дисфагія

1. Загальні відомості
2. причини дисфагии
3. патогенез
4. Класифікація
5. симптоми дисфагії
6. ускладнення
7. діагностика
8. лікування дисфагии
9. Прогноз і профілактика

Дисфагія - це патологічний стан, при якому порушується акт ковтання. Проявляється утрудненням проковтування твердої їжі, рідин, слини, їх потраплянням до органів дихання, посиленим утворенням слини, больовими відчуттями за грудиною, осиплостью голосу, першіння в горлі. Діагностується за допомогою фарінгоскопіі, рентгенографії стравоходу, езофагогастроскопіі, pH-метрії, езофагеальному манометр. Лікування передбачає призначення етіопатогенетичної терапії захворювання, ускладнилися дисфагией. При виникненні розлади на тлі важких органічних змін глотки, стравоходу, суміжних органів здійснюються хірургічні втручання.

Загальні відомості

Дисфагія є вторинним патологічним процесом і розвивається на тлі інших захворювань. Розлади ковтання виявляються у всіх вікових групах, однак з віком захворюваність збільшується. За результатами спостережень, поширеність патології становить 11% в цілому по популяції і досягає 13% у пацієнтів старше 65 років.

У молодому віці дисфагія частіше ускладнює перебіг травм, злоякісних неоплазій голови і шиї. У літніх хворих провідними причинами порушеного ковтання є розлади мозкового кровообігу, нейродегенеративні хвороби. Актуальність своєчасної діагностики дисфагические синдрому обумовлена ​​істотним погіршенням якості життя хворих і високим ризиком смертності при виникненні ускладнень.

причини дисфагии

Фахівці в сфері сучасної гастроентерології окремо розглядають етіологічні чинники, що призводять до розвитку орофарингеального ( «високих») і стравохідних ( «нижніх») розладів ковтання, хоча деякі з них виявляються при обох типах патології. Проходження харчової грудки через глотку і проксимальний відділ стравоходу порушується під впливом таких причин, як:

• Механічна обструкція. Порушення орофарингеальной фази ковтання може бути викликано запальними процесами ( заглотковий абсцес , тонзилітом ), Гіперплазію щитовидної залози, збільшенням лімфовузлів, гіпофарінгеальним дивертикулом, шийними остеофітами, фіброзом м'язів, перстневидно-глоткової спайкою. Звуження верхніх відділів травного тракту також спостерігається при злоякісних неоплазіях ротової порожнини, глотки, гортані, наслідки їх хірургічного лікування та променевої терапії .
• Нервово-м'язові розлади. Ротоглоточная дисфагія розвивається в гострій фазі мозкового інсульту у 42-67% пацієнтів, її вираженість безпосередньо корелює з тяжкістю розладів церебрального кровообігу. У половини хворих з паркінсонізмом спостерігаються клінічні симптоми порушеного орофарингеального ковтання, ще у 45% пацієнтів латентні ознаки розладу виявляються інструментально. дисфагією ускладнюється розсіяний склероз , бічний аміотрофічний склероз , псевдопаралітична міастенія .

Стравохідні порушення ковтання часто обумовлені езофагеальному патологією, хронічними захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту, середостіння. Гострі форми дисфагии виникають при алергічному набряку Квінке , Раптової обструкції тіла стравоходу і гастроезофагеального переходу чужорідними тілами. Нормальному проходженню твердої і рідкої їжі по стравоходу в шлунок можуть заважати:

• Звуження стравоходу. Просвіт органу зменшується при еозинофільному фарингіті , злоякісних пухлинах стравоходу , раку шлунка з ураженням кардіального відділу, ускладненому перебігу ГЕРХ . Рубцевий стеноз розвивається після радіотерапії торакальних онкозахворювань, хімічних опіків їдкими з'єднаннями, хлористим калієм, саліцилатами, деякими іншими препаратами. Ознаки дисфагії відзначаються при звуженні просвіту органу менше 12 мм.
• Здавлення стравоходу ззовні. Проходженню їжі перешкоджають об'ємні утворення, які надають тиск на езофагеальна стінку. Стравохідна дисфагія часто виявляється при пухлинах ( раку легені , Бронхів, тимомі), збільшенні середостіння лімфовузлів, загрудинном зобі, інфекційних захворюваннях ( туберкульозі , гистоплазмозе ), Параезофагеальной грижі. Труднощі ковтання виявляються при кардіопатологій - пороках мітрального клапана, судинної компресії.
• Порушення скорочувальної активності стравоходу. Езофагеальние розлади ковтання ускладнюють ахалазію , дифузний спазм стравоходу , Штопорообразную деформацію органу. Патологічні зміни моторики відзначаються у хворих на системний склеродермией , хворобою Шагаса , на цукровий діабет . Порушення скорочень пищеводной мускулатури, які перешкоджають процесу ковтання, виникають при прийомі нітратів, естрогенів, метилксантинов, блокаторів кальцієвих каналів.

патогенез

Існує два ключових механізму розвитку дисфагії - обструктивний і дізрегуляторних, які при деяких патологічних станах можуть поєднуватися. При обструктивних розладах ковтання проходження їжі порушується через існування механічної перешкоди - запальних, гранулематозних процесів, рубцевих змін, об'ємних утворень, які виступають в просвіт травних органів або стискають їх ззовні. У ряді випадків ситуація ускладнюється больовим синдромом, особливо вираженим при запаленні.

Основу патогенезу дізрегуляторних дисфагии становлять розлади іннервації внаслідок ураження глотательного центру довгастого мозку, ентеральної нервової системи, патологічні зміни на рівні езофагеального м'язового шару. В результаті скорочення м'язів м'якого піднебіння, глотки стають дискоординированная, порушується стравохідний перистальтический рефлекс, що призводить до зміни процесу природного пасажу їжі.

Класифікація

Існуюча систематизація клінічних форм дисфагии враховує як анатомічний рівень розладів ковтання, так і ступінь їх вираженості. Такий підхід полегшує виявлення першопричини порушень, дозволяє оцінити прогноз і виробити оптимальну тактику ведення пацієнта. Гастроентерологи розрізняють наступні види захворювання:

• За анатомічною рівню: орофарингеальная (ротоглоточная) і пищеводная дисфагія. У першому випадку порушується формування харчової грудки, його переміщення в напрямку горла, початкові ковтальні руху. У другому - важко проходження продуктів по стравоходу і їх потрапляння в шлунок.
• За вираженості: виділяють 4 ступеня дисфагії. При I ступеня пацієнт зазнає труднощів з ковтанням твердих продуктів, при II - проковтує тільки рідка їжа. У хворих з дисфагією III ступеня порушено ковтання не тільки твердої їжі, але рідин, слини. При IV ступеня стає неможливим проковтування будь-якої їжі.

симптоми дисфагії

На початковій стадії захворювання хворі зазвичай скаржаться на труднощі при ковтанні твердої їжі, що супроводжуються дискомфортом в області глотки і стравоходу. Також можуть з'являтися хворобливі відчуття по ходу стравоходу, посилене слиновиділення, відчуття розпирання за грудиною. Характерні симптоми хвороби - захриплість, відчуття нестачі повітря, сухий кашель, першіння в горлі . Прогресування дисфагии призводить до порушень ковтання рідкої їжі, її потрапляння в дихальні органи хворого. Іноді захворювання супроводжується печією . При тривалому перебігу відзначається погіршення загального стану пацієнта, значна втрата маси тіла внаслідок нестачі їжі.

ускладнення

При дисфагії часто спостерігається езофагіт , Який при хронічному перебігу підвищує ризик метаплазії епітелію езофагеальному слизової з розвитком пухлини. Постійний закид частинок їжі в дихальні шляхи викликає аспирационную пневмонію , Що відрізняється важким перебігом і резистентністю до проведеної терапії. Постійний дефіцит поживних речовин обумовлює різке схуднення пацієнта аж до кахексії, яка супроводжується дистрофічними змінами внутрішніх органів. При здавленні трахеї пухлинами стравоходу спостерігається гостре порушення дихання ( асфіксія ), Що загрожує життю хворого і вимагає заходів невідкладної допомоги.

діагностика

Виявлення порушень ковтання звичайно не становить труднощів внаслідок типової клінічної картини патологічного стану. Однак ключовим завданням діагностичного пошуку при дисфагії є діагностика захворювань, які могли стати причиною розладу. Обстеження пацієнта проводиться комплексно і включає наступні методи:

• Огляд глотки. В ході фарінгоскопіі виявляються причини ротоглоточной дисфагии: тонзиліти, глоссіти , Новоутворення, чужорідні тіла. Метод доповнюють проведенням непрямої ларингоскопии , Що дозволяє діагностувати патологію надгортанника.
• Езофагографія. рентгенографія стравоходу з пероральним прийомом контрастної речовини виявляє характерні для дисфагии порушення мимовільної фази ковтання і зміни езофагеальному моторики. Рентгенологічно також можна визначити наявність дивертикулів.
• Езофагогастроскопія. при ЕГДС добре візуалізується слизова стравоходу, кардії шлунка, що допомагає виявити макроскопічні зміни в епітелії, службовці причиною дисфагії. одночасно проводиться біопсія тканини для гістологічного дослідження.
• Визначення водневого показника. Добова рН-метрія є найбільш точним дослідженням для діагностики рефлюкс-езофагіту з метою підтвердження органічної природи дисфагии. Додатково може виконуватися манометр стравоходу для виявлення порушень роботи нижнього гастроезофагеального сфінктера.

Зміни в клінічному аналізі крові при дисфагії неспецифічні і відповідають основному захворюванню. Може визначатися анемія, помірний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. В біохімічному аналізі крові виявляється зниження рівня загального білка, диспротеїнемія, можливе підвищення вмісту печінкових ферментів. Для оцінки стану травного тракту здійснюють УЗД черевної порожнини. З метою виключення патології нервової системи проводять комплексне неврологічне обстеження, за показаннями призначають МРТ голови , КТ головного мозку , ЕЕГ . Для виключення можливої ​​пульмонологічної та кардіологічної патології рекомендована рентгенографія грудної клітини , ехокардіографія , ЕКГ .

Диференціальна діагностика при синдромі дисфагии проводиться між захворюваннями, які здатні викликати це патологічний стан. Хвороба диференціюють з одінофагіей, істеричним «грудкою в горлі» (globus pharyngeus), диспное, фагофобіей. Крім спостереження у лікаря-гастроентеролога пацієнтові можуть знадобитися консультації оториноларинголога, торакального хірурга, онколога та інших фахівців.

лікування дисфагии

Найбільший вплив на вибір лікарської тактики надає етіологія і протягом розлади. Основними терапевтичними завданнями є відновлення ковтання, попередження можливих ускладнень, в першу чергу - аспірації при орофарингеальной дисфагии нейром'язового генезу. Пацієнтам з гострими формами порушення ковтання, зазвичай виникають при механічної обструкції стравоходу, показана невідкладна допомога з видалення стороннього тіла.

Корекція довгоіснуючих розладів передбачає комплексне етіопатогенетичне лікування патології, що ускладнилася дисфагией. З фармацевтичних препаратів з урахуванням причин захворювання застосовують:

• Засоби для поліпшення нейрорегуляціі. Для відновлення ковтання пацієнтам з паркінсонізмом призначаються агоністи і попередники дофаміну, центральні Н-холіноблокатори. Прояви дисфагии при міастенії зменшуються на тлі прийому антихолінестеразних засобів. При мозкових інсультах проводиться інтенсивна комплексна терапія нейрорепарантамі, нейропротекторами, мембранними стабілізаторами.
• Блокатори кальцієвих каналів. Знижують концентрацію іонів кальцію в м'язових волокнах, усуваючи спастичні стани (дифузний езофагеальний спазм, ахалазію) і покращуючи проходження їжі. При необхідності терапію дисфагии доповнюють нітратами, що надають релаксуючий ефект, антихолінергічними засобами, інгібіторами фосфодіестерази, що впливають на нейром'язову регуляцію.
• Антисекреторні препарати. Рекомендовані при поєднанні дисфагии з ГЕРБ, еозинофільним езофагітом. Найчастіше застосовують інгібітори протонної помпи, які знижують секрецію соляної кислоти і таким чином зменшують подразнення слизової оболонки стравоходу шлунковим секретом. При наявності еозинофільного езофагіту додатково використовують аерозольні форми місцевих стероїдних препаратів.

При доведеному інфекційному генезі захворювання, що супроводжується дисфагією, показана протибактерійні і противірусна терапія. Більшості пацієнтів потрібна корекція раціону - заміна твердих продуктів на м'яку їжу, що обмежує дієта при наявності гіперсекреторних розладів. У всіх випадках неврологічної патології призначається реабілітація з використанням технік для поліпшення орального ковтання.

У ряду хворих стійке дисфагические розлад може бути усунуто тільки хірургічним шляхом. При неоплазіях, здавлюють стравохід, проводиться резекція або видалення уражених органів. За свідченнями операція доповнюється хіміо- та радіотерапії. При дисфункції верхнього стравохідного сфінктера, дивертикулах Ценкера ефективна крікофарінгеальная міотомія.

бужування , балонна дилатація , стентування стравоходу , Ендоскопічне розсічення стриктур дозволяють відновити езофагеальний просвіт при його рубцовом звуженні, здавленні суміжними органами. Для лікування терапевтично резистентної ахалазии проводиться езофагокардіоміотомії . При дисфагії, пов'язаної з необоротними змінами стравоходу, виконується езофагопластика .

Прогноз і профілактика

Імовірність повного одужання залежить від причини, яка призвела до розвитку дисфагії. Прогноз вважається відносно сприятливим, якщо симптоматика викликана підвищеною кислотністю шлункового соку і іншими станами, добре піддаються медикаментозної терапії. Профілактика дисфагии включає в себе своєчасне лікування захворювань травного тракту (виразкової хвороби, ГЕРБ), відмова від вживання дуже гарячої, смаженої їжі, алкоголю, припинення куріння, ретельний догляд за дітьми, що виключає проковтування дитиною дрібних предметів, іграшок.