перфорація матки

1. Загальні відомості
2. Причини перфорації матки
3. Симптоми перфорації матки
4. Діагностика перфорації матки
5. Лікування перфорації матки
6. Прогноз і профілактика перфорації матки

Перфорація матки - прорив стінки органу в процесі виконання внутрішньоматкових маніпуляцій. Виявляється інтенсивної болем в нижніх відділах живота і ознаками внутрішньочеревної кровотечі: кров'яними виділеннями з піхви, слабкістю, запамороченням, тахікардією. Може поєднуватися з травматизацією органів черевної порожнини. Перфорація матки виявляється на підставі анамнезу, клінічних даних, трансвагинального УЗД, гістероскопії та лапароскопії. Залежно від вираженості дефекту або застосовують консервативно-вичікувальну тактику, або проводять хірургічне втручання (ушивання перфоративного отвори, ампутацію / екстирпацію матки).

Загальні відомості

Перфорація матки - наскрізне пошкодження стінки матки хірургічними інструментами при внутрішньоматкових процедурах. В гінекології відноситься до ятрогенной патології, викликаної необережними діями медичного персоналу. Перфорація матки виникає у 1% гінекологічних пацієнток, які перенесли внутрішньопорожнинні маніпуляції (аборти, РДВ , зондування порожнини матки , гистероскопию та ін.). Розрізняють повну (наскрізну) перфорацію матки з пошкодженням всій товщі стінки і неповну (без прориву серозної оболонки). При цьому повна перфорація може бути неускладненій (при интактности внутрішніх органів) і ускладненою (при травматизації придатків матки, сечового міхура, кишечника, сальника і ін.). Перфорація матки являє собою грізне ускладнення, оскільки може привести до Жизнеугрожающие кровотечі, перитоніту , Втрати репродуктивної функції.

перфорація матки

Причини перфорації матки

Незалежно від безпосередніх виробляють причин, до перфорації матки завжди призводить порушення техніки виконання гінекологічних маніпуляцій: аборту, видалення плодового яйця при вагітності, що завмерла, діагностичного вискоблювання, діагностичної гістероскопії, гістерорезектоскопії, лазерної реконструкції порожнини матки, поділу внутрішньоматкових синехій , установки ВМС .

Статистично частіше перфорація стінки матки виникає при проведенні штучного переривання вагітності . В цьому випадку прорив може відбутися на будь-якому етапі малої хірургічної операції: під час зондування порожнини матки (2-5%), розширення шийного каналу (5-15%), видалення плодового яйця абортцангом або кюреткою (80-90%). Якщо пошкодження матки зондом звичайно не тягне за собою рясного внутрішньої кровотечі і поранення тазових органів, то груба дилатація цервикального каналу розширювачами Гегара може призводити до надриву внутрішнього зіву, перфорації перешийка і нижнього сегмента тіла матки. Найбільш небезпечна перфорація матки кюреткою і абортцангом - в цьому випадку перфораційні отвір може розташовуватися в області дна або стінок матки, мати великі розміри. Таке прорив нерідко супроводжується рясним крововтратою і травмами органів черевної порожнини.

Факторами, що підвищують ймовірність перфорації, слід вважати виражену ретрофлексію матки, гіпоплазію матки , Гострий і хронічний ендометрит , Рак ендометрія, наявність післяопераційного рубця на стінці органу, вікову інволюцію матки. Крім цього, ризик прориву істотно зростає в тих випадках, якщо штучний аборт виконується в позалікарняних умовах, на терміні понад 12 тижнів вагітності, дії оперує гінеколога носять грубий і поспішний характер, інструменти в порожнину матки вводяться без достатнього візуального, ультразвукового або ендоскопічного контролю.

Симптоми перфорації матки

Ознаки перфорації матки залежать від її характеру (повна / неповна, ускладнена / неускладнена) і локалізації. Якщо сталася неповна перфорація або перфораційні отвір прикрито будь-яким органом (наприклад, сальником), симптоми можуть бути відсутніми або бути слабо виражені. Думати про перфорації матки можна в тому випадку, якщо після перенесеної внутрішньоматкової маніпуляції пацієнтка скаржиться на різкі болі в нижній частині живота, рясні кров'янисті виділення з піхви, запаморочення і слабкість. При значному внутрішньому кровотечі відзначається блідість шкіри, тахікардія , Падіння артеріального тиску, напруження черевної стінки.

Несвоєчасна діагностика перфорації матки може привести до грізним і небезпечним для життя ускладнень і наслідків. До їх числа слід віднести поранення кишечника або травми сечового міхура, масивні гематоми , Кровотеча, перитоніт, сепсис . Пошкодження внутрішнього маткового зіва можуть сприяти формуванню ІЦН , Викидня при наступній вагітності. Перфорація матки може мати серйозні наслідки для репродуктивної функції і сприяти розвитку безпліддя внаслідок формування внутрішньоматкових зрощень (синдром Ашермана) або необхідності видалення матки .

Діагностика перфорації матки

Безпосередньо під час проведення внутрішньоматкового втручання запідозрити сталася перфорацію можна по відчуттю «провалювання» інструменту за межі порожнини матки. В ускладнених випадках на перфорацію вказує витяг з матки петлі кишки, сальника, яєчника. Ознакою перфорації матки при установці внутрішньоматкового контрацептиву служить видиме при піхвовому огляді відсутність ниток в області маточного зіва, а при їх наявності - неможливість вилучення ВМС «за вуса» (відчуття опору, різкий біль).

Якщо ж маніпуляція виконується під гістероскопічного контролем, то ендоскопіст може орієнтуватися на наступні ознаки: не вдається підтримувати стабільний тиск в маткової порожнини, відсутній відтік рідини, що вводиться, на моніторі видно очеревина, петлі кишечника або інші внутрішні органи. Якщо у оперує хірурга є підстави припускати, що відбулася перфорацію матки, він повинен негайно припинити всі дії і спробувати пропальпувати кінець інструменту через черевну стінку, щоб переконатися в місці його знаходження.

У тих випадках, коли перфорація матки не розпізнається на операційному столі, в своєчасній діагностиці ускладнення допомагає уважне спостереження за пацієнткою в перші години після маніпуляції, аналіз скарг і акушерсько-гінекологічного анамнезу. Додаткові відомості отримують за допомогою транвагінального УЗД , Що дозволяє виявити вільну рідину в малому тазу. У більшості випадків перфорації матки для виключення пошкодження органів черевної порожнини проводиться діагностична лапароскопія .

Лікування перфорації матки

Подальша тактика при перфорації матки визначається своєчасністю розпізнавання дефекту, його величиною, локалізацією, механізмом отримання травми, зацікавленістю внутрішніх органів. Якщо перфорація неповна, отвір невелика, і є абсолютна впевненість у відсутності пошкодження ОЧП, параметральной гематоми і внутрішньочеревної кровотечі , Може вживатися консервативно-наглядова тактика. У цьому випадку призначається постільний режим, холод на живіт, застосовуються утеротонические препарати і антибіотики. Проводиться динамічний ультразвуковий контроль.

В інших ситуаціях (при наявності перитонеальних симптомів і наростаючих ознак внутрішньої кровотечі) показана лапароскопія або лапаротомія, ретельна ревізія ОМТ і ОЧП. При виявленні невеликого дефекту в стінці матки обмежуються ушиванням рани. У разі виявлення множинних чи великих розривів стінки матки питання вирішується на користь надпіхвова ампутації (Видалення матки без шийки) або навіть гістеректомії (Повного видалення матки). При перфорації матки, ускладненою пораненням суміжних органів, обсяг операційного посібника доповнюється відповідними втручаннями. З метою поповнення крововтрати проводиться інфузійна терапія, переливання компонентів крові, для профілактики інфекційних ускладнень - антибактеріальна терапія.

Прогноз і профілактика перфорації матки

Прогноз для життя жінки при своєчасній діагностиці та усуненні перфорації матки сприятливий, проте наслідки щодо репродуктивної функції можуть бути найсерйознішими. З метою недопущення перфорації матки необхідно дотримуватися техніки і поетапність проведення різних внутрішньоматкових втручань, вводити інструменти в порожнину матки обережно, по можливості під візуальним контролем. Сама пацієнтка може мінімізувати ризик перфорації матки, які відмовили від абортів і регулярно відвідуючи гінеколога. Жінки, які перенесли прорив стінки матки, підлягають постановці на диспансерний облік. ведення вагітності у таких пацієнток пов'язане з безліччю ризиків, в першу чергу - з ризиком невиношування і розриву матки .