КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК СИНДРОМУ Чедіака - Хигаси - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Бутуханова І.С. 1, 2 Очирова О.Е. 1, 2

1 ФГБОУ ВО «Бурятський державний університет», Медичний інститут

2 Республіканська клінічна лікарня ім. Н. А. Семашко

У статті наводяться дані клінічного спостереження за пацієнтом з рідкісним спадковим захворюванням - синдромом Чедіака - Хигаси. Даний синдром успадковується по аутосомно-рецесивним типом, основними ознаками якого є: рецидивні інфекції, частковий альбінізм, світлобоязнь, ністагм і наявність цитоплазматичних гранул в клітинах лейкоцитарного ряду. Захворювання зазвичай проявляється у дітей дитячого віку, яке може швидко прогресувати, або мати нетяжкий, рецидивуючий перебіг, але у дітей старшого віку переходить в прискорену фазу з летальним результатом зазвичай до досягнення ними 10-річного віку, причиною якого стають інфекції або злоякісні новоутворення. У роботі показані особливості перебігу захворювання у даного пацієнта. Встановлено, що застосування комплексу лікувальних заходів дозволило пацієнтові досягти 19-річного віку. В даний час у хворого реєструється прогресування захворювання і множинні ускладнення, що передбачає подальший несприятливий прогноз.

прогресування захворювання

клітини лейкоцитарного ряду

цитоплазматические гранули

спадкове захворювання

синдром Чедіака - Хигаси

1. Гундорова Л.В. Синдром Чедіака - Хигаси з гемофагоцитарний синдромом / Л.В. Гундорова, В.П. Натисків, А.А. Масчан // Вісник Російського університету дружби народів, серія: Медицина, 2000. - № 2. - С. 38-41.

2. Каракіна М.Л. Аналіз генеалогічних даних у дорослих з первинним імунодефіцитом / М.Л. Каракіна, В.Н. Шершнев, І.А. Тузанкіна // Пульмонологія, 2015. - № 2. - С. 2003-2010.

3. Масчан М.А., Новічкова Г.А. Гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз // Питання сучасної педіатрії. - М., 2009. - Т. 8. - № 3. - С. 66-75.

4. Новічкова Г.А., Мінков М., Масчан М.А., Чернов В.М. Гістіоцитоз // Клінічна онкогематологія / під ред. М.А. Волкової. - М., 2007..

5. Тузанкіна І.В., Каракіна М.Л., Власова Е.В. Аналіз клінічних проявів дебюту первинного імунодефіциту у дорослих // Медична імунологія, 2014. - № 4. - С. 364-374.

6. Arceci RJ When T-cells and macrophages do not talk: the hemophagocytic syndromes //

Curr. Opin. Hematol. - 2012. - V. 15, № 4. - P. 359-367.

7. Henter JI, Horne A., Arico M. et al. HLH72004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis // Pediatr. Blood Cancer. - 2007. - V. 48, № 2. - P. 124-131.

Синдром Чедіака - Хигаси (захворювання названо по імені японського лікаря Хігасі і кубинського Чедіак) - рідкісний синдром з генералізованою клітинної дисфункцією з аутосомно-рецесивним типом успадкування, який відноситься до особливої ​​групи імунодефіцитів. Страждають в основному діти раннього віку, смерть, причиною якої стають інфекції або злоякісні новоутворення, часто настає до досягнення ними віку 10 років. Захворювання клінічно характеризується важкими гнійними інфекціями, альбінізмом, косоокістю, світлобоязню, ністагмом, прогресуючої нейропатией, затримкою розумового розвитку, схильністю до кровотеч. У більшості хворих в перебіг хвороби на тлі бактеріальної або вірусної інфекції розвивається гемофагоцитарний синдром, який клінічно проявляється лихоманкою, набряками, гепатоспленомегалією, жовтяницею, лимфоаденопатией, панцитопенией, судомами, комою, коагулопатией [1]. Характерною ознакою даного синдрому є наявність гігантських пероксідазоположітельних гранул в нейтрофілах, еозинофілів, моноцитах периферичної крові і кісткового мозку, що циркулюють лімфоцитах, цитоплазмі нейронів і клітинах сполучної тканини періневральной області. Нейтрофіли хворих здатні нормально фагоцитировать і продукувати супероксид-аніон, але не можуть здійснювати внутрішньоклітинне перетравлення фагоцитованих мікроорганізмів, що проявляється важкими інфекціями бактеріальної або грибкової природи. Лімфоцити хворих поза гемофагоцитарний синдрому зазвичай не відрізняються від нормальних в реакціях бласттрансформації з митогенами, але контролююча функція цих клітин майже завжди значно порушена [2]. Вищевказані порушення, ймовірно, лежать в основі розвитку гемофагоцитарний синдрому, при якому порушується контроль над проліферацією і функцією активованих лімфоцитів і макрофагів. Морфологічно проявляється масивною лімфогістіоцитарною інфільтрацією багатьох органів і тканин з явищами гемофагоцітоза.

Мета дослідження: вивчити особливості перебігу рідкісного спадкового синдрому Чедіака - Хигаси і оцінити вплив комплексу проведених лікувальних заходів на тривалість і якість життя пацієнта.

Матеріали та методи. Дослідження засноване на даних клінічного спостереження за пацієнтом, які отримують лікування у відділенні гематології Республіканської клінічної лікарні ім. Н.А. Семашко (м Улан-Уде).

Результати та їх обговорення. Хворий У., 19 років діагноз: Агранулоцитоз. Первинний імунодефіцит. Синдром Чедіака - Хигаси. Афтознийстоматит. Хронічний тонзиліт. Синдром крамп. Нейропатія. Очний альбінізм. Миопатический астигматизм. Косоокість співдружності розходиться. Анемія середнього ступеня тяжкості. Тромбоцитопенія II ступеня тяжкості, геморагічний синдром. Анасарка. Стан після торакотомії зліва, ревізії лівої плевральної порожнини, перікардотоміі, дренування порожнини перикарда і плеври від 14.04.2016 року.

З анамнезу відомо, що батьки пацієнта здорові, дитина від першої вагітності, яка протікала без ускладнень. На першому році життя ріс без особливих відхилень від норми, з другого року життя відзначалися часті ГРВІ, бронхіти, інфекційні захворювання (інфекційний мононуклеоз, лептоспіроз, пневмонії, остеомієліт). У 1999 році перебував на обстеженні і стаціонарному лікуванні в Дитячій обласній клінічній лікарні м Іркутська з діагнозом: анемія змішаного характеру, псевдофурункульоз. Був виписаний з поліпшенням на тлі лікування препаратами заліза, антибактеріальними препаратами. У листопаді 2000 року в відділенні гематології Дитячої республіканської клінічної лікарні був поставлений діагноз: синдром Чедіака - Хигаси, виявлена ​​анемія важкого ступеня тяжкості, прискорення ШОЕ, в миелограмме виявлені включення в цитоплазму нейтрофілів. Перебувала на диспансерному обліку у гематолога і імунолога і щорічно отримував стаціонарне лікування в Дитячій республіканській клінічній лікарні. У червні 2013 року був направлений для дообстеження і лікування в Федеральний науково-клінічний центр дитячої гематології, онкології та імунології ім. Д. Рогачова в Москві. Хворий отримав терапію антибактеріальними, протигрибковими, колониестимулирующих, місцевими антисептичними препаратами і був виписаний зі значним поліпшенням з рекомендаціями: довічного прийому ГКСФ (грануноцітарний колонієстимулюючий фактор) 300 мкг п / к через день, постійного прийому бисептола 960 мг. на добу. Иммуносупрессивная і супровідна терапія не була показана і рекомендована. Пацієнт після досягнення 18-річного віку знаходиться під наглядом гематологів і отримує регулярно амбулаторне та стаціонарне лікування в дорослому гематологічному відділенні Республіканської клінічної лікарні ім. Н.А. Семашко.

З листопада 2015 року терапія колониестимулирующих препаратами була перервана через їх відсутність. З березня 2016 року було відзначено різке погіршення стану хворого, ймовірно спровоковане перервою в прийомі колониестимулирующего препарату, на тлі чого відзначається розвиток гемофагоцитарний синдрому, що підтверджується клінічними і лабораторними даними [3]. У зв'язку з тяжкістю стану хворої в екстреному порядку був госпіталізований в гематологічне відділення Республіканської клінічної лікарні ім. Н.А. Семашко. При надходженні відзначалася виражена слабкість, задишка змішаного характеру в спокої, що посилюється при незначній руховій активності, стомлюваність, геморагічний висип по тілу, на кінцівках, світлобоязнь, болі в кістках, здуття і болю в животі, збільшення в обсязі живота, набряки нижніх кінцівок, відсутність апетиту, виражена м'язова слабкість - хворий не може себе обслуговувати, підвищення температури тіла до 38 ºС. При огляді відзначено - стан щодо захворювання важке. Свідомість ясна, положення вимушене - лежить в ліжку, контакту доступний, критичність знижена. Правильної статури, астенічного типу, кахексія. Зростання - 177 см, вага - 54 кг, ІМТ - 17. Шкірні покриви бліді, з жовтяничним відтінком, звичайної вологості, рясна мелкоточечная геморагічний висип на шкірі верхніх, нижніх кінцівок, тулуб, на передній черевній стінці гематома діаметром 4,0 см., фіолетового кольору. У крижової області і в області тазостегнових суглобів є пролежні в діаметрі до 3 см. Слизові оболонки бліді, помірної вологості, склери іктеричні, відзначається суб'кон'юнктівальное крововилив. Периферійні лімфовузли не пальпуються. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна. М'язова система і підшкірно-жирова клітковина виражені слабо. Килевидная деформація грудної клітки. Обидві половини грудної клітини однаково беруть участь в акті дихання. Нижні межі легень зміщені вгору на 2 см. При перкусії грудної клітки легеневий звук, в нижніх відділах притуплений. Диханнявезикулярне, в нижніх відділах ослаблене, хрипів немає. ЧДД 22-24 в хвилину. Візуально область серця не змінена, верхівковий поштовх не візуалізується, при пальпації розташований по лівій серединно-лінії. Межі відносної тупості серця розширені вліво: права - IV м / р у правого краю грудини, верхня - III ребро по лівій окологрудіннойлінії, ліва - V м / р по лівій серединно-лінії. Межі абсолютної тупості серця: права - IV м / р у лівого краю грудини, верхня - IV м / р по лівій окологрудіннойлінії, ліва - V м / р по лівій серединно-лінії. Тони серця ритмічні, злегка приглушені, ЧСС - 100 уд. в хв, PS - 100 в хв, АТ - 130/90 мм рт. ст. Порожнина рота: слизові гіперемійовані. Мигдалини збільшені до 1 ст., Гіперемійовані. Задня стінка глотки гіперемована, нальоту немає. Мова вологий, на кінчику язика є афтозний виразка розмірами 0,3 х 0,4 мм. Живіт збільшений в розмірах за рахунок асциту, гепатоспленомегалии, при пальпації помірна болючість по всьому животі. Печінка +3 см від краю реберної дуги, при пальпації - хворобливість. Селезінка пальпується + 5 см з-під краю реберної дуги, помірна болючість при пальпації. Стілець регулярний, кашкоподібний, без патологічних домішок. Сечовипускання вільне, безболісне. Сеча світла, добовий діурез вважають, за обсягом достатній. Виражені набряки стоп і до нижньої третини гомілок. Надалі спостерігалося погіршення стану хворого у вигляді прогресування анемічного, набряково-асцитичної, гемофагоцитарний синдрому, розвитку полисерозита. При пункції плевральної порожнини і перикарда евакуйовано значна кількість рідини з домішкою крові до 1200-1500 мл. У зв'язку з погіршенням стану з 12.04. по 19.04. 2016 р пацієнт перебував у відділенні інтенсивної терапії. З приводу стану хворого неодноразово проводилися лікарські консиліуми. Пацієнт продовжував отримувати лікування антибактеріальними, протигрибковими засобами, інфузійну терапію, препарати імуноглобуліну - пентаглобин 50 мг в / в, нутритивну і респіраторну підтримку, трансфузии донорської крові та її компонентів, сечогінні засоби. 14.04.2016 р пацієнту з письмової згоди батьків було вироблено оперативне втручання: бічна торакотомія зліва з ревізією лівої плевральної порожнини, перікардотомія, встановлені дренажі в порожнині плеври і перикарда. Щодня по дренажу відділялося приблизно 1000-1200 мл рідини з домішкою крові, в подальшому серозного характеру. Оперативне втручання хворий переніс задовільно, в післяопераційний період больовий синдром помірний, анемія наростає, температура періодично фебрильная. 19.04.16 р в зв'язку зі стабільним станом і деякою позитивною динамікою хворий був переведений у відділення гематології. З 20 квітня з'явилася можливість отримувати колониестимулирующий препарат лейкостім в дозі 2,0 мл підшкірно 1 раз в день. На тлі прийому даного препарату відзначалася незначна ескалація лейкоцитів до 1,3 х 109. В подальшому, на тлі проведеної комплексної терапії, намітилася позитивна динаміка в стані хворого у вигляді купірування геморагічного, анемічного, набряково-асцитичної синдромів. Суб'єктивно у хворого дещо покращився загальний стан, пройшла задишка, з'явився апетит, хворий став активний, став сідати, дещо зменшилися симптоми інтоксикації, зменшилася лихоманка. Дренажі були вилучені внаслідок зменшення випоту в порожнинах, а також з-за високого ризику приєднання вторинної інфекції і розвитку гнійних ускладнень і вирішення консервативного ведення хворого. 16.05.2016 року на прохання пацієнт виписаний додому з рекомендаціями продовження терапії амбулаторно і повторної госпіталізації у відділення гематології через один тиждень.

Дані результатів обстежень при надходженні:

У клінічному аналізі крові цитопения периферичної крові, із залученням 2-3-х паростків кровотворення анемія - рівень гемоглобіну від 55 г / л, тромбоцитопенія 111х109, лейкопенія - від 0,52 х109, ШОЕ до 55 мм / год.

У коагулограмме виявлена ​​ізольована гіпофібриногенемія, гіпокоагуляція. В біохімічному аналізі крові звертає увагу гипоальбуминемия до 35 г / л, гіпертригліцеридемія, гіпонатріємія, підвищення рівня АСТ до 90, АЛТ до 50, білірубіну до 107 мкмоль / л, показники ЛДГ в межах норми - до 354 од / л, підвищений рівень лужної фосфатази до 687 од / л, рівень креатиніну в межах нормальних величин, сечова кислота - 160 мкмоль / л, цукор крові - 4,7 ммоль / л. Характерно також підвищення концентрації феритину сироватки (1355,4). В загальному аналізі сечі зміни не значні.

За ЕКГ від 04.04.16 р .: була негативна динаміка: синусова тахікардія, ЧСС 120 в хвилину. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Порушення процесів реполяризації в верхівці і бічної стінки лівого шлуночка.

За даними рентгенографії органів грудної клітини від 04.04.16 р .: була виявлена ​​двостороння полісегментарна пневмонія, двосторонній гідроторакс. За МСКТ органів грудної клітини виявлено двосторонній плеврит, гідроторакс, гидроперикард, фіброзні зміни нижньої частки зліва. За даними ЕХО-КГ від 07.04.16 р виявили велику кількість рідини в перикарді. Загроза тампонади. Розміри лівих відділів у верхньої межі норми. Ущільненнястінок аорти, стулок аортального клапана, мітрального клапана. Мітральна недостатність I ст. За даними УЗД органів черевної порожнини від 04.04.16 р визначалася гепатоспленомегалия, дифузні зміни печінки, підшлункової залози, селезінки. Вільна рідина в черевній порожнині у всіх відділах. У цитологічних аналізах випітної рідини плевральної порожнини атипові клітини не виявлені, загальний аналіз виявив наявність білка до 24,3 г / л, еритроцити суцільно, позитивну пробу Рівальта. У проведених бактеріологічних аналізах і КУМ трикратно крові, плевральної рідини зростання мікрофлори і КУМ не виявили. При обстеженні на маркери гепатиту, УМСС, онкомаркери отримані негативні результати.

Дані результатів обстежень при виписці:

За даними ЕХО-КГ від 12.05.16 р виявлено незначну кількість рідини в перикарді. Розміри лівих відділів у верхньої межі норми. Ущільненнястінок аорти, стулок аортального клапана, мітрального клапана. Мітральна недостатність I ст.

За МСКТ органів грудної клітини від 13.05.16 р виявлені ознаки двостороннього плевриту, фіброзні зміни нижньої частки зліва, вільна рідина 100 мл зліва, 120 мл справа.

УЗД органів черевної порожнини від 13.05.16 р визначалася гепатоспленомегалия, дифузні зміни печінки, підшлункової залози, селезінки. Вільна рідина в черевній порожнині близько 150 мл (в порівнянні з попередніми обстеженнями спостерігається значне зменшення).

У клінічному аналізі крові відзначається підвищення рівня гемоглобіну до 111 г / л, тромбоцитопенія 64 х109, без геморагічного синдрому, ескалація лейкоцитів досягла 1,3 х109, підвищення рівня нейтрофілів, ШОЕ - 25мм / год. В біохімічному аналізі відзначається збільшення загального білка до 60 г / л.

Пацієнт відповідає крітеріям для постановки даного діагнозу: анамнезу, об'єктивних и Додатковий лабораторних та інструментальніх методів дослідження. З березня 2016 року біля пацієнта відзначається різке погіршення стану, ймовірно, спровоковане Перерва в прійомі колониестимулирующего препарату, на тлі чого відзначається погіршення стану хворого и розвиток гемофагоцитарний лімфогістіоцітоз, что підтверджується клінічнімі и лабораторними данімі: трівалою лихоманкою, рефрактерної до антімікробної терапії, спленомегалією, набряклі синдромом, геморагічнім синдромом, гепатоспленомегалією. [4]. За літературними данімі захворювання почінається Гостра. Тригером клінічної маніфестації захворювання є банальні інфекції (особливо герпес, вірусні). Фізичний та психомоторний розвиток пацієнта до моменту розвитку гемофагоцитарний синдрому зазвичай не страждає, як і в випадку з даними пацієнтом. Зберігається лихоманка, прогресує гепатоспленомегалія, з'являється і наростає неврологічна симптоматика, що включає дратівливість, судоми, менінгеальні знаки. Лабораторні прояви включають цитопения периферичної крові - анемію, тромбоцитопенію, лейкопенію і нейтропенію. Характерно розвиток коагулопатії, рідше - тотальної гіпокоагуляцією, обумовленої печінково-клітинною недостатністю. Серед показників біохімічного аналізу крові найбільш специфічним є гіпертригліцеридемія, розвиток якої обумовлено пригніченням ліпопротеінліпази. Метаболічні аномалії часто включають гипоальбуминемию, гипонатриемию, підвищення рівня маркерів гепатоцелюлярного пошкодження: аланін і аспартатамінотрансферази (відповідно, АЛТ і АСТ) білірубіну, лактатдегідрогенази. Характерно підвищення вмісту феритину сироватки. Всі перераховані вище дані підтверджуються у спостережуваного пацієнта [5].

Висновок. Даний клінічний випадок цікавий в плані спостереження за пацієнтом з рідкісним спадковим захворюванням - синдромом Чедіака - Хигаси і досягненням пацієнтом 19-річного віку. Мабуть, адекватна і своєчасна терапія, спостереження за пацієнтом гематологами дозволило досягти зазначеного віку.

Гемофагоцитарний синдром, який розвинувся у хворого, серйозно ускладнив захворювання з несприятливим прогнозом. Иммуносупрессивная і супровідна терапія не була показана і рекомендована даному пацієнтові. Існує єдиний радикальний метод лікування - алогенна трансплантація кісткового мозку від HLA-ідентичних родичів або донорів, сумісних по локусу D. В даному випадку нашого пацієнта було відмовлено в трансплантації кісткового мозку в зв'язку з відсутністю донорів-сіблінгов і була рекомендована симптоматична терапія.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Бутуханова І.С., Очирова О.Е. КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК СИНДРОМУ Чедіака - Хигаси // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24594 (дата звернення: 29.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)