КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО ренальная РЕЗЕРВУ У ХВОРИХ НА НЕФРОТИЧНИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

УДК 616.61- 002.26 + 576.31 + 616 (575.2) (04)

Fifty-two patients of mean age 24,35 ± 0,95 years old were examined with the purpose of study the importance of renal functional reserve (REF). As a result of study it was discovered that a determination REF reveals early lesions of intraglomerular hemodynamics and allows predicting a course of the disease.

Важливим завданням клінічної нефрології, спрямованої на уповільнення настання термінальної ниркової недостатності, є вивчення механізмів прогресування захворювань нирок. У роботах B. Brenner,

H. Hostetter і співавт. [1], що висувають гіпотезу гемодинамічних механізмів прогресування ниркової недостатності, центральне місце займає гіперперфузія нирок і гіперфільтрація. Однак в даний час в клінічній практиці немає уніфікованого методу діагностики внутриклубочковой гіпертензії. Окремі дослідники пропонують використовувати для цих цілей визначення ренального функціонального резерву (РФР) [2-4]. В експериментальних і клінічних дослідженнях показаний значний ефект впливу прийому білка на швидкість клубочкової фільтрації - СКФ [5, 6]. Здатність білкової їжі впливати на ниркову функцію у людей і тварин вказує на те, що СКФ не є фіксованою функцією. Можливість варіабельності СКФ так само, як і концепція гіперфільтрації, має на увазі існування ниркового функціонального резерву. РФР відображає здатність нирок підвищувати нирковий плазмоток і швидкість клубочкової фільтрації у відповідь на білкову (глюкагонових, дофамінових, аминокислотную) навантаження. Таким чином, стимульована швидкість фільтрації може служити індексом функціональної і анатомічної цілісності ниркової паренхіми. Кількісною мірою ренального функціонального резерву є різниця між максимальною швидкістю і її базальним рівнем, виражена у відсотках від вихідного рівня. Збереженим вважається РФР ³ 10%, зниженим - від 5 до 10%, РФР £ 5% і відсутнім при негативних його значеннях. Зниження або відсутність РФР, на думку більшості дослідників, є клінічним маркером ги-перфільтраціі. Такий стан часто виявляється при хронічній нирковій недостатності, артеріальній гіпертензії, цукровому діабеті, у осіб з єдиною ниркою [7-9]. У той же час даних про ренальной функціональному резерві при різних клінічних та морфологічних формах хронічного гломерулонефриту дуже мало.

Мета цього дослідження - вивчення клінічного значення РФР у хворих на хронічний гломерулонефрит і оцінка його прогностичної ролі.

Матеріал і методи. У дослідженні брало участь 52 хворих нефротичним гломерулонефрит (37 чоловіків і 15 жінок) у віці 24,35 ± 0,95 років, з середньою тривалістю хвороби 3,06 ± 0,51 років. У 37 пацієнтів діагноз був верифікований чрезкожной пункційної біопсією нирки. Морфологічна картина у 16 ​​хворих була представлена ​​мезангіопроліферативний гломерулонефрит, у 8 - мезангіокапілярним гломерулонефрит, у 8 - мембранозной нефропатією, у 4 - ліпоїдним нефрозом і у 1 - фокально-сегментарним гломерулосклероз. Початково функція нирок у всіх обстежених була збереженою. Хворих обстежували загальноприйнятими лабораторно-інструментальними методами, застосовуваними в нефрологічної практиці. Стан внутриклубочковой гемодинаміки оцінювали по РФР. Останній визначали як ступінь збільшення базальної СКФ після стимуляції білком. При цьому базальну і стимульовану СКФ розраховували за кліренсом ендогенного креатиніну. Дослідження проводили після нічного сну натще, ранковий прийом ліків скасовували. Для забезпечення високої швидкості діурезу, необхідної для вимірювання кліренсу креатиніну, хворий пив воду в обсязі 20 мл на 1 кг маси тіла протягом 30 хв. Потім хворий збирав сечу шляхом вільного сечовипускання. Обсяг сечі замещался рівною кількістю води. Через 30 хв знову проводився збір сечі. На початку кожного періоду збору сечі бралися проби крові для вимірювання плазмового рівня креатиніну і розрахунку його кліренсу. Базальна СКФ розраховувалася з середнього значення двох 30-хвилинних періодів. Після цього за 30-хвилинний період пацієнти брали варене м'ясо (яловичину) з розрахунку 5 г на 1 кг маси тіла. Через 1 годину після початку прийому білка пацієнти випорожнювали сечовий міхур, а потім проводився 120-хвилинний збір сечі для вимірювання кліренсу креатиніну. Проби крові бралися через 60 і 120 хвилин після прийому білка. Стимульована СКФ розраховувалася з середнього значення [10]. Концентрацію креатиніну в сироватці і сечі заміряли рутинним методом (по Яффі), РФР розраховували за формулою:

РФР = (СКФ2-СКФ1) / СКФ1 * 100%,

де СКФ1 - вихідна (базальна); СКФ2 - стимульована (після прийому білка).

При вивченні внутрішньониркової гемодинаміки виявлено, що з 52 хворих нефротичним гломерулонефрит 32 (60%) мали ренальний функціональний резерв (більше 10%), у 20 хворих (40%) РФР був відсутній (менше 5%). Таким чином, методом вільної вибірки були сформовані дві групи хворих. Контрольну групу склали 10 практично здорових осіб.

Для уточнення характеру перебігу хвороби в залежності від РФР аналізували виживаність хворих з математичного методу SJ Cutler і P.Ederer [11]. Цей метод складається з 3 етапів:

1 - збір всієї доступної інформації про хворих, які увійшли до дослідження. Вибір початкових і кінцевих точок аналізу (в нашому дослідженні за початкову точку відліку прийнята дата встановлення діагнозу, кінцеву - 31.12.2001 р). Крім зазначених точок для хворих, вводиться поняття втрачені (вони вважаються прослеженности до останнього контакту з клінікою і залишилися живими) і ниркова смерть (сюди віднесено хворі, які досягли уремії, а також померлі). Ця інформація групується по роках, починаючи від точки відліку в відповідних інтервалах спостереження і стовпчиках: початкове число хворих, кількість досягли ниркової смерті, втрачені і залишилися живими. Підсумовуючи все таблиці, отримані на початковому етапі, отримуємо єдину таблицю.

2 етап - підрахунок кумулятивної виживаності:

а) знаходимо ефективне кількість хворих, які зазнали ризику смерті за певний період часу, який розраховується за такою формулою:

L`x = Lx - (Ux + Wx): 2,

де L`x - ефективна кількість хворих, які зазнали ризику смерті; Lx - початкова число хворих у відповідному інтервалі; Ux - кількість втрачених за певний інтервал часу; Wx - кількість живими, але з обмеженою тривалістю спостереження;

б) обчислюємо летальність (qx) у кожному інтервалі за формулою:

Qx = Dx / L`x,

де Dx - кількість хворих з нирковою смертю; L`x - ефективна кількість хворих, які зазнали ризику смерті;

в) отримуємо показники виживаності для кожного інтервалу, які дорівнюють:

Px = 1 - Qx,

де Px - показник виживання; Qx - летальність;

г) розраховуємо кумулятивну виживаність, показники якої виходять твором показників виживання кожного попереднього інтервалу на наступний:

Px = p1xp2xp3 :: .. px

3 етап - обчислення 5- і 10-річної виживаності.

Статистична обробка даних проводилася методами варіаційної статистики.

Результати та обговорення. В аналізованих групах хворі не відрізнялися за статтю, віком і тривалості захворювання, не відзначалося також достовірних відмінностей і за рівнем артеріального тиску, індексу маси тіла, показниками активності нефриту і вихідної концентрації креатиніну сироватки крові (Р> 0,05) (табл. 1) .

У той же час пацієнти 1-ї групи мали збережений РФР, рівний 60,29 ± 5,62%, а у пацієнтів 2-ї групи РФР був відсутній, тобто середнє його значення склало 31,89 ± 5,89%. У контрольній групі він дорівнював 39,23 ± 4,65% при початковій СКФ 109,92 ± 7,04 мл / хв і стимульованої СКФ - 151,01 ± 8,37 мл / хв (рис. 1-3).

Таблиця 1. Порівняльна характеристика клініко-лабораторних даних хворих нефротичним
гломерулонефрит з збереженим РФР (група 1)
і з відсутністю РФР (група 2)

Показник Група 1 (n = 32) Група 2 (n = 20) Вік, років 24,69 ± 1,22 23,8 ± 1,54 Тривалість хвороби, років 2,39 ± 0,53 3,09 ± 0,85 індекс маси тіла, кг / м2 25,14 ± 1,13 22,66 ± 0,85 ШОЕ, мм / год 32,66 ± 2,35 41,05 ± 4,27 Загальний білок сив. кр, г / л 51,08 ± 1,55 49,54 ± 1,54 Альбуміни сив кр, г / л 29,9 ± 1,89 29,14 ± 2,64 a 2-глобуліни, відносна% 23,57 ± 1,46 26,4 ± 2,3 g - глобуліни, відносна% 20,52 ± 0,92 19,08 ± 0,98 Загальний холестерин сив. кр, ммоль / л 9,95 ± 0,64 8,85 ± 0,68 Добова протеїнурія, мг / сут 9724,47 ± 875,67 11112,1 ± 921,78 Креатинін сив. кр., мкмоль / л 64,62 ± 3,40 72,41 ± 4,04 СКФ1 (базальна), мл / хв 113,26 ± 8,1 140,61 ± 10,98 * СКФ2 (стимульована) 172,62 ± 10,51 90,62 ± 8,92 РФР,% 60,29 ± 5,62 -31,89 ± 5,89 * - Р

Мал. 1. РФР у хворих з приростом викликане СКФ (n = 32).

Мал. 2. РФР у хворих без приросту викликане СКФ (n = 20).

Мал. 3. РФР у здорових осіб (n = 10).

Результати нашого дослідження дещо відрізняються від даних Mizuiri і співавт [12], де при навантаженні 50 г м'ясного білка у здорових людей РФР склав 15%, у пацієнтів з нефротичним синдромом варіював від 0 до 19,4% і при цьому у 8 з них РФР був менше 10%. Bosch і співавт. [2] повідомляють, що пацієнти з нефротичним синдромом мали вищу базальну швидкість клубочкової фільтрації, ніж здорові особи. У нашому дослідженні також спостерігається значно більш висока вихідна швидкість клубочкової фільтрації у пацієнтів з нефротичним гломерулонефрит групи 2 (Р

Отже, у пацієнтів, які не мають ренального функціонального резерву, базальна швидкість клубочкової фільтрації може служити індикатором втрати функціонуючої паренхіми з розвитком компенсаторної гіперфільтрації. Максимальна СКФ є верхня межа РФР, який досягається тоді, коли загальна кількість робочих нефронів знаходиться на вищій межі функціонування. Базальна СКФ залежить від робочого рівня інтактних нефронів. Звертає на себе увагу те, що відсутність РФР, що свідчить про внутриклубочковой гіпертензії і можливості прогресування хвороби за неімунними шляху, може виявлятися ще при збереженій функції нирок.

Таблиця 2.Распределеніе хворих станом РФР
в залежності від морфологічного варіанту
хронічного гломерулонефриту

Морфологічний варіант гломерулонефриту Число хворих РФР збережений РФР відсутня Ліпоїдний нефроз 2 + 2 Мезангіопроліферативний гломерулонефрит 16 4 Мезангіокапілярний гломерулонефрит 2 9 Мембранозна нефропатія 5 3 Фокально-сегментарний гломерулосклероз 1 -

При вивченні зв'язку між морфологічними варіантом хронічного гломерулонефриту і станом РФР нами відзначено, що відсутність РФР частіше виявляється при більш важкій формі патології, такої як мезангіокапілярний гломерулонефрит. Це узгоджується з даними A. Bohle і співавт. [13], зазначив, що стан гіперфільтрації зустрічається при всіх морфологічних варіантах гломерулонефриту, але більшою мірою характерно для мезангіокапілярний типу. Крім того, в нашому спостереженні збережений РФР, навпаки, частіше виявляється при мезангіопроліферативний гломерулонефриті, який, як відомо, характеризується відносно сприятливим прогнозом. При незапальних нефропатиях нами не виявлено такого зв'язку (табл. 2). В інших дослідженнях залежність РФР від морфологічного варіанту гломерулонефриту не виявляється [12, 13].

Для оцінки перебігу хвороби в залежності від вихідного стану внутриклубочковой гемодинаміки нами проведено аналіз виживаності хворих. Виявилося, що 5-річна виживаність в групі з збереженим РФР склала 100%, а 10-річна - 82% (рис. 4). У той же час у хворих групи 2 без наявності РФР 5-річна виживаність склала 63%, а 10-річна - 38% (Р

На підставі досліджень вважаємо, що для виявлення ранніх порушень функції нирок при різних клінічних формах гломерулонефриту можна використовувати ренальний функціональний резерв. Зв'язок між станом РФР і морфологічним варіантом гломерулонефриту виявляється при запальних формах нефропатії. Виживання при нефротичному гломерулонефриті нижче у осіб з відсутністю РФР, що говорить про його прогностичному значенні.

Мал. 4. Виживання хворих нефротичним гломерулонефрит
з збереженим РФР (n = 32) і з відсутністю РФР (n = 20)

література

1. Brenner MB, Meyer TW, Hostetter TH Dietary protein intake and progressive nature of kidney disease : the role of hemodinamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis on aging , renal ablation and intrinsic renal disease // N. Engl.J .Med. - 1982. - V.307. - P.652-659 /

2. Bosch JP, Saccaggi A., Lauer A. et al. Renal functional reserve in humans: Effect of protein intake on glomerular filtration rate // Am.J.Med. - 1983. - V.75. - P.943-950.

3. Bosch JP, Lew S., Glabman S., Lauer A. Renal hemodynamic changes in humans: response to protein loading in normal and diseased kidneys // Am.J.Med. - 1986. - V.81. - P.809-816.

4. Hostetter TH Renal hemodynamic response to a meat meal in humans // Kidney Int. -1984. - V.25. - P.168.

5. Amiel C., Blanchet F., Friedlander G., Nitenberg A. Renal functional reserve // Nephrol. Dial. Transplant. - 1990. - V.5. - P.763-770.

6. Lindheimer MD, Lalone RC, Levinsky NG Evidence that an acute increase in glomerular filtration has little effect in the dog unless extracellular volume in expanded // J. Clin. Invest. - 1967. - V.46. - P.256-265.

7. Sachman H., Tran-Van T., Tack I. et al. Contrasting renal functional reserve in very long-term type I diabetic patients with and without nephropathy // Diabetologia. - 2000. - V.43. - P.227-230.

8. Gabbai FB Renal reserve in patients with high blood pressure // Semin. Nephrol. - 1995. - V.15. - P.482-487.

9. Hostetter TM, Olson JL, Rennke HG et al. Hyperfiltration in remnant nephrons: a potentially adverse response to renal ablation // Am. J. Physiol. - 1981. - V.9. - P.85-93.

10. Bosch JP, Lauer A., Glabman Sh. Short-term protein loading in assessment of patients with renal disease // Am. J. Med. - 1984. - V.77. - P.873-879.

11. Cutler SJ, Ederer P. Maximum utilisation of the life table method in analysing survival // J.Chron. Dis. - 1958. - V.8. - P.699-712.

12. Mizuiri S., Hayash I., Ozawa T. et al. // In В.А. Рогов, І.М. Кутиріна, І.Є. Тареева і ін. Функціональний резерв нирок при нефротичному синдромі // Тер. архів. - 1990. - N6. - C.55-58.

13. Wee PM ter, Geerlings W., Rosman JB et al. Testing renal reserve filtration capacity with an amino acid solution // Nephron. - 1985. - V.41. - P.193-199.

14. Bohle A., Biwer E., Christensen JA // In В.А. Рогов, І.М. Кутиріна, І.Є. Тареева і ін. Функціональний резерв нирок при нефротичному синдромі // Тер. архів. - 1990. - N6. - С.55-58.

Назад до змісту випуску