Хронічний гломерулонефрит: форми, симптоми, лікування

1. Класифікація (форми)
2. Епідеміологія
3. Етіологія
4. патогенез
5. Патогенез і патоморфологія фибропластическом гломерулонефриту
6. Симптоми хронічного гломерулонефриту
7. латентна форма
8. гематурична форма
9. Гінертоніческая форма
10. Нефротичний форма
11. змішана форма
12. термінальний гломерулонефрит
13. Симптоми в залежності від морфологічного варіанту
14. Ускладнення хронічного гломерулонефриту
15. Діагностика хронічного гломерулонефриту
16. біопсія нирки
17. Диференціальна діагностика
18. лікування
19. ЗАГАЛЬНІ заходь
20. імуносупресивної терапії
21. Санаторно-курортне лікування

Хронічний гломерулонефрит - імунне запальне захворювання нирок, що протікає в хронічній формі, що виявляється тривало персистирующим або рецидивуючим сечовим синдромом, при якому поступово погіршуються функції нирок. Це захворювання є однією з головних причин хронічної ниркової недостатності, яка вимагає трансплантації нирки або проведення програмного гемодіалізу.

Класифікація (форми)

В останні роки класифікація гломерулонефриту хронічної форми була змінена. Раніше на типи (види) захворювання ділили за симптоматикою. На сьогодні в основі класифікацій лежать патоморфологічні зміни, які виявляють, досліджуючи биоптат нирки.

У країнах СНД актуальна клінічна класифікація, автором якої є Е.М. Тареев. Згідно з цим поділом, існують такі форми хронічного гломерулонефриту:

• гематурична
• латентна
• нефротична
• гіпертонічна
• змішана

За класифікацією Сєрова В.В. та інших авторів, по патоморфологічні ознаками можна виділити такі форми захворювання:

• З полулуниями
• дифузний проліферативний
• мембранопроліферативний
• Мезангіопроліферативний
• Нефропатія мінімальних змін
• Мембранозна нефропатія
• Фібропластичний
• Фібрилярні-іммунотактоідний
• Фокально-сегментарний гломерулосклероз

Лікарі вважають, що кожна з цих форм може бути гострою або хронічною.

Епідеміологія

Мезангіопроліферативний гломерулонефрит фіксують в 5-10 випадках з 100 идиопатического нефротичного синдрому у дорослих. Серед хворих мембранопроліферативного гломерулонефрит рівна частина жінок і чоловіків. Мембранозна нефропатія проявляється, як правило, в осіб від 30 до 50 років. У два рази частіше вона зустрічається серед чоловіків. Його виявляють у 30-40% випадків нефротичного синдрому у дорослих.

Нефропатія мінімальних змін виявляється в основному у дітей у віці від 6 до 8 років. У 80% випадків саме ця форма виступає причиною нефротичного синдрому у дітей. Фібрилярні-іммунотактоідний гломерулонефрит становить менше 1% всіх випадків гломерулонефриту у дорослих.

Етіологія

Мезангіопроліферативний гломерулонефрит може бути викликаний такими причинами:

• синдром Шегрена
• хвороба Крона
• хронічний вірусний гепатит В
• геморагічний васкуліт Шёнляйна-Геноха
• аденокарциноми органів шлунково-кишкового тракту
• анкілозуючий спондилоартрит та ін.

Причини мембранозного гломерулонефриту:

• рак шлунку
• рак кишечника
• рак легені
• системна червона вовчанка
• лейкози
• неходжкінські лімфоми
• так нирки
• рак молочної залози
• вплив лікарських препаратів і т.д.

Гломерулонефрит з мінімальними змінами може бути спровокований вакцинацією або гострими респіраторними інфекціями. Також він в частині випадків виникає при прийомі НПЗЗ, інтерферону-а і рифампіцину. Інші причини: лімфома Ходжкіна, цукровий діабет, хвороба Фабрі і т.д. Причина хронічного гломерулонефриту з мінімальними змінами в значній частині випадків не устанавліваеми.

патогенез

Патогенез аналогічний такому при гострому гломерулонефриті. Клітинами запального інфільтрату і клітинами клубочка виділяються різні медіатори. Відбувається активація комплементу, виробляються цитокіни, хемокінів, фактори росту. Відбувається вироблення протеолітичних ферментів і кисневих радикалів, продукуються прозапальні простагландини, активується коагуляційний каскад.

У процесах накопичення та зміни структури позаклітинного матриксу основне значення мають активація і проліферація мезангіальних клітин. Для подальшого прогресування захворювання мають значення і неімунні чинники. В основному мова йде про зміни динаміки крові (внутриклубочковой гіпертензії і гіперфільтрації). Прогресування гломерулонефриту пов'язано і з тубулоінтерстіціальний змінами. Тут велике значення має протеїнурія. Піддані надлишкової фільтрації білки викликають активацію і вивільнення клітинами канальцевого епітелію вазоактивних і запальних чинників. Вони викликають запальну интерстициальную реакцію, виражену накопичення фібробластів і т.д.

Гіперліпідемія, без якої не обходиться нефротичний синдром , Впливає на розвиток гломерулосклероза. Інтеркурентні рецидивні інфекції сечовивідних шляхів здатні сильно вплинути на погіршення функцій нирок. В останні роки розглядається значення в патогенезі хронічного гломерулонефриту такого фактора як ожиріння. Воно є також самостійним етіологічним фактором ураження нирок.

На початку розвитку ожиріння розвивається стан відносної олігонефроніі, результатом чого стає підвищена фільтраційна навантаження клубочків. Гіперфільтрація ініціюється і підтримується метаболітами і гормонами самій жировій тканині.

Патогенез і патоморфологія фибропластическом гломерулонефриту

Виразність фибротических процесів значна: формуються синехии або ж зрощення судинних часточок з капсулою, склерозируются капілярні петлі клубочка. Прогресуюче накопичення в мезангії і за його межами позаклітинного матриксу викликає склероз капілярів клубочка. Компоненти плазми при порушенні цілісності капілярних стінок проникають в екстракапіллярний простір, і утворюється фібрин провокує розвиток склеротичних змін.

Симптоми хронічного гломерулонефриту

Різні види захворювання можуть виражатися різною симптоматикою.

латентна форма

Дана форма становить до 50% всіх випадків хронічного гломерулонефриту. Набряків немає, підвищення тиску немає. Дослідження виявляє микрогематурию, протеинурию, циліндрурію і лейкоцитурією. Відносна щільність сечі в межах норми. Латентний хронічний гломерулонефрит може розвинутися в гіпертонічну або ж нефротичну форму.

гематурична форма

У сечі виявляються такі зміни:

• невиражена протеїнурія
• мікрогематурія

Як і в латентній формі, немає АГ і набряків. Відбувається повільний розвиток хронічної ниркової недостатності.

Гінертоніческая форма

Перебіг захворювання в цій формі тривалий. ХНН розвивається 20-30 років. Домінують симптоми, пов'язані з ростом артеріального тиску:

• порушення зору ( «мушки», що мелькають перед очима, пелена)
• головний біль
• болю в прекардиальной області
• характерні зміни очного дна
• ознаки гіпертрофії лівого шлуночка

Підвищення тиску на початку нормально переноситься людиною. Виразність сечового синдрому мінімальна. Може бути невелика протеїнурія, а іноді і циліндрурія та / або мікрогематурія. АГ набуває стабільну форму, ліки не допомагають. В термінальному періоді вона стає злоякісною. Може розвинутися також лівошлуночкова недостатність.

Нефротичний форма

При цій формі захворювання розвивається нефротичний синдром. Добова протеїнурія перевищує значення 3,5 г / сут. Типові гіперліпідемія з подальшою ліпідуріей, гіпоальбумінемія, набряки, гіперкоагуляція. Основним симптомом є масивна протеїнурія. З підвищенням рівня протеїнурії знижується кількість в крові альбуміну. В організмі затримується вода і солі.

Виведення з сечею трансферину призводить до того, що з'являється мікроцітарная гіпохромна анемія. Втрата з сечею холекальціферолсвязивающего білка викликає брак в організмі вітаміну В, наслідком чого є гіпокальціємія і вторинний гіперпаратиреоз. Гіпоальбумінемія значно змінює фармакокінетику лікарських засобів, які переносяться струмом крові в зв'язаному з білками стані, що сильно підвищує ризик побічних і токсичних ефектів препаратів.

Схильністю до гіперкоагуляції провокує підвищення ризику тромбозу ниркових вен і тромбоеболіі легеневої артерії. Тромбоз ниркових вен є ускладненням нефротичного синдрому. Він може бути гострим або хронічним. У першому випадків у людини відзначаються макрогематурия, біль у животі, зниження СКФ, лівостороння водянка оболонок яєчка. А при хронічній формі симптомів мало, що ускладнює діагностику.

змішана форма

При даній формі хронічного гломерулонефриту поєднується нефротичнийсиндром і артеріальна гіпертензія. Її фіксують, як правило, у випадках вторинного хронічного гломерулонефриту, що буває при системних васкулітах , Системний червоний вовчак та ін. Прогноз несприятливий, оскільки ХНН розвивається за 2-3 роки.

термінальний гломерулонефрит

Ця форма, на думку медиків, є фінальною стадією будь-якого гломерулонефриту. Симптоматика така ж, як при хронічній нирковій недостатності. В останні роки пропонується термін «хронічна хвороба нирок» для всіх форм ураження нирок із зазначенням стадії ХНН.

Симптоми в залежності від морфологічного варіанту

Мезангіонроліфератівний гломерулонефрит

Захворювання починається з ізольованого сечового синдрому, нефротичного або гостронефритичного синдрому. IgА-нефропатія - найбільш частий клінічний варіант. Його фіксують у пацієнтів до 25 років, в основному у чоловіків. Типові епізоди макрогематурії з болями в ділянці нирок, пов'язані з носоглоточной або шлунково-кишковою інфекцією. Час появи ниркових симптомів збігається з впливом провокуючих чинників. Це відрізняє дану форму від гострого постинфекционного гломерулонефриту.

Артеріальний тиск нормальний. У третині випадків і менш відзначається стійка мікрогематурія з супутньою протеїнурією, вираженої в більшій чи меншій мірі. У 10 випадках з 100 може розвинутися нефротический або гостронефритичний синдром. Перебіг найчастіше доброякісне, але в 20-40 випадках з 100 за 5-25 років хвороба прогресує до кінцевої стадії ХНН.

мембранопроліферативний гломерулонефрит

Починається найчастіше з гостронефритичного синдрому. У половині випадків фіксують нефротичнийсиндром. У частині випадків знаходять ізольований сечовий синдром з гематурією. Типові такі особливості:

• гіпокомплементемія
• виражена артеріальна гіпертензія
• кріоглобулінемія
• анемія
• прогресуючий перебіг

Мембранозна нефронатія

У 80% випадків основних проявів є нефротичний синдром. Зміни сечового осаду невеликі. Серед ускладнень виділяють венозні тромбози, в тому числі тромбоз ниркових вен.

Нефропатія мінімальних змін

Нефротичний синдром лідирує в клінічній картині. Рідко відзначають ниркову недостатність і артеріальну гіпертензію. Процес може вирішитися без застосування медикаментів або іншого лікування. Виникає масивна протеїнурія, в основному за рахунок альбумінів. Поступово протеїнурія У 20-30% випадків відзначається мікрогематурія.

Фокально-сегментарний гломерулосклероз

У багатьох випадках відзначається персистирующий нефротичнийсиндром. У сечовому осаді - еритроцити, лейкоцити. У клініці важливе значення має АГ. Поступово розвивається хронічна ниркова недостатність, але вона може бути і на початку хвороби. Коллапсірующая форма фокально-сегментарного гломерулосклероз, пов'язана з ВІЛ-інфекцією , Протікає майже завжди важко, прогресує.

Фібрилярні-іммунотактоідний гломерулонефрит

У клінічній картині відзначається виражена протеїнурія. Нефротичний синдром знаходять у 50 випадках зі 100. У більшості випадків спостерігається АГ, гематурія, порушення функції нирок. У частині випадків може фіксуватися моноклональних гаммапатія. Характеризується прогресуючим перебігом.

Ускладнення хронічного гломерулонефриту

Серед ускладнень найбільш часто зустрічаються такі:

• лівошлуночкова недостатність на тлі підвищення тиску
• ниркова недостатність
• інтеркурентних інфекції
• інсульт
• нефротичний криз
• тромбози

Нефротичний криз проявляється так:

• болю в животі
• лихоманка
• розвиток гіповолемічного шоку
• мігруюча рожеподобний еритема

Можуть розвинутися ускладнення, пов'язані з активною імуносупресивної терапією:

• інфекції
• цитопении (в тому числі агранулоцитоз)
• гіперглікемічні стану
• геморагічний цистит
• остеопороз

Діагностика хронічного гломерулонефриту

Для діагностики важливо виявити провідний синдром: нефротичний, остронефротіческій, ізольований сечовий, артеріальна гіпертензія. Також мають значення симптоми ХНН.

Нефротичний синдром найчастіше буває при:

• мембранозному гломерулонефриті
• гломерулонефриті з мінімальними змінами
• амілоїдозі нирок
• диабетическом гломерулосклерозі, амілоїдозі нирок

Гостронефритичний синдром - поєднання гематурії, АГ, набряків і нерідко погіршення фільтраційної функції нирок. Він може бути при таких захворюваннях:

• мезангіокапілярний гломерулонефриті
• швидкопрогресуючому гломерулонефриті
• загостренні волчаночного нефриту
• мезангіопроліферативний гломерулонефриті

Артеріальна гіпертензія в поєднанні з протеїнурією і мінімальними змінами сечового осаду виникає, крім хронічного гломерулонефриту, при діабетичної нефропатії, ураження нирок в рамках гіпертонічної хвороби.

Січовий синдром - це поєднання протеїнурії, гематурії, циліндрурії, лейкоцитурії з лімфоцітуріей (будь-яких поєднань з вище перерахованих).

Існують такі причини ізольованою гематурії:

• інфекція
• камінь
• пухлина в сечовивідних шляхах
• хвороба Берже
• хвороба Олпорта

Протеїнурія виникає при запальних і незапальних ураженнях клубочків або при тубулоінтерстиціальних ураженнях різної етіології. Особливим варіантом масивної протеїнурії є протеїнурія переповнення, яка пов'язана з наявністю в крові парапротеина і мієломної хворобою. Доброякісна протеїнурія буває при синдромі обструктивного нічного апное, серцевої недостатності; іноді виникає при емоційному стресі, переохолодженні, стає наслідком пропасниці. Вона називається доброякісної, оскільки щодо функціонування нирок прогноз сприятливий.

біопсія нирки

Пункційну біопсію нирки проводять, щоб визначитися з морфологічної формою хронічного гломерулонефриту, що позначається на виборі тактики терапії. Протипоказання:

• гіпокоагуляція
• Наявність не двох, а однієї функціонуючої нирки
• Підозра на тромбоз ниркових вен
• Підозра на злоякісне новоутворення
• Підвищення венозного тиску в великому колі кровообігу
• полікістоз нирок
• Гідро- і піонефроз
• порушення свідомості
• Аневризма ниркової артерії

Диференціальна діагностика

Проводиться диференціальна діагностика з такими захворюваннями:

• гострий гломерулонефрит
• хронічний пієлонефрит
• хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит
• нефропатія вагітних
• амілоїдоз
• алкогольне ураження нирок
• ураження нирок при системних захворюваннях сполучної тканини
• діабетична нефропатія

Характерні особливості хронічного пієлонефриту, які потрібно враховувати при Дифдіагностика:

• нейтрофілурія
• бактериурия
• загострення з лихоманкою і ознобами
• зміни чашково-мискової системи
• асиметрія ураження

При гострому гломерулонефриті розглядають в анамнезі зв'язок з перенесеною стрептококової інфекцією, але проте на відміну від IgА-нефропатії часовий інтервал становить 10-14 днів. Характерно гострий початок. Серед хворих - в основному підлітки і діти.

Хронічні тубулоінтерстиціальні нефрити мають такі особливості (враховуються при диференціальної діагностики):

• невелика протеїнурія
• поліурія
• порушення ацідіфікаціі сечі
• зниженням відносної щільності сечі

При підозрі на амілоїдоз слід шукати фонову патологію, а саме хронічне запалення, яке буває, наприклад, при ревматоїдному артриті. Амілоїдоз підозрюють, коли ХНН зберігається при збільшеному або нормальному розмірі нирок, і при наявності нефротичного синдрому. Вирішальне значення в Дифдіагностика таких випадків має біопсія тканин.

Діагноз діабетичної нефропатії імовірний (як і хронічного пієлонефриту), якщо у людини цукровий діабет або його ускладнення, повільно наростаюча ХНН, мізерні зміни сечового осаду, нормальні або трохи збільшені розміри нирок.

Про нефропатії вагітних кажуть, якщо симптоми ураження нирок з'являються в другій половині гестаційного періоду, супроводжуються високою АГ та іншими ознаками прееклампсії і еклампсії.

лікування

Складові лікування:

• ліквідація впливу етіологічного фактора
• видалення циркулюючих імунних комплексів та інших факторів імунного запалення з крові пацієнта
• зниження підвищеного артеріального тиску та інші впливи, що зменшують внутрішньоклубочкову гіпертензію
• імуносупресивної терапії
• зменшення набряків
• видалення продуктів азотистого обміну
• корекція гіперліпідемії і гіперкоагуляції

В останні роки розробляється такий напрямок як нефропротективное терапія, яка полягає у впливі на загальні неімунні ланки їх патогенезу.

ЗАГАЛЬНІ заходь

Пацієнту нужно якомога менше фізично напружуватіся, унікат переохолодження, працювати в зниженя або підвіщеніх температурних режимах. Якщо людина захворіла на гостре респіраторне захворювання, або загострилися хронічні вогнища інфекції, потрібно строго дотримуватися постільного режиму і приймати призначені лікарем антибіотики.

Рекомендується знизити кількість білка в раціоні, виняток становлять випадки нефротичного синдрому з гипоальбуминемией нижче 30 г / л. Разом з цим хворому потрібно приймати препарати незамінних амінокислот і їх кетоаналог. При нефротичному синдромі пацієнт повинен дотримуватися гіпохолестеринової дієти, вживати їжу, що містить поліненасичені жирні кислоти.

імуносупресивної терапії

Застосовують цитостатики і глюкокортикоїди. ГК ефективні при вираженій протеїнурії з високою ймовірністю розвитку нефротичного синдрому і при нефротичному синдромі. При хронічному гломерулонефриті не можна призначати ГК, якщо у людини ХНН і висока артеріальна гіпертензія.

При активних формах гломерулонефриту з високим ризиком прогресування ниркової недостатності актуальні такі цитостатики як хлорамбуцил, циклофосфамід і циклоспорин. Циклофосфамід призначається у вигляді пульс-терапії по 15 мг / кг (або 0,6-0,75 г / м2 поверхні тіла) внутрішньовенно щомісяця. Кращий ефект, ніж монотерапія глюкокортикоїдами дає поєднання ГК і цитостатиків.

Ефективні такі селективні імунодепресанти як мікофенолату мофетилу та циклоспорин . Останній призначається при частих рецидивах ГК-чутливого нефротичного синдром і при ГК-резистентном нефротичному синдромі.

Антикоагулянти і антиагреганти застосовують у складі комбінованих схем, при гіпертонічній формі гломерулонефриту і хронічному гломерулонефриті з ізольованим сечовим синдромом і зниженою фільтраційної функції нирок.

Санаторно-курортне лікування

Показання:

• гематурична форма без макрогематурії
• латентна форма гломерулонефриту
• нефротична форма в стадії ремісії
• гіпертонічна форма з АТ 180/105 мм рт.ст. і менш

Санаторно-курортне лікування заборонено при вираженому порушенні функціонування нирок, загостренні гломерулонефриту, макрогематурії і високою артеріальної гіпертензії.