ІНГІБІТОРИ ангіотензинперетворюючого фермента В ЛІКУВАННІ ПОРАЗОК ПОЧЕК РІЗНОГО ЕТІОЛОГІЇ

Інгібітори АПФ мають ренопротектівним дією, яка не залежить від їх антигіпертензивного ефекту і найбільш виражено у хворих на цукровий діабет I типу і нефропатією. Необхідні подальші дослідження, щоб визначити клінічне значення ренопротектівним ефектів інгібіторів АПФ у хворих на хронічний гломерулонефрит і гіпертонічним ангіонефросклерозом.

Інгібітори АПФ мають ренопротектівним дією, яка не залежить від їх антигіпертензивного ефекту і найбільш виражено у хворих на цукровий діабет I типу і нефропатією. Необхідні подальші дослідження, щоб визначити клінічне значення ренопротектівним ефектів інгібіторів АПФ у хворих на хронічний гломерулонефрит і гіпертонічним ангіонефросклерозом.

Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors have renal protective action that is not associated with their antihypertensive effects and most pronounced in patients with type 1 diabetes mellitus and nephropathy. Further studies are required to assess the clinical value of the renal protective effects of ACE inhibitors in patients with chronic glomerulonephritis and hypertensive angionephrosclerosis.

Д.В. Преображенський, Б.А. Сидоренко - Медичний центр Управління справами Президента Російської Федерації, Москва

DV Preobrazhensky, VA Sidorenko - Medical Center, Administration of Affairs of the President of the Russian Federation , Moscow

У розвинених країнах світу завдяки широкому використанню ефективних антигіпертензивних препаратів вдалося добитися значного зниження поширеності таких серцево-судинних ускладнень артеріальної гіпертензії, як мозковий інсульт та ішемічна хвороба серця (ІХС). Так, в США за період з 1970 по 1994 р з поправкою на вік смертність від інсульту зменшилася приблизно на 60% і смертність від ІХС - на 53%. У той же час в останні роки в США спостерігається неухильне зростання числа випадків термінальної ниркової недостатності - майже втричі з 1982 по 1995 [1]. Гіпертонічна хвороба є однією з головних причин розвитку термінальної ниркової недостатності (поряд з цукровим діабетом і дифузним гломерулонефритом) в США і країнах Західної Європи. Тому існує припущення, що найбільш широко використовуються антигіпертензивні препарати (тіазидні діуретики, b-адреноблокатори, антагоністи кальцію, метилдопа, гідралазин та ін.), Здатні попереджати розвиток мозкового інсульту та гострого інфаркту міокарда, можливо, не володіють достатнім ренопротектівним дією у хворих на гіпертонічну хворобу з початково нормальною функцією нирок [2].
Численні експериментальні дослідження і клінічні спостереження дали підставу думати, що ренопротектівним дію інгібіторів ангіотензин I - ферменту (АПФ) більш виражено, ніж у багатьох інших антигіпертензивних препаратів.

Патофізіологія

Інгібітори АПФ не тільки є ефективними антигіпертензивними засобами, а й надають сприятливу дію на внутрішньониркової гемодинаміку. Вони послаблюють вазоконстрикторное дію ангіотензину II на еферентні (виносять) артеріоли ниркових клубочків, що веде до збільшення ниркового плазмотока і зниження підвищеного внутриклубочкового тиску.
Швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) може знижуватися на початку терапії інгібіторами АПФ, однак не змінюється або трохи підвищується при їх тривалому застосуванні.
Інгібітори АПФ зменшують екскрецію альбуміну з сечею, що пояснюється не тільки зниженням внутриклубочкового тиску, а й проникності стінки клубочкової капілярів.
Вони зменшують реабсорбцію натрію і води в проксимальних ниркових канальцях. Крім того, знижуючи секрецію альдостерону, інгібітори АПФ непрямим чином зменшують реабсорбцію натрію в обмін на іони калію в дистальних ниркових канальцях.
Важливу роль в прогресуванні ураження нирок до стадії термінальної ниркової недостатності, як вважають, грає активація внутрипочечной ренінангіотензинової системи, основним еффекторним пептидом якої є ангіотензин II.
Ангіотензин II, крім іншого, діє як фактор зростання і профіброгенний пептид. Підвищене утворення ангіотензину II супроводжується гіпертрофією або проліферацією мезангіальних, канальцевий, інтерстиціальних та інших клітин паренхіми нирок, посиленням міграції макрофагів / моноцитів і підвищеним синтезом колагену, фібронектину і інших компонентів позаклітинного матриксу.
Інгібітори АПФ, зменшуючи утворення ангіотензину II, послаблюють не тільки його внутрішньониркові гемодинамічні ефекти, але і проліферативні і профіброгенние ефекти цього ефекторних пептиду ренінангіотензинової системи [3-5].
При тривалому застосуванні інгібітори АПФ впливають на два основних фактори прогресування ниркової патології до стадії термінальної ниркової недостатності - внутрішньоклубочкову гіпертензію і тубулоінтенстіціальний фіброз. Знижуючи системний артеріальний тиск і зменшуючи протеинурию, інгібітори АПФ впливають на два інших фактори прогресування ураження нирок.
Таким чином, інгібітори АПФ надають сприятливу дію на цілий ряд патогенетичних механізмів прогресування ураження нирок.

Основні фактори прогресування при ураженні нирок

системна гіпертензія
внутрішньоклубочкового гіпертензія
протеїнурія
Підвищене споживання білка з їжею
Тубулоінтерстіціальний фіброз (нефросклероз)
гіперліпідемія
Згортання крові всередині ниркових клубочкової
Гіперглікемія і ін.

Інгібітори АПФ і діабетична нефропатія

Найбільш добре вивчені ефекти інгібіторів АПФ на перебіг та наслідки нефропатії у хворих на цукровий діабет I типу.
Діабетична нефропатія - одне з найбільш серйозних пізніх ускладнень цукрового діабету. Термінальна ниркова недостатність, зумовлена ​​діабетичною нефропатією, розвивається у 30-35% хворих на цукровий діабет I типу і 5-8% хворих на цукровий діабет II типу.
Таблиця 1. Вплив різних антигіпертензивних препаратів на рівень системного АТ і альбуминурию / протеинурию у хворих з діабетичною нефропатією (Метаанализ P. Weidmann і співавт. [7])

Препарати Число хворих

Середні зміни,%

Середнє системний артеріальний тиск

Екскреція альбуміну або білка з сечею

Діуретики та (або) b-адреноблокатори

131

-10

-17

інгібітори АПФ

589

-15

-52

антагоністи кальцію

191

-13

-4

У тому числі: Ніфедипін

85

-13

+21

Верапаміл або Дилтиазем

52

-17

-23

Під діабетичною нефропатією зазвичай розуміють клінічний синдром, який розвивається у хворих на цукровий діабет через 10-15 років від початку захворювання і характеризується стійкою протеїнурією (> 300 мг / добу), підвищеним артеріальним тиском (і 140/90 мм рт. Ст.) І прогресуючою дисфункцією нирок, що виявляється зниженням СКФ і підвищенням вмісту креатиніну в сироватці крові.
На доклінічній стадії діабетична нефропатія проявляється підвищеною СКФ (> 130-140 мл / хв) і мікроальбумінурією (30-300 мг / добу або 20-200 мкг / хв), АТ при цьому може бути або підвищеним, або нормальним.
Морфологічну основу діабетичної нефропатії у 70% хворих на цукровий діабет I типу становить вузловий або дифузний гломерулосклероз, вперше описаний П. Кіммельстілем і К. Вілсоном в 1936 р Значно рідше специфічні ураження нирок виявляються при цукровому діабеті II типу. За даними A. Grenfill і співавт. [6], у 32% хворих на цукровий діабет II типу причиною термінальної ниркової недостатності були неспецифічні для діабету ураження нирок, такі, як пієлонефрит, гіпертонічний ангіонефросклероз, гломерулосклероз і сосочковий некроз.
Таким чином, у хворих на цукровий діабет може зустрічатися патологія нирок різної етіології, а не тільки діабетичний гломерулосклероз типу Кіммельстіла-Вілсона.
Без урахування відмінностей в етіології ниркової патології у хворих на цукровий діабет I і II типів важко зрозуміти, чому інгібітори АПФ здатні сповільнювати прогресування діабетичної нефропатії при цукровому діабеті I типу і досить малоефективні при ураженні нирок у хворих на цукровий діабет II типу.
Дослідження дії перших інгібіторів АПФ каптоприлу і еналаприлу на клінічні прояви діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет I типу стали проводити з початку 80-х років.
У 1985 р з'явилися перші повідомлення про те, що інгібітори АПФ поряд зі зниженням системного артеріального тиску зменшують мікроальбумінурію у хворих на цукровий діабет I типу. СКФ при цьому підвищувалася або не змінювалася. Подальші дослідження підтвердили припущення про те, що інгібітори АПФ мають антіпротеінуріческій дією, яка незалежно від її системного антигіпертензивного ефекту. За вираженості антіпротеінуріческій дії при діабетичної нефропатії інгібітори АПФ перевершують всі інші антигіпертензивні препарати (Табл. 1) .
З середини 80-х років проводяться дослідження з вивчення впливу тривалої терапії інгібіторами АПФ на виникнення і прогресування діабетичної нефропатії. Велика частина досліджень виконується на хворих на цукровий діабет I типу, враховуючи, що протягом діабетичної нефропатії при цій формі діабету більш передбачувано. Наприклад, у хворих на цукровий діабет I типу і явною нефропатією СКФ зменшується лінійно зі швидкістю близько 1 мл / хв за 1 міс.
E. Lewis та співавт. [7] вивчали ефекти каптоприлу (в порівнянні з плацебо) у 409 хворих на цукровий діабет I типу і явною нефропатією. У 75% хворих була артеріальна гіпертензія. Хворі основної групи отримували каптоприл в дозі 25 мг 3 рази на день.
Хворі контрольної групи отримували плацебо, але для контролю рівня системного АТ допускалося використання будь-яких інших антигіпертензивних препаратів, за винятком інгібіторів АПФ і антагоністів кальцію. Тривалість дослідження становила в середньому 3 роки.
Сироваткові концентрації креатиніну подвоїлися у 25 (12%) з 207 хворих, які лікувалися каптоприлом, у порівнянні з 43 (21%) з 202 хворих, які отримували плацебо (р = 0,007). Протеїнурія зменшилася на 0,3 г / добу протягом перших 3 місяців лікування каптоприлом і залишалася в подальшому меншою, ніж у контрольній групі.
У групі хворих, які лікувалися каптоприлом, було менше випадків смерті (8 випадків проти 14 у контролі) і менше потреба в проведенні програмного гемодіалізу або трансплантації нирки (20 випадків проти 31 у контролі). В цілому несприятливі наслідки (смерть, гемодіаліз, трансплантація нирки) достовірно рідше (в середньому на 50%) спостерігалися в групі хворих з явною діабетичною нефропатією, які отримували інгібітор АПФ каптоприл.
Таким чином, тривала терапія інгібіторами АПФ значно уповільнює прогресування ураження нирок у хворих на цукровий діабет і явною нефропатією.
Не настільки переконливі дані були отримані при дослідженні впливу інгібіторів АПФ на перебіг прихованої нефропатії у хворих на цукровий діабет I типу.
За даними G. Viberti і співавт. [8], у хворих на цукровий діабет I типу і персистуючої микроальбуминурией, але без артеріальної гіпертензії, каптоприл попереджає розвиток макроальбумінурії (> 200 мкг / хв). Серед хворих, які отримували плацебо, екскреція альбуміну з сечею зростала в середньому на 18,3% в рік, а СКФ мала тенденцію до зниження. При лікуванні каптоприлом ні екскреція альбуміну з сечею, ні СКФ практично не змінювалися.
Таблиця 2. Початкові дози інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту у хворих з нормальною і порушеною функцією нирок

препарат

Початкові дози (мг) залежно від СКФ за кліренсом ендогенного креатиніну (мл / хв)

80 - 120

30 - 60

<30

беназеприл

5 - 10 (1 - 2)

5 - 10 (1)

2,5 - 5 (1)

каптоприл

50 - 75 (2 - 3)

25 - 50 (2)

12,5 - 25 (1)

квінаприл

10 - 20 (1 - 2)

5 - 10 (1)

2,5 - 5 (1)

лізиноприл

10 - 20 (1)

5 - 10 (1)

2,5 - 5 (1)

периндоприл

2 - 4 (1)

2 (1)

2 (через день)

раміприл

5 - 10 (1 - 2)

5 - 10 (1)

2,5 -5 (1)

трандолаприл

2 - 4 (1)

2 (1)

0,5 (1)

еналаприл

10 (1 - 2)

5 (1)

2,5 (1)

П р и м і т а н і е.

У дужках кратність прийому препарату.

У дослідженні EUCLID [9] вивчалися ефекти лізиноприлу (у порівнянні з плацебо) на прогресування ураження нирок у 530 хворих на цукровий діабет I типу і мікроальбумінурією або без неї. Хворі основної групи отримували лізиноприл (10-20 мг / добу) з метою підтримки діастолічного АТ на рівні не більше 75 мм рт.ст.
Після 2 років лікування серед хворих з вихідною мікрокальбумінуріей швидкість екскреції альбуміну з сечею була недостовірно (в середньому на 50%) нижче в групі хворих, які лікувалися лізиноприлом, в порівнянні з контрольною групою. Серед хворих з нормоальбумінурія не було відмінностей між групами в швидкості екскреції альбумінів з сечею в кінці дослідження.
Таким чином, застосування інгібіторів АПФ може бути корисним у хворих на цукровий діабет I типу не тільки з явною, а й з прихованою нефропатією.
Важливе значення мають дані дослідження EUCLID, що стосуються впливу інгібіторів АПФ на прогресування діабетичної ретинопатії. Прогресування діабетичної ретинопатії відзначено у 23% хворих, які отримували плацебо, але лише у 13% хворих, які лікувалися лізиноприлом протягом 2 років (р <0,02).
Дані літератури про вплив інгібіторів АПФ на ураження нирок у хворих на цукровий діабет II типу нечисленні.
У Мельбурні дослідженні порівнювали ефекти периндоприлу і ніфедипіну-ретард на екскрецію альбуміну з сечею у 27 хворих на цукровий діабет I типу і 33 хворих на цукровий діабет II типу. У всіх хворих була микроальбуминурия, але АД було нормальним. Хворі були розділені на три групи: одні отримували периндоприл (2-8 мг / сут), інші - ніфедіпінретард (10-40 мг / добу), треті - плацебо.
При цукровому діабеті I типу тільки периндоприл значно знижував діастолічний АТ, не впливаючи на рівень систолічного артеріального тиску. Ніфедипін знижував АТ на початку терапії, однак в кінці дослідження (в середньому 3-4 роки) середні рівні АТ в групах хворих, які отримували ніфедипін і плацебо, не розрізнялися.
Макроальбумінурія розвинулася у 3 (24%) хворих, які отримували плацебо, 4 (44%) хворих, які отримували ніфедипін, і ні у одного з хворих, які лікувалися периндоприлом.
При цукровому діабеті II типу периндоприл і ніфедипін в однаковій мірі знижували АТ. Швидкість екскреції альбумінів з сечею не змінювався при лікуванні периндоприлом, але мала тенденцію до збільшення при призначенні ніфедипіну (на 12% в рік) і плацебо (на 16% в рік). СКФ знижувалася в середньому на 3-5 мл / хв на рік у всіх трьох порівнюваних групах [10].
M. Ravid і співавт. [11] протягом декількох років спостерігали 108 хворих на цукровий діабет II типу і персистуючої микроальбуминурией, але без артеріальної гіпертензії. Завершили 6-річне дослідження 49 хворих, які лікувалися еналаприлом (10 мг / добу), і 45 хворих, які отримували плацебо.
При включенні в дослідження креатинін був в межах норми у всіх хворих. До кінця 5-го року спостереження серед хворих, які отримували плацебо, сироваткові рівні креатиніну підвищилися в середньому на 15 мкмоль / л, а екскреція альбуміну з сечею збільшилася більш ніж в 2,5 рази. Навпаки, в групі хворих, які лікувалися еналаприлом, середні значення сироваткових рівнів креатиніну і добової екскреції альбумінів з сечею практично не змінилися.
Таким чином, у хворих на цукровий діабет II типу і персистуючої микроальбуминурией тривале застосування інгібіторів АПФ може сповільнити прогресування дисфункції нирок.

За сучасними уявленнями, інгібітори АПФ рекомендується призначати всім хворим з явною або прихованою діабетичну нефропатію незалежно від типу цукрового діабету і рівня системного АТ. Доза інгібітора АПФ підбирається індивідуально з тим, щоб підтримувати АТ в межах 120-130 / 80-85 мм рт.ст. [1, 12].

Інгібітори АПФ і недіабетичний ураження нирок

Серед ПЕРВИННА паренхіматозніх захворювань нірок розрізняють две основні групи: 1) хвороби з Переважно Ураження нірковіх клубочків (постінфекційній гломерулонефрит, фокальний сегментарний гломерулонефрит, підгострій гломерулонефрит з полулуниями, хвороба Берже и ін.) І 2) хвороби з Переважно Ураження канальців и інтерстіціальної тканини (полікістоз нірок, хронічній інтерстіціальній нефрит та ін.).
Фактори ризики прогресування первинного захворювань нірок до стадії термінальної ніркової недостатності, мабуть, Такі ж, як и при діабетичної нефропатії. Тому Цілком зрозумілій Інтерес до Вивчення ефектів інгібіторів АПФ у хворого з недіабетічнімі Ураження нірок.
У чисельності короткочасніх дослідженнях показано, что інгібіторі АПФ перевершують інші антігіпертензівні препарати за здатністю зменшуваті протеїнурію у Хворов Із захворюваннямі нірок недіабетічної етіології. У трьох тріваліх дослідженнях вівчався Вплив інгібіторів АПФ на прогресування недіабетічної нефропатії.
За данімі Т. Hannedouche и співавт. [13], еналаприл попереджає розвиток термінальної ніркової недостатності у хворого з помірною нірковою недостатністю, обумовлених дифузно гломерулонефрит и поликистозом нірок, но неефективно при інтерстіціальному нефріті.
J. Maschio и співавт. [14] повідомили, що беназеприл (10 мг / добу) попереджав прогресування ниркової недостатності у хворих з діабетичною нефропатією і гломерулонефрит, але не надавав ренопротектівним дії у хворих з полікістозом нирок, нефросклерозом і інтерстиціальним нефритом. Беназеприл був найбільш ефективний у хворих з вихідною протеїнурією більше 3 г / сут і СКФ від 45 до 60 мл / хв. Отже, застосування інгібіторів АПФ виправдано далеко не в усіх випадках недіабетичної нефропатії. Тим більше, що в дослідженні J. Maschio і співавт. відзначена більш висока смертність серед хворих, які лікувалися беназепрілом, в порівнянні з хворими, які отримували плацебо (8 випадків смерті проти 1 в контрольній групі).
У дослідженні REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy) продемонстрований ренопротектівним ефект раміприлу (2,5-5 мг / добу) у хворих з хронічними захворюваннями нирок недіабетичної етіології і протеїнурією не менше 3 г / сут. У хворих, які лікувалися раміприлом, значно зменшувалася протеїнурія і набагато повільніше знижувалася СКФ. Ренопротектівним дію тривалої терапії раміприлом було особливо вираженим у тих хворих, у яких більшою мірою зменшувалася протеїнурія після 1 міс терапії.
Отже, в певній мірі можна передбачити ефективність тривалої терапії інгібіторами АПФ за ступенем зменшення вихідної протеїнурії після короткочасного курсу лікування.
Частота випадків смерті та розвитку нефатальних серцево-судинних ускладнень була однаковою в основній і контрольній групах [15].
За зведеними даними 10 тривалих рандомізованих досліджень, застосування інгібіторів АПФ дозволяє приблизно на 30% знизити ризик розвитку термінальної ниркової недостатності у хворих з недіабетичними захворюваннями нирок в порівнянні з іншими антигіпертензивними препаратами.
Таким чином, при вирішенні питання про доцільність тривалого призначення інгібіторів АПФ хворим з недіабетичними ураженнями нирок слід брати до уваги етіологію ниркової патології і вираженість протеїнурії. Інгібітори АПФ показані в першу чергу хворим з дифузним гломерулонефритом і вираженою протеїнурією. Мабуть, не слід використовувати інгібітори АПФ для лікування хворих з полікістозом нирок і інтерстиціальним нефритом. Залишається відкритим питання про користь інгібіторів АПФ у хворих з невеликою протеїнурією (менше 3 г / добу). Відповідь на це питання дадуть змогу отримати результати другого етапу дослідження REIN, публікація яких незабаром очікується.
Дискутується питання про вибір антигіпертензивного препарату для зниження артеріального тиску у хворих з недіабетичними захворюваннями нирок. Але необхідність призначення антигіпертензивних засобів у таких хворих не викликає ніяких сумнівів. Причому чим більше виражена протеїнурія, тим нижче має бути АТ. За даними багатоцентрового дослідження, у хворих з протеїнурією менше 0,25 г / сут системний артеріальний тиск необхідно підтримувати на рівні не більше 130/85 мм рт. ст. У хворих з протеїнурією від 0,25 до 1 г / сут АТ повинно бути не більше 130/80 мм рт. ст., а у хворих з більш значною протеїнурією - не більше 125/75 мм рт. ст. [16].

Інгібітори АПФ і ураження нирок при гіпертонічній хворобі

В даний час немає сумнівів в тому, що інгібітори АПФ можуть покращувати віддалений прогноз у хворих на гіпертонічну хворобу за рахунок зниження ризику розвитку фатальних і нефатальних серцево-судинних ускладнень. Разом з тим до сих пір немає доказів, що інгібітори АПФ більш ефективно, ніж інші антигіпертензивні препарати, попереджають розвиток термінальної ниркової недостатності у хворих на гіпертонічну хворобу. Справа в тому, що у хворих з м'якою та помірною формами гіпертонічної хвороби порушення функції нирок прогресує досить повільно. Тому для того, щоб оцінити ефект будь-якого антигіпертензивного препарату на прогресування дисфункції нирок, необхідно тривалий час спостерігати за великими групами хворих. Такі великі рандомізовані дослідження, наскільки відомо, не проводилися.
У декількох невеликих дослідженнях було показано, що у хворих на гіпертонічну хворобу СКФ при лікуванні інгібіторами АПФ знижується повільніше, ніж при лікуванні b -адреноблокаторами. Не виявлено відмінностей в темпах зниження СКФ при лікуванні каптоприлом і ніфедипіном-ретард [17, 18].
Грунтуючись на результатах цих досліджень, а також на клінічних спостереженнях, було висловлено припущення про те, що ренопротектівним дію інгібіторів АПФ і антагоністів кальцію у хворих на гіпертонічну хворобу однаково і більш виражено, ніж дія тіазиднихдіуретиків і b-адреноблокаторів. Прямих доказів на користь такого припущення, проте, немає. У будь-якому випадку не слід відмовлятися від застосування тіазиднихдіуретиків і b-адреноблокаторів на користь інгібіторів АПФ і антагоністів кальцію при лікуванні гіпертонічної хвороби у хворих без супутнього цукрового діабету. Адже причиною смерті переважної більшості хворих з м'якою та помірною артеріальною гіпертензією є не термінальна ниркова недостатність, а такі фатальні серцево-судинні ускладнення, як мозковий інсульт і гострий інфаркт міокарда. Тим часом, поза всяким сумнівом, і тіазидні діуретики, і b-адреноблокатори здатні значною мірою попереджати розвиток серцево-судинних ускладнень.
Фактори ризику гіпертонічної нирки (на відміну від діабетичної нефропатії) недостатньо вивчені. В літературі згадуються два показника, які свідчать про підвищений ризик розвитку гіпертонічного ангіонефросклероза - клубочкова гіперфільтрація і мікроальбумінурія.
Про прогностичному значенні клубочкової гіперфільтрації при гіпертонічній хворобі йдеться лише в роботі R. Schmieder і співавт. [19]. Нещодавно було поставлено під сумнів прогностичне значення мікроальбумінурії у хворих на гіпертонічну хворобу. За даними S. Agewall і співавт. [20], у чоловіків з гіпертонічною хворобою, але без цукрового діабету макроальбумінурія, але не микроальбуминурия поєднується з підвищеною смертністю від серцево-судинних причин.
При гіпертонічній хворобі прогностичне значення, мабуть, мають вихідні рівні сироватковогокреатиніну. За спостереженнями N. Shulman і співавт. [21], 8-річна смертність у хворих на гіпертонічну хворобу з сироватковими концентраціями креатиніну більше 1,7 мг / дл була втричі вищою, ніж у хворих з більш низькими рівнями креатиніну.
У хворих на гіпертонічну хворобу з макроальбумінурія інгібітори АПФ, мабуть, більш ефективно, ніж антагоністи кальцію та інші антигіпертензивні препарати, зменшують екскрецію альбуміну з сечею [22]. Що стосується хворих з мікроальбумінурією, то дані літератури про вплив різних антигіпертензивних препаратів на екскрецію альбуміну з сечею досить суперечливі. Результати переважної частини невеликих досліджень показали, що інгібітори АПФ значно зменшують швидкість екскреції альбуміну з сечею у хворих на гіпертонічну хворобу з мікроальбумінурією. За деякими спостереженнями, не поступалися інгібіторів АПФ по ефективності верапаміл, дилтіазем і индапамид.
B. Agrawal і співавт. [23] недавно опублікували результати дослідження впливу 3-місячної терапії різними антигіпертензивними препаратами на мікроальбумінурію більш ніж у 6000 хворих на гіпертонічну хворобу без цукрового діабету. Інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, тіазидні діуретики і b-адреноблокатори були однаково ефективні в усуненні мікроальбумінурії у хворих молодше 65 років. У хворих 65 років або старше b-адреноблокатори не чинили впливу на мікроальбумінурію, однак інгібітори АПФ, антагоністи кальцію та тіазидні діуретики були в однаковій мірі ефективними.
Таким чином, в даний час немає достатньо переконливих даних, що свідчать про те, що у хворих на гіпертонічну хворобу без супутнього цукрового діабету інгібітори АПФ більш ефективно, ніж інші антигіпертензивні препарати, попереджають розвиток або уповільнюють прогресування ураження нирок.

Тактика лікування інгібіторами АПФ при ураженні нирок

Перш ніж призначати інгібітори АПФ хворим з ураженням нирок, необхідно провести ретельне клініко-інструментальне обстеження з метою уточнення етіології ниркової патології. Особливо важливо виключити так звану ішемічну нефропатію, зумовлену двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки, які є протипоказанням для застосування інгібіторів АПФ. Інгібітори АПФ, мабуть, не приносять користі у хворих з полікістозом нирок і інтерстиціальним нефритом.
До призначення інгібіторів АПФ слід визначити вміст креатиніну та калію в сироватці крові. При виявленні гіперкреатинінемії важливо визначити СКФ, так як дозу інгібіторів АПФ підбирають з урахуванням СКФ (Табл. 2) . Для визначення СКФ використовуються радіоізотопні методи. У повсякденній практиці СКФ за кліренсом ендогенного креатиніну можна розрахувати за формулою Cockcroft - Gault:

Ця формула застосовується у чоловіків. У жінок отриманий результат необхідно помножити на 0,85.
Інгібітори АПФ протипоказані при значній гіперкаліємії (понад 5,5 ммоль / л) і вимагають великої обережності при помірній гіперкаліємії.
На початку терапії інгібіторами АПФ вміст креатиніну та калію в сироватці крові необхідно визначати кожні 3 - 5 днів, надалі - з інтервалом в 3 - 6 міс.
Дози інгібіторів АПФ на початку терапії повинні бути зменшені вдвічі у літніх осіб, хворих із супутньою дисфункцією лівого шлуночка і отримують (або нещодавно отримували) діуретики. Дози інгібіторів АПФ підвищують під медичним наглядом АТ, вмісту креатиніну і калію в сироватці крові. У хворих з нирковою патологією важливо періодичне вимірювання екскреції альбумінів (або білків) з сечею. Описані випадки збільшення протеїнурії після призначення першої дози інгібітора АПФ; при продовженні терапії інгібітори АПФ зазвичай викликають зменшення протеїнурії, якщо їх доза достатня для зниження системного АТ.
Отже, наведені дані літератури свідчать про те, що інгібітори АПФ мають ренопротектівним дією, яка не залежить від їх антигіпертензивного ефекту і найбільш виражено у хворих на цукровий діабет I типу і нефропатією. Необхідні подальші дослідження, щоб визначити клінічне значення ренопротектівним ефектів інгібіторів АПФ у хворих на хронічний гломерулонефрит і гіпертонічним ангіонефросклерозом.

література:

1. The sixth report of the joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Areh Intern Med 1997; 157: 2413-46.
2. Mimran A. Renal effects of antihypertensive agents in parenchymal renal disease and renovascular hypertension. J Cardiovascul Pharmacol 1992; 19 (suppl. 6): S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T, et al. Therapeutic advantages of angiotensin-converting enzyme inhibitors in chronic renal disease. Kidney Int. 1996; 49 (suppl. 55): S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F, et al. ACE inhibition in renal disease: risks and benefits. Clin Exp. Hypertens 1993; 15 (suppl. 1): 173-86.
5. Bakris GL, Williams B. Angiotensin converting enzyme inhibitors and calcium antagonists alone or combined: does the progression of diabetic renal disease differ? J Hypertens 1995; 13 (suppl. 2): S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V, et al. Non-insulin-dependent diabetes and renal replacement therapy. Diabetic Med 1988; 5: 172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. Pathogenesis and treatment of hypertension associated with diabetes mellitus. Amer Heart J 1993; 125: 1498-513.
8. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, et al. Effect of captopril on progression to clinical proteinuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus and microalbuminuria. JAMA 1994; 271: 275-9.
9. The ENCLID study group randomized placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin-dependent diabetes and normo-albuminuria or microalbuminuria. Lancet 1997; 349: 1787-92.
10. Melbourne Diabetic Nephropathy Study Group. Comparison between perindopril and nifedipine in hypertensive and normotensive diabetic patients with microalbuminuria. Brit Med J 1991; 302: 210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Long-term renoprotective effect of angiotensin-converting enzyme inhibition in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Arch Intern Med 1996; 156; 286-9.
12. Bennett PH, Haffner S, Kasiskie BL, et al. Screening and management of microalbuminuria in patients with diabetes mellitus: Recommendation to the scientific advisory board of the National Kidney Foundation from an ad hoc committee of the council on diabetes mellitus of the National Kidney Foundation. Amer J Kidney Dis 1995; 25: 107-12.
13. Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B, et al. Randomized controlled trial of enalapril and-beta blockers in non-diabetic chronic renal failure. Brit Med J 1994; 309: 833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency. New Engl J Med 1996; 334: 939-45.
15. The GISEN group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia) randomized placebo-controlled trial of effect of remipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997; 349; 1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J, et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. Ann Intern Med 1995; 123: 754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M, et al. Long-term comparison between captopril and nifedipine in the progression of renal insufficiency. Kidney Int. 1992; 42: 452-8.
18. Gall MA, Rossing P, Skott P, et al. Placebo-controlled comparison of captopril, metoprolol and hydrochlorothiazide therapy in non-insulin-dependent diabetic patients with primary hypertension. Amer J Hypertens 1992; 5: 257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD, et al. Predictors for hypertensive nephropathy: Results of a 6-year follow-up study in essential hypertension. J Hypertension 1994; 13: 357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Linngmann S, et al. Usefulness of microalbuminuria in predicting cardiovascular mortality in treated hypertensive men with and without diabetes mellitus. Amer J Cardiol 1997; 80: 164-9.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Prognostic value of serum creatinine and effect of treatment of hypertension on renal function. Hypertension 1989; 13 (suppl.1): I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic chronic renal disease. Arch Intern Med 1993; 153: 1749-59.
23. Agrawal B, Wolf K, Berger A, Inft FC. Effect of antihypertensive treatment on qualitative estimates of microalbuminuria. J Hum Hypertens 1996; 10: 550-5.