№ 6. Лікування лямбліозу. вибір препаратів

1. Етап № 1. Підготовчий
2. Етап № 2. Знищення лямблій
3. вибір препаратів
4. Етап № 3. Завершальний
5. профілактика лямбліозу

Початок теми: № 1. Що таке лямблії і де вона живе .

виявлення лямблій (Цист, або вегетативних форм, або антигенів в калі) є показанням до обов'язкового лікування, навіть якщо людину нічого не турбує. Однак самолікування не рекомендується, тому що більшість препаратів володіє серйозними побічними реакціями.

Лікування лямбліозу до кінця не розроблено:

• відсутній єдиний підхід і стандарти терапії лямбліозу,
• багато використовувані препарати мають побічні ефекти,
• з'явилися лямблії, стійкі до часто вживаних препаратів (метронідазол, фуразолідон),
• імунітет нестійкий, тому можлива реінвазії (повторне зараження паразитами),
• критерії одужання і повторного зараження нечіткі,
• часто зустрічаються супутні захворювання (ураження бактерією Хелікобактер пілорі і грибками роду Кандіда), які вимагають додаткового лікування.

Якщо лямбліоз у пацієнта виявляється вираженими шлунково-кишковими розладами, то переходити відразу до знищення (по-науковому - ерадикації) лямблій небажано, оскільки через одночасну загибель безлічі лямблій можуть посилитися інтоксикація і загостритися симптоми лямбліозу. При вираженому лямбліозі рекомендується проводити лікування в 3 етапи:

1. підготовчий (цілі: зменшити кількість лямблій в організмі, нормалізувати роботу шлунково-кишкового тракту),
2. знищення лямблій (складається з 2 курсів різних препаратів з перервою в 1 тиждень),
3. завершальний (цілі: відновити функції шлунково-кишкового тракту, вилікувати дисбактеріоз, нормалізувати імунітет).

Якщо у пацієнта виявлені лямблії не викликають клінічних шлунково-кишкових симптомів, можна перейти відразу до етапу знищення лямблій (минаючи підготовчий).

Етап № 1. Підготовчий

Чим сильніше інтоксикація і вираженість шлунково-кишкових симптомів, тим довше повинен тривати підготовчий етап - від декількох днів до 1 місяця.

дієта

Принципи харчування при лямбліозі:

• обмеження вуглеводів (цукрів і лактози, яка міститься в свіжому молоці), оскільки вуглеводи є живильним середовищем для лямблій,
• велика кількість білка (білки гальмують зростання лямблій),
• рекомендуються кислі соки і ягоди, кисломолочні продукти (виключаючи свіже молоко), тому що кисле середовище пригнічує ріст лямблій,
• харчування дробове (5-6 разів на день), між прийомами їжі не повинно бути інтервалів більше 4 годин. Частий прийом їжі сприяє желчеотделению, а жовч згубно діє на лямблії,
• раціон повинен містити підвищену кількість харчова волокон (норма на добу для дорослого 20-30 г), цього можна досягти додаванням в їжу висівок.

Використовується стіл № 5 за Певзнером (призначений для лікування захворювань печінки та жовчовивідний шляхів), однак його модифікують, обмежуючи кількість вуглеводів і лактози.

Рекомендовані продукти:

• каші (гречана, вівсяна, рисова та ін.),
• нежирні сорти м'яса і риби,
• нежирні супи на рослинній олії,
• хліб з цільного зерна або з додаванням висівок,
• кисломолочні продукти (кефір, кисле молоко, ацидофільне молоко),
• овочі, фрукти, зелень,
• з солодощів - мед, пастила, мармелад.

Продукти, що виключаються:

• тугоплавкі жири (сало, маргарин),
• жирне м'ясо,
• риба жирних сортів,
• міцні бульйони,
• бобові (горох, квасоля, боби),
• яйця (дозволяється не більш 1 в день в складі блюд),
• солодощі (шоколад, цукерки, торти, тістечка, морозиво, газовані напої),
• гострі приправи,
• гриби,
• копченості.

препарати

Найчастіше на підготовчому етапі використовують ентеросорбенти:

• смекта (диосмектит, діоктіт, Неосмектін),
• ентеросгель.

Смекта має природне походження (виготовляється з черепашнику), поглинає і виводить з організму токсини, хвороботворні бактерії, надлишок жовчних кислот і соляної кислоти. Одночасно смекта створює сприятливі умови для корисних бактерій, сприяючи позбавленню від дисбактеріозу. Смекта вистилає слизову шлунка і кишечника, надаючи захисну дію (захищає слизову оболонку від несприятливих впливів). Безпосередньо на лямблії не діє, але знижує їх кількість в кишечнику. Смекта не всмоктується і дозволена в будь-якому віці (навіть новонародженим, при вагітності і лактації).

Пакетики смекти.

У разі закрепів призначають лактулозу (дюфалак, нормазе), яка дозволена у вагітних і при лактації.

За призначенням гастроентеролога (терапевта) після уточнення характеру розлади жовчовиділення ( УЗД жовчного міхура до і після пробного сніданку) можуть рекомендуватися:

1) при зниженій функції жовчного міхура (провідний симптом - тривалі болі в правому підребер'ї):

• дієта з достатнім вмістом рослинних жирів (до 80 г на добу),
• прокинетики: домперидон (по 5-10 мг 3 рази на день за 30 хвилин до їди),
• холецистокинетиков: розчин магнію сульфату 10-25% (по 1-2 столові ложки 3 рази на день), розчин сорбіту або ксиліту 10% (по 50 мл 2 рази на день);

2) при дисфункції (спазмі) сфінктера Одді (розташований в стінці 12-палої кишки і регулює надходження жовчі і соку підшлункової залози в кишечник; провідний симптом - болі у правому підребер'ї або в епігастрії тривалістю понад 20 хвилин протягом 3 місяців і більше) :

• дієта з низьким вмістом жиру (40 г на добу рослинних жирів),
• обмеження жовчогінних препаратів,
• виборчий спазмолітик: гімекромон [одестон] (по 200-400 мг 3 рази на день за 30 хвилин до їди),
• або неселективні спазмолітики: мебеверін (дюспаталин), дротаверин (но-шпа), тримебутин (трімедат).

Гастроентеролог може також призначити:

• за результатами копрограми - ферментні препарати (панкреатин, фестал, мезим-форте, креон),
• при тривалому лямбліозі і ураженні випікання токсинами (підвищений рівень ферментів АлАТ, АсАТ та ін. в біохімічному аналізі крові) - гепатопротектори (гепабене, легалон, карсил, ЛІВ-52).

Етап № 2. Знищення лямблій

Якщо в родині є маленька дитина з лямбліоз, зазвичай заражені всі члени сім'ї.

Для лікування лямбліозу використовуються препарати 3 груп:

1. нітроімідазольного групи: орнідазол, тинідазол. Широко застосовувався раніше метронідазол тепер не рекомендується до застосування через великий ризик стійкості лямблій;
2. нітрофурановие групи: Ніфурател (макмірор). Застосовувався раніше фуразолидон тепер не використовується через високу стійкості лямблій і частих (40%) побічних реакцій на препарат;
3. бензимідазоли групи: албендазол.

В комплексне лікування лямбліозу може бути доданий препарат Ентерол (грибки Сахароміцети буларді), який також володіє деякими протилямбліозних дією.

Тепер про кожен препараті докладніше, а далі обговорення вибору лікування.

орнідазол

Торгові назви: тиберал, Дазолік, Гайрі, орнісід, орнідазол-веро.
Випускається в таблетках, покритих оболонкою, по 500 мг.

Ефективність орнідазолу близько 90%.

Схеми лікування орнідазол при лямбліозі:

• 1-я схема (одноразово): дорослим і дітям масою понад 35 кг призначають 3 таблетки (1,5 г) на ніч одноразово, дітям до 35 кг - з розрахунку 30-40 мг / кг (в подрібненому вигляді).
• 2-я схема (лікування протягом 36 годин): дорослим по 1 таб. кожні 12 годину 3 рази.

Частота побічних ефектів при прийомі орнідазолу - близько 15%. Найчастіше бувають:

• запаморочення, головний біль, сонливість, рідко судоми.
• порушення функції шлунково-кишкового тракту (нудота), спотворення смаку, зміна активності печінкових ферментів (АЛТ, АСТ),
• можливі алергічні реакції і порушення кровотворення (при тривалому прийомі).

При вагітності приймати не можна. При лактації потрібно припинити грудне вигодовування.

Тинідазол

Випускається в таблетках, покритих оболонкою, по 500 мг.

За своїми властивостями Тинідазол схожий на Орнідазол і має аналогічні побічні ефекти. Протипоказаний дітям віком до 12 років. Ефективність тинидазола близько 77%.

Схема лікування тинідазолом при лямбліозі:

• дорослим призначають 2 г тинідазолу (4 табл. по 500 мг) одноразово,
• дітям старше 12 років призначають з розрахунку 50-75 мг / кг маси тіла одноразово.

Ніфурател

Торгові назви: макмірор.
Випускається в таблетках, покритих оболонкою, по 200 мг.

Макмірор є високоактивним і, мабуть, найкращим на сьогодні препаратом для лікування лямбліозу з кількох причин:

• виділяється нирками (не діє на печінку) і тому дає мінімум побічних реакцій - тільки у 2% пацієнтів,
• діє також на кишкові бактеріальні інфекції (сальмонельози, шигельози і ін.),
• ефективний проти бактерії хелікобактер пілорі і грибків роду Кандіда, які є частими супутниками лямблій.

Схема лікування Ніфуратель:

• дорослим призначають по 2 таблетки (400 мг) 2-3 рази на день протягом 7 днів,
• дітям старше 2 місяців призначають по 15 мг / кг маси тіла (не більше 400 мг) 2 рази на день протягом 7 днів.

Побічні ефекти Макмірора бувають рідко:

• нудота, гіркота в роті;
• алергічні реакції (шкірний висип, свербіж).

Ніфурател здатний проникати через плаценту і в грудне молоко, тому не рекомендується при вагітності і лактації.

Албендазол (альбендазол)

Торгові назви: Немозол, гелмодол, альдазол, саноксал.
Випускається в таблетках (жувальних або в оболонці) по 400 мг (в упаковці 1 або 3 таблетки) і у вигляді суспензії для прийому всередину по 20 мл (100 мг / 5 мл).

Альбендазол примітний тим, що це універсальний антигельмінтний препарат (проти глистів), який діє на всі стадії розвитку гельмінтів (яйця, личинки, дорослі особини). Альбендазол пригнічує засвоєння глюкози гельмінтами. Курс альбендазола при лямбліозі також надасть лікувальний ефект при ентеробіозі (гострики), аскаридозі, трихінельоз , Анкілостомозі, некаторозі, стронгілоідозі, теніозі (свинячий ціп'як) і гіменолепідозі (карликовий ціп'як).

Албендазол категорично не можна при вагітності і лактації, не рекомендується дітям молодше 6 років (безпека не підтверджена) - в деяких інструкціях вказано вік до 2 років.

Схема лікування албендазолом при лямбліозі:

• дорослим по 1 таблетці (400 мг) 1 раз на добу протягом від 3 днів (згідно з інструкцією до препарату) до 5-7 днів (відповідно до рекомендацій в літературі). Таким чином, середня рекомендована тривалість курсу дорівнює 5 діб. Якщо препарат погано переноситься, допустимо обмежитися 3-4 цілодобово. Приймається всередину після їжі. Таблетки в оболонці ковтають цілими, запиваючи водою.
• дітям старше 2 років призначають з розрахунку 10 мг / кг (по інструкції) або 15 мг / кг (за даними літератури, але не більше 400 мг) 1 раз на день у вигляді суспензії після їжі. Курс лікування 4-5 діб.

Побічні ефекти албендазола:

• біль в животі, нудота, блювота, підвищення рівня печінкових ферментів (АЛТ, АСТ),
• головний біль, запаморочення,
• погіршення кровотворення при тривалому прийомі,
• алергічні реакції: шкірний висип, свербіж.
• підвищення артеріального тиску, порушення функції нирок.

Ентерол

Випускається в капсулах по 250 мг і пакетиках по 250 мг.

Відноситься до пробіотиків - препаратів, що містять живі мікроорганізми для лікування дисбактеріозу. Ентерол містить живі грибки Saccharomyces boulardii (сахароміцети буларді), які володіють різноплановим корисною дією на кишечник. Про Ентерол я докладно писав раніше, він рекомендується для профілактики та лікування діареї .

Ентерол надає згубну дію на лямблії. Було виявлено, що спільне курсове застосування Ентеролу з іншими протилямбліозних препаратами підвищує ефективність лікування лямбліозу. Ентерол добре поєднується з антибіотиками і інших антибактеріальних лікуванням, однак я не рекомендую поєднувати Ентерол з Ніфуратель (Макмірор) через наявність протигрибкової дії у останнього.

Схема прийому Ентеролу:

• дорослим і дітям старше 3 років - по 1 капс. або 1 порошку 1-2 рази на добу протягом 7-10 днів.
• дітям 1-3 років - по 1 капс. 2 рази на добу протягом 5 днів. Розкривають капсулу і розчиняють вміст в прохолодній воді, після чого дають дитині.

Переноситься добре.

Ентерол протипоказаний:

• дітям віком до 1 року (кишкова стінка ще проникна для грибків),
• людям з постійними венозними катетерами (через ризик їх колонізації і розвитку грибкового сепсису).

вибір препаратів

Ефективність будь-якого препарату при лямбліозі далека від 100%, тому зазвичай застосовують 2 курсу лікування різними препаратами з інтервалом в 1 тиждень:

• орнидазол (в деяких випадках можна замінити на тинидазол). Орнідазол допустимо у дітей будь-якого віку, тинидазол - з 12 років.
• Ніфурател (макмірор) - припустимо у дітей старше 2 місяців,
• албендазол - припустимо у дітей старше 2 років, але найбільш безпечний у дітей старше 6 років.

Для першого курсу зазвичай використовують орнидазол або тинідазол (в залежності від віку пацієнта). Через тиждень для проведення другого курсу можна вибрати Ніфурател або албендазол. Ніфурател хороший комплексною дією і високої переносимість, але на даний момент в Білорусі не продається. Албендазол прекрасний тим, що паралельно знищує абсолютна більшість кишкових гельмінтів, про наявність яких багато пацієнтів навіть не підозрюють.

Ентерол можна використовувати паралельно альбендазолу або на 3-му етапі лікування (див. Далі).

Що використовувалися раніше препарати метронідазол і фуразолідон в даний час для лікування лямбліозу не рекомендуються через високий ризик стійкості лямблій і великого числа побічних ефектів.

Для зменшення алергічних реакцій можуть бути призначені:

• цетиризин (зіртек) для дітей старше 6 місяців,
• фексофенадин (телфаст) для дітей старше 12 років.

Для поліпшення переносимості протилямбліозної лікування деякі автори рекомендують Вобензим, який надає протизапальний, протинабряковий, знеболюючий і імуномодулюючий ефект. Дорослим по 3-5 драже 3 рази на добу за 40 хвилин до їжі, дітям з розрахунку 1 таблетка на 5-6 кг маси тіла.

Етап № 3. Завершальний

Існуючі порушення в роботі шлунково-кишкового тракту не зникнуть автоматично на наступний день після загибелі лямблій. Організму потрібно допомогти: чим сильніше порушення, тим активніше треба допомагати.

Оскільки лямблії є активними споживачами вітамінів, рекомендуються комплексні препарати, в тому числі відновлюють мікрофлору кишечника, наприклад:

1. стімбіфід містить вітаміни С, Е, B1, B2, B3, B5, B6, B8, B9, B12, селен, цинк, інулін і олігофруктоза. Рекомендується дорослим і дітям з 6 місяців. Приймають по 2-3 таблетки 3 рази на день під час їжі. Тривалість курсу 1 місяць.
2. бион 3 містить вітаміни А, С, Е, В1, В2, B5, В6, B8, B9, В12, D3, РР, кальцій, залізо, йод, марганець, хром, молібден, селен, цинк, а також лактобацили і два види біфідобактерій для кишечника. Рекомендується дорослим і дітям з 14 років. По 1 табл. 1 раз на день під час їжі протягом 1 місяця, ковтаючи цілими і запиваючи достатньою кількістю води.

Якщо раніше не брався Ентерол, то на цьому етапі корисно пролікуватися їм 5 днів (дітям 1-3 роки) або 10 днів (дорослим і дітям старшого віку).

Для стимуляції і підтримки імунітету призначають імуномодулятори:

• полиоксидоний (дорослим і дітям з 6 місяців) внутрішньом'язово, всередину, у вигляді ректальних свічок, місцево (закопувати в ніс);
• ликопид (дорослим і дітям від 17 років призначають в таблетках по 10 мг, дітям від 1 до 16 років призначають в таблетках по 1 мг).

Нагадування. Візьміть собі за правило завжди читати інструкції до препаратів, які ви приймаєте вперше.

профілактика лямбліозу

Лямбліоз зустрічається повсюдно, тому про його симптомах повинні знати всі. І в першу чергу - батьки маленьких дітей.

Заходи профілатікі лямбліозу:

• ретельно мити овочі і фрукти, обполіскувати їх кип'яченою водою;
• навчати дітей гігієнічних навичок;
• боротися зі шкідливими звичками дітей (гризти нігті, смоктати пальці або олівці та ін.);
• заводити домашніх тварин можна тільки тоді, коли діти навчені гігієнічних навичок і не мають шкідливих звичок.

  Домашнім улюбленцем потрібно регулярно (майже щомісяця) проводити дегельмінтизацію. Якщо вдома живе собака або кіт, люди повинні 2-3 рази на рік проходити профілактичні курси албендазола (одноразово дорослим всередину таблетку 400 мг, а дітям суспензію з розрахунку 6-10 мг / кг);

• уникати харчування на вулиці;
• бездомних тварин в невідомих водоймах;
• пити тільки кип'ячену або бутильовану воду (вода з наземних джерел може бути небезпечна);
• не дозволяти дитині грати в піску або в землі, якщо не впевнені в його чистоті від випорожнень тварин.

Собаки можуть заражати дітей лямбліями, токсокарами, ехінокок, дирофілярії і ін. Паразитами.

Для тих, кому ліньки читати.
Якщо ви уважно прочитали все 6 статей мого циклу, то нічого нового не дізнаєтеся.