Хронічний пієлонефрит

1. Загальні відомості
2. причини
3. Класифікація
4. Симптоми хронічного пієлонефриту
5. діагностика
6. Лікування хронічного пієлонефриту
7. Прогноз і профілактика

Хронічний пієлонефрит - це хронічне неспецифічне бактеріальне запалення, протекающе переважно із залученням інтерстиціальної тканини нирок і чашково-мискової комплексів. Виявляється нездужанням, тупими болями в попереку, субфебрилитетом, дизурическими симптомами. У процесі діагностування проводять лабораторні дослідження сечі і крові, УЗД нирок, ретроградну пієлографію, сцинтиграфію. Лікування полягає в дотриманні дієти і щадного режиму, призначення протимікробної терапії, нитрофуранов, вітамінів, фізіотерапії.

Загальні відомості

В нефрології та урології хронічний пієлонефрит становить 60-65% випадків від усієї запальної патології сечостатевих органів. У 20-30% спостережень хронічне запалення є результатом гострого пієлонефриту . Патологія переважно розвивається у дівчаток і жінок, що пов'язано з морфо-функціональними особливостями жіночої уретри, що полегшують проникнення мікроорганізмів в сечовий міхур і нирки. Захворювання частіше носить двосторонній характер, однак ступінь ураження нирок може відрізнятися.

Для перебігу хронічного пієлонефриту характерне чергування періодів загострення і стихання (ремісії) патологічного процесу. Тому в нирках одночасно виявляються поліморфні зміни - вогнища запалення в різних стадіях, рубцеві ділянки, зони незміненій паренхіми. Залучення до запалення все нових ділянок функціонуючої тканини нирок викликає її загибель і розвиток хронічної ниркової недостатності (ХНН).

Хронічний пієлонефрит

причини

Етіологічним чинником, що викликає хронічний пієлонефрит, є мікробна флора. Переважно це колібаціллярние бактерії (паракішечная і кишкова паличка), ентерококи, протей, стафілококи, синьогнійна паличка, стрептококи і їх мікробні асоціації. Особливу роль у розвитку хвороби відіграють L-форми бактерій, що утворюються в результаті неефективної антимікробної терапії та змін рН середовища. Подібні мікроорганізми відрізняються резистентністю до терапії, труднощами ідентифікації, здатністю тривалий час зберігатися в проміжній тканині і активізуватися під впливом певних умов.

У більшості випадків хронічного пієлонефриту передує гостра атака. Хронізації запалення сприяють неусунуті порушення відтоку сечі, викликані каменями в нирках , Стриктурою сечоводу, міхурово-сечовідним рефлюксом , Нефроптоз, аденомою простати і т. Д. Підтримувати запалення в нирках можуть інші бактеріальні процеси в організмі ( уретрит , Простатит, цистит, холецистит, апендицит, ентероколіт, тонзиліт, отит, синусити та ін.), Общесоматические захворювання (цукровий діабет, ожиріння), стану хронічного імунодефіциту і інтоксикацій. Зустрічаються випадки поєднання пієлонефриту з хронічний гломерулонефрит .

У молодих жінок поштовхом до розвитку хронічного пієлонефриту може з'явитися початок статевого життя, вагітність або пологи. У дітей молодшого віку захворювання часто пов'язано з вродженими аномаліями ( уретероцелє , дивертикулами сечового міхура ), Такими, що порушують уродинаміку.

Класифікація

Хронічний пієлонефрит характеризується протіканням трьох стадій запалення в ниркової тканини. На I стадії виявляється лейкоцитарна інфільтрація інтерстиціальної тканини мозкової речовини і атрофія збірних канальців; ниркові клубочки інтактні. При II стадії запального процесу відзначається рубцево-склеротическое поразку интерстиции і канальців, що супроводжується загибеллю термінальних відділів нефронів і здавленням канальців. Одночасно розвиваються гиалинизация і запустевание клубочків, звуження або облітерація судин. У кінцевій, III стадії ниркова тканина заміщається рубцевої, нирка має зменшені розміри, виглядає зморщеною з горбистої поверхнею.

За активністю запальних процесів в ниркової тканини в розвитку хронічного пієлонефриту виділяють фази активного запалення, латентного запалення, ремісії (клінічного одужання). Під впливом лікування або в його відсутність активна фаза змінюється латентною фазою, яка, в свою чергу, може переходити в ремісію або знову в активну запалення. Фаза ремісії характеризується відсутністю клінічних ознак хвороби і змін в аналізах сечі. За клінічним розвитку виділяють стерту (латентну), рецидивуючу, гіпертонічну, анемічну, азотеміческую форми патології.

Симптоми хронічного пієлонефриту

Латентна форма захворювання характеризується мізерними клінічними проявами. Пацієнтів зазвичай турбує загальне нездужання, швидка стомлюваність, субфебрилітет, головний біль. Січовий синдром (дизурія, біль у попереку, набряки), як правило, відсутня. Симптом Пастернацького може бути слабо позитивним. Відзначається невелика протеїнурія, переміжна лейкоцитурія, бактеріурія. Порушення концентраційної функції нирок проявляється гіпостенурією і полиурией. У деяких пацієнтів може виявлятися незначна анемія і помірна гіпертонія.

Рецидивуючий варіант хронічного пієлонефриту протікає хвилеподібно з періодичної активізацією і затихання запалення. Проявами цієї клінічної форми служать тяжкість і ниючий біль в попереку, дизуричні розлади, періодичні гарячкові стану. У фазі загострення розвивається клініка типового гострого пієлонефриту. При прогресуванні може розвиватися гіпертонічний або анемічний синдром. Лабораторно, особливо при загостренні, визначається виражена протеїнурія, постійна лейкоцитурія, циліндрурія і бактеріурія, іноді - гематурія.

При гіпертонічній формі переважаючим стає гіпертензивний синдром. Артеріальна гіпертензія супроводжується запамороченням, головними болями, гіпертонічними кризами , Порушеннями сну, задишкою, болем в серці. Гіпертонія нерідко носить злоякісний характер. Січовий синдром, як правило, не виражений або носить переміжне перебіг. Анемічний варіант хвороби характеризується розвитком гіпохромною анемії. Гіпертонічний синдром не виражений, сечовий - непостійний і убогий. У азотеміческую форму об'єднують випадки, коли захворювання виявляється лише на стадії ХНН. Клінічні та лабораторні дані азотемической форми аналогічні таким при уремії.

діагностика

Труднощі діагностики хронічного пієлонефриту обумовлена ​​різноманіттям клінічних варіантів захворювання і його можливим латентним перебігом. В загальному аналізі сечі виявляється лейкоцитурія, протеїнурія, циліндрурія. Дослідження сечі за методикою Аддиса-Каковского характеризується переважанням лейкоцитів над іншими елементами сечового осаду. Бактеріологічний посів сечі сприяє виявленню бактериурии, ідентифікації збудників хронічного пієлонефриту і їх чутливості до антимікробних препаратів.

Для оцінки функціонального стану нирок застосовуються проби Зимницьким, Реберга, біохімічне дослідження крові та сечі. У крові виявляється гіпохромна анемія, прискорення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз. Ступінь порушення функцій нирок уточнюється за допомогою проведення хромоцистоскопии, екскреторної і ретроградної урографії, нефросцинтиграфии . Зменшення розмірів нирок і структурні зміни в ниркової тканини виявляються за даними УЗД, МРТ і КТ нирок . Інструментальні методи об'єктивно вказують на зменшення розмірів нирок, деформацію чашечно-мискової структур, зниження секреторної функції нирок.

У клінічно неясних випадках хронічного пієлонефриту показана біопсія нирки . Тим часом, паркан в ході біопсії непораженной ниркової тканини може давати помилково негативні результати при морфологічному дослідженні біоптату. В процесі диференціальної діагностики виключається амілоїдоз нирок , Хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба , Діабетичний гломерулосклероз.

Лікування хронічного пієлонефриту

Пацієнтам показано дотримання щадного режиму з виключенням факторів, що провокують загострення (переохолодження, застуди). Необхідна адекватна терапія всіх інтеркурентних захворювань, періодичний контроль аналізів сечі, динамічне спостереження лікаря-нефролога .

Рекомендації по харчового раціону включають відмову від гострих страв, спецій, кави, алкогольних напоїв, рибних і м'ясних наварів. Дієта повинна бути вітамінізованої, з вмістом молочних продуктів, овочевих страв, фруктів, відвареної риби і м'яса. У добу необхідно вживати не менше 1,5-2 л рідини, щоб не допустити надмірної концентрації сечі і забезпечити промивання сечових шляхів. При загостреннях хронічного пієлонефриту і при його гіпертонічної формі накладаються обмеження на прийом кухонної солі. Корисні журавлинний морс, кавуни, гарбуз, дині.

Загострення вимагає призначення антибактеріальної терапії з урахуванням мікробної флори (пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів, фторхінолонів) в поєднанні з нитрофуранами (фуразолідон, нитрофурантоин) або препаратами налидиксовой кислоти. Системна хіміотерапія триває до припинення бактеріурії по лабораторним результатами. У комплексній медикаментозній терапії використовуються вітаміни В, А, С; антигістамінні засоби (мебгідролін, прометазин, хлоропирамин). При гіпертонічній формі призначаються гіпотензивні та спазмолітичні препарати; при анемічній - препарати заліза, вітамін В12, фолієва кислота.

Показана фізіотерапія. Особливо добре зарекомендували себе СМТ-терапія , Гальванізація, електрофорез, ультразвук , Хлоридні натрієві ванни і ін. В разі розвитку уремії потрібне проведення гемодіалізу . Далеко зайшов хронічний пієлонефрит, що не піддається консервативному лікуванню і супроводжується одностороннім сморщиванием нирки, артеріальною гіпертензією, є підставою для нефректомії .

Прогноз і профілактика

При латентному хронічному варіанті запалення пацієнти тривалий час зберігають працездатність. При інших формах працездатність різко знижується або втрачається. Терміни розвитку хронічної ниркової недостатності варіабельні і залежать від клінічного варіанту хронічного пієлонефриту, частоти загострень, ступеня порушення функцій нирок. Загибель пацієнта може настати від уремії, гострих порушень мозкового кровообігу ( геморагічний і ішемічний інсульт ), серцевої недостатності .

Профілактика полягає у своєчасній і активної терапії гострих сечових інфекцій (уретриту, циститу, гострого пієлонефриту), санації вогнищ інфекції (хронічного тонзиліту, гаймориту , Холециститу та ін.); ліквідації місцевих порушень уродинаміки ( видаленні каменів , Розтині стриктур і ін.); корекції імунітету.