфотропної) терапії, коли створюються оптимальні концентрації лікарської речовини без хірургічного втручання на лімфатичних судинах [1, 3, 4]. Перевагою цього методу є також можливість вводити ліки регіонарний, з урахуванням локалізації патологічного процесу. При цьому способі не створюються високі концентрації в лімфатичну систему, можна використовувати дози препаратів, розраховані на весь організм, тому рідше виникає необхідність вводити препарати в кров (внутрішньовенно і внутрішньом'язово) [4, 12]. Дослідження ряду авторів показали, що метод непрямої (лімфотропної) терапії при лікуванні гнійно-запальних захворювань не менш ефективний, ніж прямий, і значно ефективніше традиційних методів - ін'єкцій [6, 12]. Подібна терапія виявилася ефективною при введенні антибіотиків 1-2 рази на добу, необхідність їх багаторазового введення відпала [12].

Мета дослідження - дати порівняльну оцінку ефективності при лікуванні хворих традиційним і лімфотропним введенням антибіотиків та інших препаратів у оперованих хворих з перитонітом після кесаревого розтину.

Матеріали і методи дослідження. Нами обстежені 40 післяопераційних хворих з діагнозом: перитоніт після кесарева розтину. Породіллі були розділені на 2 групи по 20 жінок в кожній, обсяг операції в обох групах - викорінення матки з трубами, дренування черевної порожнини. За віком групи були порівнянні (21-25 років). Перша група основна - 20 пацієнток, які отримували в післяопераційному періоді антибіотики та інші препарати лімфотропної. Друга група контрольна, в післяопераційному періоді отримували антибактеріальну терапію і інші медикаменти традиційним методом (внутрішньовенно і внутрішньом'язово). Лімфотропна терапія пацієнткам основної групи проводилася за наступною методикою: на нижню третину стегна накладається манжетка від тонометра, в якій створюється тиск 40-55 мм ртутного стовпа, потім підшкірно в підколінну область (лімфотропної в зону медіальних лімфатичних судин) вводяться розведений розчин лідазу з новокаїном і антибіотик в разової терапевтичної дозі, і в ту ж голку вводяться інші препарати патогенетичного впливу на вогнище запалення. Манжета з тими самими обставинами залишається на 30 хв, а потім після закінчення зазначеного часу знімається. Первісток в першій групі було 8 (40%) проти 10 (50%) в контрольній групі. Повторнородящих в основній групі 12 (60%) проти 10 (50%) в контрольній (табл. 1). Достовірність відмінностей р> 0,05.

Таблиця 1

Екстрагенітальна патологія в анамнезі у обстежених хворих

№

нозологія

лімфотропна

терапія n = 20

традиційна

терапія n = 20

абс.

%

абс.

%

1.

анемія

7

35%

9

45%

2.

ожиріння

2

10%

1

5%

3.

пієлонефрит хронічний

5

25%

6

30%

4.

Захворювання шлунково-кишкового тракту

1

5%

-

-

5.

Серцево-судинні захворювання

3

15%

2

10%

6.

Захворювання органів дихання

2

10%

2

10%

всього

20

100%

20

100%

З обстежених хворих хронічний пієлонефрит спостерігався у 5 (25%) в основній групі, у 6 (30%) в контрольній. Анемія в першій групі 7 (35%), у другій групі 9 (45%). Ожиріння 2 (10%) в основній групі, в контрольній 1 (5%). Захворювання шлунково-кишкового тракту в основний 1 (5%), в контрольній групі не було. Серцево-судинні захворювання 10% в контрольній проти 15% в основній групі. Захворювань органів дихання в основній і контрольній групі було 10%. Внутрішньоматкові спіралі використовували 4-20% в основній групі проти 5-25% у контрольній.

Гінекологічний анамнез у обстежених хворих: порушення менструального циклу в основній групі було у 4 (20%) проти 7 (35%) в контрольній групі. Безпліддя у 3 (15%) в основній групі проти 2 (10%) в контрольній. Ерозія шийки матки у 8 (40%) в основній групі проти 10 (50%) в контрольній. Аднексит в основній групі у 6 (30%) проти 8 (40%) в контрольній групі. Артіфіціальной аборт в основній групі у 2 (10%) проти 1 (5%) в контрольній групі. Внутрішньоутробні інфекції під час даної вагітності в основній групі були у 11 (55%) проти 9 (45%) в контрольній групі. Операції кесарів розтин в екстреному порядку в основній групі виконано у 13 (65%) проти 15 (75%) в контрольній. Планових операцій в основній групі 7 (35%) проти 5 (25%) в контрольній.

Показаннями до операції в обох групах були:

1. слабкість пологової діяльності → 7
2. клінічно вузький таз → 2
3. дистрес плода → 7
4. рубець на матці після кесаревого розтину → 2
5. передлежання плаценти → 2
6. відшарування нормально розташованої плаценти → 2
7. поперечне положення плода → 2
8. випадання петель пуповини → 3
9. тазове передлежання плода, великий плід → 5
10. поєднані свідчення → 4
11. трійня → 1
12. екстрагенітальна патологія → 1
13. двійня, тазове передлежання I плода → 2

Тривалість операції кесарів розтин в досліджуваних групах склала в середньому 50-60 хв, в 4 випадках в основній групі операції тривали більше 100-110 хв через технічні труднощі і спаєчних процесів в малому тазу, в контрольній групі в 2 випадках через гипотонического кровотечі і додаткового гемостазу тривалість операції склала 120-130 хв. Загальна крововтрата під час операції в обох групах склала 650-700,0 ± 50,0 мл. У контрольній групі у 2 пацієнток під час операції крововтрата перевищила середній показник і склала 900,0 мл. Тривалість безводного періоду з числа екстрено оперованих в обстежуваних групах істотно не розрізнялася, тільки у 4 хворих в основній групі безводний період був більше 14 год.

В обох групах при кесаревому розтині використовувався шовний матеріал Вікрам, методика зашивання розрізу на матці в обох групах - однорядний безперервний шов з подальшою перітонізаціей за рахунок міхурово-маткової зв'язки. Всім хворим в обох групах з приводу перитоніту після кесаревого розтину виконані радикальні операції, релапаротомия, викорінення матки з трубами, дренування черевної порожнини. Пацієнтам основної групи після релапаротомії і екстирпації матки з трубами в післяопераційному періоді проводилася лімфотропна терапія по вищевикладеної методикою. Курс лікування 7-10 днів, в день 1 ін'єкція лімфотропної.

Пацієнтам контрольної групи після екстирпації матки з трубами проводилася загальноприйнята комплексна терапія за традиційною методикою внутрішньовенно. Антибіотики хворим контрольної групи призначалися за загальноприйнятою методикою (Б.Л. Гуртовий та співавт., 1996) комбінацією препаратів, що діють на анаеробні бактерії (метронідазол по 2,0 г на добу внутрішньовенно, лінкоміцин 3,0 г внутрішньовенно), в поєднанні з ампіциліном в дозі 6,0-8,0 г на добу або цефалоспорини III-IV покоління (зокрема, клафоран по 4,0 г на добу з гентаміцином 240 мг на добу). Нерідко використовувалася і монотерапія в залежності від посіву на чутливість. Важливо відзначити, що якщо пацієнтам контрольної групи проводилася системна антибактеріальна терапія, яка складається найчастіше з 2 і 3 препаратів, то в основній групі дозування була тільки терапевтична, перевагу при цьому віддавалася антибіотиків цефалоспоринового ряду III-IV покоління.

Результати дослідження та обговорення

У хворих основної групи і контрольної групи в післяопераційному періоді (після релапаротомії) виявлена ​​гіпертермія до 38-39 ° С. В результаті лікування температура знизилася в обох групах, в той же час в основній групі цей показник знизився більш істотно. Так, через 3 доби з моменту операції даний параметр в основній групі 37,2 ± 0,3 ° С, в контрольній групі 37,7 ± 0,4 ° С. На 4-5-у добу температура в основній групі нормалізувалася у 70% хворих, в контрольній групі - у 55%. Всі пацієнти обох груп мали фактори ризику, що призводять до розвитку післяопераційних ускладнень і перитоніту. Важливим показником при лікуванні хворих є динаміка АТ і пульсу (табл. 2).

Таблиця 2

Показники артеріального тиску і пульсу в групах

показники

1-й день

після операції

Через 72 год

після операції

Достовірність

основна група

група

контролю

основна група

група

контролю

АТ (мм рт. Ст.)

98,19 ± 2,3

102,14 ± 1,4

110 ± 3,7

108 ± 2,9

р <0,05

Пульс за 1 хвилину

110 ± 3,2

112 ± 3,4

82 ± 0,92

88 ± 3,1

р <0,05

Як видно з таблиці, у більшості хворих в обох групах було знижено тиск систоли. Зниження систолічного тиску в обох групах пояснюється більш важким контингентом хворих з гнійно-септичними ускладненнями. В результаті лікування, у міру купірування запальної реакції, АТ нормалізувався, проте в основній групі стабілізація даного показника відбувалася достовірно швидше, ніж у контрольній групі. Через 3 доби (72 год) з моменту операції в жодній групі не було пацієнток з АТ нижче 100 мм рт. ст. Аналогічні дані були отримані при аналізі пульсу. У пацієнток в обох групах була тахікардія. В результаті проведеного лікування пульс знизився в обох групах, однак необхідно зазначити, що даний показник в основній групі стабілізувався більш істотно, ніж у контрольній групі.

В ході інтенсивної терапії показники ШОЕ зменшилися в групах, однак дана динаміка зниження ШОЕ була достовірно більш виражена в основній групі (у хворих з лімфотропної терапією). При аналізі вихідного рівня лейкоцитозу можна відзначити підвищений рівень в обох групах (12,2 ± 14). При динамічному спостереженні на тлі проведеної терапії також виявлено достовірно виражене зниження лейкоцитозу до 8,4 ± 0,26 тис. На 3-ю добу в основній групі і 9,4 ± 42 тис. В контрольній, а на 7-у добу в основний групі зниження відзначено до 5,6 ± 22 тис., в контрольній 8,2 ± 33 тис. (р <0,05).

Одним з важлівіх показніків уровня інтоксікації вважається лейкоцитарний індекс інтоксікації (ЛІІ), что є відношенням різніх форм нейтрофілів до решті формам лейкоцітів. Вихідні величини лабораторних показників в обох групах були підвищені до рівня, що характеризує високий ступінь інтоксикації (рівень ЛІІ перевищував 7,2 у.о.). В результаті проведеної комплексної лімфотропної терапії пахових лімфатичних вузлів в основній групі ЛІІ знижувався більш виражено, ніж у контрольній групі з традиційною терапією (з 7,2 у.о. знижувався до 4,2 ± 0,4 в основній групі, в контрольній з 7 , 2 у.о. знижувався до 5,22 ± 0,33 у.о.) (р <0,05). В цілому рівень ЛІІ знижувався в основній групі до 7-ї доби до нормальних величин (0,3-1,5 у.о.). У контрольній групі ЛІІ до 7-ї доби був у межах 4,8-1,8 у.о.

висновки:

1. Дані лабораторного моніторингу свідчать про значне прискорення регресу гнійно-септичних ускладнень і достовірно більш швидкому активному зниженні інтоксикації у хворих основної групи при лімфотропної введення медикаментів в порівнянні з традиційним введенням медикаментів внутрішньовенно або внутрішньом'язово.
2. Лимфотропное введення ліків в комплексному лікуванні хворих з перитонітом сприяє підвищенню концентрації антибіотиків у вогнищі запалення за рахунок посилення лімфообігу і є патогенетично обгрунтованим методом лікування.
3. Метод лімфотропної терапії простий у виконанні, доступний в будь-якому лікувальному закладі і може бути рекомендований для застосування в лікувальних установах допомоги породіллі.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Дабузов А.Ш., Абдурахманова Р.А., Бабаєва С.А. Лімфотропні ТЕРАПІЯ У ПОРОДІЛЬ В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ ПІСЛЯ РАДИКАЛЬНИХ ОПЕРАЦІЙ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 6.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25636 (дата звернення: 28.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)