MEDISON.RU - Ультразвукова діагностика скелетних м'язів при хронічному гломерулонефриті у дітей - Дворяковский І.В.

1. УЗД сканер WS80
2. Вступ
3. матеріали та методи
4. результати
5. Обговорення
6. література
7. УЗД сканер WS80

УЗД сканер WS80

Ідеальний інструмент для пренатальних досліджень. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.

Вступ

В даний час хронічних захворювань нирок у дітей присвячується велика кількість досліджень в різних країнах світу, хоча питання етіології, патогенезу, клініки та діагностики хронічного гломерулонефриту досить добре вивчені [I]. Основний інтерес для клініцистів представляють нові схеми терапії хронічного гломерулонефриту, які засновані на все більш широкому і активному застосуванні кортикостероїдів і цитостатиків [2]. Дані групи препаратів відомі своїми побічними ефектами, особливо серйозними для дитячого організму [3]. Сучасна терапія хронічних гломерулонефритом у дітей призводить, з одного боку, до подовження тривалості захворювання до гемодіалізу і трансплантації нирок, а з іншого - до збільшення екстраренальних проявів захворювання, обумовлених його перебігом та ускладненнями терапії [3, 4]. Особливе місце серед цих проявів займає ураження опорно-рухового системи в умовах інтенсивного зростання і розвитку організму дитини [5]. При цьому проблеми порушення процесів окостеніння і остеопорозу присвячено досить велику кількість робіт, а змін в м'язовій тканині приділяється, на нашу думку, незаслужено мало уваги. Хоча у дітей, які страждають на хронічний гломерулонефрит, відзначаються клінічні прояви: міопатія у вигляді болів в нижніх кінцівках, слабкість, зниження толерантності до фізичного навантаження і при збережених функціях нирок, а миодистрофия є одним із синдромів хронічної ниркової недостатності [1, 2, 5-7 ]. Для оцінки стану скелетних м'язів у дітей можуть застосовуватися різні методи (електроміографія, ехографія, комп'ютерна та ядерно-магнітно-резонансна томографія), але ехографія має ряд переваг - неінвазивний, відсутність променевого навантаження, доступність і відносно низька вартість при досить високій інформативності, чутливості і специфічності методу [8-10].

матеріали та методи

Обстежено 54 дитини у віці від 3 до 16 років, з них 27 пацієнтів з хронічним гломерулонефритом, a 27 - склали контрольну групу. Всі пацієнти були розділені на три вікові групи: від 3 до 5, від 6 до 11 і від 12 до 16 років.

Для оцінки стану скелетних м'язів використовували лінійні датчики з частотою 5-7,5 Мгц. Всі дослідження виконувалися в положенні пацієнта лежачи на спині або животі. При обстеженні передньої групи м'язів стегна датчик встановлювали приблизно на межі верхньої та середньої третини стегна строго перпендикулярно його поверхні, виконуючи спочатку поперечний, а потім поздовжнє сканування . Основним орієнтиром для правильного розташування датчика служила стегнова кістка, яка на ехограмі розташовувалася приблизно в центрі. При виконанні поздовжнього сканування датчик кілька нахиляли в зовнішню сторону від кістки. При дослідженні м'язів стегна могли бути віддиференціювати пряма і проміжна широка м'язи на поперечному зрізі і латеральна і медіальна широкі м'язи стегна при відповідних поздовжніх зрізах.

М'язи гомілки обстежувалися з задньої поверхні, при цьому також виконувалися поперечні і поздовжні зрізи. Перші приблизно на рівні середньої третини, а другі так, щоб ультразвуковий промінь проходив між двома гомілковими кістками. На ехограма розрізнялися литковий і камбаловидная м'язи. При дослідженні довжелезних м'язів спини датчик встановлювався паралельно хребту по Навколохребцеві лініях і трохи нахилявся в сторону для виразною візуалізації даної групи м'язів.

Для кількісної оцінки стану м'язів вимірювалася товщина кожного м'яза, загальна товщина всієї кінцівки на рівні зрізу в передньо-задньому напрямку, товщина м'язів і підшкірно жирового шару і визначалося співвідношення між товщиною м'язів і підшкірно-жирової клітковини.

Крім ехографічних досліджень були виконані і ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ дослідження кровотоку по стегнових артеріях в спокої, в положенні лежачи на спині. Для цього в режимі колірного картування потоку диференціювалися зазначені судини, після чого отримували криві потоку в режимі імпульсного доплера , Які оцінюються якісно за формою кривої і кількісно за такими характеристиками, як лінійні швидкості (мінімальна, максимальна і середня), індекси пульсаційний і резистентності і величина об'ємного кровотоку.

результати

При обстеженні м'язів стегна чітко диференціювалися пряма і широкі м'язи стегна, так як відділялися одні від інших гіперехогенних лінійними структурами - фасції. Всі м'язи мали приблизно однакову ехоструктуру; на гіпоехогенний тлі виділялися тонкі ехогенні смужки, розташовані в кожному м'язу в певному напрямку, але зазвичай паралельні її довгої осі і краще видимі на поздовжніх зрізах. Походження цих сигналів пов'язано з сполучнотканинними перімізіальнимі септах. На поперечних зрізах м'язи мали округлий вигляд, так само як і їх внутрішні гіперехогенние структури. Ехогенності скорочених м'язів була дещо меншою, ніж у м'язів, що знаходяться в стані розслаблення. Кость на ехограма, отриманих на поперечних зрізах, представлялася сильним дугоподібним ехосигнали, який супроводжувався "тінню", інтенсивність якої прямо залежала від віку пацієнта. Так, у пацієнтів молодшого віку ультразвук повністю не відбивався від поверхні кістки, що дозволяло візуалізувати її порожнину. Зовнішній край м'язів межував з більш ехогенних підшкірно-жировим шаром, але в ряді випадків підшкірний жир був схожий по щільності з м'язом, особливо у огрядних пацієнтів (рис. 1).

Мал. 1. Ехограма м'язів стегна в нормі.

а) Поздовжнє сканування.

F - підшкірно-жировий шар, R - m. rectus femoris, I - m. vastus.

При дослідженні м'язів гомілки на ехограма розрізнялися литковий і камбаловидная м'язи. Їх ехоструктура була схожою з м'язами стегна. На поперечних зрізах були видні два гіперехогенних сигналу від поверхонь кісток гомілки.

Довжелезні м'язи спини візуалізувалися як гіпоехогенние тяжі, розташовані відразу після поперечних хребців по обидва боки від хребта, з паралельними внутрішніми луна від фіброзних перегородок. За розмірами і ехоструктура контралатеральні м'язи не відрізнялися одні від інших (рис. 2).

Мал. 2. Ехограма довжелезних м'язів спини в нормі.

Товщина м'язів і її ставлення до сумарної товщині м'язового і подкожножировой шарів у пацієнтів контрольної групи представлені в табл. 1, 2, причому товщина м'язів прямо залежала від віку. Структура всіх обстежених м'язів не мала вікових і статевих відмінностей.

Таблиця 1. Середні значення товщини м'язів у дітей контрольної групи.

Таблиця 2. Відношення товщини м'язів до сумарної товщині підшкірно-жирового і м'язового шарів у дітей контрольної групи.

При обстеженні пацієнтів, які страждають на хронічний гломерулонефрит, звертало на себе увагу підвищення ехогенності скелетних м'язів різного ступеня, порушення внутрішньої структури м'язів у вигляді неоднорідних ділянок ущільнення, потовщення оточуючих кожен м'яз фасцій (рис. 3). Найбільш виражені зміни спостерігали в довжелезних м'язах спини, ехогенність яких в деяких випадках наближалася до сполучної тканини, а внутрішні структури були важко розрізняються (рис. 4). Пацієнти з такими ехографічними змінами мали тривалий стаж захворювання і (або) отримували глюкокортикоїдні препарати в виключно високих дозах. Ехогенності м'язової тканини у дітей з нирковою недостатністю не перевищувала показників ехогенності у пацієнтів з зберіганню функціями нирок.

Мал. 3. Ехограма м'язів стегна у пацієнта з хронічним гломерулонефритом.

а) Поздовжнє сканування.

б) Поперечний сканування.

F - підшкірно-жировий шар, R - m. rectus femoris, I - m. vastus intermedius, B - кістка.

Мал. 4. Ехограма довжелезних м'язів спини у пацієнта з хронічним гломерулонефритом.

Порівняння параметрів м'язів у дітей контрольної групи і хворих на хронічний гломерулонефрит показав достовірне потоншення м'язів передньої групи стегна у дітей у віці від 6 до 11 років (р

Таблиця 3. Середні значення товщини м'язів у дітей при хронічному гломерулонефриті.

Таблиця 4. Відношення товщини м'язів до сумарної товщині підшкірно-жирового і м'язового шарів у дітей при хронічному гломерулонефриті.

При дослідженні кровотоку по стегнових артеріях і подальшій оцінці допплеровской кривої всі параметри кровотоку у дітей контрольної групи не мали значних вікових відмінностей (табл. 5). Форма кривої у всіх пацієнтів контрольної групи не відрізнялася від норми, характерної для артерій нижніх кінцівок. У 4 хворих на хронічний гломерулонефрит ретроградна хвиля в діастолу була відсутня в стані спокою, але з'являлася після глибокого вдиху. При оцінці кількісних показників кровотоку по стегнових артеріях в групі хворих на гломерулонефрит і їх порівнянні з показниками контрольної групи не виявлено чітких відмінностей (табл. 6), в той же час, індивідуальний аналіз виявив більш високі значення індексу резистентності (вище 0,90). Внаслідок нечисленності досліджуваної групи і великої різноманітності показників індексу резистентності, це не позначилося на середніх значеннях.

Таблиця 5. Середні значення кровотоку по стегнових артеріях у дітей контрольної групи (50 артерій у 25 пацієнтів).

Таблиця 6. Середні значення кровотоку по стегнових артеріях у дітей при хронічному гломерулонефриті (62 артерії у 31 пацієнта).

Обговорення

Підвищення ехогенності скелетних м'язів і поява в них ділянок ущільнення можна пояснити заміщенням частини м'язової тканини жирової і розростанням сполучнотканинних перімізіальних септ. Подібні зміни виявляли за допомогою ультразвуку у дітей з первинною м'язовою дистрофією JZ Heckmatt et al. [11], і ними була доведена висока чутливість (68%) і специфічність (97%) методу [12]. Причини цих змін FF Horber et al. [13] пов'язують із стероїдною міопатією, викликаної тривалим постійним пероральним прийомом глюкокортикоїдів, але, за нашими даними, ультразвукові зміни в м'язах виявляються і у хворих, які отримують стероїди відносно недовго, але в надвисоких дозах парентерально (пульс-терапія). Зазначена нами тенденція до зменшення товщини м'язової тканини в групі хворих на гломерулонефрит може навести на думку про розвиток м'язової атрофії, яка також є результатом стероидной міопатії, що показано RL Ruffet et al. [14], які відзначали зменшення товщини м'язів стегна у 18% у пацієнтів з ревматоїдним артритом, які отримують стероїди, в порівнянні зі здоровими добровольцями. Мабуть, причиною зміни м'язів при хронічному гломерулонефриті є не тільки стероидная міопатія, так як для неї характерні болі в проксимальних м'язах кінцівок в поєднанні з остеопорозом, а у частини пацієнтів з ехографічними змінами скелетних м'язів подібні скарги і рентгенологічні ознаки остеопорозу були відсутні. Можливо, ще однією причиною міопатії служить строгий постільний режим пацієнтів, що призводить до зменшення м'язової маси через гіподинамії. У цьому випадку стан скелетних м'язів може бути покращено шляхом проведення лікувальної фізкультури та масажу, тому ми вважаємо перспективним продовження дослідження хворих в процесі лікування і після настання ремісії.

література

1. Gustamo R., Perfumo F. ​​Worldwide demographic aspects of chronic renal failure in children // Kidney Int. +1993 Supple; June; v. 41; 31-5.
2. Brady HR, O'Meara YM, Brenner. The major glomerulopathies // Harrison's principles of internal medicine - 14th edition, CD-ROM.
3. Corticosteroids - glucocorticoids effects (systematic) // USP. DI Drug information for the health care professional 1999.
4. Hurbert JM Limitations of therapeutic approaches to glomemlar diseases // Kidney Int. 1999; May; v. 55 (5); 2021-9.
5. Murphey MD Musculoskeletal manifestations of chronic renal insufficiency // Radiographics 1993; Mart; v. 13 (2); 357-9.
6. S. Nava, G. GayanERamires, H. Rollier et al. Effects of acute steroid administration on ventilatory and peripheral muscles in rats // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; v. 153; 1888-96.
7. Berfuder J. Т. Renal osteodystrophy: imaging findings that mimic those of the other diseases // AJR 1995; July; v. 165 (1); 143-8.
8. Kaplan PA Sonography of the musculoskeletal system // AJR 1990; v. 155; 237-45.
9. Musculoskeletal ultrasound / edited by van Holsbeeck M., Introcaso J. / St. Louis: MY Book, 1991.
10. Muscle imaging in health and disease / edited by Fleckenstein JL, Crues JV, Reimers CD / New York: Springer- Verlag, 1996..
11. Heckmatt JZ Detection on pathological change in dystrophic muscle with B-scan ultrasound imaging // Lancet 1980; v. 1; 1389-90.
12. Heckmatt JZ Ultrasound imaging in the diagnosis of muscle disease // J. Pediatr. 1982; v. 101: 656-60.
13. Horber FF Evidence that prednisone-indused myopathy is reversed by physical training // J. Clin. Endocrinil. Metab. 1985; v. 61; 83-7.
14. Ruff RL Endocrine myopathies // Myology / edited by Engel A., Bancer В. / New York: SpringerVerlag, 1986; p. 1871-1906.

УЗД сканер WS80

Ідеальний інструмент для пренатальних досліджень. Унікальне якість зображення і весь спектр діагностичних програм для експертної оцінки здоров'я жінки.