MEDISON.RU - Ультразвукова біометрія легких плоду - Стигар А.М.

УЗД сканер RS80

Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.

Вступ

Дихання є одним з найважливіших показників стану новонародженого. Нормальне функціонування органів дихання у новонародженого залежить від стану легенів на момент народження, стану центральної нервової системи, в тому числі дихального центру, серцево-судинної системи і своєчасного дренування верхніх дихальних шляхів. У разі порушення дихальної функції перед лікарями неонатологами виникає складне завдання - встановити причину цих порушень і вжити всіх заходів до їх усунення. При цьому на всі заходи відводиться тільки кілька хвилин, які вирішують долю новонародженого [1, 2].

В останні роки більшу допомогу в оцінці стану новонародженого стали надавати результати ультразвукового про проходження в різні терміни вагітності і безпосередньо перед пологами. Застосування ехографії дозволило в переважній більшості випадків своєчасно діагностувати різні вроджені вади розвитку плода, визначити їх прогностичну значимість і вибрати оптимальну тактику ведення вагітності, пологів та періоду новонародженості.

В даний час для оцінки характеру розвитку плода застосовуються численні біометричні таблиці, що відображають особливості росту більшості органів і систем. Разом з тим ехографіческіе дослідження, присвячені вивченню особливостей розвитку легенів у плода, знаходяться на низькому рівні і не дають повного уявлення про характер розвитку легеневої тканини на різних термінах вагітності. У вітчизняній літературі є лише поодинокі публікації, присвячені використанню ехографії для оцінки ступеня зрілості легенів у плода [3 - 5]. У той же час різних порушень в структурі легких або змін їх розмірів при супутніх вадах присвячені численні публікації [6-11].

Тільки в поодиноких дослідженнях автори [12] визначали поперечний діаметр, довжину і окружність грудної клітки і легко го, встановлювали цифрові взаємини цих величин і проводили порівняння з даними патологоанатомічного розтину померлих новонароджених. Представлені в статті дані не містять залежності цифрових параметрів легенів плода від терміну вагітності. Це істотно знижує практичну цінність статті. Більш детально досліджені легені плоду [13]: проведена ультразвукова біометрія основних пара метрів плода, а також встановлені їх співвідношення з довжиною і діаметром легких. Однак передньозадній розмір легких не визначений і не обчислений їх обсяг. Є також повідомлення [14] про можливість використання тривимірних датчиків для визначення обсягу легких плоду, але дана робота є пошуковою, і її результати поки не знаходять широкого застосування.

Мета дослідження

З огляду на відсутність у доступній літературі нормальних біометричних параметрів легенів плода, авторами пропонованої статті проведено дослідження, мета якого полягала в розробці методики вимірювання легких у плода, вивченні характеру їх зростання і особливостей внутрішньоутробних дихальних рухів в різні терміни вагітності.

матеріали та методи

Проведено 462 ультразвукових дослідження (УЗД) на 13-40-му тижні вагітності. У дослідження включені тільки соматично здорові вагітні, у яких на момент дослідження клінічний термін гестації збігався з даними фетометричних вимірювань. У всіх спостереженнях протягом вагітності було сприятливим, пологи завершилися в термін народженням живих, доношених і здорових дітей.

Ультразвукові дослідження виконані приладами, оснащеними датчиками частотою 3,5; 5,0 і 7,5 МГц і стандартизованими відповідно до вимог з безпеки, що пред'являються Міжнародною електротехнічною комісією. На 13-16-му тижні вагітності використані трансвагінальні датчики, в більш пізні терміни - трансабдомінальні.

Обов'язковою умовою, що пред'являються до плодів, що включені до цього дослідження, були сприятливі умови візуалізації органів і систем. При цьому особлива увага приділялася якості візуальної оцінки і можливостям проведення біометрії обох легенів плода. Стандартна ультразвукова біометрія включала вимір біпаріетального ( БПР ), Лобно-потиличного ( ЛЗР ) Розмірів голови плода, середнього поперечного діаметра грудної клітки (ДГ), середнього поперечного діаметра живота (ДЖ), довжини стегнової кістки (ДБ), довжини плечової кістки (ДП) і середнього діаметру серця (ДС). У всіх спостереженнях біометричні пара метри знаходилися в діапазоні допустимих коливань і не виходили за 5 і 95 персентіль. Вимірювання здійснювали в міліметрах (мм).

Легені плоду вимірювали в трьох взаємно перпендикулярних площинах. поздовжнє сканування проводили за стандартними анатомічним площинах [15]. При поздовжньому скануванні грудної клітини плоду визначали довжину легкого. Для цих цілей датчик встановлювали таким чином, щоб площина сканування найбільш точно проходила між среднеключичной і лопатки лініями. При отриманні такого зрізу нижня межа легкого при животіє до діафрагми, а верхівка - до верх ним відділам грудної клітини (рис. 1 а). З метою визначення найбільш інформативних показників точки відліку довжини правої легені розташовувалися в зоні верхівки і в трьох точках (максимально зад ній, середньої і максимально передній) між заднім і переднім краєм, що прилягає до діафрагми. У лівій легені верхня точка відліку розташовувалася в області верхівки, а дві нижні (максимально задня і середня) - на діафрагму. Визначення максимально передньої точки було утруднено у зв'язку з розташуванням серця плоду в даній області.

Діаметр (ширину) легкого визначали при поперечному скануванні дистальнихвідділів грудної клітини. При цьому зона сканування проходила практично над діафрагмою. Точки відліку ширини легкого розташовувалися між його найбільш віддаленим латеральним краєм і зоною примикання до серця зліва чи справа. Переднезадний розмір визначали по найбільш віддаленим точкам легкого в зоні його примикання до діафрагми (рис. 1 б).

Мал. 1. Ехограми: вимірювання параметрів плода.

а) Вимірювання довжини легкого плода.

б) Вимірювання ширини і переднезаднего розміру легкого плода.

в) Вимірювання міжреберних проміжків плода.

г) Вимірювання амплітуди дихальних рухів плода.

Міжреберні проміжки вимірювали при поздовжньому скануванні тулуба; датчик мали максимально перпендикулярно до осі ребер. Точки відліку розташовувалися по центрам сусідніх ребер, які на ехограма мали вигляд круглих ехогенних зон, діаметром не більше 1-2 мм (рис. 1 в). При наявності дихальних рухів у плода визначали відмінності у величині міжреберних відстані на фазі вдиху і видиху. Для цих цілей використовували сканування в М-режимі (рис. 1 г). Вимірювання проводь чи в зоні найкращої візуалізації, яка розташовувалася між 3 і 8 ребрами.

Біометричні параметри легких плода розглянуті в такій послідовності:

• довжина легкого по лінії лопатки (ДЛЛл);
• довжина легкого по серединній лінії (ДЛСл);
• довжина легкого по среднеключичной лінії (ДЛСКл);
• ширина легкого (ШЛ);
• передньозадній розмір легкого (ПЗРЛ);
• обсяг легкого (ОЛ);
• величина міжреберних проміжків (МРП);
• амплітуда дихальних рухів (АДД).

Отримані цифрові показники були згруповані по досліджуваним параметрам і піддані статистичній обробці з використанням сучасних комп'ютерних методик.

Результати досліджень

Виконані дослідження показали, що ультразвукова ідентифікація і вимір легких плода можливі після 13 тижнів вагітності. У цей період легені плоду на ехограма визначаються у вигляді ехогенних утворень, відмежованих знизу нізкоехогенной тканиною діафрагми і печінки, латерально - стінками грудної клітини і медіально - серцем. Верхні відділи легких мають конічну форму і рас покладаються в зоні ключиць плоду. Візуалізація легких може бути утруднена лопатка ми (при положенні плода хребтом до датчика) або кінцівками (при положенні плода хребтом ззаду).

За даними комп'ютерного аналізу, біо метричні параметри обох легенів плода мають чіткий взаємозв'язок з терміном бере менности. Разом з тим порівняльний аналіз показав, що достовірні відмінності в індивідуальних параметрах легкого виявляються тільки з інтервалом 4 тижні і більше. Також не зазначено чітких достовірних відмінностей в параметрах довжини легкого, яка вимірюється за среднеключичной, серединної і лопатки лініях. При цьому встановлено, що найбільшу кореляцію з терміном вагітності відображає показник ДЛЛл. У зв'язку з цим в подальших дослідженнях використовується тільки цей показник під абревіатурою ДЛ. У той же час відмінності між параметрами довжини, ширини і переднезаднего розмірів легких мають статистично достовірні кількісні відмінності, які віку ют в міру збільшення терміну вагітності.

Порівняльний аналіз показників довжини лівого і правого легенів (ДЛ) показав, що до 20 тижнів вагітності немає скільки-небудь помітних кількісних відмінностей. Однак після цього терміну відзначено незначне переважання довжини лівої легені над правим (табл. 1).

Таблиця 1. Порівняльні показники довжини правого і лівого легких плода.

Термін, тижні 21 25 31 35 40 Права легеня, мм 34,8 ± 4,3 44,0 ± 5,0 55,8 ± 6,3 62,4 ± 7,4 69,8 ± 9,2 Ліва легеня, мм 35,8 ± 4,4 45,3 ± 5,0 57,1 ± 6,7 63,5 ± 8,2 70,1 ± 10,7

У зв'язку з відсутністю істотних відмінностей в представлених показниках наводимо усереднену діаграму зростання довжини легкого плода (рис. 2).

Мал. 2. Особливості росту довжини легкого плода.

Більш істотні відмінності відзначені в показниках ширини легких плода (рис. 3 а, б).

Мал. 3. Діаграми ширини, переднезаднего розміру, обсягу правого і лівого легких плода.

а) Ширина правої легені плоду.

б) Ширина лівої легені плоду.

в) Переднезадний розмір правої легені плоду.

г) Переднезадний розмір лівої легені плоду.

д) Обсяг правої легені плоду.

е) Обсяг лівої легені плоду.

Як видно з рис. 3, показники ширини правої легені протягом всієї вагітності превалювали над лівим легким. Їх кількісні вирази представлені в табл. 2.

Таблиця 2. Особливості показників ширини правого і лівого легких плода.

Термін, тижні 13 21 31 40 Права легеня, мм 6,6 ± 1,2 17,7 ± 3,3 28,9 ± 5,3 36,6 ± 6,6 Ліва легеня, мм 5,3 ± 1,3 14,7 ± 2,5 23,8 ± 4,9 30,0 ± 6,7

Отримані результати повністю узгоджуються з даними патологоанатомічних і рентгенологічних досліджень.

Проведений аналіз також дозволив виявити наявність істотних відмінностей між показниками переднезаднего розміру лівого і правого легенів (рис. 3 в, г).

З рис. 3 (в, г) видно, що показники переднезаднего розміру легких істотно відрізняються по мірі збільшення терміну вагітності. Кількісні відмінності в цих показниках представлені в табл. 3.

Таблиця 3. Особливості росту показників переднезаднего розміру легких плода.

Термін, тижні 13 21 31 40 Права легеня, мм 12,7 ± 2,4 30,8 ± 3,7 51,4 ± 6,8 68,9 ± 11,4 Ліва легеня, мм 10,4 ± 2,0 27,9 ± 3,5 40,1 ± 5,8 52,5 ± 8,5

На підставі отриманих біометричних показників росту легких плода була розроблена формула визначення їх обсягу.

V = ДЛ · ШЛ · ПЗРЛ / 2
(Де V - об'єм легкого, мл; ДЛ - довжина легкого, мм; ШЛ - ширина легкого, мм; ПЗРЛ - передньо задній розмір легкого, мм).

Кількісні значення обчислених об'ємів легень представлені на рис. 3 (д, е).

Аналіз показників обсягу легких плоду показав наявність істотних відмінностей між величиною лівого і правого легенів (табл.4).

Таблиця 4. Особливості обсягу легких плода.

Термін, тижні 13 21 31 40 Права легеня, мм 0,6 ± 0,3 9,4 ± 4,0 41,4 ± 17,6 88,0 ± 41,6 Ліва легеня, мм 0,18 ± 0,3 6,5 ± 3,1 27,2 ± 12,9 55,2 ± 30,6

З представлених даних видно, що обсяг правої легені плоду в 1,52 рази перевищує аналогічний показник лівого. При цьому виявлені відмінності починають проявлятися вже з ранніх термінів ультразвукової ідентифікації легких.

Міжреберні проміжки грудної клітини плоду також збільшувалися в міру прогресування вагітності. З рис. 4 видно, що в першій половині вагітності міжреберні відстані не перевищували 1-2 мм, в той же час до кінця вагітності відзначається їх збільшення до 7 мм.

Мал. 4. Міжреберні проміжки грудної клітини плоду.

В процесі виконання даної роботи також вимірювалася амплітуда коливань стінок грудної клітини плоду під час дихальних рухів. Проведений аналіз дозволив відзначити поступове збільшення амплітуди дихальних рухів, однак виявити достовірну закономірність не вдалося. Також не виявлено будь-яких відмінностей в розмірах легких у плодів чоловічої і жіночої статі.

висновок

Представлені біометричні параметри легких плоду показали наявність їх залежності від терміну вагітності. Разом з тим отримані показники не можуть бути використані для визначення терміну гестації, так як відрізняються малим діапазоном. Виявлено чітке переважання біометричних параметрів правої легені плоду протягом всього періоду спостереження. Відставання розмірів лівої легені плоду в порівнянні з правим загальновідомо [15].

Практична значимість полягає в тому, що розроблені показники є нормативними. Вони можуть бути використані в тих випадках, коли виникає необхідність прогностичної оцінки характеру розвитку легенів при різних патологічних станах плода. Ці дані створюють реальні передумови для ранньої діагностики таких патологічних станів, як гіпоплазія легенів і аномалії їх розвитку. Ретельне дослідження грудної клітини та особливостей розташування ребер плода також може сприяти діагностиці аномалій їх розвитку (наприклад, зрощення або деформації).

Слід зазначити, що ультразвукова біометрія легких нерідко представляє істотні технічні труднощі. У подібних випадках запропоновані параметри не можуть бути використані, так як існує ризик неправильної інтерпретації отриманих результатів. Виходом з таких ситуацій може бути динамічне спостереження з інтервалом в 12 тижні.

Таким чином, проведене дослідження показало реальну можливість кількісної оцінки легких плода починаючи з 13 тижнів вагітності. Розроблені нормативні ехографіческіе параметри доповнюють існуючі анатомічні нормативи плода і дають більш повне уявлення про характер розвитку його органів і систем.

література

1. Антенатальна діагностика - один з критеріїв оптимізації лікування новонароджених / С.Я. Долецкий, В.Н. Демидов, А.В. Арапова і ін. // Радянська педіатрія. М .: Медицина, 1987, С. 18-43.
2. Слепов А.К. Діагностика та лікування вроджених вад з синдромом дихальної недостатності у новонароджених і грудних дітей: Дис. ... канд. мед.наук. Київ, 1992. С. 62-63.
3. Фукс М. А., Чехонацкая М.Л., Сумовська А.Є. Ультразвукова діагностика зрілості легенів плода. Саратов: Саратовський госмедінстітут, 1988. С. 1-17.
4. Антенатальна оцінка зрілості плода при ультразвуковому дослідженні / М.Б. Охапкін, А.Ю. Карпов, І.І. Бєлов, В.В.Чурута // Акуш. гінеколо., 1989. N 1. С. 21-23.
5. Антенатальна оцінка зрілості легенів плода при ультразвуковому дослідженні / М.В. Хименко, С. Янюта, Є.П. Григоренко, Т.В. Герасимова // Пленум Правління наукового товариства акушерів-гінекологів УРСР. Київ, 1989. С. 142-144.
6. Медведєв М.В. Ультразвукова діагностика вроджених вад легенів плода // Клінічне керівництво з ультразвукової діагностики. М .: Відар, 1996. Т.2. С.153-162.
7. Папіташвілі А.М., Гогоберидзе С.Р. Ехографічні можливості діагностики захворювань легень плода в III триместрі вагітності // Ультразвукова діагностика в перинатології: Тез доп. IV Всесоюзну. Школи-семінару. Володимир. 3-5 жовтня 1991 року, М., 1991. С. 2526.
8. Пренатальна діагностика вроджених вад розвитку плоду: Пер. з англ. / Р. Ромеро, Дж. Пилу, Ф. Дженту і ін. М .: Медицина, 1994. С. 198-210, 332-333.
9. Отаманів Ю.А. Пренатальна, постнатальная діагностика і хірургічна тактика при синдромі внутрішньогрудинного напруги у дітей: Дис. ... д-ра мед. наук. Омськ, 1998. С. 39-46.
10. Outcome of сongenital lung abnormalities detected antenatally / DE Lacy, NJ Shaw, DW Pilling, S. Walkinshaw // ActaPediatr., 1999. Apr; 88 (4): 454-458.
11. McCulagh M., McConnachie I., Garvie D. Accuracy of prenatal diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation // Arch.Dis.Child. 1994 Sep; 71 (2): 111-113.
12. Congenital diaphragmatic hernia: ultrasonic measurement of fetal lung to predict pulmonary hypoplazsa / F. Bahlmann, E. Merz., C. Hallermann еt аl. //. Ultrasound. Obstet.Gynecol. 1999 Sep; 14 (3): 162168.
13. Merz E., Wellek S., Bahlmann F. Normal ultrasound curves of fetal osseous thorax and fetal lung // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1995 Feb; 55 (2): 77-82.
14. Estimation of fetal lung volume using enhanced 3-dimensional ultrasound: a new method and first result / TJD'arcy, SW Hughes, WS Chiu еt. al. // Br.J.Obstet.Gynecol. 1996. Oct; 103 (10): 1015-1020.
15. Сакс Ф.Ф. Атлас по топографічної анатомії новонародженого. М .: Медицина, 1993. С.69-100.

УЗД сканер RS80

Еталон нових стандартів! Безпрецедентна чіткість, дозвіл, надшвидка обробка даних, а також вичерпний набір сучасних ультразвукових технологій для вирішення найскладніших завдань діагностики.