MEDISON.RU - Захворювання щитовидної залози - порівняння ультразвукового та інших методів дослідження - Khalil I Okour

УЗД сканер PT60A

Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.

Вступ

Найчастішою причиною операції у хворих з вузловими утвореннями щитовидної залози є ризик розвитку злоякісного процесу, що становить 10-20% [1]. У диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних поразок тільки одне клінічне обстеження хворих часто не має сенсу [2].

Тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТІАБ) пальпованих вузлів дозволяє ставити правильний діагноз щонайменше в 75% випадків і більш ніж в 90% випадків злоякісних вузлових уражень [3]. Однак приблизно в 15% випадків тонкоигольная аспіраційна біопсія не здатна забезпечити забір достатньої кількості матеріалу, і її виконання може виявитися особливо важким при дрібних або непальпованих вузлових утвореннях [1]. У будь-якому випадку при тонкоголкової аспіраційної біопсії досліджується зразок тканини невеликої частини залози [1], і її результати можуть виявитися сумнівними, тому що пов'язані з 20% -ною вірогідністю виявлення злоякісного характеру вогнища ураження і вимагають уточнення [8].

В даний час вузлові поразки щитовидної залози виявляються все частіше в результаті застосування ультрасонографії для дослідження сонних артерій і паращитовидних залоз [4]; організованою програми скринінгового обстеження людей, що піддавалися впливу радіації в дитячому віці, як це було в 1986 р після ядерної аварії в Чорнобилі. Тоді після 5-річного періоду спостереження за дітьми з'ясувалося, що приблизно у 90% з них розвинувся рак щитовидної залози [13]. Зазвичай рак щитовидної залози рідко зустрічається у дітей, і його зареєстрована частота рідко перевищує 1 випадок на 1 млн населення [16].

Дане дослідження було зроблено для оцінки точності ультрасонографии при діагностиці різних захворювань щитовидної залози і для порівняння її з іншими методами дослідження.

матеріали та методи

У 1995 і 1996 рр. із застосуванням тонкоголкової аспіраційної біопсії і ультрасонографии обстежені 425 хворих. Проводився також гормональний аналіз функції щитовидної залози, а близько 100 осіб були обстежені за допомогою радіоізотопного сканування. У всіх хворих мали місце клінічні прояви захворювань щитовидної залози, які варіювали від простого косметичного дефекту до більш серйозних і значних змін. Всім пацієнтам проводилася тонкоголкова аспіраційна біопсія, хоча в деяких випадках її результати виявилися невтішними, в зв'язку з чим ці дослідження повторювалися під контролем ультрасонографії.

Сканування виконувалося в положенні хворого лежачи на спині з розігнути шиєю з використанням лінійного датчика 7,5 МГц, що забезпечує вимір в реальному масштабі часу за звичайною методикою: поздовжня, поперечна і коса проекції. Крім віку і статі при скануванні ми враховували багато показників, що включали: структуру; розмір; ехогенність тканини; однорідність або неоднорідність; контури; наявність або відсутність: халло, звапніння; судинно-нервовий пучок; стан регіональних лімфовузлів, особливо глибоких шийних.

Результати зазначених вище досліджень зводилися в таблиці для подальшого кореляційного аналізу.

результати

Найвища частота уражень щитовидної залози відзначено у жінок (92%) і у віковій групі 26-50 років (51%), за нею слідувала група 16-25 років (29%). Найвища частота злоякісних поразок виявлена ​​у хворих у віці від 20 до 40 років (у цій віковій групі відзначена висока частота папиллярной карциноми), потім слідують пацієнти у віці старше 60 років.

Розмір вузла, розрахований в трьох площинах, варіював, а діаметр поперечного перерізу перебував в діапазоні 0,4-10 см, в декількох випадках вузол простягався в грудну клітку, а в одному, як видно на комп'ютерній томограмі грудної клітини, він досягав кореня легкого і виявився злоякісним (рис. 1).

Ехографія більш чутлива, ніж тонкоигольная аспіраційна біопсія у виявленні вузлових уражень, тоді як тонкоигольная аспіраційна біопсія більш специфічна у встановленні патоморфологического діагнозу ураження. Зазвичай з ультрасонографическое точки зору злокачествненное поразка має тенденцію бути гіпоехогенним (53,5%), з нерівним контуром (58%), слабо окресленим (62%), солідним (88,4%), що містить невелику кількість рідинних включень (рис. 2 а-в) і розповсюджується на прилеглий судинно-нервовий пучок. Воно часто пов'язано зі збільшенням регіональних, особливо глибоких шийних, лімфовузлів (рис. 2 г). Доброякісне ураження зазвичай гіперехогенний (95,6%), добре обмежена (63,3%), однорідно (95,6%), з чітким контуром (84%), часто оточене повним (91%) або неповним (81,4% ) обідком. Всі виявлені нами кістозні ураження опинилися доброякісними. Змішані поразки, тобто різні ехоструктури, мали слабозлокачественную природу (6,1%) (рис. 3). Різну кількість ділянок звапнення спостерігалося як при доброякісних, так і при злоякісних ураженнях і, як виявлено, не мало значення при диференціальної діагностики.

Мал. 3. Множинні ураження щитовидної залози з різною ехоструктури.

У випадках, коли на підставі припущення про злоякісності в результаті ультрасонографии або тонкоголкової аспіраційної біопсії проводилося хірургічне лікування, в 46 спостереженнях було виявлено злоякісне ураження. В цьому плані ультрасонографія має чутливість, специфічність і позитивну прогностичну цінність відповідно 73, 82 і 50,5%, в той час як ті ж показники тонкоголкової аспіраційної біопсії склали відповідно 85, 83 і 56. Щодо природи ураження дані тонкоголкової аспіраційної біопсії були непереконливими в 25 випадках, тоді як дані ультрасонографии виявилися непереконливими в 32 випадках. У 2% спостережень дані ультрасонографии були нормальними і в 35% з них за допомогою тонкоголкової аспіраційної біопсії діагностовано запальний процес. За допомогою ультрасонографії запальний процес діагностовано в 2,3%, а за допомогою тонкоголкової аспіраційної біопсії - в 3% випадків. У 6 хворих виявлені множинні злоякісні вогнища ураження, наявність яких передбачалося при використанні обох методів, а в 3 випадках виявлені доброякісні та злоякісні ураження, і їх злоякісний характер вже передбачався при ультрасонографії. Таким чином, множинність уражень свідчить на користь доброякісного характеру, хоча слід дотримуватися великої обережності, і в разі, якщо ці хворі не піддаються хірургічному лікуванню, рекомендується їх регулярне спостереження.

У 20% хворих, підданих радіоізотопному дослідженню, у яких діагностовано наявність одиночного вузла, при ультрасонографії виявлені множинні вузли, а в 2% негативних випадків, за даними ізотопного дослідження, виявлені множинні дрібні поразки. У 62,5% хворих відзначено відхилення від норми результатів гормонального статусу, які залежали від клітинної активності, але не було їх чіткого зв'язку з природою поразки.

Слід зазначити, що термін вузловий зоб використовувався з урахуванням патоморфологического діагнозу вузлової гіперплазії, аденоматозного зоба і колоїдних вузлів. Характеристика груп пацієнтів, результати проведених досліджень і отримані при цьому дані зведені в табл. 1-8.

Таблиця 1. Характеристика груп пацієнтів (загальне число хворих - 425)

<15 років,% 5 16-25 років,% 29 26-49 років,% 51> 50 років,% 15 Жінки,% 92 Чоловіки,% 8

Таблиця 2. Дослідження функцій щитовидної залози (ПГ, Т3, Т4)

Відхилення від норми,% 62,5 Нормальна функція,% 31,5

Таблиця 3. Ізотопне сканування (загальне число хворих - 106)

Норма,% 3 Підвищена активність,% 87 Знижена активність,% 10

Таблиця 4. Клінічні прояви захворювань щитовидної залози (загальне число хворих - 425)

Припухлість,% 98 Прояви гіпертиреозу,% 65 Токсичні прояви,% 10,6 здавлення,% 5

Таблиця 5. Частота злоякісних поразок

Патоморфологічні тип% Добре диференційована карцинома:
папиллярная
фолликулярная
57
35 Анапластична карцинома 2 Медулярна карцинома 3 Змішана карцинома 2 Лімфа 0,8 Метастатичні ураження 0,2

Таблиця 6. Порівняння методів ультрасонографії і тонкоголкової аспіраційної біопсії

Критерій Ультрасонографія Тонкоголкова аспіраційна біопсія Чутливість,% 73 85 Специфічність,% 82 83 Позитивна прогностична цінність,% 50,5 56

Таблиця 7. Характеристика країв вражений

Краї Число вузлів Доброякісне Злоякісне Чіткі 254 210 41 Нерівні 62 26 36 Слабо окреслені 137 51 86 Всього 450 297 143 Неповний ободок 86 70 16 Повний ободок 90 82 8

Таблиця 8. Ехотіп, що спостерігався при доброякісних і злоякісних ураженнях

Ехотіп Число вузлів Доброякісне Злоякісне Рідинної 10 10 (100% кіст) - Змішаний "кістозний і солідний" 48 29 19 Солідний гіперехогенний 70 67 3 Солідний ізоехогенние 129 101 28 Солідний гіпоехогенний 193 80 (88% аденом) 113 (57% папілярних карцином) Всього : 450 - -

Обговорення

Традиційне застосування ультрасонографії для диференціальної діагностики рідинних поразок від солідних, ймовірно, застаріло [7], і роль ультрасонографии в діагностиці уражень щитовидної залози стає все більш важливою [9, 10], оскільки різні ураження щитовидної залози в дійсності мають специфічні ультрасонографічні ознаки [1] . Сканер з високою роздільною здатністю в реальному масштабі часу може дати чітку інформацію про структуру залози, і це дозволяє ультрасонографии виявити вузли, нижня межа розміру яких не досягає 4 мм, а також кістозні ураження розміром від 2 мм. Таким чином, можна легко виявити вузли, які не пальповані при клінічному обстеженні або що не виявляються за допомогою сцинтиграфії. Якщо врахувати, що ймовірність злоякісного характеру одиночного "холодного" вузла становить 15-25Уо, а ймовірність злоякісного характеру множинного вузлового поразки 1-6% [15], то можна зробити висновок про важливе значення ультрасонографии в цьому плані.

Як було показано в багатьох дослідженнях, різні ураження щитовидної залози мають специфічні сонографические ознаки, які дозволяють достовірно діагностувати їх за допомогою ультрасонографії. У двох різних дослідженнях було показано, що чутливість, специфічність і позитивна прогностична цінність ультрасонографії становлять відповідно 74, 83 і 51% [1] і 89, 84 і 73% [4], а в третьому дослідженні (вузлового зоба) чутливість ультрасонографии з приводу передбачуваних злоякісних поразок досягає 100% [5]. Отже, ці цифри підтверджують наші дані.

Ультразвукова характеристика деяких поразок щитовидної залози

доброякісні ураження

Фіброаденома. Різний ехотіп, але часто гіпоехогенний (75%), зазвичай оточена або повним, або неповним анехогенних обідком, може містити кістозний компонент (рис. 4);

Зоб. Більшість з усіх залоз збільшені і можуть бути асімметірічнимі, множинні вузли мають неоднорідну ехогенність (рис. 5);

Тиреоїдит. Дифузно збільшена заліза, може бути асиметричною з гіпоехогенної структурою (100%) і містити окремі вузли (рис. 6).

Проста кіста. Анехогенний вогнище ураження з рівними чіткими контурами, високою звукопроводимостью (рис. 7).

Мал. 7. Проста кіста.

злоякісні ураження

Карцинома. Майже гіпоехогенна (80%), може бути ізоехогенние, але рідко гіперехогенной, має нечіткі і нерівні контури, зазвичай з анехогенних обідком (див. Рис. 2 а-в).

В останні два десятиліття було доведено, що тонкоигольная аспіраційна біопсія щитовидної залози є дуже чутливим методом відбору хворих для хірургічного лікування [11, 12]. У той же час тонкоигольная аспіраційна біопсія має свої недоліки, головний з яких, що досліджується лише невелика частина великих вогнищ, а глибоко розташовані дрібні вогнища ураження досліджувати неможливо.

Клінічні ознаки, що свідчать про злоякісному ураженні щитовидної залози, включають солідний вузол з діаметром поперечного перерізу понад 2 см, коли він пов'язаний зі збільшеними регіональними лімфовузлами, супутнім паралічем гортані [1]. Незалежно від результатів тонкоголкової аспіраційної біопсії або ультрасонографии таких хворих слід лікувати хірургічними методами. У більшості хворих поєднання всіх цих проявів немає і тому краще дочекатися результатів морфологічного дослідження, а у хворих з доброякісним поразкою слід проводити регулярні контрольні обстеження [1]. Не було виявлено жодного зв'язку між розміром вузла, діагностованого за допомогою ультрасонографії, і остаточним патоморфологічні діагнозом, тому за допомогою ультрасонографії може бути успішно виявлена ​​дрібна папиллярная карцинома, якщо вона пов'язана з вираженою аденопатией [6]. Було виявлено, що ймовірність злоякісного ураження у хворих з множинними вузлами щитовидної залози така ж, як у здорових людей, за винятком тих, хто піддавався впливу радіації [6].

Комбінація ультрасонографии і тонкоголкової аспіраційної біопсії дає кращі результати, і обидва методи є взаємодоповнюючими, що підтверджено багатьма дослідженнями. Таким чином, можна стверджувати, що тонкоигольная аспіраційна біопсія під контролем ультрасонографії дозволяє впевнено уникнути непотрібного хірургічного втручання.

література

1. David АК, Waiters FRCS, et al. The Am J Surg 1992: 164.
2. Brager RJ, Silver CE. Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Nodules. Laryngoscope 1984; 94: 38-42.
3. Hsus BJ, Wong], Ohg GB. Fine Needle Aspiration versus Drill Needle Biopsy of Thyroid Nodule. A controlled clinical trial. Surg 1982; 91: 611-15.
4. Katz JF, et al. RAD 1984; 151: 741-45.
5. Takashima S, et al. RAD 1992; 185 (l): 125-30.
6. Hoffer PB, et al. Thyroid in vivo studies in Diagnostic Nuclear. Baltimore: Williams and Wilkins, 1979.
7. Sykes D. The Solitary Thyroid module. Br J Surg 1981; 68: 510-512.
8. Gharib H. Mayo clinic Proc USA 1994; 69 (l): 44-49.
9. Schneider AB, et al. Characteristics of 108 Thyroid Cancers detected by screening in population with a history of Head and Neck Irradition. Cancer 1980; 46: 1218-27.
10. Hubert JP, et al. Occult papillary carcinoma or thyroid. Arch Surg 1980; 115: 344-98.
11. Monresa JM, et al. A prospective study of thyroid nodules. Atenprimaria 1993; 14 (4): 191-95.
12. Scalan P, et al. FNA cytology of thyroid nodules: review of 36 months experience. In MedScil993; 162 (5): 177-97.
13. Formanchuk AW, et al. Pathomorphological findings in Thyroid cancer of children from the Republic of Belarus, a study of 86 cases occurring between 1986-1991. Histopathology 1992; 21 (5): 401-80.
14. Meissner WA. Pathology. In: Wenner SC, Ingbar SH, eds. The Thyroid. 4th ed. Hagerstown: Harper and Row, 1978: 444-79.
15. Brown CL. Pathology of the Cold Nodule Clinics in Endocrinology and Metabolism 1981; 10: 235-45.
16. Stille СA. Internation Variations in the incidence of childhood carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994; 3 (4): 305-10.
17. Solbiati L, et al. Radiology 1985; 155: 187-91. Vol. 5 ISSUE 2 Jan. 1999.

УЗД сканер PT60A

Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.