1. кандидоз стравоходу Кандидоз - інфекційне захворювання слизових оболонок, шкіри та внутрішніх органів,...
2. кандидоз стравоходу
3. кандидоз стравоходу
4. кандидоз стравоходу
5. кандидоз стравоходу
6. кандидоз стравоходу
7. кандидоз стравоходу
8. кандидоз стравоходу

кандидоз стравоходу

Кандидоз - інфекційне захворювання слизових оболонок, шкіри та внутрішніх органів, викликане дріжджоподібними грибами роду Candida. Кандидоз стравоходу (КП), що є проявом вісцерального кандидозу, займає чільне місце серед інфекційних поразок стравоходу. В останні роки простежується тенденція наростання частоти КП, особливо у пацієнтів з порушенням імунітету. Зростання кандидозної інфекції в значній мірі обумовлений збільшенням кількості хворих з ВІЛ-інфекцією, успіхами в трансплантології і імуносупресивної терапії, безконтрольним використанням антибіотиків. КП зустрічається у 0,7-1,5% хворих гастроентерологічного профілю [5, 6].

Проблема важких грибкових інфекцій, що викликаються опортуністичними патогенами, полягає в тому, що вони важко піддаються лікуванню і можуть призводити до летального результату. Було виявлено, що смертність при інвазивних кандидозних інфекціях становить 34% [16].

Етіопатогенез. Різні види Candida являють собою найбільш часто зустрічається стравохідний патоген, перш за все це стосується Candida albicans, іноді зустрічаються C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. lusitania і C. krusei. Ці мікроорганізми є нормальними компонентами оральної флори, і їх зростання стримується бактеріальними комменсаламі. Зараження грибами типу Candida, які широко поширені в навколишньому середовищі, відбувається ендогенним або екзогенним шляхом. Ендогенне зараження пов'язане з активированием грибів-сапрофітів; екзогенне інфікування може статися при прямому контакті з носіями інфекції або з навколишнього середовища. Якщо організм господаря не ослаблений, багато грибів не проявляють своїх патогенних властивостей. Дослідження останніх років показали, що джерелом дисемінації грибів служить кишечник, а кандидоз порожнини рота, геніталій, стравоходу є проявом системного кандидозу. Імовірність розвитку системного ураження залежить як від властивостей самого мікроорганізму (їх кількості, вірулентності, генетичної і видовий неоднорідності популяції), так і від стану макроорганізму, особливо його імунної системи, аліментарного статусу і абдомінального кровотоку [3, 17].

Сприятливі умови для розвитку інфекційного процесу створюють різні порушення фізіологічних, анатомічних і імунологічних механізмів захисту організму. Як фактори, що провокують виникнення езофагеального кандидозу, можна назвати використання антибіотиків, інгаляційних або ін'єкційних кортикостероїдів, антацидну терапію або гіпохлоргідріческое стан, цукровий діабет, алкоголізм, наслідки інтоксикації, недоїдання, похилий вік, порушення моторики стравоходу або стравоходу обструкцію, трансплантацію органів і кісткового мозку , ентеральне і особливо парентеральне харчування та ін. Ослаблення імунної системи може призвести до виникнення кандидозної інфекції. При цукровому діабеті підвищений рівень глюкози в крові сприяє зростанню грибів, так як гіперглікемія послаблює функцію гранулоцитів. Гіпофункція паращитовидних залоз і наднирників призводить до порушення кальцієво-фосфорного обміну, що викликає приховану спазмофілію стравоходу, тим самим знижуючи його місцеві захисні можливості [9]. Порушення нутрітивного статусу через нестачу білка в організмі і низькій калорійності їжі впливають на стан імунної системи і створюють передумови для розвитку кандидозу [3]. До факторів ризику захворювання на кандидоз відноситься зниження кислотності шлункового соку (рН 7,4 є оптимальною для росту грибів Candida, а при зсуві рН до 4,5 зростання грибів повністю пригнічується) [3, 4, 7].

Патологічні прояви КП різноманітні. Спочатку уражені ділянки стравоходу мають вигляд окремих білуватих або жовтуватих вогнищ, піднятих над слизовою оболонкою. Пізніше ці вогнища можуть зливатися, утворюючи щільні нальоти з впровадженням гриба в підслизову оболонку або псевдомембранозний накладення з проникненням гриба в м'язову оболонку і судини [9]. Плівки, що утворюються на слизовій стравоходу в особливо важких випадках, можуть майже повністю закривати просвіт стравоходу. Наліт складається з слущенних епітеліальних клітин, які змішуються з грибками, клітинами запалення і бактеріями. Мікроскопічне дослідження дозволяє виявити рівномірно пофарбовані дріжджеподібні клітини і нитки міцелію грибів Candida [9]. Істинне виразкоутворення спостерігається нечасто і в більшості випадків відзначається у імуносупресованих хворих з гранулоцитопенією [29]. Іноді виникає некроз стінки стравоходу і розвивається флегмонозное запалення стравоходу і середостіння, що може стати однією з причин смерті хворого [1].

Існує морфологічна класифікація, згідно з якою всі випадки КП поділяються на три групи в залежності від ступеня тяжкості процесу, тобто в залежності від глибини ураження його стінки: 1-а група - окремі білуваті нальоти з впровадженням псевдомицелия гриба між епітеліальними клітинами; 2-я група - плівчасті нальоти, які зливаються між собою і утворюють великі поля, при цьому нитки псевдомицелия проростають не тільки слизову, але і підслизову оболонку; 3-тя група - псевдомембранозний накладення, що поєднуються з глибокими змінами, при яких нитки гриба глибоко проникають в товщу м'язової тканини [10].

Клінічні прояви та ускладнення. Симптоми захворювання практично відсутні у 25-30% пацієнтів, які страждають КП, особливо у імунокомпетентних осіб. Проте більшість пацієнтів скаржаться, пов'язані з ураженням шлунково-кишкового тракту. Найбільш типові клінічні прояви КП - дисфагія і дещо рідше одінофагія. Ступінь вираженості стравохідних симптомів коливається від помірного утруднення при ковтанні до різко вираженого болю, результатом чого є нездатність приймати їжу і Вторинна дегідратація. При важкої одінофагіі можлива наявність інших причин або коінфекції, особливо у хворих зі СНІДом. Набагато рідше хворі можуть скаржитися на загрудінні болю, не пов'язані з ковтанням, печію, нудоту, іноді блювоту з виділенням плівок (псевдомембран), зниження апетиту і ваги, поява рідкого стільця зі слизом (див. Малюнок) [4, 9, 29].

При КП може бути корисно фізикальне дослідження. Приблизно дві третини пацієнтів зі

СНІДом і стравохідним кандидозом мають кандидозний стоматит. КП спостерігається у хворих з хронічним слизово-шкірним кандидозом, який відноситься до тяжких форм кандидозної інфекції і частіше спостерігається при дисфункції наднирників і околощітовідних залоз [29].

Ускладнення стравохідного кандидозу спостерігаються рідко. Езофагеальне кровотеча може спостерігатися при важкому перебігу хвороби, що супроводжується утворенням ерозій, виразок, і асоціюватися з коагулопатией; можливий розвиток перфорації. Описана вторинна обструкція просвіту міцетоми. Рідко виникає некроз з розвитком флегмонозного запалення стравоходу і середостіння [1]. У важких випадках специфічний езофагіт може ускладнитися розвитком кандідамікозний сепсису [6].

Діагностика. Підозра на стравохідний кандидоз повинно виникнути у будь-якого хворого при наявності факторів ризику розвитку стравохідної інфекції і скарг на дисфагію і одінофагію. Наявність кандидозного стоматиту підтверджує цей діагноз, але при його відсутності поразки стравоходу також не виключається.

Рентгенографія стравоходу з використанням барію зазвичай застосовується для початкової оцінки перед проведенням ендоскопії. Однак на ранніх стадіях кандидозного езофагіту рентгенологічне дослідження стравоходу не має великого діагностичного значення, так як воно відображає лише неспецифічні зміни, загальні для всіх езофагітом [2]. Класичними рентгенологічними ознаками гострого езофагіту, викликаного Candida spp. , Є лінійні або неправильної форми дефекти наповнення з чіткими краями. При тяжкому перебігу кандидозного езофагіту відбувається злиття ушкоджень, через що великі дефекти наповнення іноді утворюють скупчення у вигляді грон винограду [2]. Стравохід при цьому набуває «кудлатий» ( «ворсистий») вид, симулюючи ульцерацію [25]. Наявність великих, добре окреслених виразок не є ознакою кандидозного езофагіту. Можуть спостерігатися порушення моторики і звуження просвіту стравоходу за рахунок псевдомембран. Слід пам'ятати про те, що нормальна рентгенограма стравоходу з використанням барію не виключає стравохідного кандидозу. Через важку одінофагіі хворий не зможе випити барій, що ускладнює рентгеногрфію стравоходу [29].

Більш інформативним для діагностики кандидозного езофагіту вважається рентгенологічний метод подвійного контрастування, ефективність якого досягає 70% [26].

Цитологічна щітка і балонний катетер використовуються для швидкої діагностики стравохідних інфекцій без ендоскопії. Ці інструменти можуть бути легко введені через носові ходи або рот крізь захисний зонд, який запобігає контамінацію. Матеріал, отриманий на захищеній щітці або балонному катетері після того, як вони будуть вилучені зі стравоходу, оцінюється цитологічних і культурально. Методика з використанням захищених щіток має чутливість 88% і специфічність майже 100% [26].

Цитологічний метод передбачає забарвлення мазків-відбитків або осаду змиву з цитологічної щітки в пошуках активних форм Candida - брунькуються дріжджових клітин, псевдомицелия і міцелію. Культуральний метод припускає розміщення досліджуваного матеріалу на збагачену глюкозою середу Сабуро або інші середовища, щоб потім за характером утворюються колоній судити про етіологію інфекційного процесу в стравоході.

Ендоскопічне дослідження стравоходу - найбільш чутливий і специфічний метод діагностики стравохідного кандидозу. Ендоскопічна картина КП характеризується найчастіше наявністю легко знімаються фібринозних пухких накладень білого або жовтого кольору, під якими виявляється легкоуразливими і / або набрякла слизова. Рідше спостерігаються катаральний і ерозивно-виразковий езофагіт [19]. Candida spp. рідко викликає щире виразкоутворення. Наявність виразки при кандидозний езофагіт нерідко служить ознакою додаткового патологічного процесу в стравоході [29]. Існують різні ендоскопічні класифікації стравохідного кандидозу (табл. 1 і 2).

В ході ендоскопії уражені ділянки слизової можуть бути піддані щеточной біопсії для цитологічного дослідження або біопсії для гістологічної діагностики. Коли ендоскопічно ідентифікуються виразки, багаторазове проведення біопсії допомагає виключити наявність співіснують патологічних процесів. Цитологічне дослідження матеріалу, отриманого за допомогою браш-біопсії, має вищий ступінь чутливості, ніж гістологічне дослідження зразків біопсії при помірному поверхневому кандидозі, тому що мікроорганізми можуть бути вимиті з поверхні тканини при обробці біопсійного матеріалу [19]. У рідкісних випадках позитивна цитологія при наявності негативної гістології вказує на те, що мова йде скоріше про колонізацію, ніж про інфекцію. При більш важкому кандидозних уражень стравоходу найбільше діагностичне значення має гістологічне дослідження біоптатів слизової з використанням спеціального фарбування на нейтральні мукополісахариди по Шиффа PAS (ШИК-реакція) або по Gomori гексаметилентетраміном срібла. Тільки гістологічне дослідження демонструє інвазію міцелію або псевдомицелия гриба в глиб тканини стравоходу.

Кожне тестування і серологічні тести малоінформативні для діагностики стравохідного кандидозу.

Лікування. Існує безліч пероральних і внутрішньовенних медикаментів, які використовуються для лікування кандидозного езофагіту. Незважаючи на відносно широкий вибір препаратів, лікування КП є актуальною проблемою, так як деякі лікарські засоби недостатньо ефективні, інші мають серйозні побічні ефекти; крім того, в даний час відзначається зростання резистентності до антигрибковим препаратів.

При лікуванні КП спочатку повинна бути призначена пероральна терапія, внутрішньовенне введення використовується лише в разі рефрактерного перебігу захворювання або якщо є протипоказання до перорального використання медикаментів. Хворим з помірним ступенем тяжкості захворювання і мінімальним порушенням імунітету необхідний скорочений курс терапії з використанням системних абсорбіруемих лікарських препаратів типу орального азолу. Іммунокомпрометірованних хворих після трансплантації та хворих на СНІД з КП краще лікувати довшими курсами азолу. У пацієнтів з гранулоцитопенією, коли є суттєвий ризик дисемінації Candida інфекції, виправдано використання внутрішньовенних препаратів системної дії (азолів, амфотерицину B) [29].

Арсенал сучасних протигрибкових засобів досить широкий. Для лікування стравохідного кандидозу використовують антигрибкові препарати декількох груп. Найбільш ефективні препарати з групи азолу. Перорально використовують невсасивающіеся азоли (клотримазол, міконазол); однак більш ефективні препарати системної дії з цієї групи (кетоконазол, флуконазол та ітраконазол). Ці препарати, подібно до інших з групи азолів, змінюють проникність клітинної мембрани грибів за допомогою цитохром P450 (CYP) залежного втручання в біосинтез ергостеролу, що призводить до пошкодження грибний клітини і її смерті. Нові триазолу (ітраконазол і флуконазол) мають більшу Афінний подобу, ніж імідазолу (міконазол і кетоконазол) для грибних CYP-ензимів [14]. Хоча інші засоби, такі, як міконазол, клотримазол і ністатин, можуть бути використані для лікування кандидозного стоматиту, а також для профілактики стравохідного поразки, ці лікарські засоби менш ефективні в якості основної групи препаратів для терапії КП [24].

Клотримазол і міконазол - препарати імідазолового ряду. В даний час випускаються клотримазол в таблетках і міконазол для перорального застосування. Однак вони не всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Ці препарати можуть використовуватися при легкому кандидозних уражень стравоходу у осіб без імунодефіциту.

Кетоконазол (нізорал, ороназол) є похідним імідазолу і при щоденному прийомі в дозі від 200 до 400 мг дає хороший ефект в лікуванні стравохідного кандидозу. У хворих на СНІД, яким зазвичай потрібні більш високі дози кетоконазолу, денна доза може бути збільшена, якщо не виникає нудоти, до максимальної (800 мг). Кетоконазол добре проникає в різні органи і тканини, але погано - через гематоенцефалічний бар'єр. Препарат добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, але для оптимального всмоктування потрібно кисле середовище. При шлункової гіпохлоргідрії і використанні антацидних засобів йогобіодоступність зменшується. Для поліпшення всмоктування кетоконазол слід приймати за 2 години до прийому противиразкових препаратів. Приблизно у 10-25% хворих на СНІД спостерігається зниження шлункової кислотної секреції. Кетоконазол ж може викликати тимчасову блокаду синтезу тестостерону і кортизолу [6, 8, 29].

Ітраконазол (Споранокс) відноситься до групи триазолів, подібно кетоконазолу, призначається в дозі 200 мг в день. Подальше збільшення дози подовжує період напіврозпаду препарату і підвищує його ефективність. Всмоктування інтраконазолу зменшується при зниженні pH шлункового соку [23]. Кетоконазол і ітраконазол метаболізуються в печінці і виділяються з жовчю. Період напіврозпаду цих двох препаратів становить від 7 до 10 годин і від 24 до 42 годин відповідно [14]. Корекції дози у хворих з нирковою недостатністю не потрібно.

Флуконазол (дифлюкан, Дифлазон, Форкан, флюкостат - вітчизняний флуконазол) представляет собою водорозчінній триазол и прізначається в дозі 100 мг в день. Флуконазол - це препарат, всмоктування которого НЕ Залежить від pH шлункового соку и Який значний більш Ефективний при лікуванні стравохідного кандидозу при СНІДі, чем кетоконазол (200 мг Щодня) [21]. Флуконазол доступні для перорального и внутрішньовенного! Застосування. ВІН мінімально метаболізується и віділяється незміненім Із сечею. Флуконазол відрізняється високим тканинним тропізмом и не впліває на синтез андрогенів, добре пронікає через гематоенцефалічній бар'єр. На Відміну Від кетоконазолу и інтраконазолу ВІН добро розчин у воде и мінімально зв'язується білком. Препарат має трівалім періодом напіврозпаду (примерно 30 годин, Якщо не порушена функція нірок, а наявність їжі або гіпохлоргідрія НЕ змінюють всмоктування), что дозволяє прійматі его один раз на добу. Показано, что введення флюконазолу покращує імунні показатели по Т- і В-систем [18]. І флуконазол, и ітраконазол можна прійматі перорально у виде розчінів. Ці форми можуть бути більш ефективні, ніж таблетки, тому що підсилюють локальний ефект і покращують всмоктування.

Несприятливі впливу кетоконазолу, флуконазолу та ітраконазолу перш за все залежать від дозування і проявляються у вигляді нудоти, гепатотоксичності, уповільнення продукції стероїдів і метаболізму циклоспорину [14]. У рідкісних випадках кетоконазол може викликати фатальний гепатит [12]. Незначне збільшення амінотрансфераз - загальний побічний ефект для всіх трьох препаратів, проте це не повинно служити виправданням для їх скасування. Вплив на стероїдогенез найбільш виражено у кетоконазолу. Оборотне уповільнення гонадального і надниркової синтезу стероїдів під впливом кетоконазолу може спостерігатися, коли доза перевищує 400 мг на добу [27]. У рекомендованих дозах флуконазол і ітраконазол не впливають на стероїдогенез. В результаті впливу на печінкові ферменти всі три азолу пригнічують метаболізм циклоспорину, що призводить до збільшення рівня циклоспорину в крові; цей ефект найбільш яскраво виражений у кетоконазола [14].

Інша основна група протигрибкових засобів - антибіотики поліени, представлені амфотерицином і ністатином. Ці препарати необоротно зв'язуються зі стеролів в грибкових клітинних мембранах, тим самим змінюючи властивості проникності мембрани, порушуючи її бар'єрну функцію і викликаючи клітинну смерть. Ністатин (антікандін, мікостатін, фунгіцідін) практично не всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Він використовується для лікування кандидозного стоматиту, але менш ефективний при ураженні стравоходу. Крім того, ефективність, безпеку і легкість застосування похідних азолу дозволяють розглядати ністатин як засіб терапії другого ряду. Амфотерицин В (амфостат, фунгізон) - єдиний полієнових антибіотик для парентерального введення. Він не всмоктується в шлунково-кишковому тракті, застосовується внутрішньовенно крапельно, добре проникає в різні органи і тканини, виділяється з організму нирками. Період напіввиведення становить 24-48 годин, однак при систематичному застосуванні може зростати до 15 днів внаслідок акумуляції в тканинах [8]. Хоча амфотерицин B є найбільш ефективним препаратом, що використовується для лікування системних мікозів, але через серйозні побічні ефекти його застосування в лікуванні КП обмежена. Серед побічних ефектів амфотерицину можна виділити нейротоксичность, гематоксічность, нефротоксичність, місцево-подразнюючу дію (флебіти), алергічні реакції, диспепсичні розлади, лихоманку і ін. [8]. Найбільш несприятливим побічним ефектом, що виникає внаслідок тривалого використання амфотерицину, є нефротоксичність, яка може бути оборотною. Цей препарат тепер доступний у вигляді розчину для перорального застосування та пастилок. У хворих з КП, які резистентні до лікування флуконазолом або іншими азолами, ефективними можуть бути низькі дози амфотерицину B, що вводиться внутрішньовенно (від 10 до 20 мг в день). Загальна доза препарату для лікування стравохідного кандидозу становить від 100 до 200 мг [29].

Флуцітозін - препарат з вузьким спектром протигрибкової активності, який діє завдяки втручанню в трансляцію РНК. Він включається в клітини гриба, де перетворюється в 5-фторурацил та інгібує тимідилат-синтетазу. Цей пероральний препарат, який призначається в дозі від 50 до 150 мг / кг в день кожні 6 годин, може бути використаний в комбінації з амфотерицином B, але він не повинен застосовуватися в якості монотерапії, тому що гриби швидко стають до нього резистентними. Крім того, монотерапія флуцитозином виявляється лише помірно ефективної [12].

Новітнім класом протигрибкових препаратів є Кандін, що втручаються в синтез грибкової стінки. Вони ефективні по відношенню до більшості видів Candida, в тому числі C. krusei. Перші дослідження показали, що капсофунгін, що представляє цю групу препаратів, виявився настільки ж ефективний при КП, як і амфотерицин В [16].

При лікуванні хворих КП слід враховувати наявність резистентності, яка через широкого застосування азолів в даний час значно зросла. При розвитку резистентності часто буває корисно збільшити дозу азолу. Якщо цього виявляється недостатньо, переходять на інший препарат з цієї групи або використовують пероральний розчин ітраконазолу [13], який потрібно призначати в більш високих дозах через часто спостерігається перехресної резистентності. Коли високої дози (тобто 400 мг щодня) флуконазолу недостатньо, переходять на внутрішньовенне введення амфотерицину B, при цьому результат досягається в 90% випадків. Резистентність до амфотерицину спостерігається рідко [29].

В табл. 3 представлено лікування кандидозного езофагіту залежно від функції лімфоцитів і гранулоцитів.

При лікуванні кандидозного езофагіту у хворих на СНІД препаратами першого ряду є кетоконазол і флюконазол, причому перевагу слід віддавати флюконазолу. Через кращої переносимості він перш за все показаний пацієнтам, які перебувають на пізній стадії хвороби, які мають багато супутніх захворювань. При порушенні ковтання можуть застосовуватися парентеральні форми флуконазола. При неефективності препаратів першого ряду використовують лікарські засоби з групи резерву (амфотерицин В, ітраконазол), які більш токсичні і / або більш дорогі. Етіотропна терапія кандидозу стравоходу, крім основного курсу лікування, вимагає проведення підтримуючого лікування, яке може бути довічним ( табл. 4 ) [4].

Лікування кандидозу на тлі важкого імунодефіциту і лейкопенії - завдання складне. Поряд з антигрибковой терапією актуально відновлення пулу нейтрофільних лейкоцитів і їх функціональної активності, так як нейтрофільні лейкоцити є одним з основних ланок механізму захисту від Candida spp. Пропонується в якості додаткового засобу при лікуванні кандидозної інфекції на тлі нейтропенії використовувати гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор, який скорочує дефіцит мієлопероксидази в нейтрофільних лейкоцитах і підсилює їх кіслородозавісімие антікандідозную активність [7]. Отримано хороший ефект від ендоскопічного введення хворим КП концентрату гранулоцитів і високоінтенсивного імпульсного лазерного випромінювання, що покращує імунні функції [5].

Таким чином, для досягнення успіху у хворих з важкими грибковими інфекціями, в тому числі з кандидозом, доцільний комплексний підхід до діагностики та лікування. Підвищенню виживаності сприятиме оперативна діагностика з подальшими підбором ефективної специфічної протигрибкової терапії та проведенням лікувальних заходів, спрямованих на підвищення числа гранулоцитів і стимуляцію фагоцитозу [16].

З питань літератури звертайтеся до редакції

кандидоз стравоходу

Кандидоз - інфекційне захворювання слизових оболонок, шкіри та внутрішніх органів, викликане дріжджоподібними грибами роду Candida. Кандидоз стравоходу (КП), що є проявом вісцерального кандидозу, займає чільне місце серед інфекційних поразок стравоходу. В останні роки простежується тенденція наростання частоти КП, особливо у пацієнтів з порушенням імунітету. Зростання кандидозної інфекції в значній мірі обумовлений збільшенням кількості хворих з ВІЛ-інфекцією, успіхами в трансплантології і імуносупресивної терапії, безконтрольним використанням антибіотиків. КП зустрічається у 0,7-1,5% хворих гастроентерологічного профілю [5, 6].

Проблема важких грибкових інфекцій, що викликаються опортуністичними патогенами, полягає в тому, що вони важко піддаються лікуванню і можуть призводити до летального результату. Було виявлено, що смертність при інвазивних кандидозних інфекціях становить 34% [16].

Етіопатогенез. Різні види Candida являють собою найбільш часто зустрічається стравохідний патоген, перш за все це стосується Candida albicans, іноді зустрічаються C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. lusitania і C. krusei. Ці мікроорганізми є нормальними компонентами оральної флори, і їх зростання стримується бактеріальними комменсаламі. Зараження грибами типу Candida, які широко поширені в навколишньому середовищі, відбувається ендогенним або екзогенним шляхом. Ендогенне зараження пов'язане з активированием грибів-сапрофітів; екзогенне інфікування може статися при прямому контакті з носіями інфекції або з навколишнього середовища. Якщо організм господаря не ослаблений, багато грибів не проявляють своїх патогенних властивостей. Дослідження останніх років показали, що джерелом дисемінації грибів служить кишечник, а кандидоз порожнини рота, геніталій, стравоходу є проявом системного кандидозу. Імовірність розвитку системного ураження залежить як від властивостей самого мікроорганізму (їх кількості, вірулентності, генетичної і видовий неоднорідності популяції), так і від стану макроорганізму, особливо його імунної системи, аліментарного статусу і абдомінального кровотоку [3, 17].

Сприятливі умови для розвитку інфекційного процесу створюють різні порушення фізіологічних, анатомічних і імунологічних механізмів захисту організму. Як фактори, що провокують виникнення езофагеального кандидозу, можна назвати використання антибіотиків, інгаляційних або ін'єкційних кортикостероїдів, антацидну терапію або гіпохлоргідріческое стан, цукровий діабет, алкоголізм, наслідки інтоксикації, недоїдання, похилий вік, порушення моторики стравоходу або стравоходу обструкцію, трансплантацію органів і кісткового мозку , ентеральне і особливо парентеральне харчування та ін. Ослаблення імунної системи може призвести до виникнення кандидозної інфекції. При цукровому діабеті підвищений рівень глюкози в крові сприяє зростанню грибів, так як гіперглікемія послаблює функцію гранулоцитів. Гіпофункція паращитовидних залоз і наднирників призводить до порушення кальцієво-фосфорного обміну, що викликає приховану спазмофілію стравоходу, тим самим знижуючи його місцеві захисні можливості [9]. Порушення нутрітивного статусу через нестачу білка в організмі і низькій калорійності їжі впливають на стан імунної системи і створюють передумови для розвитку кандидозу [3]. До факторів ризику захворювання на кандидоз відноситься зниження кислотності шлункового соку (рН 7,4 є оптимальною для росту грибів Candida, а при зсуві рН до 4,5 зростання грибів повністю пригнічується) [3, 4, 7].

Патологічні прояви КП різноманітні. Спочатку уражені ділянки стравоходу мають вигляд окремих білуватих або жовтуватих вогнищ, піднятих над слизовою оболонкою. Пізніше ці вогнища можуть зливатися, утворюючи щільні нальоти з впровадженням гриба в підслизову оболонку або псевдомембранозний накладення з проникненням гриба в м'язову оболонку і судини [9]. Плівки, що утворюються на слизовій стравоходу в особливо важких випадках, можуть майже повністю закривати просвіт стравоходу. Наліт складається з слущенних епітеліальних клітин, які змішуються з грибками, клітинами запалення і бактеріями. Мікроскопічне дослідження дозволяє виявити рівномірно пофарбовані дріжджеподібні клітини і нитки міцелію грибів Candida [9]. Істинне виразкоутворення спостерігається нечасто і в більшості випадків відзначається у імуносупресованих хворих з гранулоцитопенією [29]. Іноді виникає некроз стінки стравоходу і розвивається флегмонозное запалення стравоходу і середостіння, що може стати однією з причин смерті хворого [1].

Існує морфологічна класифікація, згідно з якою всі випадки КП поділяються на три групи в залежності від ступеня тяжкості процесу, тобто в залежності від глибини ураження його стінки: 1-а група - окремі білуваті нальоти з впровадженням псевдомицелия гриба між епітеліальними клітинами; 2-я група - плівчасті нальоти, які зливаються між собою і утворюють великі поля, при цьому нитки псевдомицелия проростають не тільки слизову, але і підслизову оболонку; 3-тя група - псевдомембранозний накладення, що поєднуються з глибокими змінами, при яких нитки гриба глибоко проникають в товщу м'язової тканини [10].

Клінічні прояви та ускладнення. Симптоми захворювання практично відсутні у 25-30% пацієнтів, які страждають КП, особливо у імунокомпетентних осіб. Проте більшість пацієнтів скаржаться, пов'язані з ураженням шлунково-кишкового тракту. Найбільш типові клінічні прояви КП - дисфагія і дещо рідше одінофагія. Ступінь вираженості стравохідних симптомів коливається від помірного утруднення при ковтанні до різко вираженого болю, результатом чого є нездатність приймати їжу і Вторинна дегідратація. При важкої одінофагіі можлива наявність інших причин або коінфекції, особливо у хворих зі СНІДом. Набагато рідше хворі можуть скаржитися на загрудінні болю, не пов'язані з ковтанням, печію, нудоту, іноді блювоту з виділенням плівок (псевдомембран), зниження апетиту і ваги, поява рідкого стільця зі слизом (див. Малюнок) [4, 9, 29].

При КП може бути корисно фізикальне дослідження. Приблизно дві третини пацієнтів зі

СНІДом і стравохідним кандидозом мають кандидозний стоматит. КП спостерігається у хворих з хронічним слизово-шкірним кандидозом, який відноситься до тяжких форм кандидозної інфекції і частіше спостерігається при дисфункції наднирників і околощітовідних залоз [29].

Ускладнення стравохідного кандидозу спостерігаються рідко. Езофагеальне кровотеча може спостерігатися при важкому перебігу хвороби, що супроводжується утворенням ерозій, виразок, і асоціюватися з коагулопатией; можливий розвиток перфорації. Описана вторинна обструкція просвіту міцетоми. Рідко виникає некроз з розвитком флегмонозного запалення стравоходу і середостіння [1]. У важких випадках специфічний езофагіт може ускладнитися розвитком кандідамікозний сепсису [6].

Діагностика. Підозра на стравохідний кандидоз повинно виникнути у будь-якого хворого при наявності факторів ризику розвитку стравохідної інфекції і скарг на дисфагію і одінофагію. Наявність кандидозного стоматиту підтверджує цей діагноз, але при його відсутності поразки стравоходу також не виключається.

Рентгенографія стравоходу з використанням барію зазвичай застосовується для початкової оцінки перед проведенням ендоскопії. Однак на ранніх стадіях кандидозного езофагіту рентгенологічне дослідження стравоходу не має великого діагностичного значення, так як воно відображає лише неспецифічні зміни, загальні для всіх езофагітом [2]. Класичними рентгенологічними ознаками гострого езофагіту, викликаного Candida spp. , Є лінійні або неправильної форми дефекти наповнення з чіткими краями. При тяжкому перебігу кандидозного езофагіту відбувається злиття ушкоджень, через що великі дефекти наповнення іноді утворюють скупчення у вигляді грон винограду [2]. Стравохід при цьому набуває «кудлатий» ( «ворсистий») вид, симулюючи ульцерацію [25]. Наявність великих, добре окреслених виразок не є ознакою кандидозного езофагіту. Можуть спостерігатися порушення моторики і звуження просвіту стравоходу за рахунок псевдомембран. Слід пам'ятати про те, що нормальна рентгенограма стравоходу з використанням барію не виключає стравохідного кандидозу. Через важку одінофагіі хворий не зможе випити барій, що ускладнює рентгеногрфію стравоходу [29].

Більш інформативним для діагностики кандидозного езофагіту вважається рентгенологічний метод подвійного контрастування, ефективність якого досягає 70% [26].

Цитологічна щітка і балонний катетер використовуються для швидкої діагностики стравохідних інфекцій без ендоскопії. Ці інструменти можуть бути легко введені через носові ходи або рот крізь захисний зонд, який запобігає контамінацію. Матеріал, отриманий на захищеній щітці або балонному катетері після того, як вони будуть вилучені зі стравоходу, оцінюється цитологічних і культурально. Методика з використанням захищених щіток має чутливість 88% і специфічність майже 100% [26].

Цитологічний метод передбачає забарвлення мазків-відбитків або осаду змиву з цитологічної щітки в пошуках активних форм Candida - брунькуються дріжджових клітин, псевдомицелия і міцелію. Культуральний метод припускає розміщення досліджуваного матеріалу на збагачену глюкозою середу Сабуро або інші середовища, щоб потім за характером утворюються колоній судити про етіологію інфекційного процесу в стравоході.

Ендоскопічне дослідження стравоходу - найбільш чутливий і специфічний метод діагностики стравохідного кандидозу. Ендоскопічна картина КП характеризується найчастіше наявністю легко знімаються фібринозних пухких накладень білого або жовтого кольору, під якими виявляється легкоуразливими і / або набрякла слизова. Рідше спостерігаються катаральний і ерозивно-виразковий езофагіт [19]. Candida spp. рідко викликає щире виразкоутворення. Наявність виразки при кандидозний езофагіт нерідко служить ознакою додаткового патологічного процесу в стравоході [29]. Існують різні ендоскопічні класифікації стравохідного кандидозу (табл. 1 і 2).

В ході ендоскопії уражені ділянки слизової можуть бути піддані щеточной біопсії для цитологічного дослідження або біопсії для гістологічної діагностики. Коли ендоскопічно ідентифікуються виразки, багаторазове проведення біопсії допомагає виключити наявність співіснують патологічних процесів. Цитологічне дослідження матеріалу, отриманого за допомогою браш-біопсії, має вищий ступінь чутливості, ніж гістологічне дослідження зразків біопсії при помірному поверхневому кандидозі, тому що мікроорганізми можуть бути вимиті з поверхні тканини при обробці біопсійного матеріалу [19]. У рідкісних випадках позитивна цитологія при наявності негативної гістології вказує на те, що мова йде скоріше про колонізацію, ніж про інфекцію. При більш важкому кандидозних уражень стравоходу найбільше діагностичне значення має гістологічне дослідження біоптатів слизової з використанням спеціального фарбування на нейтральні мукополісахариди по Шиффа PAS (ШИК-реакція) або по Gomori гексаметилентетраміном срібла. Тільки гістологічне дослідження демонструє інвазію міцелію або псевдомицелия гриба в глиб тканини стравоходу.

Кожне тестування і серологічні тести малоінформативні для діагностики стравохідного кандидозу.

Лікування. Існує безліч пероральних і внутрішньовенних медикаментів, які використовуються для лікування кандидозного езофагіту. Незважаючи на відносно широкий вибір препаратів, лікування КП є актуальною проблемою, так як деякі лікарські засоби недостатньо ефективні, інші мають серйозні побічні ефекти; крім того, в даний час відзначається зростання резистентності до антигрибковим препаратів.

При лікуванні КП спочатку повинна бути призначена пероральна терапія, внутрішньовенне введення використовується лише в разі рефрактерного перебігу захворювання або якщо є протипоказання до перорального використання медикаментів. Хворим з помірним ступенем тяжкості захворювання і мінімальним порушенням імунітету необхідний скорочений курс терапії з використанням системних абсорбіруемих лікарських препаратів типу орального азолу. Іммунокомпрометірованних хворих після трансплантації та хворих на СНІД з КП краще лікувати довшими курсами азолу. У пацієнтів з гранулоцитопенією, коли є суттєвий ризик дисемінації Candida інфекції, виправдано використання внутрішньовенних препаратів системної дії (азолів, амфотерицину B) [29].

Арсенал сучасних протигрибкових засобів досить широкий. Для лікування стравохідного кандидозу використовують антигрибкові препарати декількох груп. Найбільш ефективні препарати з групи азолу. Перорально використовують невсасивающіеся азоли (клотримазол, міконазол); однак більш ефективні препарати системної дії з цієї групи (кетоконазол, флуконазол та ітраконазол). Ці препарати, подібно до інших з групи азолів, змінюють проникність клітинної мембрани грибів за допомогою цитохром P450 (CYP) залежного втручання в біосинтез ергостеролу, що призводить до пошкодження грибний клітини і її смерті. Нові триазолу (ітраконазол і флуконазол) мають більшу Афінний подобу, ніж імідазолу (міконазол і кетоконазол) для грибних CYP-ензимів [14]. Хоча інші засоби, такі, як міконазол, клотримазол і ністатин, можуть бути використані для лікування кандидозного стоматиту, а також для профілактики стравохідного поразки, ці лікарські засоби менш ефективні в якості основної групи препаратів для терапії КП [24].

Клотримазол і міконазол - препарати імідазолового ряду. В даний час випускаються клотримазол в таблетках і міконазол для перорального застосування. Однак вони не всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Ці препарати можуть використовуватися при легкому кандидозних уражень стравоходу у осіб без імунодефіциту.

Кетоконазол (нізорал, ороназол) є похідним імідазолу і при щоденному прийомі в дозі від 200 до 400 мг дає хороший ефект в лікуванні стравохідного кандидозу. У хворих на СНІД, яким зазвичай потрібні більш високі дози кетоконазолу, денна доза може бути збільшена, якщо не виникає нудоти, до максимальної (800 мг). Кетоконазол добре проникає в різні органи і тканини, але погано - через гематоенцефалічний бар'єр. Препарат добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, але для оптимального всмоктування потрібно кисле середовище. При шлункової гіпохлоргідрії і використанні антацидних засобів йогобіодоступність зменшується. Для поліпшення всмоктування кетоконазол слід приймати за 2 години до прийому противиразкових препаратів. Приблизно у 10-25% хворих на СНІД спостерігається зниження шлункової кислотної секреції. Кетоконазол ж може викликати тимчасову блокаду синтезу тестостерону і кортизолу [6, 8, 29].

Ітраконазол (Споранокс) відноситься до групи триазолів, подібно кетоконазолу, призначається в дозі 200 мг в день. Подальше збільшення дози подовжує період напіврозпаду препарату і підвищує його ефективність. Всмоктування інтраконазолу зменшується при зниженні pH шлункового соку [23]. Кетоконазол і ітраконазол метаболізуються в печінці і виділяються з жовчю. Період напіврозпаду цих двох препаратів становить від 7 до 10 годин і від 24 до 42 годин відповідно [14]. Корекції дози у хворих з нирковою недостатністю не потрібно.

кандидоз стравоходу

Кандидоз - інфекційне захворювання слизових оболонок, шкіри та внутрішніх органів, викликане дріжджоподібними грибами роду Candida. Кандидоз стравоходу (КП), що є проявом вісцерального кандидозу, займає чільне місце серед інфекційних поразок стравоходу. В останні роки простежується тенденція наростання частоти КП, особливо у пацієнтів з порушенням імунітету. Зростання кандидозної інфекції в значній мірі обумовлений збільшенням кількості хворих з ВІЛ-інфекцією, успіхами в трансплантології і імуносупресивної терапії, безконтрольним використанням антибіотиків. КП зустрічається у 0,7-1,5% хворих гастроентерологічного профілю [5, 6].

Проблема важких грибкових інфекцій, що викликаються опортуністичними патогенами, полягає в тому, що вони важко піддаються лікуванню і можуть призводити до летального результату. Було виявлено, що смертність при інвазивних кандидозних інфекціях становить 34% [16].

Етіопатогенез. Різні види Candida являють собою найбільш часто зустрічається стравохідний патоген, перш за все це стосується Candida albicans, іноді зустрічаються C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. lusitania і C. krusei. Ці мікроорганізми є нормальними компонентами оральної флори, і їх зростання стримується бактеріальними комменсаламі. Зараження грибами типу Candida, які широко поширені в навколишньому середовищі, відбувається ендогенним або екзогенним шляхом. Ендогенне зараження пов'язане з активированием грибів-сапрофітів; екзогенне інфікування може статися при прямому контакті з носіями інфекції або з навколишнього середовища. Якщо організм господаря не ослаблений, багато грибів не проявляють своїх патогенних властивостей. Дослідження останніх років показали, що джерелом дисемінації грибів служить кишечник, а кандидоз порожнини рота, геніталій, стравоходу є проявом системного кандидозу. Імовірність розвитку системного ураження залежить як від властивостей самого мікроорганізму (їх кількості, вірулентності, генетичної і видовий неоднорідності популяції), так і від стану макроорганізму, особливо його імунної системи, аліментарного статусу і абдомінального кровотоку [3, 17].

Сприятливі умови для розвитку інфекційного процесу створюють різні порушення фізіологічних, анатомічних і імунологічних механізмів захисту організму. Як фактори, що провокують виникнення езофагеального кандидозу, можна назвати використання антибіотиків, інгаляційних або ін'єкційних кортикостероїдів, антацидну терапію або гіпохлоргідріческое стан, цукровий діабет, алкоголізм, наслідки інтоксикації, недоїдання, похилий вік, порушення моторики стравоходу або стравоходу обструкцію, трансплантацію органів і кісткового мозку , ентеральне і особливо парентеральне харчування та ін. Ослаблення імунної системи може призвести до виникнення кандидозної інфекції. При цукровому діабеті підвищений рівень глюкози в крові сприяє зростанню грибів, так як гіперглікемія послаблює функцію гранулоцитів. Гіпофункція паращитовидних залоз і наднирників призводить до порушення кальцієво-фосфорного обміну, що викликає приховану спазмофілію стравоходу, тим самим знижуючи його місцеві захисні можливості [9]. Порушення нутрітивного статусу через нестачу білка в організмі і низькій калорійності їжі впливають на стан імунної системи і створюють передумови для розвитку кандидозу [3]. До факторів ризику захворювання на кандидоз відноситься зниження кислотності шлункового соку (рН 7,4 є оптимальною для росту грибів Candida, а при зсуві рН до 4,5 зростання грибів повністю пригнічується) [3, 4, 7].

Патологічні прояви КП різноманітні. Спочатку уражені ділянки стравоходу мають вигляд окремих білуватих або жовтуватих вогнищ, піднятих над слизовою оболонкою. Пізніше ці вогнища можуть зливатися, утворюючи щільні нальоти з впровадженням гриба в підслизову оболонку або псевдомембранозний накладення з проникненням гриба в м'язову оболонку і судини [9]. Плівки, що утворюються на слизовій стравоходу в особливо важких випадках, можуть майже повністю закривати просвіт стравоходу. Наліт складається з слущенних епітеліальних клітин, які змішуються з грибками, клітинами запалення і бактеріями. Мікроскопічне дослідження дозволяє виявити рівномірно пофарбовані дріжджеподібні клітини і нитки міцелію грибів Candida [9]. Істинне виразкоутворення спостерігається нечасто і в більшості випадків відзначається у імуносупресованих хворих з гранулоцитопенією [29]. Іноді виникає некроз стінки стравоходу і розвивається флегмонозное запалення стравоходу і середостіння, що може стати однією з причин смерті хворого [1].

Існує морфологічна класифікація, згідно з якою всі випадки КП поділяються на три групи в залежності від ступеня тяжкості процесу, тобто в залежності від глибини ураження його стінки: 1-а група - окремі білуваті нальоти з впровадженням псевдомицелия гриба між епітеліальними клітинами; 2-я група - плівчасті нальоти, які зливаються між собою і утворюють великі поля, при цьому нитки псевдомицелия проростають не тільки слизову, але і підслизову оболонку; 3-тя група - псевдомембранозний накладення, що поєднуються з глибокими змінами, при яких нитки гриба глибоко проникають в товщу м'язової тканини [10].

Клінічні прояви та ускладнення. Симптоми захворювання практично відсутні у 25-30% пацієнтів, які страждають КП, особливо у імунокомпетентних осіб. Проте більшість пацієнтів скаржаться, пов'язані з ураженням шлунково-кишкового тракту. Найбільш типові клінічні прояви КП - дисфагія і дещо рідше одінофагія. Ступінь вираженості стравохідних симптомів коливається від помірного утруднення при ковтанні до різко вираженого болю, результатом чого є нездатність приймати їжу і Вторинна дегідратація. При важкої одінофагіі можлива наявність інших причин або коінфекції, особливо у хворих зі СНІДом. Набагато рідше хворі можуть скаржитися на загрудінні болю, не пов'язані з ковтанням, печію, нудоту, іноді блювоту з виділенням плівок (псевдомембран), зниження апетиту і ваги, поява рідкого стільця зі слизом (див. Малюнок) [4, 9, 29].

При КП може бути корисно фізикальне дослідження. Приблизно дві третини пацієнтів зі

СНІДом і стравохідним кандидозом мають кандидозний стоматит. КП спостерігається у хворих з хронічним слизово-шкірним кандидозом, який відноситься до тяжких форм кандидозної інфекції і частіше спостерігається при дисфункції наднирників і околощітовідних залоз [29].

Ускладнення стравохідного кандидозу спостерігаються рідко. Езофагеальне кровотеча може спостерігатися при важкому перебігу хвороби, що супроводжується утворенням ерозій, виразок, і асоціюватися з коагулопатией; можливий розвиток перфорації. Описана вторинна обструкція просвіту міцетоми. Рідко виникає некроз з розвитком флегмонозного запалення стравоходу і середостіння [1]. У важких випадках специфічний езофагіт може ускладнитися розвитком кандідамікозний сепсису [6].

Діагностика. Підозра на стравохідний кандидоз повинно виникнути у будь-якого хворого при наявності факторів ризику розвитку стравохідної інфекції і скарг на дисфагію і одінофагію. Наявність кандидозного стоматиту підтверджує цей діагноз, але при його відсутності поразки стравоходу також не виключається.

Рентгенографія стравоходу з використанням барію зазвичай застосовується для початкової оцінки перед проведенням ендоскопії. Однак на ранніх стадіях кандидозного езофагіту рентгенологічне дослідження стравоходу не має великого діагностичного значення, так як воно відображає лише неспецифічні зміни, загальні для всіх езофагітом [2]. Класичними рентгенологічними ознаками гострого езофагіту, викликаного Candida spp. , Є лінійні або неправильної форми дефекти наповнення з чіткими краями. При тяжкому перебігу кандидозного езофагіту відбувається злиття ушкоджень, через що великі дефекти наповнення іноді утворюють скупчення у вигляді грон винограду [2]. Стравохід при цьому набуває «кудлатий» ( «ворсистий») вид, симулюючи ульцерацію [25]. Наявність великих, добре окреслених виразок не є ознакою кандидозного езофагіту. Можуть спостерігатися порушення моторики і звуження просвіту стравоходу за рахунок псевдомембран. Слід пам'ятати про те, що нормальна рентгенограма стравоходу з використанням барію не виключає стравохідного кандидозу. Через важку одінофагіі хворий не зможе випити барій, що ускладнює рентгеногрфію стравоходу [29].

Більш інформативним для діагностики кандидозного езофагіту вважається рентгенологічний метод подвійного контрастування, ефективність якого досягає 70% [26].

Цитологічна щітка і балонний катетер використовуються для швидкої діагностики стравохідних інфекцій без ендоскопії. Ці інструменти можуть бути легко введені через носові ходи або рот крізь захисний зонд, який запобігає контамінацію. Матеріал, отриманий на захищеній щітці або балонному катетері після того, як вони будуть вилучені зі стравоходу, оцінюється цитологічних і культурально. Методика з використанням захищених щіток має чутливість 88% і специфічність майже 100% [26].

Цитологічний метод передбачає забарвлення мазків-відбитків або осаду змиву з цитологічної щітки в пошуках активних форм Candida - брунькуються дріжджових клітин, псевдомицелия і міцелію. Культуральний метод припускає розміщення досліджуваного матеріалу на збагачену глюкозою середу Сабуро або інші середовища, щоб потім за характером утворюються колоній судити про етіологію інфекційного процесу в стравоході.

Ендоскопічне дослідження стравоходу - найбільш чутливий і специфічний метод діагностики стравохідного кандидозу. Ендоскопічна картина КП характеризується найчастіше наявністю легко знімаються фібринозних пухких накладень білого або жовтого кольору, під якими виявляється легкоуразливими і / або набрякла слизова. Рідше спостерігаються катаральний і ерозивно-виразковий езофагіт [19]. Candida spp. рідко викликає щире виразкоутворення. Наявність виразки при кандидозний езофагіт нерідко служить ознакою додаткового патологічного процесу в стравоході [29]. Існують різні ендоскопічні класифікації стравохідного кандидозу (табл. 1 і 2).

В ході ендоскопії уражені ділянки слизової можуть бути піддані щеточной біопсії для цитологічного дослідження або біопсії для гістологічної діагностики. Коли ендоскопічно ідентифікуються виразки, багаторазове проведення біопсії допомагає виключити наявність співіснують патологічних процесів. Цитологічне дослідження матеріалу, отриманого за допомогою браш-біопсії, має вищий ступінь чутливості, ніж гістологічне дослідження зразків біопсії при помірному поверхневому кандидозі, тому що мікроорганізми можуть бути вимиті з поверхні тканини при обробці біопсійного матеріалу [19]. У рідкісних випадках позитивна цитологія при наявності негативної гістології вказує на те, що мова йде скоріше про колонізацію, ніж про інфекцію. При більш важкому кандидозних уражень стравоходу найбільше діагностичне значення має гістологічне дослідження біоптатів слизової з використанням спеціального фарбування на нейтральні мукополісахариди по Шиффа PAS (ШИК-реакція) або по Gomori гексаметилентетраміном срібла. Тільки гістологічне дослідження демонструє інвазію міцелію або псевдомицелия гриба в глиб тканини стравоходу.

Кожне тестування і серологічні тести малоінформативні для діагностики стравохідного кандидозу.

Лікування. Існує безліч пероральних і внутрішньовенних медикаментів, які використовуються для лікування кандидозного езофагіту. Незважаючи на відносно широкий вибір препаратів, лікування КП є актуальною проблемою, так як деякі лікарські засоби недостатньо ефективні, інші мають серйозні побічні ефекти; крім того, в даний час відзначається зростання резистентності до антигрибковим препаратів.

При лікуванні КП спочатку повинна бути призначена пероральна терапія, внутрішньовенне введення використовується лише в разі рефрактерного перебігу захворювання або якщо є протипоказання до перорального використання медикаментів. Хворим з помірним ступенем тяжкості захворювання і мінімальним порушенням імунітету необхідний скорочений курс терапії з використанням системних абсорбіруемих лікарських препаратів типу орального азолу. Іммунокомпрометірованних хворих після трансплантації та хворих на СНІД з КП краще лікувати довшими курсами азолу. У пацієнтів з гранулоцитопенією, коли є суттєвий ризик дисемінації Candida інфекції, виправдано використання внутрішньовенних препаратів системної дії (азолів, амфотерицину B) [29].

Арсенал сучасних протигрибкових засобів досить широкий. Для лікування стравохідного кандидозу використовують антигрибкові препарати декількох груп. Найбільш ефективні препарати з групи азолу. Перорально використовують невсасивающіеся азоли (клотримазол, міконазол); однак більш ефективні препарати системної дії з цієї групи (кетоконазол, флуконазол та ітраконазол). Ці препарати, подібно до інших з групи азолів, змінюють проникність клітинної мембрани грибів за допомогою цитохром P450 (CYP) залежного втручання в біосинтез ергостеролу, що призводить до пошкодження грибний клітини і її смерті. Нові триазолу (ітраконазол і флуконазол) мають більшу Афінний подобу, ніж імідазолу (міконазол і кетоконазол) для грибних CYP-ензимів [14]. Хоча інші засоби, такі, як міконазол, клотримазол і ністатин, можуть бути використані для лікування кандидозного стоматиту, а також для профілактики стравохідного поразки, ці лікарські засоби менш ефективні в якості основної групи препаратів для терапії КП [24].

Клотримазол і міконазол - препарати імідазолового ряду. В даний час випускаються клотримазол в таблетках і міконазол для перорального застосування. Однак вони не всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Ці препарати можуть використовуватися при легкому кандидозних уражень стравоходу у осіб без імунодефіциту.

Кетоконазол (нізорал, ороназол) є похідним імідазолу і при щоденному прийомі в дозі від 200 до 400 мг дає хороший ефект в лікуванні стравохідного кандидозу. У хворих на СНІД, яким зазвичай потрібні більш високі дози кетоконазолу, денна доза може бути збільшена, якщо не виникає нудоти, до максимальної (800 мг). Кетоконазол добре проникає в різні органи і тканини, але погано - через гематоенцефалічний бар'єр. Препарат добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, але для оптимального всмоктування потрібно кисле середовище. При шлункової гіпохлоргідрії і використанні антацидних засобів йогобіодоступність зменшується. Для поліпшення всмоктування кетоконазол слід приймати за 2 години до прийому противиразкових препаратів. Приблизно у 10-25% хворих на СНІД спостерігається зниження шлункової кислотної секреції. Кетоконазол ж може викликати тимчасову блокаду синтезу тестостерону і кортизолу [6, 8, 29].

Ітраконазол (Споранокс) відноситься до групи триазолів, подібно кетоконазолу, призначається в дозі 200 мг в день. Подальше збільшення дози подовжує період напіврозпаду препарату і підвищує його ефективність. Всмоктування інтраконазолу зменшується при зниженні pH шлункового соку [23]. Кетоконазол і ітраконазол метаболізуються в печінці і виділяються з жовчю. Період напіврозпаду цих двох препаратів становить від 7 до 10 годин і від 24 до 42 годин відповідно [14]. Корекції дози у хворих з нирковою недостатністю не потрібно.

кандидоз стравоходу

Кандидоз - інфекційне захворювання слизових оболонок, шкіри та внутрішніх органів, викликане дріжджоподібними грибами роду Candida. Кандидоз стравоходу (КП), що є проявом вісцерального кандидозу, займає чільне місце серед інфекційних поразок стравоходу. В останні роки простежується тенденція наростання частоти КП, особливо у пацієнтів з порушенням імунітету. Зростання кандидозної інфекції в значній мірі обумовлений збільшенням кількості хворих з ВІЛ-інфекцією, успіхами в трансплантології і імуносупресивної терапії, безконтрольним використанням антибіотиків. КП зустрічається у 0,7-1,5% хворих гастроентерологічного профілю [5, 6].

Проблема важких грибкових інфекцій, що викликаються опортуністичними патогенами, полягає в тому, що вони важко піддаються лікуванню і можуть призводити до летального результату. Було виявлено, що смертність при інвазивних кандидозних інфекціях становить 34% [16].

Етіопатогенез. Різні види Candida являють собою найбільш часто зустрічається стравохідний патоген, перш за все це стосується Candida albicans, іноді зустрічаються C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. lusitania і C. krusei. Ці мікроорганізми є нормальними компонентами оральної флори, і їх зростання стримується бактеріальними комменсаламі. Зараження грибами типу Candida, які широко поширені в навколишньому середовищі, відбувається ендогенним або екзогенним шляхом. Ендогенне зараження пов'язане з активированием грибів-сапрофітів; екзогенне інфікування може статися при прямому контакті з носіями інфекції або з навколишнього середовища. Якщо організм господаря не ослаблений, багато грибів не проявляють своїх патогенних властивостей. Дослідження останніх років показали, що джерелом дисемінації грибів служить кишечник, а кандидоз порожнини рота, геніталій, стравоходу є проявом системного кандидозу. Імовірність розвитку системного ураження залежить як від властивостей самого мікроорганізму (їх кількості, вірулентності, генетичної і видовий неоднорідності популяції), так і від стану макроорганізму, особливо його імунної системи, аліментарного статусу і абдомінального кровотоку [3, 17].

Сприятливі умови для розвитку інфекційного процесу створюють різні порушення фізіологічних, анатомічних і імунологічних механізмів захисту організму. Як фактори, що провокують виникнення езофагеального кандидозу, можна назвати використання антибіотиків, інгаляційних або ін'єкційних кортикостероїдів, антацидну терапію або гіпохлоргідріческое стан, цукровий діабет, алкоголізм, наслідки інтоксикації, недоїдання, похилий вік, порушення моторики стравоходу або стравоходу обструкцію, трансплантацію органів і кісткового мозку , ентеральне і особливо парентеральне харчування та ін. Ослаблення імунної системи може призвести до виникнення кандидозної інфекції. При цукровому діабеті підвищений рівень глюкози в крові сприяє зростанню грибів, так як гіперглікемія послаблює функцію гранулоцитів. Гіпофункція паращитовидних залоз і наднирників призводить до порушення кальцієво-фосфорного обміну, що викликає приховану спазмофілію стравоходу, тим самим знижуючи його місцеві захисні можливості [9]. Порушення нутрітивного статусу через нестачу білка в організмі і низькій калорійності їжі впливають на стан імунної системи і створюють передумови для розвитку кандидозу [3]. До факторів ризику захворювання на кандидоз відноситься зниження кислотності шлункового соку (рН 7,4 є оптимальною для росту грибів Candida, а при зсуві рН до 4,5 зростання грибів повністю пригнічується) [3, 4, 7].

Патологічні прояви КП різноманітні. Спочатку уражені ділянки стравоходу мають вигляд окремих білуватих або жовтуватих вогнищ, піднятих над слизовою оболонкою. Пізніше ці вогнища можуть зливатися, утворюючи щільні нальоти з впровадженням гриба в підслизову оболонку або псевдомембранозний накладення з проникненням гриба в м'язову оболонку і судини [9]. Плівки, що утворюються на слизовій стравоходу в особливо важких випадках, можуть майже повністю закривати просвіт стравоходу. Наліт складається з слущенних епітеліальних клітин, які змішуються з грибками, клітинами запалення і бактеріями. Мікроскопічне дослідження дозволяє виявити рівномірно пофарбовані дріжджеподібні клітини і нитки міцелію грибів Candida [9]. Істинне виразкоутворення спостерігається нечасто і в більшості випадків відзначається у імуносупресованих хворих з гранулоцитопенією [29]. Іноді виникає некроз стінки стравоходу і розвивається флегмонозное запалення стравоходу і середостіння, що може стати однією з причин смерті хворого [1].

Існує морфологічна класифікація, згідно з якою всі випадки КП поділяються на три групи в залежності від ступеня тяжкості процесу, тобто в залежності від глибини ураження його стінки: 1-а група - окремі білуваті нальоти з впровадженням псевдомицелия гриба між епітеліальними клітинами; 2-я група - плівчасті нальоти, які зливаються між собою і утворюють великі поля, при цьому нитки псевдомицелия проростають не тільки слизову, але і підслизову оболонку; 3-тя група - псевдомембранозний накладення, що поєднуються з глибокими змінами, при яких нитки гриба глибоко проникають в товщу м'язової тканини [10].

Клінічні прояви та ускладнення. Симптоми захворювання практично відсутні у 25-30% пацієнтів, які страждають КП, особливо у імунокомпетентних осіб. Проте більшість пацієнтів скаржаться, пов'язані з ураженням шлунково-кишкового тракту. Найбільш типові клінічні прояви КП - дисфагія і дещо рідше одінофагія. Ступінь вираженості стравохідних симптомів коливається від помірного утруднення при ковтанні до різко вираженого болю, результатом чого є нездатність приймати їжу і Вторинна дегідратація. При важкої одінофагіі можлива наявність інших причин або коінфекції, особливо у хворих зі СНІДом. Набагато рідше хворі можуть скаржитися на загрудінні болю, не пов'язані з ковтанням, печію, нудоту, іноді блювоту з виділенням плівок (псевдомембран), зниження апетиту і ваги, поява рідкого стільця зі слизом (див. Малюнок) [4, 9, 29].

При КП може бути корисно фізикальне дослідження. Приблизно дві третини пацієнтів зі

СНІДом і стравохідним кандидозом мають кандидозний стоматит. КП спостерігається у хворих з хронічним слизово-шкірним кандидозом, який відноситься до тяжких форм кандидозної інфекції і частіше спостерігається при дисфункції наднирників і околощітовідних залоз [29].

Ускладнення стравохідного кандидозу спостерігаються рідко. Езофагеальне кровотеча може спостерігатися при важкому перебігу хвороби, що супроводжується утворенням ерозій, виразок, і асоціюватися з коагулопатией; можливий розвиток перфорації. Описана вторинна обструкція просвіту міцетоми. Рідко виникає некроз з розвитком флегмонозного запалення стравоходу і середостіння [1]. У важких випадках специфічний езофагіт може ускладнитися розвитком кандідамікозний сепсису [6].

Діагностика. Підозра на стравохідний кандидоз повинно виникнути у будь-якого хворого при наявності факторів ризику розвитку стравохідної інфекції і скарг на дисфагію і одінофагію. Наявність кандидозного стоматиту підтверджує цей діагноз, але при його відсутності поразки стравоходу також не виключається.

Рентгенографія стравоходу з використанням барію зазвичай застосовується для початкової оцінки перед проведенням ендоскопії. Однак на ранніх стадіях кандидозного езофагіту рентгенологічне дослідження стравоходу не має великого діагностичного значення, так як воно відображає лише неспецифічні зміни, загальні для всіх езофагітом [2]. Класичними рентгенологічними ознаками гострого езофагіту, викликаного Candida spp. , Є лінійні або неправильної форми дефекти наповнення з чіткими краями. При тяжкому перебігу кандидозного езофагіту відбувається злиття ушкоджень, через що великі дефекти наповнення іноді утворюють скупчення у вигляді грон винограду [2]. Стравохід при цьому набуває «кудлатий» ( «ворсистий») вид, симулюючи ульцерацію [25]. Наявність великих, добре окреслених виразок не є ознакою кандидозного езофагіту. Можуть спостерігатися порушення моторики і звуження просвіту стравоходу за рахунок псевдомембран. Слід пам'ятати про те, що нормальна рентгенограма стравоходу з використанням барію не виключає стравохідного кандидозу. Через важку одінофагіі хворий не зможе випити барій, що ускладнює рентгеногрфію стравоходу [29].

Більш інформативним для діагностики кандидозного езофагіту вважається рентгенологічний метод подвійного контрастування, ефективність якого досягає 70% [26].

Цитологічна щітка і балонний катетер використовуються для швидкої діагностики стравохідних інфекцій без ендоскопії. Ці інструменти можуть бути легко введені через носові ходи або рот крізь захисний зонд, який запобігає контамінацію. Матеріал, отриманий на захищеній щітці або балонному катетері після того, як вони будуть вилучені зі стравоходу, оцінюється цитологічних і культурально. Методика з використанням захищених щіток має чутливість 88% і специфічність майже 100% [26].

Цитологічний метод передбачає забарвлення мазків-відбитків або осаду змиву з цитологічної щітки в пошуках активних форм Candida - брунькуються дріжджових клітин, псевдомицелия і міцелію. Культуральний метод припускає розміщення досліджуваного матеріалу на збагачену глюкозою середу Сабуро або інші середовища, щоб потім за характером утворюються колоній судити про етіологію інфекційного процесу в стравоході.

Ендоскопічне дослідження стравоходу - найбільш чутливий і специфічний метод діагностики стравохідного кандидозу. Ендоскопічна картина КП характеризується найчастіше наявністю легко знімаються фібринозних пухких накладень білого або жовтого кольору, під якими виявляється легкоуразливими і / або набрякла слизова. Рідше спостерігаються катаральний і ерозивно-виразковий езофагіт [19]. Candida spp. рідко викликає щире виразкоутворення. Наявність виразки при кандидозний езофагіт нерідко служить ознакою додаткового патологічного процесу в стравоході [29]. Існують різні ендоскопічні класифікації стравохідного кандидозу (табл. 1 і 2).

В ході ендоскопії уражені ділянки слизової можуть бути піддані щеточной біопсії для цитологічного дослідження або біопсії для гістологічної діагностики. Коли ендоскопічно ідентифікуються виразки, багаторазове проведення біопсії допомагає виключити наявність співіснують патологічних процесів. Цитологічне дослідження матеріалу, отриманого за допомогою браш-біопсії, має вищий ступінь чутливості, ніж гістологічне дослідження зразків біопсії при помірному поверхневому кандидозі, тому що мікроорганізми можуть бути вимиті з поверхні тканини при обробці біопсійного матеріалу [19]. У рідкісних випадках позитивна цитологія при наявності негативної гістології вказує на те, що мова йде скоріше про колонізацію, ніж про інфекцію. При більш важкому кандидозних уражень стравоходу найбільше діагностичне значення має гістологічне дослідження біоптатів слизової з використанням спеціального фарбування на нейтральні мукополісахариди по Шиффа PAS (ШИК-реакція) або по Gomori гексаметилентетраміном срібла. Тільки гістологічне дослідження демонструє інвазію міцелію або псевдомицелия гриба в глиб тканини стравоходу.

Кожне тестування і серологічні тести малоінформативні для діагностики стравохідного кандидозу.

Лікування. Існує безліч пероральних і внутрішньовенних медикаментів, які використовуються для лікування кандидозного езофагіту. Незважаючи на відносно широкий вибір препаратів, лікування КП є актуальною проблемою, так як деякі лікарські засоби недостатньо ефективні, інші мають серйозні побічні ефекти; крім того, в даний час відзначається зростання резистентності до антигрибковим препаратів.

При лікуванні КП спочатку повинна бути призначена пероральна терапія, внутрішньовенне введення використовується лише в разі рефрактерного перебігу захворювання або якщо є протипоказання до перорального використання медикаментів. Хворим з помірним ступенем тяжкості захворювання і мінімальним порушенням імунітету необхідний скорочений курс терапії з використанням системних абсорбіруемих лікарських препаратів типу орального азолу. Іммунокомпрометірованних хворих після трансплантації та хворих на СНІД з КП краще лікувати довшими курсами азолу. У пацієнтів з гранулоцитопенією, коли є суттєвий ризик дисемінації Candida інфекції, виправдано використання внутрішньовенних препаратів системної дії (азолів, амфотерицину B) [29].

Арсенал сучасних протигрибкових засобів досить широкий. Для лікування стравохідного кандидозу використовують антигрибкові препарати декількох груп. Найбільш ефективні препарати з групи азолу. Перорально використовують невсасивающіеся азоли (клотримазол, міконазол); однак більш ефективні препарати системної дії з цієї групи (кетоконазол, флуконазол та ітраконазол). Ці препарати, подібно до інших з групи азолів, змінюють проникність клітинної мембрани грибів за допомогою цитохром P450 (CYP) залежного втручання в біосинтез ергостеролу, що призводить до пошкодження грибний клітини і її смерті. Нові триазолу (ітраконазол і флуконазол) мають більшу Афінний подобу, ніж імідазолу (міконазол і кетоконазол) для грибних CYP-ензимів [14]. Хоча інші засоби, такі, як міконазол, клотримазол і ністатин, можуть бути використані для лікування кандидозного стоматиту, а також для профілактики стравохідного поразки, ці лікарські засоби менш ефективні в якості основної групи препаратів для терапії КП [24].

Клотримазол і міконазол - препарати імідазолового ряду. В даний час випускаються клотримазол в таблетках і міконазол для перорального застосування. Однак вони не всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Ці препарати можуть використовуватися при легкому кандидозних уражень стравоходу у осіб без імунодефіциту.

Кетоконазол (нізорал, ороназол) є похідним імідазолу і при щоденному прийомі в дозі від 200 до 400 мг дає хороший ефект в лікуванні стравохідного кандидозу. У хворих на СНІД, яким зазвичай потрібні більш високі дози кетоконазолу, денна доза може бути збільшена, якщо не виникає нудоти, до максимальної (800 мг). Кетоконазол добре проникає в різні органи і тканини, але погано - через гематоенцефалічний бар'єр. Препарат добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, але для оптимального всмоктування потрібно кисле середовище. При шлункової гіпохлоргідрії і використанні антацидних засобів йогобіодоступність зменшується. Для поліпшення всмоктування кетоконазол слід приймати за 2 години до прийому противиразкових препаратів. Приблизно у 10-25% хворих на СНІД спостерігається зниження шлункової кислотної секреції. Кетоконазол ж може викликати тимчасову блокаду синтезу тестостерону і кортизолу [6, 8, 29].

Ітраконазол (Споранокс) відноситься до групи триазолів, подібно кетоконазолу, призначається в дозі 200 мг в день. Подальше збільшення дози подовжує період напіврозпаду препарату і підвищує його ефективність. Всмоктування інтраконазолу зменшується при зниженні pH шлункового соку [23]. Кетоконазол і ітраконазол метаболізуються в печінці і виділяються з жовчю. Період напіврозпаду цих двох препаратів становить від 7 до 10 годин і від 24 до 42 годин відповідно [14]. Корекції дози у хворих з нирковою недостатністю не потрібно.

кандидоз стравоходу

Кандидоз - інфекційне захворювання слизових оболонок, шкіри та внутрішніх органів, викликане дріжджоподібними грибами роду Candida. Кандидоз стравоходу (КП), що є проявом вісцерального кандидозу, займає чільне місце серед інфекційних поразок стравоходу. В останні роки простежується тенденція наростання частоти КП, особливо у пацієнтів з порушенням імунітету. Зростання кандидозної інфекції в значній мірі обумовлений збільшенням кількості хворих з ВІЛ-інфекцією, успіхами в трансплантології і імуносупресивної терапії, безконтрольним використанням антибіотиків. КП зустрічається у 0,7-1,5% хворих гастроентерологічного профілю [5, 6].

Проблема важких грибкових інфекцій, що викликаються опортуністичними патогенами, полягає в тому, що вони важко піддаються лікуванню і можуть призводити до летального результату. Було виявлено, що смертність при інвазивних кандидозних інфекціях становить 34% [16].

Етіопатогенез. Різні види Candida являють собою найбільш часто зустрічається стравохідний патоген, перш за все це стосується Candida albicans, іноді зустрічаються C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. lusitania і C. krusei. Ці мікроорганізми є нормальними компонентами оральної флори, і їх зростання стримується бактеріальними комменсаламі. Зараження грибами типу Candida, які широко поширені в навколишньому середовищі, відбувається ендогенним або екзогенним шляхом. Ендогенне зараження пов'язане з активированием грибів-сапрофітів; екзогенне інфікування може статися при прямому контакті з носіями інфекції або з навколишнього середовища. Якщо організм господаря не ослаблений, багато грибів не проявляють своїх патогенних властивостей. Дослідження останніх років показали, що джерелом дисемінації грибів служить кишечник, а кандидоз порожнини рота, геніталій, стравоходу є проявом системного кандидозу. Імовірність розвитку системного ураження залежить як від властивостей самого мікроорганізму (їх кількості, вірулентності, генетичної і видовий неоднорідності популяції), так і від стану макроорганізму, особливо його імунної системи, аліментарного статусу і абдомінального кровотоку [3, 17].

Сприятливі умови для розвитку інфекційного процесу створюють різні порушення фізіологічних, анатомічних і імунологічних механізмів захисту організму. Як фактори, що провокують виникнення езофагеального кандидозу, можна назвати використання антибіотиків, інгаляційних або ін'єкційних кортикостероїдів, антацидну терапію або гіпохлоргідріческое стан, цукровий діабет, алкоголізм, наслідки інтоксикації, недоїдання, похилий вік, порушення моторики стравоходу або стравоходу обструкцію, трансплантацію органів і кісткового мозку , ентеральне і особливо парентеральне харчування та ін. Ослаблення імунної системи може призвести до виникнення кандидозної інфекції. При цукровому діабеті підвищений рівень глюкози в крові сприяє зростанню грибів, так як гіперглікемія послаблює функцію гранулоцитів. Гіпофункція паращитовидних залоз і наднирників призводить до порушення кальцієво-фосфорного обміну, що викликає приховану спазмофілію стравоходу, тим самим знижуючи його місцеві захисні можливості [9]. Порушення нутрітивного статусу через нестачу білка в організмі і низькій калорійності їжі впливають на стан імунної системи і створюють передумови для розвитку кандидозу [3]. До факторів ризику захворювання на кандидоз відноситься зниження кислотності шлункового соку (рН 7,4 є оптимальною для росту грибів Candida, а при зсуві рН до 4,5 зростання грибів повністю пригнічується) [3, 4, 7].

Патологічні прояви КП різноманітні. Спочатку уражені ділянки стравоходу мають вигляд окремих білуватих або жовтуватих вогнищ, піднятих над слизовою оболонкою. Пізніше ці вогнища можуть зливатися, утворюючи щільні нальоти з впровадженням гриба в підслизову оболонку або псевдомембранозний накладення з проникненням гриба в м'язову оболонку і судини [9]. Плівки, що утворюються на слизовій стравоходу в особливо важких випадках, можуть майже повністю закривати просвіт стравоходу. Наліт складається з слущенних епітеліальних клітин, які змішуються з грибками, клітинами запалення і бактеріями. Мікроскопічне дослідження дозволяє виявити рівномірно пофарбовані дріжджеподібні клітини і нитки міцелію грибів Candida [9]. Істинне виразкоутворення спостерігається нечасто і в більшості випадків відзначається у імуносупресованих хворих з гранулоцитопенією [29]. Іноді виникає некроз стінки стравоходу і розвивається флегмонозное запалення стравоходу і середостіння, що може стати однією з причин смерті хворого [1].

Існує морфологічна класифікація, згідно з якою всі випадки КП поділяються на три групи в залежності від ступеня тяжкості процесу, тобто в залежності від глибини ураження його стінки: 1-а група - окремі білуваті нальоти з впровадженням псевдомицелия гриба між епітеліальними клітинами; 2-я група - плівчасті нальоти, які зливаються між собою і утворюють великі поля, при цьому нитки псевдомицелия проростають не тільки слизову, але і підслизову оболонку; 3-тя група - псевдомембранозний накладення, що поєднуються з глибокими змінами, при яких нитки гриба глибоко проникають в товщу м'язової тканини [10].

Клінічні прояви та ускладнення. Симптоми захворювання практично відсутні у 25-30% пацієнтів, які страждають КП, особливо у імунокомпетентних осіб. Проте більшість пацієнтів скаржаться, пов'язані з ураженням шлунково-кишкового тракту. Найбільш типові клінічні прояви КП - дисфагія і дещо рідше одінофагія. Ступінь вираженості стравохідних симптомів коливається від помірного утруднення при ковтанні до різко вираженого болю, результатом чого є нездатність приймати їжу і Вторинна дегідратація. При важкої одінофагіі можлива наявність інших причин або коінфекції, особливо у хворих зі СНІДом. Набагато рідше хворі можуть скаржитися на загрудінні болю, не пов'язані з ковтанням, печію, нудоту, іноді блювоту з виділенням плівок (псевдомембран), зниження апетиту і ваги, поява рідкого стільця зі слизом (див. Малюнок) [4, 9, 29].

При КП може бути корисно фізикальне дослідження. Приблизно дві третини пацієнтів зі

СНІДом і стравохідним кандидозом мають кандидозний стоматит. КП спостерігається у хворих з хронічним слизово-шкірним кандидозом, який відноситься до тяжких форм кандидозної інфекції і частіше спостерігається при дисфункції наднирників і околощітовідних залоз [29].

Ускладнення стравохідного кандидозу спостерігаються рідко. Езофагеальне кровотеча може спостерігатися при важкому перебігу хвороби, що супроводжується утворенням ерозій, виразок, і асоціюватися з коагулопатией; можливий розвиток перфорації. Описана вторинна обструкція просвіту міцетоми. Рідко виникає некроз з розвитком флегмонозного запалення стравоходу і середостіння [1]. У важких випадках специфічний езофагіт може ускладнитися розвитком кандідамікозний сепсису [6].

Діагностика. Підозра на стравохідний кандидоз повинно виникнути у будь-якого хворого при наявності факторів ризику розвитку стравохідної інфекції і скарг на дисфагію і одінофагію. Наявність кандидозного стоматиту підтверджує цей діагноз, але при його відсутності поразки стравоходу також не виключається.

Рентгенографія стравоходу з використанням барію зазвичай застосовується для початкової оцінки перед проведенням ендоскопії. Однак на ранніх стадіях кандидозного езофагіту рентгенологічне дослідження стравоходу не має великого діагностичного значення, так як воно відображає лише неспецифічні зміни, загальні для всіх езофагітом [2]. Класичними рентгенологічними ознаками гострого езофагіту, викликаного Candida spp. , Є лінійні або неправильної форми дефекти наповнення з чіткими краями. При тяжкому перебігу кандидозного езофагіту відбувається злиття ушкоджень, через що великі дефекти наповнення іноді утворюють скупчення у вигляді грон винограду [2]. Стравохід при цьому набуває «кудлатий» ( «ворсистий») вид, симулюючи ульцерацію [25]. Наявність великих, добре окреслених виразок не є ознакою кандидозного езофагіту. Можуть спостерігатися порушення моторики і звуження просвіту стравоходу за рахунок псевдомембран. Слід пам'ятати про те, що нормальна рентгенограма стравоходу з використанням барію не виключає стравохідного кандидозу. Через важку одінофагіі хворий не зможе випити барій, що ускладнює рентгеногрфію стравоходу [29].

Більш інформативним для діагностики кандидозного езофагіту вважається рентгенологічний метод подвійного контрастування, ефективність якого досягає 70% [26].

Цитологічна щітка і балонний катетер використовуються для швидкої діагностики стравохідних інфекцій без ендоскопії. Ці інструменти можуть бути легко введені через носові ходи або рот крізь захисний зонд, який запобігає контамінацію. Матеріал, отриманий на захищеній щітці або балонному катетері після того, як вони будуть вилучені зі стравоходу, оцінюється цитологічних і культурально. Методика з використанням захищених щіток має чутливість 88% і специфічність майже 100% [26].

Цитологічний метод передбачає забарвлення мазків-відбитків або осаду змиву з цитологічної щітки в пошуках активних форм Candida - брунькуються дріжджових клітин, псевдомицелия і міцелію. Культуральний метод припускає розміщення досліджуваного матеріалу на збагачену глюкозою середу Сабуро або інші середовища, щоб потім за характером утворюються колоній судити про етіологію інфекційного процесу в стравоході.

Ендоскопічне дослідження стравоходу - найбільш чутливий і специфічний метод діагностики стравохідного кандидозу. Ендоскопічна картина КП характеризується найчастіше наявністю легко знімаються фібринозних пухких накладень білого або жовтого кольору, під якими виявляється легкоуразливими і / або набрякла слизова. Рідше спостерігаються катаральний і ерозивно-виразковий езофагіт [19]. Candida spp. рідко викликає щире виразкоутворення. Наявність виразки при кандидозний езофагіт нерідко служить ознакою додаткового патологічного процесу в стравоході [29]. Існують різні ендоскопічні класифікації стравохідного кандидозу (табл. 1 і 2).

В ході ендоскопії уражені ділянки слизової можуть бути піддані щеточной біопсії для цитологічного дослідження або біопсії для гістологічної діагностики. Коли ендоскопічно ідентифікуються виразки, багаторазове проведення біопсії допомагає виключити наявність співіснують патологічних процесів. Цитологічне дослідження матеріалу, отриманого за допомогою браш-біопсії, має вищий ступінь чутливості, ніж гістологічне дослідження зразків біопсії при помірному поверхневому кандидозі, тому що мікроорганізми можуть бути вимиті з поверхні тканини при обробці біопсійного матеріалу [19]. У рідкісних випадках позитивна цитологія при наявності негативної гістології вказує на те, що мова йде скоріше про колонізацію, ніж про інфекцію. При більш важкому кандидозних уражень стравоходу найбільше діагностичне значення має гістологічне дослідження біоптатів слизової з використанням спеціального фарбування на нейтральні мукополісахариди по Шиффа PAS (ШИК-реакція) або по Gomori гексаметилентетраміном срібла. Тільки гістологічне дослідження демонструє інвазію міцелію або псевдомицелия гриба в глиб тканини стравоходу.

Кожне тестування і серологічні тести малоінформативні для діагностики стравохідного кандидозу.

Лікування. Існує безліч пероральних і внутрішньовенних медикаментів, які використовуються для лікування кандидозного езофагіту. Незважаючи на відносно широкий вибір препаратів, лікування КП є актуальною проблемою, так як деякі лікарські засоби недостатньо ефективні, інші мають серйозні побічні ефекти; крім того, в даний час відзначається зростання резистентності до антигрибковим препаратів.

При лікуванні КП спочатку повинна бути призначена пероральна терапія, внутрішньовенне введення використовується лише в разі рефрактерного перебігу захворювання або якщо є протипоказання до перорального використання медикаментів. Хворим з помірним ступенем тяжкості захворювання і мінімальним порушенням імунітету необхідний скорочений курс терапії з використанням системних абсорбіруемих лікарських препаратів типу орального азолу. Іммунокомпрометірованних хворих після трансплантації та хворих на СНІД з КП краще лікувати довшими курсами азолу. У пацієнтів з гранулоцитопенією, коли є суттєвий ризик дисемінації Candida інфекції, виправдано використання внутрішньовенних препаратів системної дії (азолів, амфотерицину B) [29].

Арсенал сучасних протигрибкових засобів досить широкий. Для лікування стравохідного кандидозу використовують антигрибкові препарати декількох груп. Найбільш ефективні препарати з групи азолу. Перорально використовують невсасивающіеся азоли (клотримазол, міконазол); однак більш ефективні препарати системної дії з цієї групи (кетоконазол, флуконазол та ітраконазол). Ці препарати, подібно до інших з групи азолів, змінюють проникність клітинної мембрани грибів за допомогою цитохром P450 (CYP) залежного втручання в біосинтез ергостеролу, що призводить до пошкодження грибний клітини і її смерті. Нові триазолу (ітраконазол і флуконазол) мають більшу Афінний подобу, ніж імідазолу (міконазол і кетоконазол) для грибних CYP-ензимів [14]. Хоча інші засоби, такі, як міконазол, клотримазол і ністатин, можуть бути використані для лікування кандидозного стоматиту, а також для профілактики стравохідного поразки, ці лікарські засоби менш ефективні в якості основної групи препаратів для терапії КП [24].

Клотримазол і міконазол - препарати імідазолового ряду. В даний час випускаються клотримазол в таблетках і міконазол для перорального застосування. Однак вони не всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Ці препарати можуть використовуватися при легкому кандидозних уражень стравоходу у осіб без імунодефіциту.

Кетоконазол (нізорал, ороназол) є похідним імідазолу і при щоденному прийомі в дозі від 200 до 400 мг дає хороший ефект в лікуванні стравохідного кандидозу. У хворих на СНІД, яким зазвичай потрібні більш високі дози кетоконазолу, денна доза може бути збільшена, якщо не виникає нудоти, до максимальної (800 мг). Кетоконазол добре проникає в різні органи і тканини, але погано - через гематоенцефалічний бар'єр. Препарат добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, але для оптимального всмоктування потрібно кисле середовище. При шлункової гіпохлоргідрії і використанні антацидних засобів йогобіодоступність зменшується. Для поліпшення всмоктування кетоконазол слід приймати за 2 години до прийому противиразкових препаратів. Приблизно у 10-25% хворих на СНІД спостерігається зниження шлункової кислотної секреції. Кетоконазол ж може викликати тимчасову блокаду синтезу тестостерону і кортизолу [6, 8, 29].

Ітраконазол (Споранокс) відноситься до групи триазолів, подібно кетоконазолу, призначається в дозі 200 мг в день. Подальше збільшення дози подовжує період напіврозпаду препарату і підвищує його ефективність. Всмоктування інтраконазолу зменшується при зниженні pH шлункового соку [23]. Кетоконазол і ітраконазол метаболізуються в печінці і виділяються з жовчю. Період напіврозпаду цих двох препаратів становить від 7 до 10 годин і від 24 до 42 годин відповідно [14]. Корекції дози у хворих з нирковою недостатністю не потрібно.

кандидоз стравоходу

Кандидоз - інфекційне захворювання слизових оболонок, шкіри та внутрішніх органів, викликане дріжджоподібними грибами роду Candida. Кандидоз стравоходу (КП), що є проявом вісцерального кандидозу, займає чільне місце серед інфекційних поразок стравоходу. В останні роки простежується тенденція наростання частоти КП, особливо у пацієнтів з порушенням імунітету. Зростання кандидозної інфекції в значній мірі обумовлений збільшенням кількості хворих з ВІЛ-інфекцією, успіхами в трансплантології і імуносупресивної терапії, безконтрольним використанням антибіотиків. КП зустрічається у 0,7-1,5% хворих гастроентерологічного профілю [5, 6].

Проблема важких грибкових інфекцій, що викликаються опортуністичними патогенами, полягає в тому, що вони важко піддаються лікуванню і можуть призводити до летального результату. Було виявлено, що смертність при інвазивних кандидозних інфекціях становить 34% [16].

Етіопатогенез. Різні види Candida являють собою найбільш часто зустрічається стравохідний патоген, перш за все це стосується Candida albicans, іноді зустрічаються C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. lusitania і C. krusei. Ці мікроорганізми є нормальними компонентами оральної флори, і їх зростання стримується бактеріальними комменсаламі. Зараження грибами типу Candida, які широко поширені в навколишньому середовищі, відбувається ендогенним або екзогенним шляхом. Ендогенне зараження пов'язане з активированием грибів-сапрофітів; екзогенне інфікування може статися при прямому контакті з носіями інфекції або з навколишнього середовища. Якщо організм господаря не ослаблений, багато грибів не проявляють своїх патогенних властивостей. Дослідження останніх років показали, що джерелом дисемінації грибів служить кишечник, а кандидоз порожнини рота, геніталій, стравоходу є проявом системного кандидозу. Імовірність розвитку системного ураження залежить як від властивостей самого мікроорганізму (їх кількості, вірулентності, генетичної і видовий неоднорідності популяції), так і від стану макроорганізму, особливо його імунної системи, аліментарного статусу і абдомінального кровотоку [3, 17].

Сприятливі умови для розвитку інфекційного процесу створюють різні порушення фізіологічних, анатомічних і імунологічних механізмів захисту організму. Як фактори, що провокують виникнення езофагеального кандидозу, можна назвати використання антибіотиків, інгаляційних або ін'єкційних кортикостероїдів, антацидну терапію або гіпохлоргідріческое стан, цукровий діабет, алкоголізм, наслідки інтоксикації, недоїдання, похилий вік, порушення моторики стравоходу або стравоходу обструкцію, трансплантацію органів і кісткового мозку , ентеральне і особливо парентеральне харчування та ін. Ослаблення імунної системи може призвести до виникнення кандидозної інфекції. При цукровому діабеті підвищений рівень глюкози в крові сприяє зростанню грибів, так як гіперглікемія послаблює функцію гранулоцитів. Гіпофункція паращитовидних залоз і наднирників призводить до порушення кальцієво-фосфорного обміну, що викликає приховану спазмофілію стравоходу, тим самим знижуючи його місцеві захисні можливості [9]. Порушення нутрітивного статусу через нестачу білка в організмі і низькій калорійності їжі впливають на стан імунної системи і створюють передумови для розвитку кандидозу [3]. До факторів ризику захворювання на кандидоз відноситься зниження кислотності шлункового соку (рН 7,4 є оптимальною для росту грибів Candida, а при зсуві рН до 4,5 зростання грибів повністю пригнічується) [3, 4, 7].

Патологічні прояви КП різноманітні. Спочатку уражені ділянки стравоходу мають вигляд окремих білуватих або жовтуватих вогнищ, піднятих над слизовою оболонкою. Пізніше ці вогнища можуть зливатися, утворюючи щільні нальоти з впровадженням гриба в підслизову оболонку або псевдомембранозний накладення з проникненням гриба в м'язову оболонку і судини [9]. Плівки, що утворюються на слизовій стравоходу в особливо важких випадках, можуть майже повністю закривати просвіт стравоходу. Наліт складається з слущенних епітеліальних клітин, які змішуються з грибками, клітинами запалення і бактеріями. Мікроскопічне дослідження дозволяє виявити рівномірно пофарбовані дріжджеподібні клітини і нитки міцелію грибів Candida [9]. Істинне виразкоутворення спостерігається нечасто і в більшості випадків відзначається у імуносупресованих хворих з гранулоцитопенією [29]. Іноді виникає некроз стінки стравоходу і розвивається флегмонозное запалення стравоходу і середостіння, що може стати однією з причин смерті хворого [1].

Існує морфологічна класифікація, згідно з якою всі випадки КП поділяються на три групи в залежності від ступеня тяжкості процесу, тобто в залежності від глибини ураження його стінки: 1-а група - окремі білуваті нальоти з впровадженням псевдомицелия гриба між епітеліальними клітинами; 2-я група - плівчасті нальоти, які зливаються між собою і утворюють великі поля, при цьому нитки псевдомицелия проростають не тільки слизову, але і підслизову оболонку; 3-тя група - псевдомембранозний накладення, що поєднуються з глибокими змінами, при яких нитки гриба глибоко проникають в товщу м'язової тканини [10].

Клінічні прояви та ускладнення. Симптоми захворювання практично відсутні у 25-30% пацієнтів, які страждають КП, особливо у імунокомпетентних осіб. Проте більшість пацієнтів скаржаться, пов'язані з ураженням шлунково-кишкового тракту. Найбільш типові клінічні прояви КП - дисфагія і дещо рідше одінофагія. Ступінь вираженості стравохідних симптомів коливається від помірного утруднення при ковтанні до різко вираженого болю, результатом чого є нездатність приймати їжу і Вторинна дегідратація. При важкої одінофагіі можлива наявність інших причин або коінфекції, особливо у хворих зі СНІДом. Набагато рідше хворі можуть скаржитися на загрудінні болю, не пов'язані з ковтанням, печію, нудоту, іноді блювоту з виділенням плівок (псевдомембран), зниження апетиту і ваги, поява рідкого стільця зі слизом (див. Малюнок) [4, 9, 29].

При КП може бути корисно фізикальне дослідження. Приблизно дві третини пацієнтів зі

СНІДом і стравохідним кандидозом мають кандидозний стоматит. КП спостерігається у хворих з хронічним слизово-шкірним кандидозом, який відноситься до тяжких форм кандидозної інфекції і частіше спостерігається при дисфункції наднирників і околощітовідних залоз [29].

Ускладнення стравохідного кандидозу спостерігаються рідко. Езофагеальне кровотеча може спостерігатися при важкому перебігу хвороби, що супроводжується утворенням ерозій, виразок, і асоціюватися з коагулопатией; можливий розвиток перфорації. Описана вторинна обструкція просвіту міцетоми. Рідко виникає некроз з розвитком флегмонозного запалення стравоходу і середостіння [1]. У важких випадках специфічний езофагіт може ускладнитися розвитком кандідамікозний сепсису [6].

Діагностика. Підозра на стравохідний кандидоз повинно виникнути у будь-якого хворого при наявності факторів ризику розвитку стравохідної інфекції і скарг на дисфагію і одінофагію. Наявність кандидозного стоматиту підтверджує цей діагноз, але при його відсутності поразки стравоходу також не виключається.

Рентгенографія стравоходу з використанням барію зазвичай застосовується для початкової оцінки перед проведенням ендоскопії. Однак на ранніх стадіях кандидозного езофагіту рентгенологічне дослідження стравоходу не має великого діагностичного значення, так як воно відображає лише неспецифічні зміни, загальні для всіх езофагітом [2]. Класичними рентгенологічними ознаками гострого езофагіту, викликаного Candida spp. , Є лінійні або неправильної форми дефекти наповнення з чіткими краями. При тяжкому перебігу кандидозного езофагіту відбувається злиття ушкоджень, через що великі дефекти наповнення іноді утворюють скупчення у вигляді грон винограду [2]. Стравохід при цьому набуває «кудлатий» ( «ворсистий») вид, симулюючи ульцерацію [25]. Наявність великих, добре окреслених виразок не є ознакою кандидозного езофагіту. Можуть спостерігатися порушення моторики і звуження просвіту стравоходу за рахунок псевдомембран. Слід пам'ятати про те, що нормальна рентгенограма стравоходу з використанням барію не виключає стравохідного кандидозу. Через важку одінофагіі хворий не зможе випити барій, що ускладнює рентгеногрфію стравоходу [29].

Більш інформативним для діагностики кандидозного езофагіту вважається рентгенологічний метод подвійного контрастування, ефективність якого досягає 70% [26].

Цитологічна щітка і балонний катетер використовуються для швидкої діагностики стравохідних інфекцій без ендоскопії. Ці інструменти можуть бути легко введені через носові ходи або рот крізь захисний зонд, який запобігає контамінацію. Матеріал, отриманий на захищеній щітці або балонному катетері після того, як вони будуть вилучені зі стравоходу, оцінюється цитологічних і культурально. Методика з використанням захищених щіток має чутливість 88% і специфічність майже 100% [26].

Цитологічний метод передбачає забарвлення мазків-відбитків або осаду змиву з цитологічної щітки в пошуках активних форм Candida - брунькуються дріжджових клітин, псевдомицелия і міцелію. Культуральний метод припускає розміщення досліджуваного матеріалу на збагачену глюкозою середу Сабуро або інші середовища, щоб потім за характером утворюються колоній судити про етіологію інфекційного процесу в стравоході.

Ендоскопічне дослідження стравоходу - найбільш чутливий і специфічний метод діагностики стравохідного кандидозу. Ендоскопічна картина КП характеризується найчастіше наявністю легко знімаються фібринозних пухких накладень білого або жовтого кольору, під якими виявляється легкоуразливими і / або набрякла слизова. Рідше спостерігаються катаральний і ерозивно-виразковий езофагіт [19]. Candida spp. рідко викликає щире виразкоутворення. Наявність виразки при кандидозний езофагіт нерідко служить ознакою додаткового патологічного процесу в стравоході [29]. Існують різні ендоскопічні класифікації стравохідного кандидозу (табл. 1 і 2).

В ході ендоскопії уражені ділянки слизової можуть бути піддані щеточной біопсії для цитологічного дослідження або біопсії для гістологічної діагностики. Коли ендоскопічно ідентифікуються виразки, багаторазове проведення біопсії допомагає виключити наявність співіснують патологічних процесів. Цитологічне дослідження матеріалу, отриманого за допомогою браш-біопсії, має вищий ступінь чутливості, ніж гістологічне дослідження зразків біопсії при помірному поверхневому кандидозі, тому що мікроорганізми можуть бути вимиті з поверхні тканини при обробці біопсійного матеріалу [19]. У рідкісних випадках позитивна цитологія при наявності негативної гістології вказує на те, що мова йде скоріше про колонізацію, ніж про інфекцію. При більш важкому кандидозних уражень стравоходу найбільше діагностичне значення має гістологічне дослідження біоптатів слизової з використанням спеціального фарбування на нейтральні мукополісахариди по Шиффа PAS (ШИК-реакція) або по Gomori гексаметилентетраміном срібла. Тільки гістологічне дослідження демонструє інвазію міцелію або псевдомицелия гриба в глиб тканини стравоходу.

Кожне тестування і серологічні тести малоінформативні для діагностики стравохідного кандидозу.

Лікування. Існує безліч пероральних і внутрішньовенних медикаментів, які використовуються для лікування кандидозного езофагіту. Незважаючи на відносно широкий вибір препаратів, лікування КП є актуальною проблемою, так як деякі лікарські засоби недостатньо ефективні, інші мають серйозні побічні ефекти; крім того, в даний час відзначається зростання резистентності до антигрибковим препаратів.

При лікуванні КП спочатку повинна бути призначена пероральна терапія, внутрішньовенне введення використовується лише в разі рефрактерного перебігу захворювання або якщо є протипоказання до перорального використання медикаментів. Хворим з помірним ступенем тяжкості захворювання і мінімальним порушенням імунітету необхідний скорочений курс терапії з використанням системних абсорбіруемих лікарських препаратів типу орального азолу. Іммунокомпрометірованних хворих після трансплантації та хворих на СНІД з КП краще лікувати довшими курсами азолу. У пацієнтів з гранулоцитопенією, коли є суттєвий ризик дисемінації Candida інфекції, виправдано використання внутрішньовенних препаратів системної дії (азолів, амфотерицину B) [29].

Арсенал сучасних протигрибкових засобів досить широкий. Для лікування стравохідного кандидозу використовують антигрибкові препарати декількох груп. Найбільш ефективні препарати з групи азолу. Перорально використовують невсасивающіеся азоли (клотримазол, міконазол); однак більш ефективні препарати системної дії з цієї групи (кетоконазол, флуконазол та ітраконазол). Ці препарати, подібно до інших з групи азолів, змінюють проникність клітинної мембрани грибів за допомогою цитохром P450 (CYP) залежного втручання в біосинтез ергостеролу, що призводить до пошкодження грибний клітини і її смерті. Нові триазолу (ітраконазол і флуконазол) мають більшу Афінний подобу, ніж імідазолу (міконазол і кетоконазол) для грибних CYP-ензимів [14]. Хоча інші засоби, такі, як міконазол, клотримазол і ністатин, можуть бути використані для лікування кандидозного стоматиту, а також для профілактики стравохідного поразки, ці лікарські засоби менш ефективні в якості основної групи препаратів для терапії КП [24].

Клотримазол і міконазол - препарати імідазолового ряду. В даний час випускаються клотримазол в таблетках і міконазол для перорального застосування. Однак вони не всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Ці препарати можуть використовуватися при легкому кандидозних уражень стравоходу у осіб без імунодефіциту.

Кетоконазол (нізорал, ороназол) є похідним імідазолу і при щоденному прийомі в дозі від 200 до 400 мг дає хороший ефект в лікуванні стравохідного кандидозу. У хворих на СНІД, яким зазвичай потрібні більш високі дози кетоконазолу, денна доза може бути збільшена, якщо не виникає нудоти, до максимальної (800 мг). Кетоконазол добре проникає в різні органи і тканини, але погано - через гематоенцефалічний бар'єр. Препарат добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, але для оптимального всмоктування потрібно кисле середовище. При шлункової гіпохлоргідрії і використанні антацидних засобів йогобіодоступність зменшується. Для поліпшення всмоктування кетоконазол слід приймати за 2 години до прийому противиразкових препаратів. Приблизно у 10-25% хворих на СНІД спостерігається зниження шлункової кислотної секреції. Кетоконазол ж може викликати тимчасову блокаду синтезу тестостерону і кортизолу [6, 8, 29].

Ітраконазол (Споранокс) відноситься до групи триазолів, подібно кетоконазолу, призначається в дозі 200 мг в день. Подальше збільшення дози подовжує період напіврозпаду препарату і підвищує його ефективність. Всмоктування інтраконазолу зменшується при зниженні pH шлункового соку [23]. Кетоконазол і ітраконазол метаболізуються в печінці і виділяються з жовчю. Період напіврозпаду цих двох препаратів становить від 7 до 10 годин і від 24 до 42 годин відповідно [14]. Корекції дози у хворих з нирковою недостатністю не потрібно.

кандидоз стравоходу

Кандидоз - інфекційне захворювання слизових оболонок, шкіри та внутрішніх органів, викликане дріжджоподібними грибами роду Candida. Кандидоз стравоходу (КП), що є проявом вісцерального кандидозу, займає чільне місце серед інфекційних поразок стравоходу. В останні роки простежується тенденція наростання частоти КП, особливо у пацієнтів з порушенням імунітету. Зростання кандидозної інфекції в значній мірі обумовлений збільшенням кількості хворих з ВІЛ-інфекцією, успіхами в трансплантології і імуносупресивної терапії, безконтрольним використанням антибіотиків. КП зустрічається у 0,7-1,5% хворих гастроентерологічного профілю [5, 6].

Проблема важких грибкових інфекцій, що викликаються опортуністичними патогенами, полягає в тому, що вони важко піддаються лікуванню і можуть призводити до летального результату. Було виявлено, що смертність при інвазивних кандидозних інфекціях становить 34% [16].

Етіопатогенез. Різні види Candida являють собою найбільш часто зустрічається стравохідний патоген, перш за все це стосується Candida albicans, іноді зустрічаються C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. lusitania і C. krusei. Ці мікроорганізми є нормальними компонентами оральної флори, і їх зростання стримується бактеріальними комменсаламі. Зараження грибами типу Candida, які широко поширені в навколишньому середовищі, відбувається ендогенним або екзогенним шляхом. Ендогенне зараження пов'язане з активированием грибів-сапрофітів; екзогенне інфікування може статися при прямому контакті з носіями інфекції або із навколишнього середовища. Якщо організм господаря не ослаблений, багато грибів не проявляють своїх патогенних властивостей. Дослідження останніх років показали, що джерелом дисемінації грибів служить кишечник, а кандидоз порожнини рота, геніталій, стравоходу є проявом системного кандидозу. Імовірність розвитку системного ураження залежить як від властивостей самого мікроорганізму (їх кількості, вірулентності, генетичної і видовий неоднорідності популяції), так і від стану макроорганізму, особливо його імунної системи, аліментарного статусу і абдомінального кровотоку [3, 17].

Сприятливі умови для розвитку інфекційного процесу створюють різні порушення фізіологічних, анатомічних і імунологічних механізмів захисту організму. Як фактори, що провокують виникнення езофагеального кандидозу, можна назвати використання антибіотиків, інгаляційних або ін'єкційних кортикостероїдів, антацидну терапію або гіпохлоргідріческое стан, цукровий діабет, алкоголізм, наслідки інтоксикації, недоїдання, похилий вік, порушення моторики стравоходу або стравоходу обструкцію, трансплантацію органів і кісткового мозку , ентеральне і особливо парентеральне харчування та ін. Ослаблення імунної системи може призвести до виникнення кандидозної інфекції. При цукровому діабеті підвищений рівень глюкози в крові сприяє зростанню грибів, так як гіперглікемія послаблює функцію гранулоцитів. Гіпофункція паращитовидних залоз і наднирників призводить до порушення кальцієво-фосфорного обміну, що викликає приховану спазмофілію стравоходу, тим самим знижуючи його місцеві захисні можливості [9]. Порушення нутрітивного статусу через нестачу білку в організмі і низькій калорійності їжі впливають на стан імунної системи і створюють передумови для розвитку кандидозу [3]. До факторів ризику захворювання на кандидоз відноситься зниження кислотності шлункового соку (рН 7,4 є оптимальною для росту грибів Candida, а при зсуві рН до 4,5 зростання грибів повністю пригнічується) [3; 4, 7].

Патологічні прояви КП різноманітні. Спочатку уражені ділянки стравоходу мають вигляд окремих білуватих або жовтуватих вогнищ, піднятих над слизовою оболонкою. Пізніше ці вогнища можуть зливатися, утворюючи щільні нальоти з впровадженням гриба в підслизову оболонку або псевдомембранозний накладення із проникненням гриба в м'язову оболонку і судини [9]. Плівки, що утворюються на слизовій стравоходу в особливо важких випадках, можуть майже повністю закривати просвіт стравоходу. Наліт складається з слущенних епітеліальних клітин, які змішуються з грибками, клітинами запалення і бактеріями. Мікроскопічне дослідження дозволяє виявити рівномірно пофарбовані дріжджеподібні клітини і нитки міцелію грибів Candida [9]. Істинне виразкоутворення спостерігається нечасто й в більшості випадків відзначається у імуносупресованих хворих з гранулоцитопенією [29]. Іноді виникає некроз стінки стравоходу і розвивається флегмонозное запалення стравоходу і середостіння, що може стати однією з причин смерті хворого [1].

Існує морфологічна класифікація, згідно з якою всі випадки КП поділяються на три групи в залежності від ступеня тяжкості процесу, тобто в залежності від глибини ураження його стінки: 1-а група - окремі білуваті нальоти з впровадженням псевдомицелия гриба між епітеліальними клітинами; 2-я група - плівчасті нальоти, які зливаються між собою і утворюють великі поля, при цьому нитки псевдомицелия проростають не тільки слизову, але і підслизову оболонку; 3-тя група - псевдомембранозний накладення, що поєднуються з глибокими змінами, при яких нитки гриба глибоко проникають в товщу м'язової тканини [10].

Клінічні прояви та ускладнення. Симптоми захворювання практично відсутні у 25-30% пацієнтів, які страждають КП, особливо у імунокомпетентних осіб. Проте більшість пацієнтів скаржаться, пов'язані з ураженням шлунково-кишкового тракту. Найбільш типові клінічні прояви КП - дисфагія і дещо рідше одінофагія. Ступінь вираженості стравохідних симптомів коливається від помірного утруднення при ковтанні до різко вираженого болю, результатом чого є нездатність приймати їжу і Вторинна дегідратація. При важкої одінофагіі можлива наявність інших причин або коінфекції, особливо у хворих зі СНІДом. Набагато рідше хворі можуть скаржитись на загрудінні болю, не пов'язані з ковтанням, печію, нудоту, іноді блювоту з виділенням плівок (псевдомембран), зниження апетиту і ваги, поява рідкого стільця зі слизом (див. Малюнок) [4, 9, 29].

При КП може бути корисно фізикальнедослідження. Приблизно дві третини пацієнтів зі

СНІДом та стравохідним кандидозом мають кандидозний стоматит. КП спостерігається у хворих із хронічним слизово-шкірним кандидозом, який належить до важким формам кандидозної інфекції і частіше спостерігається при дисфункції наднирників і околощітовідних залоз [29].

Ускладнення стравохідного кандидозу спостерігаються рідко. Езофагеальне кровотеча може спостерігатися при важкому перебігу хвороби, що супроводжується утворенням ерозій, язв, і асоціюватися з коагулопатией; можливий розвиток перфорації. Описана вторинна обструкція просвіту міцетоми. Рідко виникає некроз з розвитком флегмонозного запалення стравоходу і середостіння [1]. У важких випадках специфічний езофагіт може ускладнитися розвитком кандідамікозний сепсису [6].

Діагностика. Підозра на стравохідний кандидоз повинно виникнути у будь хворого при наявності факторів ризику розвитку стравохідної інфекції і скарг на дисфагію і одінофагію. Наявність кандидозного стоматиту підтверджує цей діагноз, але при його відсутності поразки стравоходу також не виключається.

Рентгенографія стравоходу з використанням барію зазвичай застосовується для початкової оцінки перед проведенням ендоскопії. Однак на ранніх стадіях кандидозного езофагіту рентгенологічне дослідження стравоходу не має великого діагностичного значення, так як воно відображає лише неспецифічні зміни, загальні для всіх езофагітом [2]. Класичними рентгенологічними ознаками гострого езофагіту, викликаного Candida spp. , Є лінійні або неправильної форми дефекти наповнення з чіткими краями. При тяжкому перебігу кандидозного езофагіту відбувається злиття пошкоджень, через що великі дефекти наповнення іноді утворюють скупчення у вигляді грон винограду [2]. Стравохід при цьому набуває «кудлатий» ( «ворсистий») вид, симулюючи ульцерацію [25]. Наявність великих, добре окреслених виразок не є ознакою кандидозного езофагіту. Можуть спостерігатися порушення моторики і звуження просвіту стравоходу за рахунок псевдомембран. Слід пам'ятати про те, що нормальна рентгенограма стравоходу з використанням барію не виключає стравохідного кандидозу. Через важку одінофагіі хворий не зможе випити барій, що ускладнює рентгеногрфію стравоходу [29].

Більш інформативним для діагностики кандидозного езофагіту вважається рентгенологічний метод подвійного контрастування, ефективність якого досягає 70% [26].

Цитологічна щітку і балонний катетер використовуються для швидкої діагностики стравохідних інфекцій без ендоскопії. Ці інструменти можуть бути легко введені через носові ходи або рот крізь захисний зонд, який запобігає контамінацію. Матеріал, отриманий на захищеній щітці або балонному катетері після того, як вони будуть вилучені зі стравоходу, оцінюється цитологічних і культурально. Методика з використанням захищених щіток має чутливість 88% і специфічність майже 100% [26].

Цитологічний метод передбачає забарвлення мазків-відбитків або осаду змиву з цитологічної щітки в пошуках активних форм Candida - брунькуються дріжджових клітин, псевдомицелия і міцелію. Культуральний метод припускає розміщення досліджуваного матеріалу на збагачену глюкозою середу Сабуро або інші середовища, щоб потім за характером утворюються колоній судити про етіологію інфекційного процесу в стравоході.

Ендоскопічне дослідження стравоходу - найбільш чутливий і специфічний метод діагностики стравохідного кандидозу. Ендоскопічна картина КП характеризується найчастіше наявністю легко знімаються фібринозних пухких накладень білого або жовтого кольору, під якими виявляється легкоуразливими і / або набрякла слизова. Рідше спостерігаються катаральний і ерозивно-виразковий езофагіт [19]. Candida spp. рідко викликає щире виразкоутворення. Наличие виразки при кандидозний езофагіт нерідко служить ознакою додаткового патологічного процесу в стравоході [29]. Існують різні ендоскопічні класифікації стравохідного кандидозу (табл. 1 і 2).

В ході ендоскопії уражені ділянки слизової можуть бути піддані щеточной біопсії для цитологічного дослідження або біопсії для гістологічної діагностики. Коли ендоскопічно ідентифікуються виразки, багаторазове біопсію допомагає виключити наявність співіснують патологічних процесів. Цитологічне дослідження матеріалу, отриманого за допомогою браш-біопсії, має вищий ступінь чутливості, ніж гістологічне дослідження зразків біопсії при помірному поверхневому кандидозі, тому що мікроорганізми можуть бути вимиті з поверхні тканини при обробці біопсійного матеріалу [19]. У рідкісних випадках позитивна цитологія при наявності негативної гістології вказує на те, що мова йде скоріше про колонізацію, ніж про інфекцію. При більш важкому кандидозних уражень стравоходу найбільше діагностичне значення має гістологічне дослідження біоптатів слизової з використанням спеціального фарбування на нейтральні мукополісахариди по Шиффа PAS (ШИК-реакція) або по Gomori гексаметилентетраміном срібла. Тільки гістологічне вивчення демонструє інвазію міцелію або псевдомицелия гриба в глибину тканини стравоходу.

Кожне тестування і серологічні тести малоінформативні для діагностики стравохідного кандидозу.

Лікування. Існує безліч пероральних і внутрішньовенних медикаментів, які використовуються для лікування кандидозного езофагіту. Незважаючи на відносно широкий вибір препаратів, лікування КП є актуальною проблемою, так як деякі лікарські засоби недостатньо ефективні, інші мають серйозні побічні ефекти; крім того, в даний час відзначається зростання резистентності до антигрибковим препаратів.

При лікуванні КП спочатку повинна бути призначена пероральна терапія, внутрішньовенне введення використовується лише в разі рефрактерного перебігу захворювання або якщо є протипоказання до перорального використання медикаментів. Хворим з помірним ступенем тяжкості захворювання і мінімальним порушенням імунітету необхідний скорочений курс терапії з використанням системних абсорбіруемих лікарських препаратів типу орального азолу. Іммунокомпрометірованних хворих після трансплантації та хворих на СНІД з КП краще лікувати довшими курсами азолу. У пацієнтів з гранулоцитопенією, коли є суттєвий ризик дисемінації Candida інфекції, виправдано використання внутрішньовенних препаратів системної дії (азолів, амфотерицину B) [29].

Арсенал сучасних протигрибкових засобів досить широкий. Для лікування стравохідного кандидозу використовують антигрибкові препарати декількох груп. Найбільш ефективні препарати з групи азолу. Перорально використовують невсасивающіеся азоли (клотримазол, міконазол); однак більш ефективні препарати системної дії з цієї групи (кетоконазол, флуконазол та ітраконазол). Ці препарати, подібно до інших з групи азолів, змінюють проникність клітинної мембрани грибів за допомогою цитохром P450 (CYP) залежного втручання в біосинтез ергостеролу, що призводить до пошкодження грибний клітини і її смерті. Нові триазолу (ітраконазол і флуконазол) мають більшу Афінний подобу, ніж імідазолу (міконазол і кетоконазол) для грибних CYP-ензимів [14]. Хоча інші засоби, такі, як міконазол, клотримазол і ністатин, можуть бути використані для лікування кандидозного стоматиту, а також для профілактики стравохідного поразки, ці лікарські засоби менш ефективні в якості основної групи препаратів для терапії КП [24].

Клотримазол і міконазол - препарати імідазолового ряду. В даний час випускаються клотримазол в таблетках і міконазол для перорального застосування. Однак вони не всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Ці препарати можуть використовуватися при легкому кандидозних уражень стравоходу у осіб без імунодефіциту.

Кетоконазол (нізорал, ороназол) є похідним імідазолу і при щоденному прийомі в дозі від 200 до 400 мг дає хороший ефект в лікуванні стравохідного кандидозу. У хворих на СНІД, яким зазвичай потрібні більш високі дози кетоконазолу, денна доза може бути збільшена, якщо не виникає нудоти, до максимальної (800 мг). Кетоконазол добре проникає в різні органи і тканини, але погано - через гематоенцефалічний бар'єр. Препарат добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, але для оптимального всмоктування потрібно кисле середовище. При шлункової гіпохлоргідрії і використанні антацидних засобів йогобіодоступність зменшується. Для поліпшення всмоктування кетоконазол слід приймати за 2 години до прийому противиразкових препаратів. Приблизно у 10-25% хворих на СНІД спостерігається зниження шлункової кислотної секреції. Кетоконазол ж може викликати тимчасову блокаду синтезу тестостерону і кортизолу [6, 8, 29].

Ітраконазол (Споранокс) відноситься до групи триазолів, подібно кетоконазолу, призначається в дозі 200 мг в день. Подальше збільшення дози подовжує період напіврозпаду препарату і підвищує його ефективність. Всмоктування інтраконазолу зменшується при зниженні pH шлункового соку [23]. Кетоконазол і ітраконазол метаболізуються в печінці і виділяються з жовчю. Період напіврозпаду цих двох препаратів становить від 7 до 10 годин і від 24 до 42 годин відповідно [14]. Корекції дози у хворих з нирковою недостатністю не потрібно.

кандидоз стравоходу

Кандидоз - інфекційне захворювання слизових оболонок, шкіри та внутрішніх органів, викликане дріжджоподібними грибами роду Candida. Кандидоз стравоходу (КП), що є проявом вісцерального кандидозу, займає чільне місце серед інфекційних поразок стравоходу. В останні роки простежується тенденція наростання частоти КП, особливо у пацієнтів з порушенням імунітету. Зростання кандидозної інфекції в значній мірі обумовлений збільшенням кількості хворих з ВІЛ-інфекцією, успіхами в трансплантології і імуносупресивної терапії, безконтрольним використанням антибіотиків. КП зустрічається у 0,7-1,5% хворих гастроентерологічного профілю [5, 6].

Проблема важких грибкових інфекцій, що викликаються опортуністичними патогенами, полягає в тому, що вони важко піддаються лікуванню і можуть призводити до летального результату. Було виявлено, що смертність при інвазивних кандидозних інфекціях становить 34% [16].

Етіопатогенез. Різні види Candida являють собою найбільш часто зустрічається стравохідний патоген, перш за все це стосується Candida albicans, іноді зустрічаються C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. lusitania і C. krusei. Ці мікроорганізми є нормальними компонентами оральної флори, і їх зростання стримується бактеріальними комменсаламі. Зараження грибами типу Candida, які широко поширені в навколишньому середовищі, відбувається ендогенним або екзогенним шляхом. Ендогенне зараження пов'язане з активированием грибів-сапрофітів; екзогенне інфікування може статися при прямому контакті з носіями інфекції або з навколишнього середовища. Якщо організм господаря не ослаблений, багато грибів не проявляють своїх патогенних властивостей. Дослідження останніх років показали, що джерелом дисемінації грибів служить кишечник, а кандидоз порожнини рота, геніталій, стравоходу є проявом системного кандидозу. Імовірність розвитку системного ураження залежить як від властивостей самого мікроорганізму (їх кількості, вірулентності, генетичної і видовий неоднорідності популяції), так і від стану макроорганізму, особливо його імунної системи, аліментарного статусу і абдомінального кровотоку [3, 17].

Сприятливі умови для розвитку інфекційного процесу створюють різні порушення фізіологічних, анатомічних і імунологічних механізмів захисту організму. Як фактори, що провокують виникнення езофагеального кандидозу, можна назвати використання антибіотиків, інгаляційних або ін'єкційних кортикостероїдів, антацидну терапію або гіпохлоргідріческое стан, цукровий діабет, алкоголізм, наслідки інтоксикації, недоїдання, похилий вік, порушення моторики стравоходу або стравоходу обструкцію, трансплантацію органів і кісткового мозку , ентеральне і особливо парентеральне харчування та ін. Ослаблення імунної системи може призвести до виникнення кандидозної інфекції. При цукровому діабеті підвищений рівень глюкози в крові сприяє зростанню грибів, так як гіперглікемія послаблює функцію гранулоцитів. Гіпофункція паращитовидних залоз і наднирників призводить до порушення кальцієво-фосфорного обміну, що викликає приховану спазмофілію стравоходу, тим самим знижуючи його місцеві захисні можливості [9]. Порушення нутрітивного статусу через нестачу білка в організмі і низькій калорійності їжі впливають на стан імунної системи і створюють передумови для розвитку кандидозу [3]. До факторів ризику захворювання на кандидоз відноситься зниження кислотності шлункового соку (рН 7,4 є оптимальною для росту грибів Candida, а при зсуві рН до 4,5 зростання грибів повністю пригнічується) [3, 4, 7].

Патологічні прояви КП різноманітні. Спочатку уражені ділянки стравоходу мають вигляд окремих білуватих або жовтуватих вогнищ, піднятих над слизовою оболонкою. Пізніше ці вогнища можуть зливатися, утворюючи щільні нальоти з впровадженням гриба в підслизову оболонку або псевдомембранозний накладення з проникненням гриба в м'язову оболонку і судини [9]. Плівки, що утворюються на слизовій стравоходу в особливо важких випадках, можуть майже повністю закривати просвіт стравоходу. Наліт складається з слущенних епітеліальних клітин, які змішуються з грибками, клітинами запалення і бактеріями. Мікроскопічне дослідження дозволяє виявити рівномірно пофарбовані дріжджеподібні клітини і нитки міцелію грибів Candida [9]. Істинне виразкоутворення спостерігається нечасто і в більшості випадків відзначається у імуносупресованих хворих з гранулоцитопенією [29]. Іноді виникає некроз стінки стравоходу і розвивається флегмонозное запалення стравоходу і середостіння, що може стати однією з причин смерті хворого [1].

Існує морфологічна класифікація, згідно з якою всі випадки КП поділяються на три групи в залежності від ступеня тяжкості процесу, тобто в залежності від глибини ураження його стінки: 1-а група - окремі білуваті нальоти з впровадженням псевдомицелия гриба між епітеліальними клітинами; 2-я група - плівчасті нальоти, які зливаються між собою і утворюють великі поля, при цьому нитки псевдомицелия проростають не тільки слизову, але і підслизову оболонку; 3-тя група - псевдомембранозний накладення, що поєднуються з глибокими змінами, при яких нитки гриба глибоко проникають в товщу м'язової тканини [10].

Клінічні прояви та ускладнення. Симптоми захворювання практично відсутні у 25-30% пацієнтів, які страждають КП, особливо у імунокомпетентних осіб. Проте більшість пацієнтів скаржаться, пов'язані з ураженням шлунково-кишкового тракту. Найбільш типові клінічні прояви КП - дисфагія і дещо рідше одінофагія. Ступінь вираженості стравохідних симптомів коливається від помірного утруднення при ковтанні до різко вираженого болю, результатом чого є нездатність приймати їжу і Вторинна дегідратація. При важкої одінофагіі можлива наявність інших причин або коінфекції, особливо у хворих зі СНІДом. Набагато рідше хворі можуть скаржитися на загрудінні болю, не пов'язані з ковтанням, печію, нудоту, іноді блювоту з виділенням плівок (псевдомембран), зниження апетиту і ваги, поява рідкого стільця зі слизом (див. Малюнок) [4, 9, 29].

При КП може бути корисно фізикальне дослідження. Приблизно дві третини пацієнтів зі

СНІДом і стравохідним кандидозом мають кандидозний стоматит. КП спостерігається у хворих з хронічним слизово-шкірним кандидозом, який відноситься до тяжких форм кандидозної інфекції і частіше спостерігається при дисфункції наднирників і околощітовідних залоз [29].

Ускладнення стравохідного кандидозу спостерігаються рідко. Езофагеальне кровотеча може спостерігатися при важкому перебігу хвороби, що супроводжується утворенням ерозій, виразок, і асоціюватися з коагулопатией; можливий розвиток перфорації. Описана вторинна обструкція просвіту міцетоми. Рідко виникає некроз з розвитком флегмонозного запалення стравоходу і середостіння [1]. У важких випадках специфічний езофагіт може ускладнитися розвитком кандідамікозний сепсису [6].

Діагностика. Підозра на стравохідний кандидоз повинно виникнути у будь-якого хворого при наявності факторів ризику розвитку стравохідної інфекції і скарг на дисфагію і одінофагію. Наявність кандидозного стоматиту підтверджує цей діагноз, але при його відсутності поразки стравоходу також не виключається.

Рентгенографія стравоходу з використанням барію зазвичай застосовується для початкової оцінки перед проведенням ендоскопії. Однак на ранніх стадіях кандидозного езофагіту рентгенологічне дослідження стравоходу не має великого діагностичного значення, так як воно відображає лише неспецифічні зміни, загальні для всіх езофагітом [2]. Класичними рентгенологічними ознаками гострого езофагіту, викликаного Candida spp. , Є лінійні або неправильної форми дефекти наповнення з чіткими краями. При тяжкому перебігу кандидозного езофагіту відбувається злиття ушкоджень, через що великі дефекти наповнення іноді утворюють скупчення у вигляді грон винограду [2]. Стравохід при цьому набуває «кудлатий» ( «ворсистий») вид, симулюючи ульцерацію [25]. Наявність великих, добре окреслених виразок не є ознакою кандидозного езофагіту. Можуть спостерігатися порушення моторики і звуження просвіту стравоходу за рахунок псевдомембран. Слід пам'ятати про те, що нормальна рентгенограма стравоходу з використанням барію не виключає стравохідного кандидозу. Через важку одінофагіі хворий не зможе випити барій, що ускладнює рентгеногрфію стравоходу [29].

Більш інформативним для діагностики кандидозного езофагіту вважається рентгенологічний метод подвійного контрастування, ефективність якого досягає 70% [26].

Цитологічна щітка і балонний катетер використовуються для швидкої діагностики стравохідних інфекцій без ендоскопії. Ці інструменти можуть бути легко введені через носові ходи або рот крізь захисний зонд, який запобігає контамінацію. Матеріал, отриманий на захищеній щітці або балонному катетері після того, як вони будуть вилучені зі стравоходу, оцінюється цитологічних і культурально. Методика з використанням захищених щіток має чутливість 88% і специфічність майже 100% [26].

Цитологічний метод передбачає забарвлення мазків-відбитків або осаду змиву з цитологічної щітки в пошуках активних форм Candida - брунькуються дріжджових клітин, псевдомицелия і міцелію. Культуральний метод припускає розміщення досліджуваного матеріалу на збагачену глюкозою середу Сабуро або інші середовища, щоб потім за характером утворюються колоній судити про етіологію інфекційного процесу в стравоході.

Ендоскопічне дослідження стравоходу - найбільш чутливий і специфічний метод діагностики стравохідного кандидозу. Ендоскопічна картина КП характеризується найчастіше наявністю легко знімаються фібринозних пухких накладень білого або жовтого кольору, під якими виявляється легкоуразливими і / або набрякла слизова. Рідше спостерігаються катаральний і ерозивно-виразковий езофагіт [19]. Candida spp. рідко викликає щире виразкоутворення. Наявність виразки при кандидозний езофагіт нерідко служить ознакою додаткового патологічного процесу в стравоході [29]. Існують різні ендоскопічні класифікації стравохідного кандидозу (табл. 1 і 2).

В ході ендоскопії уражені ділянки слизової можуть бути піддані щеточной біопсії для цитологічного дослідження або біопсії для гістологічної діагностики. Коли ендоскопічно ідентифікуються виразки, багаторазове проведення біопсії допомагає виключити наявність співіснують патологічних процесів. Цитологічне дослідження матеріалу, отриманого за допомогою браш-біопсії, має вищий ступінь чутливості, ніж гістологічне дослідження зразків біопсії при помірному поверхневому кандидозі, тому що мікроорганізми можуть бути вимиті з поверхні тканини при обробці біопсійного матеріалу [19]. У рідкісних випадках позитивна цитологія при наявності негативної гістології вказує на те, що мова йде скоріше про колонізацію, ніж про інфекцію. При більш важкому кандидозних уражень стравоходу найбільше діагностичне значення має гістологічне дослідження біоптатів слизової з використанням спеціального фарбування на нейтральні мукополісахариди по Шиффа PAS (ШИК-реакція) або по Gomori гексаметилентетраміном срібла. Тільки гістологічне дослідження демонструє інвазію міцелію або псевдомицелия гриба в глиб тканини стравоходу.

Кожне тестування і серологічні тести малоінформативні для діагностики стравохідного кандидозу.

Лікування. Існує безліч пероральних і внутрішньовенних медикаментів, які використовуються для лікування кандидозного езофагіту. Незважаючи на відносно широкий вибір препаратів, лікування КП є актуальною проблемою, так як деякі лікарські засоби недостатньо ефективні, інші мають серйозні побічні ефекти; крім того, в даний час відзначається зростання резистентності до антигрибковим препаратів.

При лікуванні КП спочатку повинна бути призначена пероральна терапія, внутрішньовенне введення використовується лише в разі рефрактерного перебігу захворювання або якщо є протипоказання до перорального використання медикаментів. Хворим з помірним ступенем тяжкості захворювання і мінімальним порушенням імунітету необхідний скорочений курс терапії з використанням системних абсорбіруемих лікарських препаратів типу орального азолу. Іммунокомпрометірованних хворих після трансплантації та хворих на СНІД з КП краще лікувати довшими курсами азолу. У пацієнтів з гранулоцитопенією, коли є суттєвий ризик дисемінації Candida інфекції, виправдано використання внутрішньовенних препаратів системної дії (азолів, амфотерицину B) [29].

Арсенал сучасних протигрибкових засобів досить широкий. Для лікування стравохідного кандидозу використовують антигрибкові препарати декількох груп. Найбільш ефективні препарати з групи азолу. Перорально використовують невсасивающіеся азоли (клотримазол, міконазол); однак більш ефективні препарати системної дії з цієї групи (кетоконазол, флуконазол та ітраконазол). Ці препарати, подібно до інших з групи азолів, змінюють проникність клітинної мембрани грибів за допомогою цитохром P450 (CYP) залежного втручання в біосинтез ергостеролу, що призводить до пошкодження грибний клітини і її смерті. Нові триазолу (ітраконазол і флуконазол) мають більшу Афінний подобу, ніж імідазолу (міконазол і кетоконазол) для грибних CYP-ензимів [14]. Хоча інші засоби, такі, як міконазол, клотримазол і ністатин, можуть бути використані для лікування кандидозного стоматиту, а також для профілактики стравохідного поразки, ці лікарські засоби менш ефективні в якості основної групи препаратів для терапії КП [24].

Клотримазол і міконазол - препарати імідазолового ряду. В даний час випускаються клотримазол в таблетках і міконазол для перорального застосування. Однак вони не всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Ці препарати можуть використовуватися при легкому кандидозних уражень стравоходу у осіб без імунодефіциту.

Кетоконазол (нізорал, ороназол) є похідним імідазолу і при щоденному прийомі в дозі від 200 до 400 мг дає хороший ефект в лікуванні стравохідного кандидозу. У хворих на СНІД, яким зазвичай потрібні більш високі дози кетоконазолу, денна доза може бути збільшена, якщо не виникає нудоти, до максимальної (800 мг). Кетоконазол добре проникає в різні органи і тканини, але погано - через гематоенцефалічний бар'єр. Препарат добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, але для оптимального всмоктування потрібно кисле середовище. При шлункової гіпохлоргідрії і використанні антацидних засобів йогобіодоступність зменшується. Для поліпшення всмоктування кетоконазол слід приймати за 2 години до прийому противиразкових препаратів. Приблизно у 10-25% хворих на СНІД спостерігається зниження шлункової кислотної секреції. Кетоконазол ж може викликати тимчасову блокаду синтезу тестостерону і кортизолу [6, 8, 29].

Ітраконазол (Споранокс) відноситься до групи триазолів, подібно кетоконазолу, призначається в дозі 200 мг в день. Подальше збільшення дози подовжує період напіврозпаду препарату і підвищує його ефективність. Всмоктування інтраконазолу зменшується при зниженні pH шлункового соку [23]. Кетоконазол і ітраконазол метаболізуються в печінці і виділяються з жовчю. Період напіврозпаду цих двох препаратів становить від 7 до 10 годин і від 24 до 42 годин відповідно [14]. Корекції дози у хворих з нирковою недостатністю не потрібно.

кандидоз стравоходу

Кандидоз - інфекційне захворювання слизових оболонок, шкіри та внутрішніх органів, викликане дріжджоподібними грибами роду Candida. Кандидоз стравоходу (КП), що є проявом вісцерального кандидозу, займає чільне місце серед інфекційних поразок стравоходу. В останні роки простежується тенденція наростання частоти КП, особливо у пацієнтів з порушенням імунітету. Зростання кандидозної інфекції в значній мірі обумовлений збільшенням кількості хворих з ВІЛ-інфекцією, успіхами в трансплантології і імуносупресивної терапії, безконтрольним використанням антибіотиків. КП зустрічається у 0,7-1,5% хворих гастроентерологічного профілю [5, 6].

Проблема важких грибкових інфекцій, що викликаються опортуністичними патогенами, полягає в тому, що вони важко піддаються лікуванню і можуть призводити до летального результату. Було виявлено, що смертність при інвазивних кандидозних інфекціях становить 34% [16].

Етіопатогенез. Різні види Candida являють собою найбільш часто зустрічається стравохідний патоген, перш за все це стосується Candida albicans, іноді зустрічаються C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. lusitania і C. krusei. Ці мікроорганізми є нормальними компонентами оральної флори, і їх зростання стримується бактеріальними комменсаламі. Зараження грибами типу Candida, які широко поширені в навколишньому середовищі, відбувається ендогенним або екзогенним шляхом. Ендогенне зараження пов'язане з активированием грибів-сапрофітів; екзогенне інфікування може статися при прямому контакті з носіями інфекції або з навколишнього середовища. Якщо організм господаря не ослаблений, багато грибів не проявляють своїх патогенних властивостей. Дослідження останніх років показали, що джерелом дисемінації грибів служить кишечник, а кандидоз порожнини рота, геніталій, стравоходу є проявом системного кандидозу. Імовірність розвитку системного ураження залежить як від властивостей самого мікроорганізму (їх кількості, вірулентності, генетичної і видовий неоднорідності популяції), так і від стану макроорганізму, особливо його імунної системи, аліментарного статусу і абдомінального кровотоку [3, 17].

Сприятливі умови для розвитку інфекційного процесу створюють різні порушення фізіологічних, анатомічних і імунологічних механізмів захисту організму. Як фактори, що провокують виникнення езофагеального кандидозу, можна назвати використання антибіотиків, інгаляційних або ін'єкційних кортикостероїдів, антацидну терапію або гіпохлоргідріческое стан, цукровий діабет, алкоголізм, наслідки інтоксикації, недоїдання, похилий вік, порушення моторики стравоходу або стравоходу обструкцію, трансплантацію органів і кісткового мозку , ентеральне і особливо парентеральне харчування та ін. Ослаблення імунної системи може призвести до виникнення кандидозної інфекції. При цукровому діабеті підвищений рівень глюкози в крові сприяє зростанню грибів, так як гіперглікемія послаблює функцію гранулоцитів. Гіпофункція паращитовидних залоз і наднирників призводить до порушення кальцієво-фосфорного обміну, що викликає приховану спазмофілію стравоходу, тим самим знижуючи його місцеві захисні можливості [9]. Порушення нутрітивного статусу через нестачу білка в організмі і низькій калорійності їжі впливають на стан імунної системи і створюють передумови для розвитку кандидозу [3]. До факторів ризику захворювання на кандидоз відноситься зниження кислотності шлункового соку (рН 7,4 є оптимальною для росту грибів Candida, а при зсуві рН до 4,5 зростання грибів повністю пригнічується) [3, 4, 7].

Патологічні прояви КП різноманітні. Спочатку уражені ділянки стравоходу мають вигляд окремих білуватих або жовтуватих вогнищ, піднятих над слизовою оболонкою. Пізніше ці вогнища можуть зливатися, утворюючи щільні нальоти з впровадженням гриба в підслизову оболонку або псевдомембранозний накладення з проникненням гриба в м'язову оболонку і судини [9]. Плівки, що утворюються на слизовій стравоходу в особливо важких випадках, можуть майже повністю закривати просвіт стравоходу. Наліт складається з слущенних епітеліальних клітин, які змішуються з грибками, клітинами запалення і бактеріями. Мікроскопічне дослідження дозволяє виявити рівномірно пофарбовані дріжджеподібні клітини і нитки міцелію грибів Candida [9]. Істинне виразкоутворення спостерігається нечасто і в більшості випадків відзначається у імуносупресованих хворих з гранулоцитопенією [29]. Іноді виникає некроз стінки стравоходу і розвивається флегмонозное запалення стравоходу і середостіння, що може стати однією з причин смерті хворого [1].

Існує морфологічна класифікація, згідно з якою всі випадки КП поділяються на три групи в залежності від ступеня тяжкості процесу, тобто в залежності від глибини ураження його стінки: 1-а група - окремі білуваті нальоти з впровадженням псевдомицелия гриба між епітеліальними клітинами; 2-я група - плівчасті нальоти, які зливаються між собою і утворюють великі поля, при цьому нитки псевдомицелия проростають не тільки слизову, але і підслизову оболонку; 3-тя група - псевдомембранозний накладення, що поєднуються з глибокими змінами, при яких нитки гриба глибоко проникають в товщу м'язової тканини [10].

Клінічні прояви та ускладнення. Симптоми захворювання практично відсутні у 25-30% пацієнтів, які страждають КП, особливо у імунокомпетентних осіб. Проте більшість пацієнтів скаржаться, пов'язані з ураженням шлунково-кишкового тракту. Найбільш типові клінічні прояви КП - дисфагія і дещо рідше одінофагія. Ступінь вираженості стравохідних симптомів коливається від помірного утруднення при ковтанні до різко вираженого болю, результатом чого є нездатність приймати їжу і Вторинна дегідратація. При важкої одінофагіі можлива наявність інших причин або коінфекції, особливо у хворих зі СНІДом. Набагато рідше хворі можуть скаржитися на загрудінні болю, не пов'язані з ковтанням, печію, нудоту, іноді блювоту з виділенням плівок (псевдомембран), зниження апетиту і ваги, поява рідкого стільця зі слизом (див. Малюнок) [4, 9, 29].

При КП може бути корисно фізикальне дослідження. Приблизно дві третини пацієнтів зі

СНІДом і стравохідним кандидозом мають кандидозний стоматит. КП спостерігається у хворих з хронічним слизово-шкірним кандидозом, який відноситься до тяжких форм кандидозної інфекції і частіше спостерігається при дисфункції наднирників і околощітовідних залоз [29].

Ускладнення стравохідного кандидозу спостерігаються рідко. Езофагеальне кровотеча може спостерігатися при важкому перебігу хвороби, що супроводжується утворенням ерозій, виразок, і асоціюватися з коагулопатией; можливий розвиток перфорації. Описана вторинна обструкція просвіту міцетоми. Рідко виникає некроз з розвитком флегмонозного запалення стравоходу і середостіння [1]. У важких випадках специфічний езофагіт може ускладнитися розвитком кандідамікозний сепсису [6].

Діагностика. Підозра на стравохідний кандидоз повинно виникнути у будь-якого хворого при наявності факторів ризику розвитку стравохідної інфекції і скарг на дисфагію і одінофагію. Наявність кандидозного стоматиту підтверджує цей діагноз, але при його відсутності поразки стравоходу також не виключається.

Рентгенографія стравоходу з використанням барію зазвичай застосовується для початкової оцінки перед проведенням ендоскопії. Однак на ранніх стадіях кандидозного езофагіту рентгенологічне дослідження стравоходу не має великого діагностичного значення, так як воно відображає лише неспецифічні зміни, загальні для всіх езофагітом [2]. Класичними рентгенологічними ознаками гострого езофагіту, викликаного Candida spp. , Є лінійні або неправильної форми дефекти наповнення з чіткими краями. При тяжкому перебігу кандидозного езофагіту відбувається злиття ушкоджень, через що великі дефекти наповнення іноді утворюють скупчення у вигляді грон винограду [2]. Стравохід при цьому набуває «кудлатий» ( «ворсистий») вид, симулюючи ульцерацію [25]. Наявність великих, добре окреслених виразок не є ознакою кандидозного езофагіту. Можуть спостерігатися порушення моторики і звуження просвіту стравоходу за рахунок псевдомембран. Слід пам'ятати про те, що нормальна рентгенограма стравоходу з використанням барію не виключає стравохідного кандидозу. Через важку одінофагіі хворий не зможе випити барій, що ускладнює рентгеногрфію стравоходу [29].

Більш інформативним для діагностики кандидозного езофагіту вважається рентгенологічний метод подвійного контрастування, ефективність якого досягає 70% [26].

Цитологічна щітка і балонний катетер використовуються для швидкої діагностики стравохідних інфекцій без ендоскопії. Ці інструменти можуть бути легко введені через носові ходи або рот крізь захисний зонд, який запобігає контамінацію. Матеріал, отриманий на захищеній щітці або балонному катетері після того, як вони будуть вилучені зі стравоходу, оцінюється цитологічних і культурально. Методика з використанням захищених щіток має чутливість 88% і специфічність майже 100% [26].

Цитологічний метод передбачає забарвлення мазків-відбитків або осаду змиву з цитологічної щітки в пошуках активних форм Candida - брунькуються дріжджових клітин, псевдомицелия і міцелію. Культуральний метод припускає розміщення досліджуваного матеріалу на збагачену глюкозою середу Сабуро або інші середовища, щоб потім за характером утворюються колоній судити про етіологію інфекційного процесу в стравоході.

Ендоскопічне дослідження стравоходу - найбільш чутливий і специфічний метод діагностики стравохідного кандидозу. Ендоскопічна картина КП характеризується найчастіше наявністю легко знімаються фібринозних пухких накладень білого або жовтого кольору, під якими виявляється легкоуразливими і / або набрякла слизова. Рідше спостерігаються катаральний і ерозивно-виразковий езофагіт [19]. Candida spp. рідко викликає щире виразкоутворення. Наявність виразки при кандидозний езофагіт нерідко служить ознакою додаткового патологічного процесу в стравоході [29]. Існують різні ендоскопічні класифікації стравохідного кандидозу (табл. 1 і 2).

В ході ендоскопії уражені ділянки слизової можуть бути піддані щеточной біопсії для цитологічного дослідження або біопсії для гістологічної діагностики. Коли ендоскопічно ідентифікуються виразки, багаторазове проведення біопсії допомагає виключити наявність співіснують патологічних процесів. Цитологічне дослідження матеріалу, отриманого за допомогою браш-біопсії, має вищий ступінь чутливості, ніж гістологічне дослідження зразків біопсії при помірному поверхневому кандидозі, тому що мікроорганізми можуть бути вимиті з поверхні тканини при обробці біопсійного матеріалу [19]. У рідкісних випадках позитивна цитологія при наявності негативної гістології вказує на те, що мова йде скоріше про колонізацію, ніж про інфекцію. При більш важкому кандидозних уражень стравоходу найбільше діагностичне значення має гістологічне дослідження біоптатів слизової з використанням спеціального фарбування на нейтральні мукополісахариди по Шиффа PAS (ШИК-реакція) або по Gomori гексаметилентетраміном срібла. Тільки гістологічне дослідження демонструє інвазію міцелію або псевдомицелия гриба в глиб тканини стравоходу.

Кожне тестування і серологічні тести малоінформативні для діагностики стравохідного кандидозу.

Лікування. Існує безліч пероральних і внутрішньовенних медикаментів, які використовуються для лікування кандидозного езофагіту. Незважаючи на відносно широкий вибір препаратів, лікування КП є актуальною проблемою, так як деякі лікарські засоби недостатньо ефективні, інші мають серйозні побічні ефекти; крім того, в даний час відзначається зростання резистентності до антигрибковим препаратів.

При лікуванні КП спочатку повинна бути призначена пероральна терапія, внутрішньовенне введення використовується лише в разі рефрактерного перебігу захворювання або якщо є протипоказання до перорального використання медикаментів. Хворим з помірним ступенем тяжкості захворювання і мінімальним порушенням імунітету необхідний скорочений курс терапії з використанням системних абсорбіруемих лікарських препаратів типу орального азолу. Іммунокомпрометірованних хворих після трансплантації та хворих на СНІД з КП краще лікувати довшими курсами азолу. У пацієнтів з гранулоцитопенією, коли є суттєвий ризик дисемінації Candida інфекції, виправдано використання внутрішньовенних препаратів системної дії (азолів, амфотерицину B) [29].

Арсенал сучасних протигрибкових засобів досить широкий. Для лікування стравохідного кандидозу використовують антигрибкові препарати декількох груп. Найбільш ефективні препарати з групи азолу. Перорально використовують невсасивающіеся азоли (клотримазол, міконазол); однак більш ефективні препарати системної дії з цієї групи (кетоконазол, флуконазол та ітраконазол). Ці препарати, подібно до інших з групи азолів, змінюють проникність клітинної мембрани грибів за допомогою цитохром P450 (CYP) залежного втручання в біосинтез ергостеролу, що призводить до пошкодження грибний клітини і її смерті. Нові триазолу (ітраконазол і флуконазол) мають більшу Афінний подобу, ніж імідазолу (міконазол і кетоконазол) для грибних CYP-ензимів [14]. Хоча інші засоби, такі, як міконазол, клотримазол і ністатин, можуть бути використані для лікування кандидозного стоматиту, а також для профілактики стравохідного поразки, ці лікарські засоби менш ефективні в якості основної групи препаратів для терапії КП [24].

Клотримазол і міконазол - препарати імідазолового ряду. В даний час випускаються клотримазол в таблетках і міконазол для перорального застосування. Однак вони не всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Ці препарати можуть використовуватися при легкому кандидозних уражень стравоходу у осіб без імунодефіциту.

Кетоконазол (нізорал, ороназол) є похідним імідазолу і при щоденному прийомі в дозі від 200 до 400 мг дає хороший ефект в лікуванні стравохідного кандидозу. У хворих на СНІД, яким зазвичай потрібні більш високі дози кетоконазолу, денна доза може бути збільшена, якщо не виникає нудоти, до максимальної (800 мг). Кетоконазол добре проникає в різні органи і тканини, але погано - через гематоенцефалічний бар'єр. Препарат добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті, але для оптимального всмоктування потрібно кисле середовище. При шлункової гіпохлоргідрії і використанні антацидних засобів йогобіодоступність зменшується. Для поліпшення всмоктування кетоконазол слід приймати за 2 години до прийому противиразкових препаратів. Приблизно у 10-25% хворих на СНІД спостерігається зниження шлункової кислотної секреції. Кетоконазол ж може викликати тимчасову блокаду синтезу тестостерону і кортизолу [6, 8, 29].

Ітраконазол (Споранокс) відноситься до групи триазолів, подібно кетоконазолу, призначається в дозі 200 мг в день. Подальше збільшення дози подовжує період напіврозпаду препарату і підвищує його ефективність. Всмоктування інтраконазолу зменшується при зниженні pH шлункового соку [23]. Кетоконазол і ітраконазол метаболізуються в печінці і виділяються з жовчю. Період напіврозпаду цих двох препаратів становить від 7 до 10 годин і від 24 до 42 годин відповідно [14]. Корекції дози у хворих з нирковою недостатністю не потрібно.

Флуконазол (дифлюкан, Дифлазон, Форкан, флюкостат - вітчизняний флуконазол) представляет собою водорозчінній триазол и прізначається в дозі 100 мг в день. Флуконазол - це препарат, всмоктування которого НЕ Залежить від pH шлункового соку и Який значний більш Ефективний при лікуванні стравохідного кандидозу при СНІДі, чем кетоконазол (200 мг Щодня) [21]. Флуконазол доступні для перорального и внутрішньовенного! Застосування. ВІН мінімально метаболізується и віділяється незміненім Із сечею. Флуконазол відрізняється високим тканинним тропізмом и не впліває на синтез андрогенів, добре пронікає через гематоенцефалічній бар'єр. На Відміну Від кетоконазолу и інтраконазолу ВІН добро розчин у воде и мінімально зв'язується білком. Препарат має трівалім періодом напіврозпаду (примерно 30 годин, Якщо не порушена функція нірок, а наявність їжі або гіпохлоргідрія НЕ змінюють всмоктування), что дозволяє прійматі его один раз на добу. Показано, что введення флюконазолу покращує імунні показатели по Т- і В-систем [18]. І флуконазол, и ітраконазол можна прійматі перорально у виде розчінів. Ці форми можуть бути більш ефективні, ніж таблетки, тому що підсилюють локальний ефект і покращують всмоктування.

Несприятливі впливу кетоконазолу, флуконазолу та ітраконазолу перш за все залежать від дозування і проявляються у вигляді нудоти, гепатотоксичності, уповільнення продукції стероїдів і метаболізму циклоспорину [14]. У рідкісних випадках кетоконазол може викликати фатальний гепатит [12]. Незначне збільшення амінотрансфераз - загальний побічний ефект для всіх трьох препаратів, проте це не повинно служити виправданням для їх скасування. Вплив на стероїдогенез найбільш виражено у кетоконазолу. Оборотне уповільнення гонадального і надниркової синтезу стероїдів під впливом кетоконазолу може спостерігатися, коли доза перевищує 400 мг на добу [27]. У рекомендованих дозах флуконазол і ітраконазол не впливають на стероїдогенез. В результаті впливу на печінкові ферменти всі три азолу пригнічують метаболізм циклоспорину, що призводить до збільшення рівня циклоспорину в крові; цей ефект найбільш яскраво виражений у кетоконазола [14].

Інша основна група протигрибкових засобів - антибіотики поліени, представлені амфотерицином і ністатином. Ці препарати необоротно зв'язуються зі стеролів в грибкових клітинних мембранах, тим самим змінюючи властивості проникності мембрани, порушуючи її бар'єрну функцію і викликаючи клітинну смерть. Ністатин (антікандін, мікостатін, фунгіцідін) практично не всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Він використовується для лікування кандидозного стоматиту, але менш ефективний при ураженні стравоходу. Крім того, ефективність, безпеку і легкість застосування похідних азолу дозволяють розглядати ністатин як засіб терапії другого ряду. Амфотерицин В (амфостат, фунгізон) - єдиний полієнових антибіотик для парентерального введення. Він не всмоктується в шлунково-кишковому тракті, застосовується внутрішньовенно крапельно, добре проникає в різні органи і тканини, виділяється з організму нирками. Період напіввиведення становить 24-48 годин, однак при систематичному застосуванні може зростати до 15 днів внаслідок акумуляції в тканинах [8]. Хоча амфотерицин B є найбільш ефективним препаратом, що використовується для лікування системних мікозів, але через серйозні побічні ефекти його застосування в лікуванні КП обмежена. Серед побічних ефектів амфотерицину можна виділити нейротоксичность, гематоксічность, нефротоксичність, місцево-подразнюючу дію (флебіти), алергічні реакції, диспепсичні розлади, лихоманку і ін. [8]. Найбільш несприятливим побічним ефектом, що виникає внаслідок тривалого використання амфотерицину, є нефротоксичність, яка може бути оборотною. Цей препарат тепер доступний у вигляді розчину для перорального застосування та пастилок. У хворих з КП, які резистентні до лікування флуконазолом або іншими азолами, ефективними можуть бути низькі дози амфотерицину B, що вводиться внутрішньовенно (від 10 до 20 мг в день). Загальна доза препарату для лікування стравохідного кандидозу становить від 100 до 200 мг [29].

Флуцітозін - препарат з вузьким спектром протигрибкової активності, який діє завдяки втручанню в трансляцію РНК. Він включається в клітини гриба, де перетворюється в 5-фторурацил та інгібує тимідилат-синтетазу. Цей пероральний препарат, який призначається в дозі від 50 до 150 мг / кг в день кожні 6 годин, може бути використаний в комбінації з амфотерицином B, але він не повинен застосовуватися в якості монотерапії, тому що гриби швидко стають до нього резистентними. Крім того, монотерапія флуцитозином виявляється лише помірно ефективної [12].

Новітнім класом протигрибкових препаратів є Кандін, що втручаються в синтез грибкової стінки. Вони ефективні по відношенню до більшості видів Candida, в тому числі C. krusei. Перші дослідження показали, що капсофунгін, що представляє цю групу препаратів, виявився настільки ж ефективний при КП, як і амфотерицин В [16].

При лікуванні хворих КП слід враховувати наявність резистентності, яка через широкого застосування азолів в даний час значно зросла. При розвитку резистентності часто буває корисно збільшити дозу азолу. Якщо цього виявляється недостатньо, переходять на інший препарат з цієї групи або використовують пероральний розчин ітраконазолу [13], який потрібно призначати в більш високих дозах через часто спостерігається перехресної резистентності. Коли високої дози (тобто 400 мг щодня) флуконазолу недостатньо, переходять на внутрішньовенне введення амфотерицину B, при цьому результат досягається в 90% випадків. Резистентність до амфотерицину спостерігається рідко [29].

В табл. 3 представлено лікування кандидозного езофагіту залежно від функції лімфоцитів і гранулоцитів.

При лікуванні кандидозного езофагіту у хворих на СНІД препаратами першого ряду є кетоконазол і флюконазол, причому перевагу слід віддавати флюконазолу. Через кращої переносимості він перш за все показаний пацієнтам, які перебувають на пізній стадії хвороби, які мають багато супутніх захворювань. При порушенні ковтання можуть застосовуватися парентеральні форми флуконазола. При неефективності препаратів першого ряду використовують лікарські засоби з групи резерву (амфотерицин В, ітраконазол), які більш токсичні і / або більш дорогі. Етіотропна терапія кандидозу стравоходу, крім основного курсу лікування, вимагає проведення підтримуючого лікування, яке може бути довічним ( табл. 4 ) [4].

Лікування кандидозу на тлі важкого імунодефіциту і лейкопенії - завдання складне. Поряд з антигрибковой терапією актуально відновлення пулу нейтрофільних лейкоцитів і їх функціональної активності, так як нейтрофільні лейкоцити є одним з основних ланок механізму захисту від Candida spp. Пропонується в якості додаткового засобу при лікуванні кандидозної інфекції на тлі нейтропенії використовувати гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор, який скорочує дефіцит мієлопероксидази в нейтрофільних лейкоцитах і підсилює їх кіслородозавісімие антікандідозную активність [7]. Отримано хороший ефект від ендоскопічного введення хворим КП концентрату гранулоцитів і високоінтенсивного імпульсного лазерного випромінювання, що покращує імунні функції [5].

Таким чином, для досягнення успіху у хворих з важкими грибковими інфекціями, в тому числі з кандидозом, доцільний комплексний підхід до діагностики та лікування. Підвищенню виживаності сприятиме оперативна діагностика з подальшими підбором ефективної специфічної протигрибкової терапії та проведенням лікувальних заходів, спрямованих на підвищення числа гранулоцитів і стимуляцію фагоцитозу [16].

З питань літератури звертайтеся до редакції