Нефротичний синдром у дітей

1. Принципи лікування первинного ФСГС
2. Принципи лікування мезангіопроліферативний гломерулонефриту (МзПГН)
3. Принципи терапії МГН у дітей

У 10 випадках з 100 нефротичнийсиндром у дітей - вторинний, тобто викликаний певною причиною (часто це системне захворювання). До НС у дітей можуть призвести такі хвороби:

• амілоїдоз
• вовчак
• синдромі Альпорта
• геморагічний васкуліт
• тромбоз ниркової вени
• тромботическая микроангиопатия

Нефротичний синдром досить часто є проявом первинного гломерулонефриту. Також дослідники говорять про природжений нефротичному синдромі і сімейному НС.

Важливо знати, що нефротичний синдром у дітей може бути і вторинним. Він супроводжує ряд хвороб, при яких у дитини вражені нирки:

• ревматоїдний артрит
• геморагічний васкуліт
• системна червона вовчанка
• амілоїдоз нирок
• цукровий діабет
• мікроскопічний поліангіїт і інші

При нефротичному синдромі розвивається гіпопротеїнемія, тому що з сечею з організму виводяться білки, в основному альбуміни (порушується проникність гломерулярного фільтра). Гипопротеинемия стає причиною зниження онкотичного тиску плазми. З цієї причини рідина не повністю повертається в судинне русло, починає затримуватися в тканинах. Цим пояснюється поява у хворої дитини нефротичних набряків. Також важливо стан лімфатичних капілярів, оскільки гіпергідратація тканини призводить до компенсаторного посилення лімфовідтоку, разом з лімфою видаляються тканинні білки. Це призводить до зниження знижує онкотичного тиску міжтканинної рідини. Даний механізм може до певної межі перешкоджати розвитку набряку при гипопротеинемии .

Чітка залежність між рівнем гипопротеинемии і ступенем набряків не знайдено. Набряки у дитини можуть не з'являтися, навіть якщо в крові знижений рівень альбумінів. Пояснення може бути у включенні компенсаторних механізмів. Якщо НС у дитини розвивається при первинному гломерулонефриті, його називають ідеопатіческая нефротичним синдромом. Морфологічні зміни полягають в мінімальних, фокально-сегментарном гломерулосклерозі і т.д. При нефротичному синдромі з мінімальними змінами, який позначається скорочено як НСМІ, гломерулярна базальнамембрана проникна переважно для низькомолекулярних білкових молекул, тому протеїнурія має вибірковий характер.

Для нефротичного синдрому у дітей характерні набряки. Спочатку вони з'являються на обличчі, потім на століттях, далі можуть виникнути в області попереку і на ногах. Також серед характерних симптомів відзначають блідість шкіри, олигурию, пов'язану з гіповолемією, гиперальдостеронизмом, ураженням канальців. Для НС у дітей типовий вторинний гіперальдостеронізм, що стає причиною затримки натрію в дитячому організмі. Це веде, в свою чергу, до затримки води, хоча відзначають в крові гипонатриемию.

Гіповолемія в дитячому віці розвивається спонтанно, на початку нефротичного синдрому, в той час як швидкість втрати білка вище швидкості мобілізації білка з позасудинним депо. Нефротичний набряки мають генералізований характер. Спочатку вони бувають на очах і щиколотках малюка, потім «рухаються» на торс, досягаючи ступеня анасарки і порожнинних набряків. Набряки характеризують як м'які, можуть бути асиметричними. Збільшення печінки спостерігають, якщо набряки при НС виражені сильно.

неповний нефротичний синдром - форма, при якій немає набряків. Змішаний нефротичнийсиндром діагностують при поєднанні НС з гематурією і гіпертензією.

Нефротичний синдром діагностують, якщо у дитини набряки і протеїнурія, яку можна виявити, здавши аналіз сечі. Причини захворювання можна з'ясувати, ретельно зібравши анамнез. Якщо ж причину виявити виявляється непросто, можуть провести біопсію нирок і / або серологічні тести. Діагностичне значення має вміст у сечі, зібраної за добу, 3 грам білка. Також з аналізу сечі визначають, що в ній є еритроцити і циліндри. Початково присутній ліпідурія - в канальцевий клітинах є вільний жир - якщо нефротичнийсиндром спровокований патологією клубочків.

Провівши просту мікроскопію, можна виявити в сечі холестерин , Який має вигляд «мальтійського перетину» під поляризованим світлом. Фарбування Суданом має використовуватися для виявлення тригліцеридів. При ексудативних захворюваннях і ВКВ у великих кількостях мають місце лейкоцити.

Для з'ясування тяжкості і ускладнень лікарі можуть призначити додаткові тести. Концентрації креатиніну і азоту змінюються в залежності від ступеня порушення ниркової функції. Зміст альбуміну часто менше 25 г / л.

Ідіопатичний нефротичнийсиндром у дітей представлений часто з мінімальними змінами (це було описано вище). Зазвичай його діагностують без проведення біопсії, виключення становлять випадки, коли організм не реагує на пробний курс ГКС (глюкокортикоїдів).

Як патогенетичного лікування нефротичного синдрому у дітей застосовують імуносупресивну терапію. Вибирають традиційні, неселективні препарати:

• цитостатики
• глюкокортикоїди
• антиметаболіти

Застосовують і селективні імунодепресанти:

При імуносупресивному лікуванні ГН застосовують такі глюкокортикоїди:

• преднізолон
• преднізол
• медопред
• солу-медрол
• метіпред

Нефротичний синдром ділять на 2 види в залежності від реакції на гормональну терапію:

• гормоно (стероїди) чутливий
• гормоно (стероїди) резистентний

Якщо у дитини діагностували первинний НС, то терапія преднізолоном допоможе, захворювання вийде на стадію ремісії. Якщо ж на курс препаратів реакції немає, поліпшень не настає, то потрібні інші підходи.

Для лікування застосовують три режими ГК терапії:

- постійний пероральний прийом преднізолону в дозі 1-2 мг / кг (ділять на 2-4 прийоми) - призначається відразу після діагностики НС

- альтернативний режим прийому (підтримуюча терапія)

добова доза преднізолону приймається день через день, що підтримує клінічний ефект, але знижує побічні явища.

Серед побічних явищ, що виникають від прийому преднізолону:

• ейфорія
• безсоння
• підвищення апетиту
• психоз
• ожиріння
• набряки
• Стрий
• міопатія
• гірсутіз
• атрофія шкіри
• стероїдний діабет
• підвищення артеріального тиску
• і безліч інших

- пульс-терапія метилпреднізолоном (для досягнення дуже високих концентрацій ГК в плазмі). Внутрішньовенно крапельно вводять протягом 20-40 хвилин приблизно 30 мг / кг МП один раз за 2 доби.

цитостатичні препарати

Циклофосфамід приймають всередину або у вигляді «пульсів». Якщо призначений прийом всередину, то доза в більшості випадків становить 2,0-2,5 мг / кг / сут, курс триває від 8 до 12 тижнів. Пульс-терапія циклофосфамідом проводиться на тлі альтернирующего курсу преднізолону при гормонозалежних і гормонорезистентними нефротичному синдромі у дитини з розрахунку 12-17 мг / кг внутрішньовенно крапельно.

Хлорамбуцил потрібно давати дитині per os в дозі 0,15-0,2 мг / кг на добу, курс 8-10 тижнів. На сьогодні все рідше застосовують азатіоприн і метотрексат, які є антиметаболитами.

Цитостатики можуть викликати такі побічні явища:

• лейкопенія
• нудота і блювота
• недостатність гонад
• геморагічний цистит
• дерматит
• легеневий фіброз
• гепатопатия тощо.

селективні імунодепресанти

Застосовуються такі препарати циклоспорину А:

• сандімун Неорал
• сандімун
• Біорал
• консупрен
• екорал

Лікарі перед призначенням таких препаратів повинні призначити біопсію нирки. Необхідний постійний контроль рівня креатиніну в крові і концентрації препарату.

Для лікування можуть застосовуватися такі препарати:

• мофетила микофенолат (селсепт)
• такролімус

Вони є новими селективними иммуносупрессантами. При виявленні стероідорезістентность проводять нефробіопсія.

Принципи лікування первинного ФСГС

Спочатку лікування ФСГС здійснюється як терапія ідіопатичного НС. При відповідному лікуванні ПЗ відбувається ремісія, що є хорошим прогностичним ознакою. Приблизно у 95% відсотків хворих життя зберігається протягом 10 років. Коли вдається досягти стійкої ремісії НС, терапія здійснюється як при НСМІ. Але якщо встановлюється гормонорезистентними, необхідне здійснення нефробіопсія. І тільки на даному етапі відбувається лікування у дітей власне ФСГС, оскільки раніше терапії піддавався ідіопатичний НС (без морфологічного уточнення).

Терапія ФСГС має на меті досягнення ремісії і поліпшення прогнозу. У разі, якщо цього не вдається досягти, єдиною можливістю уповільнення розвитку ХНН є зниження протеїнурії.

Якщо показники протеїнурії менше 2 г / сут, в 90% можлива 10-річна виживаність хворих, тоді як при рівні 2,5-5,0 - лише близько 45%. Якщо ж рівень білка дорівнює або більше 14 г / сут, без замісної терапії хворі можуть прожити не більше 6 років.

При лікуванні дітей, оскільки преднізолон вводився до проведення біопсії і була доведена гормонорезистентними, терапія проводиться алкилирующими агентами, зокрема, циклофосфамідом, при альтернирующем режимі прийому преднізолону. Можливо введення «пульсов» циклофосфамида або метилпреднізолону.

Найкращі результати дає поєднання в терапії ФСГС цитостатических (цитотоксичних) препаратів і глюкокортикоїдів. У цьому випадку 10-річна ниркова виживаність хворих в середньому 80%, тоді як при лікуванні тільки за допомогою ГК - приблизно 40%, а за допомогою ЦС - тільки 20%. Досягнення ремісії у дорослих пацієнтів при ФСГС пов'язана з кумулятивною дозою ГК. Якщо курс прийому препаратів не менше 8-9 місяців, частота настання ремісій практично 100% -а.

Принципи лікування мезангіопроліферативний гломерулонефриту (МзПГН)

Спочатку терапія МзПГН, який проявляється у вигляді НС, аналогічна лікуванню идиопатического НС.

Не існує єдиного способу лікування МзПГН (IgA-нефропатії). Оскільки хворі часто є гормонорезистентними, найчастіше лікар призначає цитостатики (зокрема, циклофосфамід) та преднізолон, застосовуючи ті ж схеми. Що і при терапії ФСГС.

Загальні рекомендації лікування хворих з МзПГН

1. Найважливіша умова правильного і ефективного лікування - здійснення біопсії нирки .

2. При швидко розвивається ниркової недостатності, прогресуючому нефротичному синдромі, васкуліті і нефриті з полулуниями необхідне лікування за допомогою кортикостероїдів без цитостатиків або в комплексі з ними.

3. Ефективність лікування МзПГН підвищується при санування вогнищ хронічної інфекції. Їх знищення дозволяє зробити рецидиви хвороби більш рідкісними. Крім того, бажана агліадіновой дієта, яка сприяє зниженню і навіть зворотний розвиток симптомів при целіакії.

4. Для того щоб у хворої дитини якомога довше не розвивалася ниркова недостатність, необхідний суворий контроль гіпертензії. Показано ренопротектівним лікування із застосуванням блокаторів рецепторів ангіотензину II першого типу в поєднанні з діуретиками, а також інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту.

Принципи терапії МГН у дітей

Перш за все, хворим діткам з нормальною роботою нирок і при відсутності нефторіческого синдрому імуносупресивної терапії лікарем не призначається. Але все ж вони повинні постійно спостерігатися у лікаря.

Якщо розвивається артеріальна гіпертензія і виявлена ​​протеїнурія понад 1 г / сут, їх корекція проводиться за допомогою інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту. Для нормалізації гіперліпідемії показана дієта.

Якщо МГН маніфестує у вигляді НС або хвороба досягла пізній стадії розвитку, терапія аналогічна лікуванню идиопатического НС. Якщо спостерігаються часті рецидиви нефторіческого синдрому, хвора дитина гормонозавісім або резистентний, терапія посилюється за допомогою МП, хлорамбуцила або Циа (схеми C. Ponticelli, de Santo і ін.). Застосування комбінацій ЦС іглюкокортикостероїдів в подальшому призводить до більш рідкісним рецидивів. Однак монотерапія ГК так само ефективна для досягнення стихання симптомів, як і комбінований прийом зазначених препаратів.

МГН, на думку дослідника C. Ponticelli, - потенційно виліковна хвороба. І це необхідно враховувати при виборі шляхів лікування захворювання.

Як видно, імуносупресивної терапії - основа патогенетичного лікування ІНС. Але не менш важливі дієта, режим, Крім імуносупресивної терапії, не менш важливе значення мають дієтичні і режимні заходи, оздоровлення вогнищ інфекції, лікування побічних недуг, усунення можливих алергенів і т.п. Але вирішальною умовою досягнення стійких довгострокових ремісій, які покращують прогноз захворювання, є рання діагностика, призначення, доза і терапія глюкокортикоїдами.