Внутрішньоматкова патологія у жінок, що пройшли першу спробу екстракорпорального запліднення і перенесення ембріонів

1. Результати та обговорення

Серед подружніх пар дітородного віку частота безпліддя у різних регіонах Росії коливається від 8% до 19% [1, 2]. Проблема безпліддя набуває не тільки медичного, а й соціально-демографічне значення. У зв'язку з цим до допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) виявляють підвищений інтерес не тільки в Росії, але і за кордоном.

Підвищення ефективності методів ДРТ є однією з найважливіших задач сучасної медицини, розв'язуваної в рамках національного проекту з надання високотехнологічної медичної допомоги «Здоров'я».

Ефективність результатів екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) і перенесення ембріонів (ПЕ) багато в чому залежить від функціонально повноцінного ембріона на стадії бластоцисти, а також наявності внутрішньоматкової патології [3, 4]. Правильно функціонуючий ендометрій необхідний не тільки для імплантації, яка є найбільш незахищеним етапом програм ДРТ, але і для виношування вагітності. У розвитку неповноцінною імплантації або її відсутності має значення поєднання дії різних несприятливих чинників. Одними з головних причин неповноцінною або невдалої імплантації є пошкоджена структура і порушена функція ендометрія, яка може мати дві форми: анатомічні зміни порожнини матки і мікронарушенності в ендометрії. У 54% випадків жіноче безпліддя супроводжується патологічними змінами в матці, при цьому порушення функції ендометрію діагностуються у 41% жінок [5]. Тому важливим при обстеженні пацієнток з безпліддям і / або звичним невиношуванням вагітності є оцінка порожнини матки та ендометрія [6, 7].

Ендометрій являє собою абсолютно гормонально залежну тканину як на рівні функціонального, так і базального шарів. Нормальний розвиток ендометрію і його циклічні зміни залежать не тільки від секреції естрогенів і прогестерону, а й від експресії рецепторів до них. Комплексна диференційована підготовка ендометрію з урахуванням експресії рецепторів дозволяє підвищити ефективність лікування безпліддя методами ДРТ [5, 8, 9]. Наявність ознак хронічного ендометриту (ХЕ) супроводжується зниженням експресії естрогенових і прогестеронових рецепторів [9].

У жінок з безпліддям ХЕ діагностується в середньому в 10% випадків, у жінок з ХЕ безпліддя зустрічається в 60% випадків, з яких в 25% - первинне, 36% - вторинне [10].

Жінки, що мають невдачі за програмою ДРТ, в анамнезі повинні обов'язково обстежитися для виключення ХЕ. Однак парадокс полягає в тому, що при використанні «золотого стандарту» для постановки діагнозу «хронічний ендометрит» - гістологічного дослідження - необхідно провести інвазивну внутрішньоматкову процедуру, яка сама є фактором ризику розвитку ендометриту. З високою часткою ймовірності діагноз «хронічний ендометрит» можна поставити і без використання інвазивних процедур [11, 12].

За даними літературних джерел, друге місце в структурі внутрішньоматкової патології у жінок, що проходять програми ДРТ, займають гіперпластичні процеси ендометрія [6], які можуть доходити до 55% випадків [13]. Вирішальним методом діагностики гіперпластичних процесів ендометрія є гістологічне вивчення повного його зіскрібка, що дозволяє визначити характер морфоструктурних змін. У доклінічній діагностиці гіперпластичних процесів пріоритет серед неінвазивних методів діагностики належить УЗД. Для диференціальної діагностики поліпів ендометрія від міоми матки або гіперплазії ендометрія можливе застосування контрастної сонографии [14]. Лікування гіперпластичних процесів ендометрія обов'язково включає лікувально-діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки з наступною гормонотерапією. Консервативні методи лікування гіперплазії ендометрія включають прогестини, комбіновані оральні контрацептиви (КОК), антигонадотропні препарати, агоністи гонадоліберину. Найчастіше в усьому світі використовуються прогестини і прогестінсодержащіе препарати. Але введення прогестинів у вигляді монотерапії в тривалому режимі супроводжується миттєвими і довгостроковими побічними ефектами, що знижують переносимість терапії. Поліпшення переносимості прогестагенів можна домогтися додаванням низьких доз естрогенів в складі комбінованих естроген-гестагенних препаратів. Одним з варіантів вибору естроген-гестагенних препаратів є КОК, які можуть призначатися сексуально активним пацієнткам репродуктивного віку при відсутності клітинної атипії за результатами морфологічного дослідження ендометрія. Вибір КОК по характеристикам прогестіна, в нього входить, зазвичай проводиться між препаратами, що містять прогестини третього покоління, а саме: гестоден (Ліндинет-20), дезогестрел (Новінет), норгестимат (Силест) [1]. Серед них одним з перспективних можна вважати сучасний КОК Ліндинет (що містить 20 мкг етинілестрадіолу і 75 мкг гестодену) завдяки його високій ефективності, а також мінімального біохімічному, метаболічного і імунологічному впливу на організм. Завдяки поліпшеним властивостями гестодена, а також мінімальній дозі етинілестрадіолу, Ліндинет не робить клінічно значущого впливу на метаболізм, характеризується добре переноситься і високою безпекою при тривалому застосуванні. Ліндинет як препарат, що містить прогестин III покоління, крім всіх сприятливих неконтрацептивні властивостей, властивих сучасним КОК, характеризується високою контрацептивної надійністю, хорошим контролем менструального циклу, низькою частотою побічних ефектів.

Наступною внутрішньоматкової патологією по частоті у жінок з безпліддям є аденоміоз. У фертильних жінок ендометріоз діагностується в 6-7% випадків. А у жінок, які страждають на безпліддя, цей показник коливається від 20% до 48% [15]. У структурі генітального ендометріозу найбільш часто зустрічається аденоміоз. Безпліддя при ендометріозі обумовлено: порушенням транспортної функції маткових труб; порушенням функціональних взаємозв'язків в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники; розвитком аутоімунної реакції; перитонеальним фактором; порушенням статевої функції [16]. За даними деяких дослідників, у жінок, що вступають в програми ЕКЗ, серед внутрішньоматкової патології аденоміоз може навіть займати друге місці і бути виявленим в 44% випадків [13]. Кращим методом діагностики внутрішнього ендометріозу на сьогоднішній день є контрастна гістеросальпінгосонографія (КГССГ). За даними Е. М. Боргова, чутливість КГССГ з метою виявлення ендометріозу тіла матки становить 93,7%, специфічність - 83,9%, діагностична точність - 91,6% [14]. Лікування даної патології залежить від ступеня поширеності процесу, т. Е. Від стадії захворювання. При аденомиозе 1-2 стадій допустимо призначення монофазних КОК, що містять прогестин III покоління (Ліндинет, Новінет, Силест, Силует). При аденомиозе 3-й і 4-й стадії, а також при ендометріоїдних кістах проводяться лапароскопічне видалення вогнищ і кіст, поділ спайок, відновлення прохідності маткових труб. Терапію доцільно проводити агоністами гонадотропінрілізінггормонов (Гн-РГ) (Бусерілін-депо 3,75 мг, Диферелин 3,75 мг) або антигонадотропну препаратами (даназол, неместрана).

Методи ДРТ можуть однозначно підвищити частоту настання вагітності у жінок з ендометріозом, хоча їх результативність трохи нижче, ніж в групі жінок з трубним фактором [17].

Не так часто зустрічається, але не менш серйозною патологією є субмукозна і інтрамуральна з центріпетальним зростанням вузлів міома матки. За даними зарубіжних дослідників, частота імплантації після ЕКЗ у хворих з міомою матки дорівнює 22,1%, а частота невиношування - 36% [18]. Доведено, що при проведенні ЕКЗ відзначається зниження індексу частоти настання вагітності на кожен перенесення ембріона до 27% у хворих з субмукозной або інтрамуральної міому матки, причому більше значення має не розмір вузлів, а їх число і розташування [19, 20]. Наявність субмукозной або інтрамуральної міоми є постійним подразником, що призводить до порушення скоротливої ​​активності міометрія. Також міома може деформувати порожнину матки, що ускладнює прохідність сперматозоїдів і яйцеклітини [21]. При настанні вагітності на тлі субмукозних міоматозних вузлів відзначається підвищений ризик спонтанного аборту [22].

Перше місце в діагностиці міоми матки займає УЗД [23]. Застосування кольорового допплерівського картування для дослідження показників внутрішньопухлинно кровотоку дозволяє виключити озлокачествление міометрія [24]. При підозрі на субмукозні розташування міоматозного вузла застосовується гістероскопія, але вона є інвазивним і травматичним методом дослідження. Для визначення типу субмукозного вузла можливо використовувати КГССГ, що має достатню діагностичну точність виявлення внутрішньоматкової патології до 96% [14]. Для лікування міоми матки субмукозной локалізації використовують трансцервікально міомектомію. Можливість проведення трансцервікальної міомектомії залежить від величини вузла та від його форми. Видалення субмукозних вузлів 0-го і 1-го типу можливо без попередньої передопераційної підготовки агоністами гонадоліберину. Для видалення підслизових вузлів 2-го типу з вираженим інтерстиціальним компонентом і розмірами понад 5 см в діаметрі необхідне проведення передопераційної підготовки агоністами Гн-РГ не менше трьох місяців.

В якості профілактики рецидивів після міомектомії і лікування маленьких міоматозних вузлів використовують двоетапну схему.

На першому (регрессионном) етапі ефективно використовують агоністи Гн-РГ, тривалість лікування 3-4 місяці, або антігестагенов препарати курсом лікування 3-6 місяців.

На другому (стабилизирующем) етапі використовують мікро- або низькодозовані КОК з гестагенним компонентом третього покоління, про які зазначалося вище (наприклад, Ліндинет), по контрацептивної схемою або в пролонгированном режимі.

Значних зусиль також вимагає тактика ведення вагітності вже після ЕКЗ. До цього процесу необхідний диференційований підхід, так як протягом індукованих вагітностей дає високу частоту ускладнень і репродуктивних втрат. За даними більшості дослідників, від 30% до 70% вагітностей після циклів ДРТ протікають із загрозою переривання, а частота мимовільних викиднів в першому триместрі досягає 21% [25-27].

Таким чином, прогрес в пошуку стратегій, що дозволяють зменшити число невдач в лікуванні безпліддя методами ДРТ, може бути досягнуто не тільки на етапі перенесення ембріонів в матку і їх імплантації, але і оптимізації тактики ведення вагітності після ЕКЗ.

Підвищити результативність ДРТ, на нашу думку, також дозволить вивчення додаткових методів діагностики внутрішньоматкової патології та впровадження їх в практику. Тому метою нашого дослідження став аналіз структури внутрішньоматкової патології і у жінок, що вступають в програми ЕКЗ, а також порівняння їх результатів в залежності від патології.

Об'єкт дослідження: 156 подружніх пар, які страждають на безпліддя.

Матеріалом дослідження послужили 156 подружніх пар, вперше беруть участь в програмах ДРТ в Омському центрі репродуктивної медицини (ОЦРМ) за період 2010 р

Всі жінки раніше безуспішно лікувалися від безпліддя. Діагноз і оцінка їх стану були обумовлені даними анамнезу і результатами загальноклінічного, ультразвукового і гормонального досліджень. Стан ендометрія у жінок оцінювали за допомогою УЗД і допплерометрії судин ендометрія, КГССГ, гістероскопії і гістологічного дослідження зіскрібка слизової оболонки матки.

Результати та обговорення

Вік жінок коливався від 22 до 40 років і в середньому склав 31 ± 2 роки. Первинне безпліддя спостерігалося у 89 (57%) пацієнток, вторинне - у 67 (42,3%). Тривалість безпліддя становила від 1 року до 20 років. Пацієнток з тривалістю безпліддя до 5 років - 61 (39%), від 5 до 10 років - 78 (50%) і більше 10 років - 17 (10,9%).

Шанси дуже сильно залежать як від віку пацієнтки, так і від стажу безпліддя. У табл. 1 помітно, як знижується відсоток настання вагітності за допомогою процедури екстракорпорального запліднення у міру збільшення віку жінок і стажу безпліддя. У пацієнток молодше 35 років ця процедура набагато частіше закінчується вагітністю та пологами, причому ці показники досить стабільні. Що ж стосується жінок після 35 років, то чим старше пацієнтка, тим нижче ефективність ЕКЗ. Те ж ми можемо сказати і про зворотну залежність між стажем безпліддя і ефективністю програм ЕКЗ. Це наочно видно на рис. 1.

У досліджуваній групі пацієнток внутрішньоматкова патологія зустрічалася в 112 (71%) випадків, з яких у 46 (41,01%) жінок позитивні спроби ЕКЗ. Ефективність методів ДРТ у пацієнток з тієї ж групи без внутрішньоматкової патології на 8% вище і становить 22 випадки з 45 (табл. 2).

Для оцінки дихотомічних даних були використані критерії шансів. Показник «абсолютний ризик» в групі жінок з патологією в порожнині матки склав 0,7, в групі жінок без патології матки - 1,0. Різниця ризиків (risk difference) - 1,41. ДІ (95% довірчий інтервал) - 0,5 OR ± SE = від 0,9 до 1,9. Виявлена ​​внутрішньоматкова патологія показала, що шанси настання вагітності в програмах ЕКЗ у жінок без патології порожнини матки в середньому в 1,4 рази вище за порівняння з пацієнтками, у яких внутрішньоматкова патологія виявлена.

Частота народження внутрішньоматкової патології в залежності від віку пацієнток розподілилася наступним чином. У жінок, що вступили в програми ЕКЗ до 31 року, частота виявлення внутрішньоматкової патології доходить до 67%, а результативність програм у жінок без внутрішньоматкової патології в цій групі, як видно з табл. 3, майже на 10% вище. У віковій групі від 31 до 35 років частота народження внутрішньоматкової патології знижується до 58%, а результативність програм у жінок з внутрішньоматкової патологією і без неї практично однакова - 44% і 45,8% відповідно. У віковій групі понад 36 років частота народження внутрішньоматкової патології більше 90%. Можна припустити, що вплив внутрішньоматкової патології на репродуктивну функцію жінок до 30 років більше, ніж на жінок старшого віку. Показник «абсолютний ризик» в групі жінок до 30 років з внутрішньоматкової патологією склав 1,2, в групі жінок до 30 років без внутрішньоматкової патології - 0,84. Різниця ризиків (risk difference) - 1,42. Показник «абсолютний ризик» в групі жінок від 30 до 35 років з внутрішньоматкової патологією склав 0,84, в групі жінок від 30 до 35 років без внутрішньоматкової патології - 0,79. Різниця ризиків (risk difference) - 1,07. Т. е. У жінок до 30 при виявленої внутрішньоматкової патології шанс отримати невдачу в циклі ЕКЗ на 1,4 рази вище, ніж у пацієнток без внутрішньоматкової патології. У пацієнток старше 30 років таких зв'язків не простежується.

ХЕ займає перше місце в структурі внутрішньоматкової патології досліджуваної групи і виявлений у 86 пацієнток (77,5% від усіх випадків внутрішньоматкової патології) (табл. 4). Частота народження ХЕ у жінок з вторинним безпліддям вище, ніж з первинним, і становить 62 пацієнтки (68,1% від усіх жінок з вторинним безпліддям) проти 66 (55,9%) пацієнток з первинним безпліддям, але ця різниця при статистичному дослідженні з допомогою четирехпольние таблиці 2 × 2 дала невисоку статистичну значущість - р = 0,38. Жінки, що мають з внутрішньоматкової патології тільки ХЕ, склали 42 (37,8%). Синехії в порожнині матки зустрічалися у жінок тільки з верифікованим ХЕ, а саме у 8 пацієнток. У пацієнток з морфологічно підтвердженим ХЕ, т. Е. У 34 (40%), при мікробіологічному дослідженні вмісту порожнини матки були виявлені збудники інфекційного процесу, представлені в табл. 5.

Результати ЕКО в Першому ціклі у жінок з морфологічно веріфікованім ХЕ були Позитивні в 45% віпадків. У пацієнток з наявністю патогенної мікрофлорі в порожніні матки позитивним результатом в Першому ціклі закінчіліся 12 з 34 програм ЕКЗ, а у жінок з нез'ясованої патогенних мікрофлорою 27 з 52. Показник «абсолютний ризики» в групі жінок з патогенними мікрофлорою в порожніні матки Склаві 0 , 55, в групі жінок без патогенної мікрофлорі - 1,08. Різніця різіків (risk difference) - 1,98. ДІ (95% довірчий інтервал) - 0,8 OR ± SE = від 1,18 до 2,78. Шанси настання вагітності в ЕКЗ у жінок без виявленого інфекційного агента в порожнині матки при морфологічно верифікованих ендометриті підвищуються в середньому в 1,98 рази в порівнянні з пацієнтками, у яких патогенна мікрофлора виявлена.

Аномалії розвитку матки виявлені у 8 пацієнток: 2 випадки дворогій матки, 2 гіпоплазії, 4 сідлоподібних матки (рис. 2). Субмукозная міома матки зустрічалася в 6 випадках, з яких тільки у однієї пацієнтки в першій програмі ЕКО наступила вагітність. Поліпи ендометрія виявлені при обстеженні у 30 жінок, з них 20 залізистих, 4 фіброзних і 6 железисто-фіброзних. Ще у 13 пацієнток поліпи ендометрію були виявлені і проліковані до звернення в ОЦРМ. З усіх пацієнток з коли-небудь виявлених поліпами ендометрія 32 з первинним безпліддям і 11 з вторинним. При порівнянні цих 2 груп за допомогою четирехпольние таблиці 2 × 2 (Хі-квадрат = 7,02) виявлено достовірні відмінності (р = 0,008), які свідчать про більш високу зустрічальності поліпів ендометрія у жінок з первинним безпліддям. Гіперплазія ендометрію при обстеженні виявлено у 16 ​​пацієнток, з яких 13 жінок з залозистої гіперплазією і 4 з залізисто-кістозної. Статистичні відмінності між встречаемостью первинного і вторинного безпліддя по цій патології сумнівні (р = 0,09), але не можуть бути виключені. Ендометріоз виявлено у 43 (38%) пацієнток, з яких 27 з аденоміозом. Відмінності по частоті аденомиоза між вторинним і первинним безпліддям статистично незначущі. З 27 пацієнток з аденоміозом 12 жінок отримали вагітність в першому циклі ЕКЗ (44%). З 27 пацієнток з аденоміозом 19 були з верифікованим ХЕ. З цих жінок з поєднаною патологією 8 отримали вагітність в першому циклі (відношення шансів - 1,27), т. Е при поєднаної патології позитивний результат в 1,27 рази менш імовірний. З 16 випадків з морфологічно верифіковані гіперплазію ендометрія 10 поєднувалося з ХЕ, з яких 3 циклу закінчилися вагітністю.

Висновки. Вік пацієнток є одним з визначальних чинників в успіху ЕКЗ [3, 28]. У віковій групі до 30 років внутрішньоматкова патологія є одним з визначальних чинників неплідності, після 31 року такий вплив в нашому дослідженні не простежувалося.

Перше місце в структурі внутрішньоматкової патології займає ХЕ, який переважає у жінок з вторинним безпліддям. Отримані результати мікробіологічного дослідження біоптатів ендометрія показали, що персистенція мікроорганізмів в ендометрії при ХЕ зустрічається лише у 40% хворих. Причому ефективність ЕКО в першому циклі у пацієнток без персистенції мікроорганізмів в ендометрії майже в 2 рази вище. Ці дані свідчать про те, що мікробіологічне дослідження ендометрія є важливим діагностичним компонентом, результати якого впливають на ефективність ДРТ. У жінок з первинним безпліддям переважають гіперпластичні процеси, а саме: поліп ендометрія і гіперплазія ендометрію. Шанси настання вагітності в програмах ЕКЗ у жінок без патології порожнини матки в середньому в 1,4 рази вище за порівняння з пацієнтками, у яких патологія матки виявлена. Причому поєднання внутрішньоматкової патології, такі як аденоміоз і ХЕ, поліпи ендометрію і гіперплазія, ще більше зменшують шанси настання вагітності в програмах.

Таким чином, результати ЕКО залежать від багатьох факторів. Одними з основних є стан ендометрія, наявність внутрішньоматкової патології і вік жінки.

література

1. Кулаков В. І., Манухин І. Б., Савельєва Г.М. Гінекологія. Національне керівництво Опис. М .: ГЕОТАР-Медіа, 2007. С. 890-897.
2. Кулаков В. І. Репродуктивне здоров'я населення Poccіі // Consilium medicum. 2007. № 2. С. 26.
3. Бурлея В. А., Кузмичев Л. Н., Щетиніна Н. С. та ін. Стан молекулярного имплантационного вікна: роль в результатах ЕКО (огляд літератури) // Проблеми репродукції. 2009. № 6. С. 24-27.
4. Свєтлаков А. В., Яманова М. В., Єгорова А. Б., Міхуткіна С. В. Молекулярно-біологічні аспекти імплантації у людини і тварин // Проблеми репродукції. 2002. № 2. С. 16-28.
5. Корнєєва І. Е. Сучасна концепція діагностики та лікування безпліддя в шлюбі: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2006. 48 с.
6. Здановский В. М., Буравченко Н. В. Результати застосування допоміжних репродуктивних технологій у безплідних пацієнток з патологією ендометрію // Російський вісник акушера-гінеколога. 2010. № 4. С. 39-42.
7. Шестакова І. Г. Реабілітація ендометрія після втрати вагітності // Гінекологія. 2009. № 4. С. 55-57.
8. Безсмертна BC, Самойлов М. В., Бабіченко І. І., Серебренникова К. Г., Мусаєва М. Г. Рецептори до естрогенів і прогестерону в ендометрії жінок при безплідді // Вісник РУДН. Серія: Медицина. 2007. № 2. С. 48-52.
9. Кострова Е. В. Рецепторний статус ендометрія у жінок з різними формами безпліддя: автореферат дис. ... канд. мед. наук. Казань, 2007. 23 с.
10. Кулаков Л. Н. Лікування жіночого і чоловічого безпліддя. Допоміжні репродуктивні технології / За ред. Кулакова В. І., Леонова Б. В., Кузмічева Л. Н. М .: Медичне інформаційне агентство, 2005. 592 с.
11. Рудакова Е. Б., Бесман І. В. Допоміжні репродуктивні технології. Проблеми втрат вагітності // Лікуючий Лікар. 2010. № 3. С. 46-49.
12. Рудакова Е. Б., Лузін А. А., Богданова О. Н. Хронічний ендоміометрит: від вдосконалення діагностичного підходу до оптимізації лікування // Лікуючий Лікар. 2008. № 10. С. 6-10.
13. Копилова Т. П. Гистероскопия як етап підготовки до програми ЕКЗ: необхідність і доцільність // репродуктивної медицини: науково-практичний журнал Казахстанської асоціації репродуктивної медицини. 2011 року №. 1. С. 19-21.
14. Долгова Є. М. Способи контрастного ультразвукового дослідження репродуктивної системи жінки // Укр. Новосиб. держ. ун-ту. Сер .: Біологія, клин. медицина. 2009. Т. 7. Вип. 2. C. 26-33.
15. Кулакова В. І., Леонова Б. В. Екстракорпоральне запліднення і його нові напрямки в лікуванні жіночого і чоловічого безпліддя (теоретичні та практичні підходи): керівництво для лікарів. М .: Медичне інформаційне агентство, 2000. 782 с.
16. Унанян А. Л. Ендометріоз і репродуктивне здоров'я жінок // Акушерство, гінекологія та репродукція. 2010. № 3. С. 6-11.
17. Barnhart K., Dunsmoor-Su R., Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization // Fertil Steril. 2002; 77: 1148-1155.
18. Farhi J. Effects of uterine leiomyomata on the results of in vitro fertilization treatment // Hum Reprod. 1995; 10: 10: 2576-2578.4.
19. Краснопільська К. В., Сичинава Л. Г., Калугіна О. С. Використання ЕКЗ у хворих на міому матки невеликих розмірів // Акушерство і гінекологія. 2000. № 1. С. 56-58.
20. Stovall DW, Parrish SB Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles // Hum Reprod. 1997; 13: 192-197.
21. Петракова С. А. Можливості міомектомії в корекції репродуктивного здоров'я жінок з лейоміомою матки // Ріс. Вісн. акушерства і гінекології. 2009. Т. 9. № 1. С. 30-35.
22. Berek Jonathan S. Novak's Gynecology. New York, 1996; 359-361.
23. Адамян Л. В., Ткаченко Е. Р. Сучасні аспекти лікування міоми матки // Медична кафедра. М., 2003. № 4 (8). С. 110-118.
24. Семенов Н. С. Можливості ехографії, КДК і допплерометрії в діагностиці міоми матки і оцінці відновлення репродуктивної системи при консервативної міомектомії: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000. 21 с.
25. Гніпова В. В., Сидельникова В. М. Особливості ведення вагітності, що настала після ЕКЗ і ускладнилася кровотечею в I триместрі // Проблеми репродукції. 2008. № 4. С. 39-43.
26. Сидельникова В. М. Звична втрата вагітності. М .: Тріада-Х, 2005. 304 с.
27. Стрельченко М. Б. Особливості перебігу вагітності після ЕКЗ: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002. 22 c.
28. Коваленко Л. В., Бондарева Е. В., Корнєєва Є. В., Шішанок О. Ю., Белоцерковцева Л. Д. Вплив віку пацієнток на частоту біологічних втрат в програмах ЕКЗ: досвід роботи // Проблеми репродукції. 2008. № 3. С. 53-56.

Е. Б. Рудакова *, доктор медичних наук, професор
П. В. Давидов **
В. В. Давидов ***

* ГУОЗ Московський обласний перинатальний центр, Балашиха
** ГБОУ ВПО ОмГМА,
*** МСЦМ «Евромед», Омськ

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf