Дисфункція сфінктера Одді і синдром надлишкового бактеріального зростання в кишечнику

1. Синдром абдомінальної болю
2. Синдром надлишкового бактеріального росту і метаболізм жовчних кислот в кишечнику
3. Лікування пацієнтів з дисфункцією сфінктера Одді
4. Лікування синдрому надлишкового бактеріального росту в кишечнику

У значної частини хворих після холецистектомії розвивається дисфункція сфінктера Одді (ДСО) [1, 3].

Відповідно до Римського консенсусу III (2006 г.) під дисфункцією сфінктера Одді розуміють порушення його скорочувальної функції, що перешкоджає нормальному відтоку жовчі і панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку [10].

Синдром абдомінальної болю

Вважають, що в перший місяць після холецистектомії більш ніж у 80% хворих переважає гіпертонус сфінктера Одді, що пов'язано із завершенням роботи регулюючої ролі сфінктера Люткенса [1, 3]. Больовий синдром при наявності дисфункції сфінктерів в більшості випадків обумовлений спазмом сфінктера Одді.

Діагностичні критерії дисфункції сфінктера Одді [10]:

1) епізоди вираженого болю, локалізованої в епігастрії або правому підребер'ї, в поєднанні з усіма наступними ознаками;
2) тривалість 30 хв і більше;
3) частота розвитку симптомів: 1 раз і більше за останні 12 місяців;
4) інтенсивність болю значна: порушує щоденну активність і вимагає звернення за медичною допомогою;
5) відсутні структурні зміни, які пояснювали біль.

Слід пам'ятати, що клінічні симптоми (в першу чергу біль у животі) після видалення жовчного міхура спостерігаються в 70-80% випадків і можуть бути обумовлені цілою групою причин, серед яких найбільш значущими є: діагностичні помилки, допущені на доопераційному етапі під час обстеження хворого та / або під час операції; загострення або прогресування існуючих до операції захворювань гепатопанкреатобіліарной зони, технічні похибки і тактичні помилки, допущені при проведенні операції [3]. Клінічні симптоми можуть бути обумовлені недіагностірованнимі і некорректірованного захворюваннями, що існували ще в передопераційний період (хронічні захворювання печінки, стриктури, стенози жовчних шляхів, як вродженого, так і набутого характеру, камені жовчних проток, холангіт, панкреатит, доброякісні та злоякісні пухлини підшлункової залози, особливо з локалізацією процесу в області головки, захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки, включаючи виразкові зміни, а також пара- і періпа іллярние дивертикули дванадцятипалої кишки. Помилки, допущені під час холецистектомії: невиявлені камені в загальному жовчному протоці, пошкодження проток, залишення довгою кукси протоки та ін. [3].

В силу зазначених причин постановка діагнозу «дисфункція сфінктера Одді» вимагає ретельного обстеження хворого. Як скринінгових діагностичних методів використовують лабораторні тести (загальний аналіз крові, визначення рівнів гамма-глютамілтранспептидази, лужної фосфатази, білірубіну, аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази, амілази) та інструментальні методи діагностики (ультразвукове дослідження, езофагогастродуоденоскопія, дуоденографія). Застосування високоінформативних методів діагностики (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, магнітно-резонансна холангіографія, ендоскопічна ультрасонографія і ін.) Дозволяє проводити своєчасну і адекватну корекцію анатомо-функціональних порушень, що розвилися після холецистектомії або посилених нею. Для підтвердження дисфункції сфінктера Одді застосовують ендоскопічну манометр сфінктера [1, 3, 6].

У 2006 р робочою групою експертів по функціональних розладів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) підготовлений Римський консенсус III, відповідно до якого в рубрику Е «Функціональні розлади сфінктера Одді» включені розділи: Е2 «Функціональне розлад біліарного і панкреатичного типів» [10] .

Хворі з біліарним типом дисфункції сфінктера Одді розподіляються на три групи, представлені в таблиці, тактика ведення яких істотно різниться.

Аналогічна класифікація використовується у хворих з панкреатическим типом дисфункції сфінктера Одді. У цих випадках велике значення надається не менше ніж двократного збільшення рівня панкреатичних ферментів в крові в період двох послідовних нападів болів, а також розширенню панкреатичної протоки більше 5 мм.

Хворим 1-ї групи, які мають стеноз сфінктера Одді і високу ймовірність дисфункції сфінктера Одді (> 70%), проводиться ендоскопічна сфинктеротомия без попереднього манометричного дослідження, що зменшує частоту ускладнень.

У хворих 2-ї групи тільки в 50% випадків при манометричному дослідженні виявляється дисфункція сфінктера Одді. Більшість дослідників вважають, що цій групі хворих необхідно провести попереднє медикаментозне лікування і лише при його неефективності проводити манометр сфінктера Одді.

У 3-й групі хворих причини болю в більшості випадків обумовлені дискінезією сфінктера Одді, і, отже, манометр останнього не відображено.

Синдром надлишкового бактеріального росту і метаболізм жовчних кислот в кишечнику

При наявності спазму сфінктера Одді в травний період порушується пасаж жовчі по кишечнику, що супроводжується різноманітними проявами порушення травлення. Нерегулярне надходження жовчних кислот порушує ентерогепатичну циркуляцію жовчних кислот, перетравлювання і всмоктування жирів, зменшує бактерицидні властивості дуоденального вмісту, сприяючи порушенню мікробіоценозу тонкої кишки. У разі недостатності сфінктера Одді, який за відсутності резервуарний функції жовчного міхура не здатний витримати підвищений тиск (понад 300-350 мм вод. Ст.) В загальній жовчній протоці, відзначається постійне надходження жовчних кислот в кишечник, що може бути причиною розвитку холагенной діареї [ 3, 12].

Слід зазначити, що при обох типах дисфункції (спазм, недостатність) спостерігається ряд симптомів, що свідчать про порушення метаболізму жовчних кислот в кишечнику (диспепсический симптомокомплекс). Основна роль у розвитку зазначених порушень належить зміни складу кишкової мікрофлори.

У здорової людини при наявності жовчного міхура синтезовані в гепатоцитах первинні жовчні кислоти виводяться в жовч кон'югованими з гліцином або таурином і по жовчовивідних шляхах надходять в жовчний міхур, де і накопичуються [4]. У стінках жовчного міхура відбувається всмоктування незначної кількості жовчних кислот - близько 1,3%. У здорової людини при наявності жовчного міхура основний пул жовчних кислот знаходиться в жовчному міхурі і тільки після стимуляції їжею рефлекторно відбувається скорочення жовчного міхура і жовчні кислоти надходять в дванадцятипалу кишку. Вторинні жовчні кислоти - дезоксихолева і літохолевая - утворюються з первинних (холе- і хенодезоксихолевої відповідно) під впливом анаеробних бактерій товстої кишки (рис. 1).

Після реабсорбції вторинних жовчних кислот відбувається їх кон'югація з гліцином або таурином, і вони також стають компонентами жовчі. Урсодезоксихолева кислота (УДХК) - третинна жовчна кислота не перевищує 5% від всіх жовчних кислот організму людини і також утворюється під дією ферментів мікроорганізмів [13].

З кишечника жовчні кислоти з струмом портальної крові знову потрапляють в печінку, яка абсорбує практично всі жовчні кислоти (приблизно 99%) з портальної крові; зовсім невелика кількість (близько 1%) потрапляє в периферичну кров (рис. 2).

Активне всмоктування жовчних кислот відбувається в клубової відділі тонкої кишки, тоді як пасивна абсорбція йде за рахунок концентрації жовчних кислот в кишечнику, оскільки вона завжди вище, ніж в портальної крові. В гепатоцитах токсичні вільні жовчні кислоти, які становлять приблизно 15% від усієї кількості жовчних кислот, всосавшихся в кров, перетворюються в кон'юговані. З печінки жовчні кислоти знову надходять в жовч у вигляді кон'югатів. Подібна ентерогепатична циркуляція в організмі здорової людини відбувається 2-6 разів на добу в залежності від режиму харчування; 10-15% від всіх надійшли в кишечник жовчних кислот після декон'югації піддаються більш глибокої деградації в нижніх відділах тонкої кишки. В результаті процесів окислення і відновлення, що викликаються ферментами мікрофлори товстої кишки, відбувається розрив кільцевої структури жовчних кислот, що призводить до утворення ряду речовин, що виділяються в зовнішнє середовище. З огляду на, що жовчні кислоти в нормі запобігають розвитку надлишкового росту мікробів в кишечнику, у пацієнтів після холецистектомії вони розглядаються також в якості однієї з причин розвитку даного синдрому, а також в якості класичних факторів по відношенню до слизової оболонки шлунка, стравоходу, кишечника. Ушкоджує ефект жовчних кислот залежить не тільки від їх концентрації, але і від кон'югації і рН навколишнього середовища, два останніх процесу забезпечуються мікрофлорою кишечника. Жовчні кислоти, що володіють детергентні властивостями, сприяють солюбілізації ліпідів мембран клітин поверхневого епітелію. Розчинні жовчні кислоти проникають в епітеліальні клітини. Внутрішньоклітинні концентрації жовчних кислот можуть в 8 разів перевершувати їх позаклітинні концентрації. Таке надмірне накопичення призводить до підвищення проникності мембран клітин, їх руйнування, пошкодження міжклітинних контактів і в підсумку до загибелі клітини [4, 14]. Цей ушкоджує ефект залежить не тільки від концентрації жовчних кислот в рефлюксате, але і від тривалості часу, протягом якого слизова оболонка схильна до дії жовчі. Під дією жовчних кислот знижується кількість фосфоліпідів, втрачається гидрофобность слизу [4, 9]. Кон'юговані жовчні кислоти чинять негативний вплив при кислих значеннях рН, а некон'югірованная - при рН, що дорівнює 5-8. В силу зазначених причин при порушенні мікробіоценозу кишечника некон'югірованная жовчні кислоти надають виражене шкідливу дію на епітеліоцити. Зрілі і незрілі келихоподібних клітини з тканини товстої кишки здорової людини під дією жовчних кислот піддаються апоптозу.

Дослідження біологічних властивостей біфідо-і лактобактерій показало, що популяція людської мікробіоти надає багатогранний спектр фізіологічно корисних впливів. Стосовно до обговорюваної проблеми слід зупинитися на деяких з них.

Мікрофлора кишечника бере безпосередню участь в метаболізмі та елімінації токсичних жовчних кислот, зокрема, холевой кислоти. У нормі не всмоктався в дистальних відділах клубової кишки кон'югована холевая кислота в товстій кишці піддається декон'юнгаціі мікробної холегліцінгідролазой і дегідроксілірованію за участю 7-альфа-дегідроксілази [11, 12]. Новоутворена дезоксихолева кислота зв'язується з харчовими волокнами і виводиться з організму. Велике значення має рН в просвіті кишечника. При підвищенні значень рН дезоксихолева кислота іонізується і добре всмоктується в товстій кишці, а при зниженні - виводиться. Підвищення значень рН в товстій кишці призводить до підвищення активності ферментів, що призводять до синтезу дезоксихолевої кислоти, її розчинності і всмоктуванню і, як наслідок, підвищенню в крові рівня жовчних кислот, холестерину і тригліцеридів. Однією з причин підвищення рН може бути недолік пребіотіческіх компонентів в харчуванні, що порушують ріст нормальної мікрофлори, в т. Ч. Біфідо-і лактобактерій.

Не менш важливі ефекти, пов'язані з синтезом коротко жирних кислот (КЦЖК) в результаті анаеробного бродіння доступних для бактерій ди-, оліго- і полісахаридів [11, 12]. Локально КЦЖК визначають зниження рН, забезпечуючи колонізаційної резистентність кишечника, беруть участь в регуляції кишкової моторики. Крім цього КЦЖК важливі для епітелію товстої кишки, т. К. Саме бутират колоноціти використовують для забезпечення своїх енергетичних потреб. Крім того, зниження рН, пов'язане з утворенням КЦЖК, призводить до утворення іонів амонію з аміаку, що утворився в товстій кишці в процесі мікробного метаболізму білків і амінокислот, який вже не може вільно дифундувати через кишкову стінку в кров, а виводиться з калом у вигляді амонійних солей.

Результатом спільної симбіотичної діяльності клітин епітелію кишечника і фізіологічної мікрофлори є формування складної специфічної преепітеліального структури - слизового бар'єру (біоплівки, мікробіологічного бар'єру), що складається з слизу, молекул секреторного IgA, індігенной флори і її метаболітів і захищає слизову оболонку кишечника від дії бактеріальних та інших токсинів фізичної та хімічної природи, включаючи жовчні кислоти [11, 12].

Лікування пацієнтів з дисфункцією сфінктера Одді

Основною метою лікування хворих з дисфункцією сфінктера Одді є відновлення нормального струму жовчі і підшлункового соку з біліарних і панкреатичних проток в дванадцятипалу кишку з використанням оперативного або консервативного лікування [1-3, 5-8].

У зв'язку з цим в завдання лікування входять:

• відновлення, а при неможливості - заповнення продукції жовчі;
• відновлення тонусу сфінктерного системи;
• відновлення тиску в дванадцятипалій кишці (від цього залежить адекватний градієнт тиску в біліарному тракті).

Дієтотерапія посідає значне місце в лікуванні даної категорії хворих. Загальним принципом дієти є режим харчування з частими прийомами їжі в невеликій кількості (5-6-разове харчування) з достатнім споживанням харчових волокон, необхідних для відновлення моторно-евакуаторної функції кишечника і корекції мікробіологічних порушень.

Для купірування больового синдрому використовують релаксанти гладкої мускулатури, що включають кілька груп препаратів: антихолінергічні засоби - М-холіноблокатори (препарати беладони, платифілін, метацин і т. П., В зв'язку з вираженими побічними системними ефектами сфера застосування обмежена), Бускопан (на відміну від попередніх не проникає через гематоенцефалічний бар'єр і має низьку - 8-10% - системну біодоступність); міотропної спазмолітики: неселективні (дротаверин, отилония бромід і ін.) і селективні - Мебеверина гідрохлорид [2, 5, 8].

Препаратами вибору для патогенетичної терапії хворих з функціональними захворюваннями біліарного тракту, безумовно, є кошти, селективно релаксирующие гладку мускулатуру органів травлення, зокрема мебеверін [2, 5, 8]. Перевагою препарату є релаксирующая селективність щодо сфінктера Одді, в 20-40 разів перевищує ефект папаверину. Мебеверин надає нормалізує вплив на мускулатуру кишечника, усуваючи функціональний дуоденостаз, гіперкінез, спазм, не викликаючи розвиток небажаної гіпотонії. Препарат у даній категорії пацієнтів може застосовуватися тривало, курсами в дозі 200 мг 2 рази на день.

Для лікування синдромів мальдигестии і мальабсорбції призначають препарати панкреатину (Мікразім, Креон, Панзинорм форте-Н, Панцитрат і інші).

Лікування синдрому надлишкового бактеріального росту в кишечнику

При наявності мікробної контамінації тонкої кишки необхідно проведення деконтамінірующей терапії (не всмоктуються кишкові антибіотики - ріфаксімін, або кишкові антисептики (нітрофуранового ряду - Ентерофурил, Ерсефуріл, фторхінолони та ін.) З одномоментним і / або послідовним застосуванням пробіотиків і пребіотиків (Хілак форте, Лактулоза), лікарських препаратів на основі харчових волокон - Псілліум і ін.). Застосування про- і пребіотіческіх препаратів покращує метаболізм жовчних кислот, стимулює регенерацію пошкоджених Декон'югірованние жовчними кислотами епітеліоцитів кишкової стінки [3, 11].

При наявності біліарної недостатності призначають препарати УДХК (Урсосану). Застосування препаратів в добової дозі 10-15 мг / кг маси тіла зменшує ступінь біліарної недостатності і вираженість дисхолии.

Фармакологічні ЕФЕКТ УДХК (Урсосану) різнобічні. Щодо даної проблеми особливе значення ма ють Такі ее Властивості. У Першу Черга, це гідрофільність и Відсутність цієї токсичної властівостей. УДХК вітісняє жовчні кислоти, что володіють шкідлівою дією на слізові оболонки. При систематичному прийомі УДХК стає основною жовчної кислотою в сироватці крові і становить близько 48% загальної кількості жовчних кислот в крові, відбувається дозозалежне збільшення її частки в пулі жовчних кислот до 50-75%. Це відбувається, наприклад, внаслідок конкурентного захоплення рецепторами жовчних кислот в клубової кишці або за рахунок індукції холереза, багатого бікарбонатами, що призводить до збільшення пасажу жовчі і підвищеного виведення токсичних жовчних кислот через кишечник. УДХК не робить негативного впливу на клітини (міцели УДХК практично не розчиняють мембрани). Цитопротекторної властивості УДХК мають велике значення також з точки зору захисту слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. В експериментальних умовах УДХК продемонструвала антиоксидантний ефект [4, 13]. Крім цього, застосування УДХК дозволяє профілактувати розвиток надлишкового бактеріального росту в кишечнику. Своєчасна і правильна оцінка клінічної симптоматики із застосуванням сучасних методів діагностики дисфункції сфінктера Одді, призначення адекватної комплексної терапії дозволяють значно поліпшити самопочуття і якість життя даної категорії пацієнтів.

література

1. Ардатская М. Д. Функціональні розлади біліарного тракту (визначення, класифікація, діагностичні та лікувальні підходи) // Довідник поліклінічного лікаря. 2010. № 7.
2. Ільченко А. А. Ефективність мебеверина гідрохлориду при біліарної патології // РМЗ. 2003. № 4.
3. Ільченко А. А. Жовчнокам'яна хвороба. М .: Анахарсіс, 2004. 200 с.
4. Лапіна Т. Л., Картавенко І. М. Урсодезоксихолева кислота: вплив на слизову оболонку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. 2007. № 6.
5. Косюра С. Д., Федоров І. Г., Ільченко Л. Ю. Застосування Дюспаталином в комплексній терапії функціональних розладів біліарного тракту і дисфункції сфінктера Одді // Consilium Medicum. Гастроентерології. 2010. № 2.
6. Лоранская І. Д., Вишневська В. В., Малахова Є. В. Біліарний дисфункції - принципи діагностики та лікування // РМЗ. 2009. № 4.
7. Минушкин О. Н. Функціональні розлади кишечника і жовчовивідних шляхів. Лікувальні підходи, вибір спазмолитика // Лікуючий Лікар. 2012. № 2.
8. Топорков А. С. Ефективність селективних міотропну спазмолітиків для купірування абдомінальної болю // РМЗ. 2011. № 28.
9. Allen A., Flemstrom G. Gastroduodenal mucus bicarbonate barrier: protection against acid and pepsin // Am. J. Physiol. Cell Physiol. 2005. Vol. 288. P. 1-19.
10. Drossman DA The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377-1390.
11. Jenkins DJA, Kendall CWC, Vuksan V. Inulin, Oligofructose and Intestinal Function // J. Nutr. 1999. Vol. 129. 1431 S-1433 S.
12. Edwards CA, Parrett AM Intestinal flora during the first months of life : new perspectives // British Journal of Nutrition. 2002. 88, Suppl.1. S11-S18.
13. Kawamura T., Koizimi F., Ishimori A. Effect of ursodeoxycholic acid on water immersion resistant stress ulcer of rats // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 1989. Vol. 86. P. 2378-2388.
14. Stein HJ, Kauler WK, Feussner H., Siewert JR Bile acids as component of the duodenogastric refluate : detection, relationship to bilirubin, mechanism of injury, and clinical relevance // Hepatogastroenterology. 1999. Vol. 46. ​​P. 66-73.

Е. А. Лялюкова, кандидат медичних наук, доцент
М. А. Лівзан, доктор медичних наук, професор

ГБОУ ВПО ОмГМА МОЗ РФ, Омськ

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf