Гострий середній отит як причина приглухуватості у дітей

Гострий середній отит (ОСО) - це гостро розвивається запалення порожнин середнього вуха (барабанної порожнини, клітин соскоподібного відростка, антрума, адітуса і слухової труби), що виявляється болем у вусі, зниженням слуху, підвищенням температури тіла, появою виділень з вуха. Захворювання, як правило, триває в межах 3 тижнів. За даними зарубіжних авторів, до 3-річного віку 71% дітей переносять хоча б один епізод ВЗГ, а за 7 років життя - вже 95% [1, 2], при цьому найбільш часто діагноз ВЗГ встановлюють дітям у віці 5-6 років [ 3].

До факторів ризику розвитку ВЗГ традиційно відносять куріння батьків, народження в осінньо-зимовий період, наявність респіраторної вірусної інфекції або кон'юнктивіту, відвідування дитячих дошкільних установ, дефіцит грудного вигодовування, використання пустушок у почали ходити і старших дітей, черепно-лицьові аномалії, гастроезофагеальний рефлюкс [ 4].

Передбачається, що низька вага при народженні, недоношеність, обтяжений сімейний аллергоанамнез також можуть бути факторами ризику розвитку ВЗГ [5, 6].

Більшість оториноларингологів виділяють три фази ВЗГ: катаральну, гнійну і репаративну. Однак в даний час найбільш доцільним вважається виділення п'яти стадій гострого запалення середнього вуха відповідно до класифікації В. Т. Пальчун, А. І. Крюкова, Н. А. Кунельский [7].

I. Стадія гострого евстахеіта - характеризується насамперед порушенням функції слухової труби, що і викликає подальший розвиток патологічного процесу. Порушення прохідності слухової труби може бути пов'язано з її механічною обструкцією або неефективністю механізму її активного відкриття. Механічна обструкція слухової труби найчастіше обумовлена ​​гіпертрофією лімфоїдної тканини глоткової або тубарной мигдалин, що має першочергове значення в розвитку гострих отитів дитячого віку. Розвитку швидкого звуження просвіту слухової труби може сприяти набряк слизової оболонки носоглотки при гострих респіраторно-вірусних захворюваннях. Порушення прохідності слухової труби веде до створення негативного тиску в барабанної порожнини і транссудації рідини, яка спочатку є стерильною, але, у зв'язку з порушенням мукоциліарного очищення середнього вуха і приєднання умовно-патогенної факультативно-анаеробної мікрофлори з носоглотки, приймає запальний характер. Тубарной дисфункція призводить до зниження тиску в порожнинах середнього вуха. При цьому пацієнт відзначає шум у вусі, відчуття закладеності, аутофонія. Отоскопіческі спостерігається втягнення барабанної перетинки, вкорочення світлового конуса [8]. Слух при гострому тубоотит знижений незначно, на кшталт порушення звукопроведенія переважно на низьких частотах. Іноді хворі відзначають поліпшення слуху після позіхання або проковтування слини, що супроводжуються відкриванням просвіту слухової труби [9].

Виділяють 5 ступенів прохідності слухових труб, що визначаються за допомогою ряду тестів:

1. Проба з простим ковтанням. Якщо прохідність слухових труб у пацієнта нормальна, то при ковтанні він відчуває «тріск» в вухах.
2. Проба Тойнбі (ковтання при притиснутих крилах носа). Пацієнт затискає ніс і робить ковтальні руху. При гарній прохідності слухових труб також відчувається «тріск» в вухах.
3. Проба Вальсальви (натуживание при притиснутих до перегородці крилах носа).
4. Продування по Політцеру (за допомогою спеціального балона).
5. Катетеризація слухових труб.

II. Стадія гострого катарального запалення. Хворий починає скаржитися на біль у вусі за рахунок здавлення больових рецепторів ексудатом. Погіршується загальний стан пацієнта, з'являється субфебрилітет. При отоскопії: барабанна перетинка гіперемована і потовщена, розпізнавальні знаки визначаються з працею або не визначаються. Аудіологічних виявляється кондуктивна приглухуватість.

III. Стадія гострого гнійного запалення. Ця стадія обумовлена ​​інфікуванням середнього вуха через слухову трубу. В ексудаті порожнин середнього вуха відбувається накопичення нейтрофілів, відзначається нагноєння серозного ексудату. Біль у вусі різко посилюється. Наростають симптоми інтоксикації: погіршується загальний стан, температура досягає фебрильних цифр. Відзначаються зміни в клінічному аналізі крові. Аудіометрія і камертональне дослідження, як і в попередній стадії, свідчать про кондуктивної приглухуватості. Отоскопіческі визначається виражена гіперемія барабанної перетинки, розпізнавальні знаки не видно, є вибухне барабанної перетинки різного ступеня вираженості. За рахунок тиску гнійного секрету, його протеолітичної активності в барабанної перетинки може з'явитися перфорація, через яку відбувається евакуація гною в слуховий прохід.

IV. Постперфоратівная стадія. Біль у вусі стихає, іноді різко, загальний стан хворого поступово нормалізується. Отоскопіческі визначається перфорація барабанної перетинки, з якої надходить гнійне виділення. У разі сприятливого перебігу процес переходить в останню фазу. Аудіологічних і камертональні визначається кондуктивна приглухуватість.

V. Репаративна стадія. Під час цієї стадії запалення в середньому вусі купірується, перфорація закривається рубцем [8].

У дитячому віці гострий середній отит має ряд особливостей і виникає частіше, ніж у дорослих, перш за все через анатомо-фізіологічних особливостей: більш широка, коротка і горизонтально розташована слухова труба, наявність аденоїдних вегетацій, більш швидке порушення функції миготливого епітелію при запаленні. Несформований імунітет може призводити до реактивного і часто ускладненого перебігу дитячих інфекційних захворювань. У дитячому віці збільшується ризик розвитку внутрішньочерепних ускладнень через незарощення каменисто-лускатої щілини скроневої кістки, через яку інфекція може проникати в порожнину черепа, вражаючи мозкові структури. Слід зазначити, що діагностика отиту у дітей раннього віку утруднена через обмежений вербального контакту і труднощів при отоскопії [10].

Лабораторна діагностика середніх отитів заснована на бактеріологічному дослідженні вмісту середнього вуха, отриманого при пароцентезе або тімпанопункціі. Дослідження, проведені в США, Європі і Японії, показали, що найпоширенішим збудником гострого середнього отиту є Str. pneumoniae, на другому місці - нетіпіруемие штами H. influenzae, на третьому місці - M. catarrhalis. Менш ніж 10% ВЗГ викликаються іншими мікроорганізмами, наприклад, стрептококами групи А і S. aureus. Етіологія ВЗГ не може бути встановлена ​​по клінічній картині, проте слід зазначити, що пневмококової ВЗГ зазвичай протікає важче, частіше призводить до розвитку ускладнень і не схильний до саморазрешенію. З 90 серотипів Str. pneumoniae тільки кілька викликають ВЗГ. Найбільш поширені з них: 19-й, 23-й, 6-й, 14-й, 3-й і 18-й серотипи. Використання вакцини, що містить капсульні полісахариди 7-8 найбільш часто зустрічаються серотипів Str. pneumoniae, здатне запобігти більш ніж 80% ВЗГ пневмококової етіології. Більшість штамів H. influenzae, що викликають ВЗГ, є нетіпіруемие. За сучасними даними, близько 20-50% H. influenzae, що виділяються при ВЗГ, продукують бета-лактамази [11].

Результати численних багаторічних досліджень схожі з результатами зарубіжних авторів і показують, що найбільш ймовірними збудниками гострого середнього отиту в Росії є S. aureus, S. epidermidis, Str. pneumoniae і H. influenzae, дещо рідше Str. pyogenes, M. catarrhalis, Str. viridans, анаероби [11].

Лікування гострого середнього отиту має бути комплексним і включати адекватні терапевтичні заходи, які можна розділити на місцеві та загальні. Обов'язковою є лікування супутнього риніту або риносинусита.

У першу добу захворювання призначаються багатокомпонентні вушні краплі, в тому числі і для купірування больового синдрому, який обумовлений набряком барабанної перетинки та її напругою. У початковій стадії гострого середнього отиту для зняття больового синдрому і зменшення запальної реакції можливе призначення анальгетиків і нестероїдних протизапальних препаратів. Для гальмування активності медіатора запалення гістаміну призначаються антигістамінні препарати, що сприяє також зменшенню явищ риніту, зменшення набряку слизової оболонки слухової труби.

У разі відсутності ефекту від комплексного лікування протягом доби, а тим більше при збільшенні клінічної симптоматики, слід розглянути питання про доцільність тімпанопункціі або парацентезу.

При наявності перфорації барабанної перетинки проводять туалет слухового проходу із застосуванням дезінфікуючих розчинів з подальшим введенням вушних крапель, що містять антибактеріальні препарати. Перевага такого способу введення - місцеве вплив у вогнищі запалення і відсутність системної дії. Однак слід пам'ятати про неприпустимість використання вушних крапель, що містять ототоксичні антибактеріальні препарати, при наявності перфорацій барабанної перетинки.

У ряді випадків вдаються до застосування антибактеріальних препаратів системної дії з урахуванням епідеміологічної ситуації, особливостей клінічної картини, віку пацієнта, наявності супутніх захворювань, відомостей про раніше проведеної антибактеріальної терапії і переносимості лікарських препаратів.

Спори про необхідність антибактеріальної терапії при ВЗГ у дітей не вщухають. До недавнього часу абсолютними показаннями до застосування антимікробних препаратів при ВЗГ вважалися: вік до 2 років; важкі форми ВЗГ, що супроводжуються вираженим больовим синдромом, температурою тіла вище 38 ° C і збереженням симптомів більше 24 ч [12].

В даний час рекомендовано дітям до 6 міс призначення антибіотиків у всіх випадках, незалежно від точності діагнозу і тяжкості перебігу ВЗГ. При цьому вважається, що діагноз ВЗГ може бути точно встановлений при наявності всіх чотирьох критеріїв:

• гостре, часто раптова поява симптомів ВЗГ;
• наявність рідини в порожнині середнього вуха (вибухне барабанної перетинки, обмеження або відсутність її рухливості, оторея);
• симптоми запалення середнього вуха (гіперемія барабанної перетинки або виражена оталгія, що призводить до порушення повсякденної активності або сну);
• зниження слуху (тільки у дітей старшого віку) [13].

Дітям від 6 місяців до 2 років антибактеріальна терапія проводиться в разі точно встановленого діагнозу. У разі сумнівного діагнозу застосовується вичікувальна тактика - симптоматична терапія і динамічне спостереження протягом 48-72 годин [13].

З урахуванням типових збудників і російських даних про антибіотикорезистентності препаратом першого вибору при ВЗГ є амоксицилін. При відсутності достатнього клінічного ефекту після трьох днів слід змінити амоксицилін на амоксицилін / клавуланова кислота [8]. Одним із сучасних вітчизняних препаратів амоксициліну для використання в педіатричній практиці є Амосін ® у формі порошку - для приготування суспензії для прийому всередину. Дітям у віці від 5 до 10 років призначають по 0,25 г або по 1 пакетику «саше» 250 мг 3 рази на день. Дітям у віці від 2 до 5 років - по 0,125 г (по 1 пакетику «саше» 125 мг) 3 рази на день. Дітям у віці до 2 років з розрахунку 0,02 г на кг маси тіла, розраховану добову дозу ділять на 3 прийоми. Форма порошку для приготування суспензії для прийому всередину дозволяє розчиняти необхідну кількість препарату безпосередньо перед його прийомом, уникаючи зберігання в холодильнику.

При гострому запаленні середнього вуха особливу увагу необхідно приділяти відновленню функції слухової труби. Для зменшення набряку в області носоглоткового гирла слухової труби і відновлення її вентиляційної і дренажною функцій використовуються місцеві (назальні) деконгестантів, які необхідно закопувати в ніс при закинутою назад голові.

Нормалізації функції слухової труби сприяє продування по Політцеру (можливе лише після купірування запалення в носі і носоглотці) або за допомогою вушного катетера [14]. При цьому можливе введення через просвіт катетера лікарської суміші, що містить розчин антибіотика і по кілька крапель глюкокортикоїду і симпатоміметика [14].

Слід пам'ятати, що при ВЗГ виникає ризик розвитку сенсоневральної приглухуватості [15].

Для виявлення приглухуватості, Дифдіагностика і визначення адекватної лікувальної тактики в план обстеження дітей з ВЗГ необхідно включати проведення камертональні дослідження, аудіометрії (тональної порогової - у дітей старше 5 років, мовній і ігровий у дітей старше 1,5 років) [16], тімпанометрії ( рис. 1) і тесту ETF (рис. 2).

література

1. Бойкова Н. Е., Елькун Г. Б. Використання препарату «Панклав 625 мг» (амоксицилін / клавуланат) в терапії гострих і хронічних запальних захворювань ЛОР-органів // РМЗ. 2007, № 7, с. 625-632.
2. Єгорова О. А. Застосування амоксициліну / клавуланату в терапії ЛОР-інфекцій // Фарматека. 2008. № 11 (165), с. 53-58.
3. Тарасова Г. Д. Епідеміологія гострого середнього отиту в дитячій практиці / Міжнар. конф. «Антібактер. терапія в педітріі », 25-26 травня, 1999 С. 26-29.
4. University of Michigan Health System. Otitis Media Guideline. April, 2013, 12 p.
5. Teele DN, Klein JO, Rosner B. et al. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in Greater Boston // J Infect Dis. 1989; 160: 8394.
6. Uhari M., Mantyssaari K., Niemela M. Metaanalitic review of the risk factors for acute otitis media // Clin Infect Dis. 1996; 22: 107983.
7. Пальчун В. Т., Крюков А. І., Кунельский Н. Л. та ін. Гостре запалення середнього вуха // Вісник оториноларингології. 1997. № 6, с. 7-11.
8. Рязанцев С. В., Карнеева О. В., Гаращенко Т. І., Гуров А. В., Косяков С. Я., Поляков Д. П., Никифорова Г. Н. Етіопатогенетична терапія гострих середніх отитів. Клінічні рекомендації. М., 2014. 24 с.
9. Лучихин Л. А. Гострий середній отит // Лікуючий Лікар. 2003 № 8. С. 35-41.
10. Пальчун В. Т., Крюков А. І. з співавт. Гострий середній отит // Вісник оторінолар. 1997. № 6. С. 7-10.
11. Малявіна У. С., Гончарова М. Г., Овчинников А. Ю. Антимікробна терапія гострих гнійних середніх отитів в педіатричній практиці: доцільність застосування цефалоспоринів // Consilium Medicum. 2007. Т. 09. № 1.
12. Страчунский Л. С., Білоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Практичний посібник з антиінфекційної хіміотерапії. Смоленськ: МАКМАХ. 2007. 464 с.
13. Козлов Р. С. Антибіотики при гострому середньому отиті у дітей: кому, коли, як? // Дитяча оториноларингологія. 2011. № 1. С. 20-24.
14. Лучихин Л. А. Лікування запальних захворювань середнього вуха // Лікуючий Лікар. 2004. № 8. С. 6-10.
15. Загорянська М. Є., Румянцева М. Є., Кам'янецька С. Б. Тези конференції «Сучасні методи діагностики та реабілітації хворих з патологією внутрішнього вуха». М. 1997; 23-24.
16. Лях Р. С., Марусева А. М. аудіологічних основи реабілітації дітей з нейросенсорної приглухуватістю. Л .: Медицина, 1979. 234 с.

О. В. Зайцева, кандидат медичних наук

ФГБУ НКЦ оториноларингології ФМБА Росії, Москва

Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf