Сучасні підходи в лікуванні при артеріальній гіпертензії: фокус на блокатори β-адренорецепторів і комбінації на їх основі

1. Вступ
2. Блокатори β-адренорецепторів у лікуванні при АГ
3. Діуретики як компоненти комбінованої антигіпертензивної терапії АГ: переваги хлорталідона
4. Переваги вибору певних класів антигіпертензивних лікарських засобів
5. ! Застосування фіксованіх комбінацій при АГ
6. Тонорма® ( «Фармацевтична фірма« Дарниця ») при АГ
7. Висновок
8. Список використаної літератури

Резюме. Огляд присвячений обговоренню місця і ролі блокаторів β-адренорецепторів і комбінацій антигіпертензивних лікарських засобів, створених на їх основі, в лікуванні пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ). Наведено зіставлення клінічних рекомендацій найбільш авторитетних медичних асоціацій з високим рівнем репутації щодо инициального вибору антигіпертензивних лікарських засобів і їх комбінацій. Обговорюються дані найбільш відомих метааналізу, присвячених проблемі порівняння ефективності та безпеки блокаторів β-адренорецепторів і комбінацій на їх основі в лікуванні пацієнтів з АГ різного віку та гендерної приналежності з урахуванням коморбідних фону і величини кардіоваскулярного ризику. Наведено відомості про переваги фіксованої комбінації (препарат Тонорма®) в лікуванні пацієнтів з АГ.

УДК 616.12-008.46

Вступ

Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним з найбільш поширених чинників кардіоваскулярного ризику, які безпосередньо впливають на стан здоров'я населення (Jaques H., 2013). Основна мета лікування при АГ у вигляді максимального зниження ризику серцево-судинних ускладнень, підвищення якості та тривалості життя за рахунок досягнення цільового рівня артеріального тиску (АТ) та запобігання виникненню / прогресування ураження органів-мішеней передбачає створення переважно індивідуалізованої стратегії профілактики і лікування (Березін А .Е., 2007 а, б). Діючі клінічні рекомендації істотно розрізняються в своїх перевагах щодо вибору оптимальної ініціальної і підтримуючої терапії при АГ (Halimi JM, 2013; James PA et al., 2014; Mancia G. et al., 2014 року). Більш того, не запропоновано єдиної концепції комбінування антигіпертензивних лікарських засобів через недостатність даних, отриманих в ході спеціально спланованих рандомізованих клінічних досліджень (РСІ) і присвячених прямим зіставленням ефективності і безпеки різних стратегій лікування при АГ (Shrout T. et al. 2017).

Справжній огляд присвячений обговоренню місця і ролі блокаторів β-адренорецепторів і комбінацій антигіпертензивних лікарських засобів, створених на їх основі, в лікуванні пацієнтів з АГ.

Блокатори β-адренорецепторів у лікуванні при АГ

Блокатори β-адренорецепторів є досить змішану групу лікарських засобів, істотно різняться за своїми фармакокинетическим, фармакодинамическим і Фармакогенетичні властивостями (Cruickshank JM 2017). При цьому їх класові і індивідуальні ефекти щодо зниження системного АТ, зміни гемодинамічних показників, жорсткості судинної стінки і функції ендотелію, метаболічного і нейрогуморального профілю, а також твердих клінічних кінцевих точок у пацієнтів з АГ не в повній мірі визначені і скоріше є предметом наукової дискусії (Hackam DG et al., 2010 року; Niu W., Qi Y., 2016 року; Remonti LR et al., 2016 року; Shrout T. et al. 2017). Проте два основних консультативних комітету - JNC-8 (США) і NICE (Великобританія) - прийняли рішення відмовитися від застосування блокаторів β-адренорецепторів якініціальної терапії АГ, зберігаючи можливість включення останніх до складу комбінованого лікування при подальшому ухваленні рішення про досягнення цільових рівнів АТ (Jaques H., 2013; James PA et al. 2014 року). Крім того, в недавніх метааналізах, в яких не враховували вік і стать пацієнтів, зроблено висновок, що блокатори β-блокатори можуть бути неприйнятними агентами першої лінії в лікуванні хворих АГ без встановленого кардиоваскулярного захворювання, а також пацієнтів з метаболічними факторами ризику, включаючи цукровий діабет (Wilhelm M. et al., 2016 року; Brugts JJ et al. 2017). Навпаки, результати численних РСІ свідчать про те, що блокатори β-адренорецепторів впливають щодо виживання, зниження ризику загальної і кардіоваскулярної смертності, а також поліпшення якості життя у пацієнтів з АГ в поєднанні з серцевою недостатністю (СН), інфарктом міокарда / гострим коронарним синдромом, різними формами суправентрикулярних / вентрикулярних тахиаритмий, фібриляції / тріпотіння передсердь, феохромоцитомою, тиреоидной дисфункцією, цирозом печінки, а також при високому пери ператівном ризик при виконанні оперативних втручань, включаючи процедури реваскуляризації, в період вагітності (I-III триместр), при стрес-індукованої АГ у підлітків і осіб молодого віку (Fukuta H. et al. 2017; Wiysonge CS et al. 2017 a ; b; Zhang Y. et al. 2017; Zhou AG et al. 2017). Більш того, ці позитивні сторони терапії блокаторами β-адренорецепторів зареєстровані навіть в тих випадках, коли ці препарати застосовували якініціальної монотерапії або служили основою для підтримуючого комбінованого лікування (Березін О.Є., 2016). Ці положення знайшли відображення в погоджувальних документах Європейського товариства кардіологів / Європейського товариства артеріальної гіпертензії (European Society of Cardiology / European Society of Hypertension - ESC / ESH) і ряду інших медичних асоціацій високого рівня репутації (Hackam DG et al., 2010 року; Halimi JM, 2013; Mancia G. et al., 2014 року).

В подальшому в ряді метааналізу виявлено, що у пацієнтів з АГ молодого і середнього віку (молодше 60 років) блокатори β-блокатори можуть також ефективно, як і інші антигіпертензивні лікарські засоби, знижувати величину кардіоваскулярної смерті за рахунок редукції частоти фатальних інфаркту міокарда та інсульту ( Cruickshank JM 2017). Більш того, по відношенню до тіазидних діуретиків, включеним більшістю медичних асоціацій в групу антигіпертензивних препаратів першої лінії, блокатори β-адренорецепторів у осіб молодого віку з АГ дозволяють знизити ризик первинного інфаркту міокарда на 35-50%, фатального / нефатального інсульту - на 50 55% (Wiysonge CS et al. 2017 a). При цьому атенолол виявився також ефективний в цьому відношенні, як і інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ), включаючи каптоприл і еналаприл (Cruickshank JM 2017). Більш того, при тривалому спостереженні (> 20 років) пацієнтів молодого віку з АГ і метаболічними факторами ризику або на цукровий діабет жорсткий контроль за рівнем артеріального тиску за допомогою атенололу дозволив більш ефективно, ніж іАПФ каптоприл, знизити ризик загальної смерті (майже на 23%). Це виявилося можливим, ймовірно, за рахунок недавно встановленої здатності блокаторів β-адренорецепторів істотно знижувати ризик малігнізації, що може мати серйозне клінічне значення.

Отримані дані индуцировали широку наукову дискусію, що стосується місця і ролі блокаторів β-адренорецепторів у лікуванні при АГ, особливо у осіб молодого і середнього віку чоловічої статі. Експертами Кокрановського співпраці, CS Wiysonge і співавторами (2017 b), проаналізовані клінічні наслідки у пацієнтів з АГ, які взяли участь в 30 РСІ, серед яких 4 були присвячені блокаторів β-адренорецепторів (n = 23 613), 5 - діуретиків (n = 18 241), 4 - блокаторів повільних кальцієвих каналів (БМКК) (n = 44 825) і 3 - іАПФ / антагоністів рецепторів ангіотензину II (АРА) (n = 10 828). З-поміж 40 245, які отримували блокатори β-адренорецепторів, ¾ всіх обстежених тривало застосовували атенолол. РСІ, присвячені небіволол, в метааналіз не включали. Відзначимо що всі зазначені РСІ проведені в період 1970-2000 рр., Що необхідно прийняти до уваги при інтерпретації даних цього метааналізу. Достовірних відмінностей в показниках загальної смерті між групами пацієнтів з АГ, які отримували блокатори β-адренорецепторів або плацебо (відношення шансів (ВШ) 0,99; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,88-1,11), діуретик або блокатори ренин- ангіотензинової системи (РАС), блокатори β-адренорецепторів або БМКК (ЗОШ 1,07; 95% ДІ 1,00-1,14) не відзначено. Здатність блокаторів β-адренорецепторів запобігати новим випадкам будь-якого кардиоваскулярного захворювання виявилася кращою, ніж у плацебо (ОШ 0,88; 95% ДІ 0,79-0,97), такий же, як у діуретиків, іАПФ і АРА, а також дещо гірше , ніж у БМКК (ЗОШ 1,18; 95% ДІ 1,08-1,29). Крім того, в групі блокаторів β-адренорецепторів ризик інсульту виявився вищим, ніж в групі БМКК (ЗОШ 1,24; 95% ДІ 1,11-1,40) або інгібіторів РАС (ЗОШ 1,30; 95% ДІ 1,11 -1,53). Цікаво, що у осіб молодого віку здатність блокаторів β-адренорецепторів запобігати новим випадкам ішемічної хвороби серця (ІХС) виявилася зіставною з такою іАПФ, АРА, БМКК та діуретиків. Навпаки, в осіб похилого віку (старше 60 років) в ряді РСІ блокатори β-блокаторів не приводили до зниження ризику смертельного результату внаслідок коронарних причин в порівнянні з діуретиками (ЗОШ 1,63; 95% ДІ 1,15-2,32). В цілому автори метааналізу прийшли до висновку, що в ранніх РСІ дійсно є відомості, що підтверджують попередню думку, що недиференційоване застосування блокаторів β-адренорецепторів призводить до помірного зниження випадків кардіоваскулярних захворювань при незначному впливі на величину смерті від них. Крім того, дослідники відзначили існування відмінностей між підтипами блокаторів β-адренорецепторів щодо загальної та кардіоваскулярної смерті у осіб молодого і літнього віку.

Цей факт підтверджується результатами метааналізу 30 РСІ з датою завершення 2015 року (n = 90 935), проведеного Y. Zhang і співавторами (2017), сфокусованого на пошуку відмінностей в клінічній ефективності ліпофільних (метопролол, пропранолол, окспренолол) і гідрофільних (атенолол) блокаторів β-адренорецепторів. Виявилося, що ліпофільні блокатори β-адренорецепторів сприяли суттєвому зниженню ризику кардіоваскулярної смерті (ЗОШ 0,72; 95% ДІ 0,54-0,97) порівняно з гідрофільними. Разом з тим достовірних відмінностей між підтипами блокаторів β-адренорецепторів щодо ризику загальної смерті (ЗОШ 0,86; 95% ДІ 0,72-1,03) і ІХС (ЗОШ 0,88; 95% ДІ 0,64-1, 23) не виявлено. Відзначимо, що в групі осіб молодше 65 років ліпофільні блокатори β-адренорецепторів перевершували гідрофільні аналоги за здатністю знижувати ризик виникнення інсульту (ЗОШ 0,63; 95% ДІ 0,41-0,99). Таким чином, в масиві даних, отриманих в РСІ, що завершилися до 2015 року, блокатори β-адренорецепторів надавали диференційоване вплив на тверді кінцеві клінічні точки. Чи є цей ефект атрибутом їх здатності надавати сприятливий вплив на ураження органів-мішеней при АГ, не цілком зрозуміло. Вирішенню цього питання присвячений метааналіз 8 РСІ, проведений H. Xie і співавторами (2017). У ньому порівняли вплив атенололу з іАПФ на зміну швидкості поширення пульсової хвилі, гемодинамічні характеристики і центральне АТ. В цілому виявилося, що атенолол і іАПФ не розрізнялися між собою за здатністю знижувати центральну і периферичну АТ, а також впливати на швидкість поширення пульсової хвилі. Разом з тим атенолол достовірно (р <0,001) перевершив іАПФ не тільки по здатності знижувати частоту серцевих скорочень, але знижувати діастолічний АТ вже через 3 міс постійного прийому. Метааналіз приємно дивує надзвичайно низьким показником гетерогенності (I2 = 0,0%), що в принципі не властиво кількісним оглядам такого рівня.

Ще одна перевага блокаторів β-адренорецепторів, що стосується періоператівном смертності, встановлено в когортного дослідження ME Jørgensen і співавторів (2017). У ньому досліджували популяцію пацієнтів, включених в Danish Nationwide Cohort Study в період 2005-2011 рр. Виявилося, що липофильность як фармакологічне якість не є перевагою для блокаторів β-адренорецепторів, що застосовуються за показаннями превенції періоператівном смертності та летальності у пацієнтів з АГ. Дійсно, атенолол, як і ліпофільні блокатори β-адренорецепторів (метопролол, карведилол, пропранолол) не розрізнялися по здатності редукувати 30-денну смертність і 30-денну частоту вперше виявлених кардіоваскулярних захворювань після виконаного оперативного втручання, включаючи кардіоваскулярні процедури.

Таким чином, по всій видимості, диференційований підхід до призначення блокаторів β-адренорецепторів, включаючи атенолол, може виявитися корисним для зниження кардіоваскулярного ризику і смерті у пацієнтів молодого і середнього віку навіть без раніше встановленого атеросклеротичного кардиоваскулярного захворювання. Можна погодитися з думкою експертів Кокрановського співпраці про необхідність проведення спеціально спланованих РСІ, що мають на меті встановити возрастзавісімих аспект впливу блокаторів β-адренорецепторів на тверді клінічні кінцеві точки у пацієнтів з АГ.

Діуретики як компоненти комбінованої антигіпертензивної терапії АГ: переваги хлорталідона

Систематичний огляд VM Musini і співавторів (2014 року) показав, що гідрохлоротіазид чинить дозозависимое антигіпертензивнудію, знижуючи переважно систолічний АТ і кілька підвищуючи пульсовий АТ, тоді як інші тіазидні діуретики (хлорталідон, індапамід) в низьких дозах більш ефективні, ніж у високих. Дійсно, ініціальні лікування хлорталидоном в меншій дозі (6,25 мг / добу) значно знижувало середнє добове АТ, а також денний і нічний АТ, тоді як гідрохлортіазид в еквівалентній дозі (12,5 мг / добу) внаслідок короткої тривалості дії не приводив до істотного зниження середньодобового АТ, трансформуючи стійку АГ в масковану (Pareek AK et al., 2016). Таким чином, хлорталидон в меншій дозі (6,25 мг) може бути застосований як в якості монотерапії для лікування пацієнтів з АГ, так і в ролі компонента комбінованої терапії, тоді як гідрохлортіазид в низькій дозі не є прийнятним для монотерапії, зберігаючи своє значення тільки для комбінацій антигіпертензивних лікарських засобів.

Істотних відмінностей між индапамидом і хлорталидоном щодо безпеки при тривалому застосуванні не виявлено. Так, частота виявлення гіпокаліємії, гіпонатріємії, підвищення рівня глюкози в крові натще і загального холестерину між цими лікарськими засобами статистично не розрізнялися (Liang W. et al. 2017). Більш того, хлорталидон, мабуть, має плейотропних ефекти, що відбивається в його сприятливий вплив щодо зниження ризику кардіоваскулярних подій непропорційно ступеня зниження артеріального тиску (Barrios V., Escobar C., 2014 року). Хлорталідон не робить негативного впливу на метаболізм глюкози або ліпідів. В цілому застосування тіазиднихдіуретиків як компонент комбінованої антигіпертензивної терапії є більш оптимальним у порівнянні з БМКК щодо частоти досягнення цільового рівня артеріального тиску і зниження ризику виникнення кардіоваскулярних подій (Chen N. et al., 2010).

Переваги вибору певних класів антигіпертензивних лікарських засобів

Інгібітори РАС широко застосовують в лікуванні при АГ, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом, на основі постуліруемих переваг для зниження ризику виникнення та прогресування діабетичної нефропатії, а також зниження кардіоваскулярної захворюваності та смертності. Незважаючи на широке застосування іАПФ і АРА для лікування АГ як у пацієнтів з цукровим діабетом, так і в осіб без метаболічних факторів ризику, ефективність і безпеку інгібіторів РАС в порівнянні з іншими класами антигіпертензивних препаратів залишається не цілком ясною.

H. Xue і співавтори (2015) навели докази помірної якості того, що величина смертності від усіх причин аналогічна для всіх пацієнтів, які отримували лікування препаратами першої лінії, включаючи іАПФ, АРА, блокатори β-адренорецепторів, БМКК і діуретики. Ініціальні застосування тіазиднихдіуретиків в монотерапії сприяло більшого зниження ризику СН і інсульту в порівнянні з інгібіторами РАС як препаратами першої лінії. Якість доказів, які порівнюють ефективність блокаторів β-адренорецепторів і інгібіторів РАС як препаратів першої лінії, виявилося досить низьким, тим більше що ризик всіх випадків СН і інсульту при проведенні РСІ був невисоким. У порівнянні з БМКК інгібітори РАС в більшій мірі знижували частоту нових випадків СН, але підвищували ймовірність інсульту. Однак в цьому дослідженні величина зниження частоти вперше виявленої СН помітно перевищувала підвищення частоти виникнення інсульту. Автори метааналізу відзначили, що існуючі невеликі відмінності у впливі на рівень системного АТ між різними класами антигіпертензивних препаратів не корелювали з відмінностями в первинних клінічних кінцевих точках. Це, ймовірно, вимагає проведення прямих зіставлень різних режимів антигіпертензивної терапії в спеціально спланованих РСІ.

! Застосування фіксованіх комбінацій при АГ

У ряді клінічних рекомендацій (JNC 8, ESC / ESH) припускають, щоб можливість проведення ініціальною комбінованої антигіпертензивної терапії розглядали у пацієнтів з систолічним або діастолічним АТ, що перевищує цільовий рівень на> 20/10 мм рт. ст. відповідно, а також наявністю множинних факторів кардіоваскулярного ризику. Встановлено, що багатокомпонентна антигіпертензивна терапія не тільки призводить до більшого зниження артеріального тиску в порівнянні з монотерапією за рахунок істинного адитивного ефекту, а й демонструє кращий профіль безпеки (Chen JM et al., 2009).

Діючі клінічні рекомендації з лікування пацієнтів з АГ істотно розрізняються в своїх перевагах як щодо вибору оптимальної комбінації антигіпертензивних лікарських засобів, так і по відношенню до цільового контингенту хворих, які потребують такого підходу (табл. 1). Проте існує гіпотетична раціональність у виборі антигіпертензивних лікарських засобів для проведення комбінованої терапії (табл. 2). Однак не всі з них є оптимальними для всіх випадків АГ з рівнем артеріального тиску, що перевищує цільові значення на 20/10 мм рт. ст. Рекомендації ESC / ESH (2013) взагалі містять відомості про так званих бажаних і заборонених комбінаціях (малюнок). У цьому контексті інтерес представляє метааналіз F. Catalá-López і співавторів (2016) за даними 71 РСІ (103 120 учасників) з 14 різними режимами антигіпертензивної терапії (монотерапія та комбіноване лікування), які були об'єднані з використанням методу мережевого метааналізу. У порівнянні з іАПФ ніякої іншої блокатор РАС, застосовуваний в монотерапії або в комбінації, щоб привести до значного зниження частоти кардіоваскулярних результатів. Відносно ризику прогресування захворювання нирок, включаючи діабетичну нефропатію, достовірних відмінностей між іАПФ, АРА, прямими інгібіторами реніну і їх комбінаціями з діуретиками або БМКК не виявлено. Істотних відмінностей між іАПФ і АРА щодо смертності від усіх причин, кардіоваскулярної смертності, частоти виникнення інфаркту міокарда, інсульту, стенокардії, госпіталізації внаслідок СН, важкої ниркової дисфункції або подвоєння концентрації креатиніну в плазмі крові не виявлено.

Таблиця 1. Основні принципи комбінованої антигіпертензивної терапії

Терапія Діючі клінічні рекомендації з профілактики та лікування АГ Canadian Hypertension Society (2012) NICE (2013) JNC-8 (2014 року) ESH / ESC (2013) AHA / ACC (2014 року) ASH / ISH (2003) Инициальная терапія подвійний комбінацією АТ ≥160 / 100 мм рт. ст. АТ ≥160 / 100 мм рт. ст. АТ ≥160 / 100 мм рт. ст. Будь-яке підвищений артеріальний тиск АТ ≥160 / 100 мм рт. ст. АТ ≥160 / 100 мм рт. ст. Підтримуюча терапія потрійний комбінацією Чи не досягнутий цільовий рівень АТ при застосуванні монотерапії або подвійний комбінації Блокатори РАС як ініціальний компонент комбінованої терапії Так Так Так (для представників європеоїдної раси) Так Так Так Блокатор β-адреноцецепторов як препарат вибору Так Ні Ні Так Ні Ні Диуретик як обов'язковий компонент подвійної комбінації Ні Ні Так Ні Ні Ні

Таблиця 2. Фармакологічна раціональність комбінованої антигіпертензивної терапії

Комбінація Основні фармакологічні корегуляторние механізми АРА / діуретик АРА блокують пресорні впливу ангіотензину II, обмежують його проліферативні, митотические, прозапальні ефекти і таким чином надають органопротекторное вплив Діуретики, блокуючи ретенцию натрію хлориду, калію, магнію і води в дистальних канальцях нефрона, зменшують об'єм циркулюючої крові , набряк судинної стінки, знижують переважно рівень систолічного артеріального тиску і надають адитивний вплив на величину системного артеріального тиску. Не виключається плейотропний активність хлорталідона і індапаміду як органопротекторов при АГ іАПФ / діуретик іАПФ за рахунок блокади синтезу ангіонезіна II і накопичення циркулюючих кининов надає вазодилатирующее, антигіпертензивний, антипроліферативну, діуретичну і органопротекторное дію Див. Вище Блокатор β-адреноблокатори / діуретик Блокатори β-адренорецепторів безпосередньо інгібують вивільнення реніну, обмежують β-адренергічну симпатичну активність, роблять негативний іно-і хронотропное действи е, що призводить до антигипертензивному ефекту Див. вище іАПФ / БМКК Див. вище БМКК здійснюють прямий вазоділатірущее вплив, потенціюють ендогенну вазодилатацию, реалізують васкулярних протекцію, мають антиатерогенной і протизапальну активність АРА / БМКК Див. вище Див. вище Блокатор β-адреноблокатори / БМКК див. вище див. вище Прямі інгібітори реніну / діуретик Прямі інгібітори реніну безпосередньо блокують ендогенні ефекти реніну і опосередковано супрессірует симпатичну активність, надаючи гіпотензивну і органопротекто ве дію Див. вище Центральний α-агоніст / діуретик Зниження пресинаптичною симпатичної передачі і активності судинного центру має пряму гіпотензивну дію Див. вище

Малюнок. Перевага, можливі і нераціональні комбінації антигіпертензивних лікарських засобів відповідно до рекомендацій ESC / ESH (2013)
АБ - адреноблокатор.

Разом з тим роль блокаторів β-адренорецепторів як компонента комбінованої антигіпертензивної терапії залишається не цілком ясною (Manjuran RJ, 2010). Дійсно, ряд клінічних ситуацій у пацієнтів з АГ, включаючи тахиаритмию, коронарні події, СН, високий періоператівном ризик, можуть вимагати инициального призначення блокаторів β-адренорецепторів, а тяжкість самої АГ - комбінованої терапії на їх основі. Передбачається, що БМКК і діуретики могли б стати однією з найбільш ефективних комбінацій для подібних пацієнтів (Manjuran RJ, 2010).

Тонорма® ( «Фармацевтична фірма« Дарниця ») при АГ

Препарат Тонорма® є єдиною в Україні трикомпонентної фіксованою комбінацією на основі блокаторів β-адренорецепторів. Препарат містить 100 мг атенололу, 25 мг хлорталідона і 10 мг ніфедипіну в одній таблетці. Складові препарату не вступають у взаємодію між собою, в силу чого метаболізм кожного з них здійснюється ізольовано. Завдяки ніфедіпіну короткого дії антигіпертензивний ефект починається вже через 10 хв після перорального застосування і триває> 24 год за рахунок адитивного ефекту атенололу і хлорталідона. Останній має пролонговану і м'яке діуретичну дію. Атенолол перешкоджає реалізації симпатичної активації, індукованої ніфедипіном, і таким чином підвищує профіль безпеки фіксованої комбінації в цілому. Препарат застосовують у дорослих пацієнтів з АГ внутрішньо під час або після їди, не розжовуючи, переважно в один і той же час. Препарат добре переноситься, його застосування відрізняється досить високою прихильністю терапії при досить скромних економічних витратах.

Висновок

На закінчення відзначимо, що диференційоване застосування блокаторів β-адренорецепторів в складі комбінованої терапії безумовно є необхідним для пацієнтів з помірною та важкою АГ молодого і середнього віку, особливо при наявності супутніх коморбідних станів, що вимагають тривалої симпатоадреналової блокади (стабільна ІХС, кардіоміопатія, тахіаритмія , СН, високий періоператівном ризик і, можливо, діенцефальні епізоди) при відсутності традиційних протипоказань. Результати метааналізу проведених раніше РСІ і присвячених блокаторів β-адренорецепторів в монотерапії і у складі комбінованого лікування, надають інформацію низького або середнього якості, чого явно недостатньо для формування компетентної думки про місце і роль блокаторів β-адренорецепторів в диференційованому лікуванні при АГ. Ймовірно, потрібні нові спеціально сплановані РСІ для розширення розуміння цього питання.

Список використаної літератури

• Березін О.Є. (2016) Фіксовані зелених сандалів в лікуванні пацієнтів Із артеріальною гіпертензією. Укр. мед. часопис, 4 (114): 57-61 (http://www.umj.com.ua/article/100420).
• Березін А.Є. (2007 а) Оцінка глобального кардіоваскулярного ризику. Переваги та обмеження мультифакторіальних підходу. Укр. мед. часопис, 3 (59): 37-44.
• Березін А.Є. (2007 б) Концепція «пацієнта високого кардіоваскулярного ризику»: в центрі уваги - цукровий діабет і метаболічний синдром (огляд клінічних рекомендацій). Укр. мед. часопис, 2 (58): 20-23.
• Barrios V., Escobar C. (2014 року) Which thiazide to choose as add-on therapy for hypertension? Integr. Blood Press. Control, 7: 35-47.
• Brugts JJ, Bertrand M., Remme W. et al. (2017) The treatment effect of an ACE-inhibitor based regimen with perindopril in relation to beta-blocker use in 29,463 patients with vascular disease: a combined analysis of individual data of ADVANCE, EUROPA and PROGRESS trials. Cardiovasc. Drugs Ther., Aug. 31 [Epub. ahead of print].
• Catalá-López F., Macías Saint-Gerons D., González-Bermejo D. et al. (2016) Cardiovascular and renal outcomes of renin-angiotensin system blockade in adult patients with diabetes mellitus: a systematic review with network meta-analyses. PLoS Med., 13 (3): e1001971.
• Chen JM, Heran BS, Wright JM (2009) Blood pressure lowering efficacy of diuretics as second-line therapy for primary hypertension. Cochrane Database Syst. Rev., 4: CD007187.
• Chen N., Zhou M., Yang M. et al. (2010) Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension. Cochrane Database Syst. Rev., 8: CD003654.
• Cruickshank JM (2017) The role of beta-blockers in the treatment of hypertension. Adv. Exp. Med. Biol., 956: 149-166.
• Fukuta H., Goto T., Wakami K., Ohte N. (2017) The effect of beta-blockers on mortality in heart failure with preserved ejection fraction : a meta-analysis of observational cohort and randomized controlled studies. Int. J. Cardiol., 228: 4-10.
• Hackam DG, Khan NA, Hemmelgarn BR et al. (2010) The 2010 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: part 2 - therapy. Can. J. Cardiol., 26 (5): 249-258.
• Halimi JM (2013) ESH / ESC and French guidelines for the management of hypertension : similarities and discrepancies. Presse Med., 42 (9 Pt. 1): 1155-1158.
• James PA, Oparil S., Carter BL et al. (2014) 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA, 311 (5): 507-520.
• Jaques H .; National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2013) NICE guideline on hypertension. Eur. Heart J., 34 (6): 406-408.
• Jørgensen ME, Sanders RD, Køber L. et al. (2017) Beta-blocker subtype and risks of perioperative adverse events following non-cardiac surgery: a nationwide cohort study. Eur. Heart J., 38 (31): 2421-2428.
• Liang W., Ma H., Cao L. et al. (2017) Comparison of thiazide-like diuretics versus thiazide-type diuretics: a meta-analysis. J. Cell Mol. Med., Jun. 19 [Epub. ahead of print].
• Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al .; Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology (2014) 2013 ESH / ESC practice guidelines for the management of arterial hypertension . Blood Press, 23 (1): 3-16.
• Manjuran RJ (2010) Beta-blockers in combination with other antihypertensives. Indian Heart J., 62 (2): 146-147.
• Musini VM, Nazer M., Bassett K., Wright JM (2014 року) Blood pressure-lowering efficacy of monotherapy with thiazide diuretics for primary hypertension . Cochrane Database Syst. Rev., 5: CD003824.
• Niu W., Qi Y. (2016) A meta-analysis of randomized controlled trials assessing the impact of beta -blockers on arterial stiffness, peripheral blood pressure and heart rate. Int. J. Cardiol., 218: 109-117.
• Pareek AK, Messerli FH, Chandurkar NB et al. (2016) Efficacy of low-dose chlorthalidone and hydrochlorothiazide as assessed by 24-h ambulatory blood pressure monitoring. J. Am. Coll. Cardiol., 67 (4): 379-389.
• Remonti LR, Dias S., Leitão CB et al. (2016) Classes of antihypertensive agents and mortality in hypertensive patients with type 2 diabetes-network meta-analysis of randomized trials. J. Diab. Complicat., 30 (6): 1192-1200.
• Shrout T., Rudy DW, Piascik MT (2017) Hypertension update, JNC8 and beyond. Curr. Opin. Pharmacol., 33: 41-46.
• Wilhelm M., Winkler A., Rief W., Doering BK (2017) Effect of placebo groups on blood pressure in hypertension : a meta-analysis of beta-blocker trials. J. Am. Soc. Hypertens., 10 (12): 917-929.
• Wiysonge CS, Bradley HA, Volmink J. et al. (2017 a) Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst. Rev., 1: CD002003.
• Wiysonge CS, Bradley HA, Volmink J., Mayosi BM (2017 b) Cochrane corner: beta-blockers for hypertension. Heart, pii: heartjnl-2017-311585.
• Xie H., Luo G., Zheng Y. et al. (2017) A meta-analytical comparison of atenolol with angiotensin-converting enzyme inhibitors on arterial stiffness, peripheral blood pressure and heart rate in hypertensive patients. Clin. Exp. Hypertens., 39 (5): 421-426.
• Xue H., Lu Z., Tang WL et al. (2015) First-line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database Syst. Rev., 1: CD008170.
• Zhang Y., Sun N., Jiang X., Xi Y. (2017) Comparative efficacy of β-blockers on mortality and cardiovascular outcomes in patients with hypertension : a systematic review and network meta-analysis. J. Am. Soc. Hypertens., 11 (7): 394-401.
• Zhou AG, Wang XX, Pan DB et al. (2017) Preoperative antihypertensive medication in relation to postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery: a meta-analysis. Biomed. Res. Int. 2017: 1203538.

О.Є. Березін

Резюме. Огляд присвячений Обговорення місця и роли блокаторів β-адренорецепторів та комбінацій антігіпертензівніх лікарськіх ЗАСОБІВ, створене на їх основі, в лікуванні пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ). Наведено зіставлення клінічніх рекомендацій найбільш авторитетних медичний асоціацій з високим рівнем репутації, что стосують ініціального Вибори антігіпертензівніх лікарськіх ЗАСОБІВ та їх комбінацій. Обговорюються дані найбільш відоміх метааналізів, что стосують проблеми порівняння ефектівності й безпеки блокаторів β-адренорецепторів та комбінацій на їх Основі в лікуванні пацієнтів з АГ різного віку и гендерної пріналежності з урахуванням коморбідного фону та величина кардіоваскулярного ризики. Наведено Відомості про Преимущества фіксованої зелених сандалів (препарат Тонорма®) в лікуванні пацієнтів з АГ.

Ключові слова: кардіоваскулярні захворювання, артеріальна гіпертензія, антігіпертензівна терапія.

Адреса для листування: Березін Олександр Євгенович 69121, Запоріжжя, а / я 6323 Запорізький державний медичний університет, кафедра внутрішніх хвороб № 2

отримано 07.09.2017