Вроджена гіперплазія надниркових залоз

1. Загальні відомості
2. Причини вродженої гіперплазії наднирників
3. Класифікація вродженої гіперплазії наднирників
4. Симптоми вродженої гіперплазії наднирників
5. Діагностика вродженої гіперплазії наднирників
6. Лікування та прогноз

Вроджена гіперплазія надниркових залоз - збільшення обсягу наднирників внаслідок дефекту ферментів стероїдогенезу в корковою зоні, що приводить до компенсаторного росту органу для усунення гормональної недостатності. Проявляється ознаками гіперандрогенії у дітей обох статей, внаслідок чого зовнішні статеві органи розвиваються неправильно. Також характерно порушення водно-сольового обміну і регуляції артеріального тиску зі схильністю до його зниження. Вроджена гіперплазія надниркових залоз діагностується на підставі даних лабораторного обстеження. Проводиться замісна гормональна терапія та хірургічна корекція зовнішніх статевих органів.

Загальні відомості

Вроджена гіперплазія надниркових залоз є цілу групу захворювань зі схожою клінікою, однак лежать в основі генетичні мутації можуть бути різними. Раніше нозологія носила назву адреногенітальний синдром . Частота народження клінічно виражених форм становить приблизно 1 випадок на 12 тисяч новонароджених. Близько 0,01% в структурі захворюваності припадає на стерті форми, які проявляються в підлітковому віці, часто клінічно незначущі. Вроджена гіперплазія надниркових залоз є актуальною проблемою в педіатрії , Оскільки віднайдені залозами гормони мають безліч органів-мішеней, а значить, наслідки їх нестачі в організмі проявляються масштабно. Дефіцит гормонів впливає на ріст і розвиток дитини, приводячи до серйозних наслідків.

Вроджена гіперплазія надниркових залоз

Причини вродженої гіперплазії наднирників

Захворювання розвивається внаслідок генетичного дефекту в будь-якому ланці стероидогенеза в надниркових залозах. Пошкодження може торкнутися одного або декількох ферментів, які беруть участь в синтезі гормонів, які продукуються в корі надниркових залоз. Мозковий шар, як правило, не зачіпається. Причини мутацій в генах, що відповідають за синтез учасників стероидогенеза і їх правильну роботу, залишаються невідомими. В даний час доведено аутосомно-рецесивний механізм успадкування, тобто для маніфестації вродженої гіперплазії наднирників необхідно, щоб обоє батьків мали дефектний ген.

Патогенез захворювання зводиться до порушення синтезу глюкокортикоїдів, минералкортикоидов і інших гормонів, які продукуються залозами. Як наслідок, зростає концентрація адренокортикотропного гормону (АКТГ), оскільки саме він є попередником перерахованих вище гормонів і стимулює їх посилене утворення. Результатом впливу АКТГ на орган-мішень стає збільшення кіркової зони наднирників, тобто гіперплазія. Незважаючи на збільшення розмірів, концентрація продукуються залозами гормонів не збільшується, оскільки має місце порушення ланцюжка їх синтезу. Таким чином, вроджена гіперплазія наднирників в клініці проявляється симптомами дефіциту гормонів на тлі надлишку їх гормону-попередника - АКТГ.

Класифікація вродженої гіперплазії наднирників

Патогенетична класифікація заснована на конкретному фермент, синтез якого порушується внаслідок генетичної мутації. Згідно з цією класифікацією, виділяють більше десятка форм захворювання, серед яких найчастіше зустрічається недостатність ферменту 21-гідроксилази. Існує вроджена гіперплазія наднирників, причиною якої є дефіцит 17-гідроксилази, 11-гідроксилази, 17,20-ліази, 22,22-десмолази, 18-гідроксилази, а також деякі інші форми, викликані недостатністю різних ферментів, які беруть участь в процесі стероидогенеза.

Клінічна класифікація має більш просту побудову. Виділяють три форми вродженої гіперплазії наднирників: просту (вирильную), сольтеряющую, некласичні (стерту, пізню). Проста форма захворювання супроводжується порушенням розвитку первинних статевих ознак у дітей обох статей - гиперандрогенией у дівчаток, і макрогенітосоміей у хлопчиків. Для сольтеряющей форми характерні ті ж симптоми, вже в період новонародженості можливі напади гострого надниркової недостатності (Адреналової кризи). Некласична вроджена гіперплазія наднирників проявляється відстрочено, найчастіше - в період статевого дозрівання. З огляду на пізній початок раніше ця форма вважалася набутою, проте в даний час доведено, що в її основі лежить генетичний дефект.

Симптоми вродженої гіперплазії наднирників

Захворювання (за винятком пізньої форми) проявляється з народження, хоча перші ознаки можна помітити ще антенатально, під час проведення УЗД-скринінгу. Після пологів педіатр відразу може діагностувати неправильний розвиток зовнішніх статевих органів у дівчаток. Як правило, мова йде про збільшений клітор, але іноді може зустрічатися і повністю сформований статевий член, а також недорозвинення або повна відсутність піхви і матки. Що стосується хлопчиків, то у них відзначається посилений розвиток зовнішніх статевих органів і збільшені їх розміри. Іноді при вродженої гіперплазії наднирників у дітей обох статей спостерігається гіперпігментація шкіри. Це пов'язано з надмірною синтезом меланіну, попередником якого також є АКТГ.

Крім порушення статевого розвитку, відзначаються симптоми недостатності глюкокортикоїдів або минералкортикоидов або обох груп гормонів (в залежності від рівня генетичного дефекту). Характерно знижений тиск при прискореному серцебитті, блідість або мармуровий відтінок шкіри. У той же час, такі діти здаються фізично більш розвиненими в порівнянні зі здоровими новонародженими, відрізняються великими розмірами, посиленим розвитком м'язів і скелета, невеликим розміром джерельця. Вроджена гіперплазія надниркових залоз згодом може проявлятися передчасним статевим дозріванням з раннім оволосением, яке у пацієнтів завжди передує розвитку вторинних статевих ознак.

Гостра надниркова недостатність може виникати при будь-якій формі захворювання, однак при сольтеряющей формі вона відзначається досить рано, приблизно на другому тижні життя. Ускладнення супроводжується критичним падінням артеріального тиску, тахікардією , Відрижками або блювотою. Спостерігається діарея і прогресуюча втрата маси тіла. Адреналовий криз вимагає негайного лікування у відділенні інтенсивної терапії, оскільки дане ускладнення вродженої гіперплазії наднирників часто призводить до летального результату. Симптоми захворювання також можуть посилюватися після стресових ситуацій, наприклад, в підлітковому віці.

Діагностика вродженої гіперплазії наднирників

Первинна діагностика проводиться під час УЗД-обстеження вагітних. Іноді під час першого або (частіше) другого акушерського УЗД можна помітити неправильний розвиток статевих органів. При підозрі на вроджену гіперплазію наднирників можливе проведення додаткових лабораторних досліджень, що дозволяють визначити рівень гормонів і концентрацію різних ферментів адреналового стероидогенеза. Рання діагностика дозволяє фахівцям визначитися з подальшою тактикою ведення вагітності, а також почати терапевтичні заходи ще до пологів.

В даний час здійснюється масове обстеження новонароджених на деякі спадкові патології, в число яких входить вроджена гіперплазія наднирників. Після народження дитини захворювання діагностується на підставі неправильного розвитку зовнішніх статевих органів, але підтвердити діагноз і встановити конкретну форму цього стану можна тільки на підставі результатів лабораторної діагностики. Золотим стандартом є проба з АКТГ, що дозволяє достовірно визначити його високу концентрацію. Крім того, дана проба необхідна для того, щоб виключити вторинний дефіцит гормонів надниркових залоз.

Додаткові аналізи виявляють гиперкалиемию і гипонатриемию, метаболічний ацидоз і зниження концентрації глюкози в крові. Рівень продуктів метаболізму наднирників визначається також в сечі. Проводиться визначення кісткового віку, який у пацієнтів значно прискорений. Встановити його дозволяє серія рентгенограм області зап'ястя. Крім того, можлива генетична діагностика захворювання, проте даний метод є дорогим, і його використання обгрунтовано тільки в разі встановленого сімейного анамнезу, тобто випадків вродженої гіперплазії наднирників в сім'ях батьків хворого.

Лікування та прогноз

Проводиться замісна гормональна терапія. Коригується рівень глюкокортикоїдів, минералкортикоидов. Призначення гормонів можливо також при встановленні вродженої гіперплазії наднирників до пологів. У цьому випадку усувається гіперандрогенія у дівчаток, тому зовнішні статеві органи формуються правильно. Однак антенатальная гормональна терапія в даний час є предметом дискусії. Основні її ускладнення для матері - набряки, артеріальна гіпертензія і значна надбавка маси. Віддалений вплив на плід в даний час вивчається. Крім гормональної терапії, здійснюється хірургічна корекція статевих органів. Операцію краще провести якомога раніше, проте її термін обов'язково обговорюється з батьками.

Прогноз захворювання сумнівний. Своєчасна діагностика і терапія дозволяють значною мірою скорегувати гормональні порушення і запобігти їх подальший розвиток. Однак необхідний постійний контроль концентрації гормонів, оскільки будь-який зовнішній чи внутрішній стресовий фактор стає причиною зміни засвоюваності препаратів. Результатом може бути розвиток гострої надниркової недостатності, часто призводить до летального результату через стрімке течії ускладнення. В цілому можна сказати, що вроджена гіперплазія наднирників піддається контролю, але захворювання є серйозною небезпекою протягом усього життя. Профілактика полягає в медико-генетичному консультуванні батьків, що мають дану патологію в анамнезі.