Холелітіаз і холестероз при хворобі Крона

В останні роки велика увага дослідники стали приділяти поразок гепатобіліарної системи при хворобі Крона (БК), до яких, крім первинного склерозирующего холангіту, періхолангіта, жирового гепатозу, гранулематозного гепатиту, можна віднести і поразки жовчного міхура. Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) у пацієнтів з БК зустрічається в два рази частіше, ніж у загальній популяції [4, 6, 10]. Незважаючи на те, що контрольованих досліджень, присвячених цьому питанню, практично ще немає, накопичені малі серії спостережень, що підтверджують розвиток ЖКХ у пацієнтів з ізольованим ураженням тонкої кишки (ілеїт) і у хворих БК з ураженням тонкої і товстої кишки (ілеоколіт).

У цих дослідженнях абсолютне число резекцій, довжина резецированного ділянки кишки, післяопераційна гіпотонія жовчного міхура з розвитком сладжа і подальшим утворенням конкрементів розглядаються як основні чинники ризику розвитку холелітіазу [2, 5, 8]. При цьому з'ясувалося, що ЖКХ розвивається як у пацієнтів, які перенесли резекцію значного ділянки тонкої кишки з приводу БК, так і у хворих з великим запальним процесом в тонкій або в тонкій і товстій кишці, що знаходяться на тривалому консервативному лікуванні.

До теперішнього часу патогенез ураження жовчного міхура при БК залишається неясним. Найбільш чіткої представляється гіпотеза [3, 7], яка передбачає, що в основі каменеутворення в даній ситуації лежать такі фактори ( Мал. 1 ):

1. билиарная недостатність, що призводить до порушення ентерогепатичній циркуляції жовчних кислот;

2. посилення процесів декон'югації жовчних кислот в дистальному відділі тонкої кишки, обумовлене запальними змінами в тонкій кишці або її резекцією. Наслідком цього є зниження міцеллообразованія в тонкій кишці, що веде до зменшення абсорбції як самих жовчних кислот, так і ліпідів;

3. збільшення надходження жовчних кислот в товсту кишку, де вони солюбілізіруют некон'югований білірубін, сприяючи його абсорбції, і тим самим підвищують концентрацію білірубіну в жовчі, в результаті чого відбувається утворення пігментних каменів.

В основу цього повідомлення покладені результати власних досліджень з розпізнавання та лікування біліарних уражень при БК з ураженням термінального відділу клубової кишки з залученням або без залучення в процес товстої кишки. Під спостереженням знаходилися 210 пацієнтів ( Мал. 2 ). Із загальної кількості хворих у 82 (39%) мав місце ілеоколіт. Ізольоване ураження тонкої кишки (ілеїт) спостерігалося в 93 випадках (44,3%), товстої - в 35 (16,7%).

З 210 спостережуваних хворих зміни жовчовивідних шляхів були виявлені у 89 (42,4%). В спектрі виявлених змін, крім первинного склерозирующего холангіту (34,1%), звертали на себе увагу біліарний сладж, холестероз жовчного міхура і ЖКХ. На частку цієї патології довелося 30,7% виявлених змін.

Поглиблене дослідження було проведено в групі хворих з біліарним сладж, холестерозом жовчного міхура і ЖКХ, що поєднуються з БК. Контрольну групу склали хворі з тими ж змінами жовчовивідних шляхів, але не страждали запальними захворюваннями кишечника.

Аналіз отриманих результатів дозволив встановити наступне:

• показники спектра ліпідів крові в досліджуваній групі достовірно не відрізняються від таких у групі порівняння;

• визначається перенасичення жовчі холестерином у всіх хворих спостерігається групи при нормальному або зниженому рівні холестерину крові;

• у 44 хворих (49,4%) мав місце тривалий (> 10 років) активний процес в кишечнику з великою протяжністю ураження клубової кишки;

• вісім хворих були оперовані у зв'язку з тяжкістю перебігу БК, неефективністю проведеної терапії і розвитком ускладнень. З числа цих хворих у трьох через кілька років після операції розвинувся холелітіаз, у трьох - холестероз жовчного міхура.

В якості ілюстрації ми наводимо кілька клінічних спостережень ураження жовчовивідних шляхів при різному перебігу БК.

Особливість першого випадку полягає в появі холестерозу жовчного міхура у пацієнта з БК після другої операції з великої резекцією тонкої кишки ( Мал. 3 ).

Хворий О., 48 років. Страждає БК протягом 13 років. БК з ураженням клубової кишки діагностовано 10 років тому. До 2001 р проводилась консервативна терапія. У 2004 р в зв'язку з розвитком ускладнень (утворення інфільтрату і міжкишкових свищів) була виконана правобічна геміколектомія з резекцією 70 см клубової кишки і обмежена лівостороння геміколектомія. У 2006 р - рецидив БК з ділянкою ураження проксимальніше анастомозу. Змін жовчовивідних шляхів не відзначалося. У 2007 р в зв'язку з розвитком тонкокишковій непрохідності була виконана резекція ще двох ділянок тонкої кишки. Через один рік після другої операції при контрольному обстеженні були виявлені зміни в жовчному міхурі (рис. 4) - холестероз жовчного міхура (сетчато-полипозная форма).

Проводилось тривале лікування препаратами урсодезоксихолевої кислоти (Урсофальк) в дозі 15 мг / кг на добу. При контрольному обстеженні відзначалася значна позитивна динаміка, яка полягає в зникненні поліпа і зменшенні ознак холестерозу (рис. 5).

В даний час стан хворого залишається стабільним, проводиться консервативна терапія препаратами 5-аміносаліцилової кислоти і урсофальк з додаванням Ентеросан. Комбінація Урсофальку і Ентеросан в даному випадку застосовувалася для запобігання діареї, яка може спостерігатися у хворих запальними захворюваннями кишечника на тлі прийому препаратів урсодезоксихолевої кислоти.

Даний приклад є ілюстрацією того, що зміни в жовчному міхурі (холестероз) розвинулися після видалення значних ділянок тонкої кишки і що при ранньому виявленні змін в жовчному міхурі у пацієнтів з БК можливе використання препаратів жовчних кислот для усунення сладжа і розчинення конкрементів. При цьому слід зазначити, що такі пацієнти повинні отримувати Урсофальк довічно. Особливу увагу слід приділяти підбору дози препарату, т. К. У даного контингенту хворих можливий розвиток діареї.

Наступний клінічний приклад (рис. 6) відображає картину полипозно-сітчастої форми холестерозу жовчного міхура у пацієнтки 52 років, яка страждає протягом 23 років БК з множинною локалізацією процесу.

Поразки локалізуються в термінальному відділі клубової кишки, товстої і прямої кишках і анальної області. Хвора спостерігається з 1986 р, коли при ендоскопічному дослідженні була діагностована БК, підтверджена морфологічно. Тривалий час проводилася консервативна терапія препаратами 5-аміносаліцилової кислоти, сульфасалазин. Проводилися також: у 2000 р - курс лікування Сандімуном Неоралом протягом 6 місяців, в 2003-2004 рр. тричі - курси лікування Ремикейдом ® з хорошим ефектом, курси гіпербаричної оксигенації. У 1990 р БК ускладнилася ректовагінальной свища. До 2004 р змін жовчовивідних шляхів не відзначалося. У 2004-2007 рр. пацієнтка активно не спостерігалася. За цей період часу у хворої двічі мали місце больові напади в правому підребер'ї з підвищенням температури до 37,7 ° С, з приводу яких екстрено госпіталізувалася в стаціонари з підозрою на гострий холецистит. Однак після обстеження дані епізоди розцінювалися як загострення хронічного панкреатиту. Були проведені курси консервативної терапії ферментними препаратами і спазмолітиками з позитивним ефектом. Згодом в 2007 р при ультразвуковому дослідженні з застосуванням методики зниження потужності роботи апарату була виявлена ​​сетчато-полипозная форма холестерозу жовчного міхура (рис. 7).

В даний час у хворої визначається поліповідное освіту в порожнині жовчного міхура, неоднорідне за консистенцією, з нерівним контуром, що не зміщається при зміні положення тіла і частково зникає при зниженні потужності роботи апарату. Змін розміру поліпа при лікуванні препаратами урсодезоксихолевої кислоти отримано не було. Пацієнтці рекомендовано хірургічне лікування (холецистектомія).

У третьому спостереженні має місце розвиток ЖКХ у пацієнтки після хірургічного лікування ускладненої форми БК. В даному випадку БК була розпізнана на стадії розвитку ускладнень. У квітні 2007 р пацієнтку було госпіталізовано в хірургічний стаціонар у зв'язку з підозрою на апендицит. При обстеженні діагностована БК з ураженням термінального відділу клубової кишки і утворенням інфільтрату. Проведено розширену правобічна геміколектомія. На операції визначався конгломерат з сліпий, поперечно-ободової кишок і термінального відділу клубової кишки. Вилучено 70 см тонкої кишки. Стан після операції залишалося стабільним, при контрольному обстеженні патології жовчовивідних шляхів не відзначалося. Однак через один рік після операції при ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини виявлена ​​ЖКХ, визначалися обвапнені конкременти жовчного міхура (рис. 8).

Отже, в клінічних спостереженнях представлені картини ураження жовчного міхура при БК. Як було показано, це або холестероз, або ЖКХ. У зв'язку з цим виникає питання: чому в одних випадках розвивається холестероз, в інших - ЖКХ? Згідно з наявними літературними даними, це, можливо, визначається функціональною спроможністю жовчного міхура [9]. У разі її підвищення зберігається абсорбція і відбувається розвиток холестерозу, а при зниженні - утворення конкрементів. Поруч дослідників [11] відзначено, що холестеринові конкременти утворюються при ураженні верхніх відділів тонкої кишки або у оперованих хворих, а при залученні в процес дистальних відділів тонкої кишки (термінальний ілеїт) відбувається утворення змішаних, пігментованих конкрементів. Надається значення також генетичним факторам і складу ліпідного спектра крові: при підвищенні ліпопротеїдів дуже низької щільності відбувається розвиток конкрементів, а підвищення ліпопротеїдів низької щільності може сприяти утворенню холестерозі [1].

За отриманими результатами були зроблені наступні висновки:

1. У пацієнтів, які страждають БК із залученням до процесу дистального відділу тонкої кишки (ілеїт, ілеоколіт) або в разі резекції цього відділу, в 30,7% випадків спостерігається ураження жовчного міхура (холестероз або холелітіаз).

2. Передбачуваний механізм розвитку ураження жовчного міхура при БК - зниження всмоктування холестерину і жовчних кислот, зміна співвідношення первинних і вторинних жовчних кислот, порушення їх ентерогепатичній циркуляції.

3. Існує нагальна необхідність активного спостереження хворих БК при виявленні змін у печінці та жовчовивідних шляхах з метою своєчасного комплексного лікування цих уражень.

література

1. Иванченкова Р. А. Хронічні захворювання жовчовивідних шляхів. М .: Атмосфера, 2006. 415 с.

2. Bargiggia S., Maconi G., Elli M. et al. Sonographic prevalence of liver steatosis and biliary tract stones in patients with inflammatory bowel disease: study of 511 subjects at a single center // J. Clin. Gastroenterol. 2003. 36: 417-420.

3. Brink M. A., Slors J. F., Keulemans Yc. et al. Enterogepatic cycling of bilirubin: a putative mechanism for pigment gallstone formation in ileal Crohn's disease // Am. J. Gastroenterol. 1999. 94 (5): 1261-1266.

4. Chew S. S., Ngo T. Q., Douglas P. R. et al. Cholecystectomy in patients with Crohn's ileitis // Dis. Colon Rectum. 2003.

5. Hutchinson R., Tyrrell P. N., Kumar D., Dunn J. A., Li J. K., Allan R. N. Pathogenesis of gallstones in Crohn's disease: an alternative explanation // Gut. 1995. 35 (1): 94-97.

6. Kratzer W., Haenle M. M., Mason R. A. et al. Prevalence of cholelithiasis in patients with chronic inflammatory bowel disease // World J. Gastroenterol. 2005. 11 (39): 6170-6175.

7. Lapidus A., Akerlund J.-E., Einarsson C. Gallbladder bile composition in patients with Crohn's disease // World J Gastroenterol. 2006, Jan. 7; 12 (1): 70-74.

8. Lapidus A., Bangstad M., Astrom M., Muhrbek O. The prevalence of gallstone disease in a defined cohort of patients with Crohn's disease // Am. J. Gastroenterol. 1999. 94 (5): 1130-1132.

9. Masclee A. A., Vu M. K. Gallbladder motility in inflammatory bowel disease // Digestive Liver Disease. 2003.

10. Parente F., Pastore L., Bargiggia S., Cucino C. Incidence and risk factors for gallstones in patients with inflammatory bowel disease: a large case-control study // Hepatology. 2007.

11. Pereira S. P., Bain IM, Kumar D., Dowling R. H. Bile composition in inflammatory bowel disease: ileal disease and colectomy, but not colitis, induce lithogenic bile // Surg. Endosc. 2006. 20 (4): 703-704.

Н. Ю. Мешалкина, кандидат медичних наук
Г. А. Григор 'єва, доктор медичних наук, професор
Р. А. Иванченкова, доктор медичних наук, професор
ММА ім І. М. Сеченова, Москва

Мал. 1. Основні фактори каменеутворення при БК

Мал. 2. Характеристика групи спостереження

Мал. 3. Перший клінічний випадок

Купити номер з цією статтею в pdf