MEDISON.RU - ТВУЗІ патологій ендометрію у жінок в постменопаузальному періоді - Galal Lotfi

SonoAce-R7

Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.

Дослідження планувалося для вирішення питання про надійність вимірювання товщини ендометрія за допомогою трансвагінального ультразвукового дослідження з метою прогнозу розвитку патології ендометрія у жінок, які отримують гормональну замісну терапію. Проведено дослідження 88 жінок, 38 з них проводилася безперервна гормональна замісна терапія, 50 - циклічна терапія. Дані ультрасонографии були верифіковані за допомогою цитологічного і гістологічного досліджень.

Вступ

Завдяки підвищенню очікуваної тривалості життя одна третина життя кожної народжується сьогодні дівчинки пройде після настання менопаузи [1]. Ми очікуємо, що здорова 50-річна жінка проживе в постменопаузальному періоді 30 років або більше. При цьому потрібно пам'ятати, що нестача естрогенів викликає вазомоторную нестійкість, атрофію органів урогенітальної сфери, емоційні порушення, остеопороз і прискорення розвитку атеросклерозу [2].

Існують численні дані, які вказують на те, що гормональна замісна терапія здатна ефективно послаблювати несприятливі симптоми менопаузи, запобігаючи виникненню серцево-судинних та цереброваскулярних ефектів дефіциту естрогенів [3,4], і знижувати ризик розвитку остеопорозу [5]. На думку консультантів (64%) і, рідше лікарів загальної практики (56%), гормональна замісна терапія повинна проводитися всім жінкам, які мають для цього свідчення. В цілому, консультанти більше довіряють гормональної замісної терапія як засобу профілактики [6].

При проведенні гормональної замісної терапії становить небезпеку ризик виникнення гіперплазії і раку ендометрія. У зв'язку з цим для динамічного контролю за проведенням гормональної замісної терапії рекомендувалося біопсію ендометрія, хоча є дані, що застосування прогестогена протягом 10-20 днів циклу може запобігати розвитку гіперплазії [7]. Додавання прогестогена викликає атрофію ендометріальною вистилання, що знижує ризик розвитку раку ендометрія, пов'язаного з прийомом естрогенів. Проте такі гестагенні побічні ефекти, як здуття живота, депресія, хворобливість молочних залоз можуть викликати дискомфорт [8]. Естрогени призначають з 1 по 25 день, прогестоген додають на 14-ий день і продовжують приймати до 25 дня циклу. Така схема викликає поява кровотеч на тлі відміни препарату у 90% жінок, проте їх частота знижується з віком, досягаючи до 85 років 60% [9].

Для зниження ризику виникнення небажаних кровотеч деякі хворі приймають щодня естрогени і прогестоген, який викликає атрофію ендометрія через 3-6 місяців. Без сумніву, метою угоди по проведенню біопсій для динамічного контролю за жінками, які отримують гормональну замісну терапію, було зниження числа зайвих біопсій ендометрія і ризику розвитку ускладнень, що виникають внаслідок розширення шийки матки і кюретажа [10]. Проте при проведенні всіх варіантів біопсії і забору цитологічного матеріалу можуть виникати деякі технічні проблеми, наприклад при стенозі (постменопаузальном) шийки матки. У той же час ми розглядаємо ультразвукове дослідження як менш інвазивне (малюнок). Нормальний ендометрій після настання менопаузи при розвитку атрофії виглядає при ультразвуковому дослідженні як тонка ехогенності смужка менше 8 мм завтовшки в передньо-задньому напрямку [11]. У 1980 році відбувся значний прогрес у розвитку ТВУЗІ, що сприяло значному розширенню клінічного використання цього методу [12]. Застосування ТВУЗІ дає цінну інформацію при діагностиці великого числа гінекологічних захворювань, дослідженні статевих органів [13].

У жінки після настання менопаузи розмір матки зменшується до 4,5x1,5x2,0 см. Однак більш важливим показником, ніж розмір матки, є товщина ендометрію. Метою цієї роботи було знайти обгрунтований режим динамічного спостереження жінок, яким проводиться гормональна замісна терапія. При цьому ми були націлені на пошук методу, який був би недорогим, неінвазивним, зручним і більш за все - надійним.

матеріали та методи

У дослідження включалися всі жінки постменопаузального віку, які зверталися в клініку. Постменопауза визначалася як відсутність менструацій протягом одного року або підвищення ФСГ сироватки понад 40 мМО / мл. Набір хворих проводився в період червень 1993 - травень 1994 рр. Хворі спостерігалися щорічно до 1996 р У дослідження були включені 104 жінки. Жінки надходили або з приводу симптомів менопаузи поста для планового цитологічного дослідження або по іншим неспецифічним показаннями. Пацієнткам пояснювали суть планованої роботи, і всі, хто погодився взяти участь, були включені в дослідження. Остаточний аналіз виконаний на основі даних 88 жінок, які виконали програму спостереження.

У пацієнток збирали детальний анамнез і проводили фізикальне дослідження. Всім жінкам проводилося вагінальне дослідження, трансвагінальне ультразвукове дослідження (ТВУЗІ) і взяття мазків з шийки матки. 38 жінок, які були відібрані за випадковим принципом, постійно отримували перорально премарин 0,625 мг в день. Крім того, в перші 10 днів кожного місяця призначали прогестоген (група А). Група Б (50 жінок) приймала премарин протягом трьох тижнів кожного місяця, а на третьому тижні додавався прогестоген. Протягом четвертого тижня хворі не отримували гормональних препаратів. Терапія гормонами проводилася протягом двох років.

Контрольне спостереження включало в себе проведення звичайного огляду, дослідження цервікальних мазків, ТВУЗІ і біопсію ендометрія. При неможливості або складності проведення в гінекологічному кабінеті біопсії остання виконувалася в операційній під загальною анестезією. Для ТВУЗІ використовували ультразвуковий апарат SonoAce-1500 фірми Medison, з трансвагінальним датчиком частотою 6,5 МГц. Дослідження проводилося в положенні лежачи на спині. Матку оглядали в поздовжній площині для оцінки стану всієї порожнини, реєструвалася максимальна товщина ендометрію шляхом вимірювання загальної його товщини від одного кордону з міометрієм до іншої.

Результати порівнювали з даними 121 жінки в постменопаузі, яким не проводилася гормональна терапія (контрольна група). Ці жінки були розділені на підгрупи низького або високого ризику за наявністю або відсутністю одного з факторів ризику розвитку раку ендометрія. Фактори ризику включали в себе: цукровий діабет, артеріальну гіпертензію, ожиріння (за таблицями індексів маси тіла), сімейний анамнез, синдром полікістозних яєчників, клітини ендометрія - нормальні або патологічні в попередніх мазках, відсутність вагітностей в минулому.

Результати дослідження

Аналіз включав в себе дані 88 жінок при обстеженні через один рік і 84 - при обстеженні через два роки. Контрольна група складалася з 121 жінки в постменопаузі, які не отримували терапії; ці пацієнтки були обстежені раніше і результати їх ТВУЗІ використовувалися для порівняння.

Результати роботи наведені в табл. 1-8 і на рис. 1-5.

Визначення товщини ендометрія при ТВУЗІ у здорової жінки.

Таблиця 1. Результати проведення ТВУЗІ в контрольній групі, яка включала жінок в постменопаузальному періоді без клінічних симптомів, які не брали гормональну замісну терапію (n = 121)

Група високого ризику Група низького ризику Х2 Р Товщина ендометрія 18 81 13,7 Товщина ендометрія> 4, 3 6 0,24 NS Товщина ендометрія> 8, 7 3 8,87 Товщина ендометрія> 12 3 0 Попереднє 5,3 0,02 Всього 31 90

Таблиця 2. Результати проведення ТВУЗІ у жінок в постменопаузальному періоді до проведення гормональної замісної терапії (n = 88)

Абсолютне число Відсоткове співвідношення Товщина ендометрія 69 78,4% Товщина ендометрія> 4, 16 18,2% Товщина ендометрія> 8, 3 3,4% Товщина ендометрія> 12 0 0 Всього 88 100%

Таблиця 3. Результати оцінки товщини ендометрія, цитологічного дослідження і біопсії ендометрія, після 1 року гормональної замісної терапії (n = 88)

Абсолютне число Зміни в мазку Зміни гістології Товщина ендометрія 27 (30,7%) 0 0 Товщина ендометрія> 4, 59 (67%) 0 0 Товщина ендометрія> 8, 1 (1,1%) 1 1 Товщина ендометрія> 12 1 ( 1,1%) 1 + 1 Всього 88 (100%) 2 + 2

Таблиця 4. Результати оцінки товщини ендометрія, цитологічного дослідження і біопсії ендометрія в групі, що одержувала постійну гормональну замісну терапію, після 1 року лікування (n = 38)

Абсолютне число Зміни в мазку Зміни гістології Товщина ендометрія 18 (47,4%) 0 0 Товщина ендометрія> 4, 20 (52,6%) 1 0 Товщина ендометрія> 8, 0 1 0 Товщина ендометрія> 12 0 1 0 Всього 38 ( 100%) 3 0

Таблиця 5. Результати оцінки товщини ендометрія, цитологічного дослідження і біопсії ендометрія в групі, що одержувала циклічну гормональну замісну терапію, після 1 року лікування (n = 50)

Абсолютне число Зміни в мазку Зміни гістології Товщина ендометрія 9 (18%) 0 0 Товщина ендометрія> 4, 39 (78%) 0 0 Товщина ендометрія> 8, 1 (2%) 0 0 Товщина ендометрія> 12 1 (2%) 0 0 Всього 50 (100%) 0 0

Таблиця 6. Результати оцінки товщини ендометрія, цитологічного дослідження і біопсії ендометрія, після 2 років гормональної замісної терапії (n = 84)

Абсолютне число Зміни в мазку Зміни гістології Товщина ендометрія 23 (27,4%) 0 0 Товщина ендометрія> 4, 57 (67,9%) 1 0 Товщина ендометрія> 8, 2 (2,4%) 1 0 Товщина ендометрія> 12 2 (2,4%) 1 0 Всього 84 (100%) 3 0

Таблиця 7. Результати оцінки товщини ендометрія, цитологічного дослідження і біопсії ендометрія в групі, що одержувала постійну гормональну замісну терапію, після 2 років лікування (n = 38)

Абсолютне число Зміни в мазку Зміни гістології Товщина ендометрія 13 (34,2%) 0 0 Товщина ендометрія> 4, 24 (63,2%) 1 0 Товщина ендометрія> 8, 1 (2,6%) 0 0 Товщина ендометрія> 12 0 0 0 Всього 38 (100%) 1 0

Таблиця 8. Результати оцінки товщини ендометрія, цитологічного дослідження і біопсії ендометрія в групі, що одержувала циклічну гормональну замісну терапію, після 2 років лікування (n = 46)

Абсолютне число Зміни в мазку Зміни гістології Товщина ендометрія 10 (21,7%) 0 0 Товщина ендометрія> 4, 33 (71,7%) 0 0 Товщина ендометрія> 8, 1 (2,2%) 1 0 Товщина ендометрія> 12 2 (4,3%) 1 0 Всього 46 (100%) 2 0

Мал. 1. Розподіл пацієнток контрольної групи по товщині ендометрію.

Мал. 2. Частота потовщення ендометрія до проведення гормональної замісної терапії.

Мал. 3. Частота потовщення ендометрія через 1 і 2 роки гормональної замісної терапії.

Мал. 4. Частота потовщення ендометрія через 1 рік гормональної замісної терапії при безперервної та циклічної схемах терапії.

Мал. 5. Частота потовщення ендометрія через 2 роки гормональної замісної терапії при безперервної та циклічної схемах терапії.

Обговорення

Менопауза настає у кожної жінки. І оскільки населення світу продовжує старіти, число жінок у менопаузі буде зростати з року в рік. Найчастіше жінку в менопаузі змушують звернутися в гінекологічну клініку вазомоторні порушення, занепокоєння з приводу розвитку остеопорозу і атрофічний вагініт. Рідше виникають такі симптоми, як урогенітальні розлади, депресія, втрата лібідо, безсоння, психологічні та афективні порушення. Тому для полегшення симптомів менопаузи, профілактики розвитку ішемічної хвороби серця і остеопорозу все частіше застосовують гормональну замісну терапію. Основними причинами відмови від проведення гормональної замісної терапії 2-м пацієнткам були сумніви в її ефективності, ризик розвитку раку молочної залози і раку ендометрія. Останнє положення послужило приводом для проведення цього дослідження.

Раніше контроль за станом ендометрія проводився виключно шляхом взяття біопсії. Однією з причин негативного ставлення пацієнток до динамічного спостереження була саме необхідність проведення біопсії ендометрія. Крім того багато хто вважав нерозумним проводити останню в постменопаузальному періоді, інші негативно ставилися до необхідності загальної анестезії. Однак всі жінки схвалювали можливість проведення спостереження за допомогою ТВУЗІ.

Granberg і співавт. (1990) [14] запропонували вважати нормальною товщину ендометрія 5 мм, а про патології робити висновок при збільшенні його більше 8 мм. У нашому попередньому дослідженні товщина ендометрію 4 мм була визнана нормальною. Немає сумнівів в тому, що ендометрій значної товщини може бути обумовлений не тільки на рак ендометрія, а й іншими захворюваннями [15,16]. Тому в якості критерію, для виключення патології ендометрія, була прийнята товщина 4 мм.

Спостерігалося деяке збільшення частоти випадків потовщення ендометрія в групах, яким проводилася послідовна терапія, в порівнянні з хворими, які отримували безперервну терапію; це можна пояснити тим, що постійний прийом гормонів стимулює атрофію ендометрія. Проте відмінності були статистично недостовірні (0,2 за 1 рік; 0,3 за 2 роки) і не вплинули на виникнення гіперплазії або раку ендометрія. У нашій роботі все результати ТВУЗІ можна було порівняти з даними цитологічного дослідження або біопсії ендометрія. У той же час ми не спостерігали випадків гіперплазії або раку ендометрія, які можна було б віднести за рахунок гормональної замісної терапії.

ТВУЗІ є неінвазивний, дешевим у порівнянні з будь-яким біопсійним методом видом мониторного спостереження за жінками, які отримують гормональну замісну терапію, і дозволить скоротити число жінок, які відмовляються від проведення гормональної замісної терапії.

Таким чином, з точки зору діагностики використання ТВУЗІ дозволяє вберегти пацієнтку від ризику і витрат, пов'язаних з проведенням дилатації шийки матки та кюретажу, а з точки зору скринінгу, може використовуватися як метод динамічного спостереження за жінками, які отримують гормональну замісну терапію.

література

1. Ferguson, KJ, Hoegh, С, Jobnson, J. "Estrogen replacement therapy. A survey of women's knowledge and attitude." Arch. Intern Med. 149, (1989), 133-136.
2. Edman, CK, The Climacteric in Menopause, ed. Buschsbaum, HJ (New York: Springer-Verlag, (1983).
3. Henderson, BE, Paganini-Hill, A., and Ross, RK, "Estrogen replacement thera-py and protection from myocardial infarction". Am. J. Obstet. GynoL, 159, (1986), 312-317.
4. Falkeborn, M., Persson, A., Adami, HO, et al, "Estrogen replacement therapy: A survey of women's knowledge and attitude". Arch. Intern. Med., 149, (1989), 133-136.
5. Weiss, NS, Szekely, DR ,, English, DR, and Schweid, AI, "Decreased risk of fractures of the hip and lower forearm with post-menopausal use of estrogen", N. Eng. J. Med., 303, (1980), 1195-1198.
6. Norman, SG and Studd, JWW, "A survey of reviews on hormone replacement therapy", 101, (1994), 879-887.7. Paterson, MFL, Wade-Evans.
7. Sturdee, DW, Thorn, WH, and Studd, JWW, "Endometrial disease after treatment with estrogen and progestogen in the climacteric", Br. MJ, 280, (1980,822-824.
8. Whit bead, MI ,, Hillard, TC, and Crook, D., "The role and use of progesterone", Obstet. GynoL, 75, (1990), 598-768.
9. Gambrell, RD, Bragnell, CA, and Breenblatt, RD, "Role of estrogen and progesterone in the etiology and prevention of endometrial cancer", Am. J. Obstet. Gynol, 146, (1983), 469-707.
10. Grimes, DA, "Diagnostic dilatation and curettage: A reappraisal". Am. J. Obstet. Gynol, 142, (1982), 1-6.
11. Fleischer, AC, Gordon, AN, Entman, SS, and Kepple, DM, "Transvaginal sonography (TVS) of the endometrium: Current and potential clinical applications", Crit. Rev. Diag. Imaging. 30, (1990), 85-110.
12. Schwimer, SR and Lebovic, J. "Transvaginal pelvic ultrasound in follicle and cyst size determination", J. Ultrasound. Med., 4, (1985), 61-63.
13. Mendelson, EB ,, Bohm-Velez, M., Joseph, N., and Neimen, HL, "Endometrial abnormalities: Evaluation with transvaginal sonography" AJ R ,, 150, (1988), 139-142.
14. Granberg, S., Wilkland, M., Karlsson, B, et al, "Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormalities". Am. J. Obstet. Gynol, 146, (1991), 47-52.
15. Breckenridge, JW, Kurtz, AB, Ritchie, WGM, and Macht, ELJr., "Postmenopausal uterine fluid collection: Indication of carcinoma", AJ R ,, 139, (1982), 529-534.
16. Rubm, D., Graham, MF, Crobehim, C., and Cooperberg, DL, "Echogenic hematometra mimicing endometrial carcinoma", J. Ultrasound. Med. 4, (1985), 47-48.

додаткова література

1. Goldstein, SR, Nachtegall, M., Sayder,]. R., And Nachtigall, L, "Endometrial assessment by vaginal ultrasound before endometrial sampling in patients with postmenopausal bleeding". Am. J. Obstet. Gynol, 163, (1990), 119-123.
2. Seelback-Gobel, В., Remper, A., andKristen, P., "Transvaginal ultrasound of endometrium in postmenopause", Geburtchilfe-Frauenheilkd. 55, (1995), 59-64.
3. Vilaro, MM., Rifkin, MD, Pennell, RG et al, "Endovaginal ultrasound: A technique for evaluation of non-follicular pelvic masses", J. Ultrasound. Med., 66, (1987), 697-699.
4. Wilson, JMG, andjungner, G., "Principles and practice of screening for disease". Public Health Papers, 34, (1968, Geneva, World Health Organization).

SonoAce-R7

Універсальний ультразвуковий сканер високого класу, ультракомпактний дизайн і інноваційні можливості.