Управління нейрогенною дисфагією: використання згущувача рідин і їжі (аналіз двох клінічних випадків)

1. Матеріали і методи обстеження
2. результати
3. Обговорення
4. висновки

Порушення ковтання, «дисфагія», - термін, який позначає будь утруднення або дискомфорт при просуванні їжі з рота в шлунок, і є загальною назвою розладів акту ковтання [1]. Ковтання - це настільки тонка і точно координована послідовність подій, захоплюючих значне анатомічне «простір» від губ до кардії, що порушення можливо на різних етапах і з різних причин, обумовлюючи діагностичні складності і терапевтичні труднощі при захворюваннях нервової системи. Нейрогенная дисфагія спостерігається при ураженні нервової системи і м'язів, що беруть участь в ковтанні, і може бути обумовлена ​​нейрочувствітельной і / або нейродвігательной дисфункцією і / або порушенням функцій центральної обробки [1, 2].

Дисфагія - вельми поширена проблема в неврологічній практиці, серед хворих, які потребують тривалого догляду, а також старих людей [3-5]. Найкраще медичне обслуговування, вдосконалення медикаментозного лікування і прогрес медицини покращують вірогідність продовження життя. Число людей у ​​віці старше 65 років швидко зростає. За розрахунками Національної дослідницької ради Національної академії США (National Research Council of National Academy of Sciences of the United States, NRC NAS), пропорція людей у ​​віці 65+ до групи 20-64-річних до 2050 року збільшиться на 80%, що робить вдосконалення управління дисфагией особливо актуальним [6]. Труднощі ковтання, будучи факторами ризику аспірації і пневмонії (аж до розвитку дихальної недостатності), дегідратації і незадовільного харчування, часто призводять до поганого функціональному і життєвому прогнозом і соціальної дезадаптації [7-9].

Профілактика дисфагии при ураженні нервової системи або неврологічному захворюванні неможлива. Однак при адекватній оцінці і лікуванні розладів, що виникають в результаті дисфагії, можна запобігти ускладненням, що вимагають застосування дорогих методів лікування. Найпоширенішим і очевидним методом в реабілітації дисфагии є дієтичний, який має на увазі підбір їжі певної консистенції і зміна в'язкості рідин, ковтання яких було б безпечніше і ефективніше [10, 11]. Мета цієї статті продемонструвати на прикладі двох різних хворих з порушеним ковтанням розширення можливостей управління нейрогенною дисфагією при використанні загустителя.

Матеріали і методи обстеження

Аналізувалися історії хвороби двох пацієнтів з нейрогенною дисфагією. Випадок 1: важка постинсультная дисфагія (бульбарний синдром, синдром порушення захисту дихальних шляхів, крікофарінгеальная дисфункція з аспірацією), штучне годування через назогастральний зонд, помірна дисфония, легка дизартрія. Випадок 2: помірна нейрогенная дисфагія (уповільнення ініціації глотательного рефлексу, високий ризик аспірації «рідких» рідин, легка дегідратація; уповільнення очищення стравоходу); гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ); хронічний гастрит, холецистолітіаз, хронічний панкреатит).

Діагностична програма складалася з: 1) заповнення опитувальника Eating Attitude Test-10 (EAT-10) [12]; 2) клінічного обстеження (оцінка неврологічного та соматичного статусу, спостереження під час ковтання різних видів і обсягів рідини і їжі, дослідження дихальної системи і аналіз трофологіческого статусу; 2) гнучкою носової ендоскопії до і під час акту ковтання; 3) відеорентгеноскопіі акту ковтання; 4) магнітно-резонансної томографії (МРТ) голови. Ендоскопічне та відеорентгеноскопіческое дослідження ковтання проводилося з використанням згущувача Ресурс Тікен Ап Клиа (Resource Thicken Up Clear).

результати

Випадок 1. Хворий К., 74 років. Вступив в науковий центр неврології РАМН зі скаргами на неможливість ковтати (навіть слину); гугнявий відтінок голосу; схуднення. Порушення ковтання виникли після гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) з утворенням ішемічного вогнища в довгастому мозку (верифицирован при МРТ). За місяць схуд більш ніж на 10% від маси тіла. Об'єктивно: індекс маси тіла (ІМТ) = 21,5. Напруга мімічної мускулатури симетричне, трохи знижений; сила жувальних м'язів задовільна. Відкривання рота (на 3 см) і рухи нижньої щелепи помірно обмежені. Гипестезия особи справа. Асиметрія носогубних складок, гірше показував зуби справа. Слабкість періоральної мускулатури. Годування через назогастральний зонд. Часто спльовував слину (слина в'язка, піниста, біляста) .Фонація обмежена, м'яке піднебіння за коренем мови; рефлекс з нього відсутня, глотковий рефлекс знижений. При питво води перший ковток НЕ викликав видимих ​​змін, після другого ковтка слабкий кашель, «зволоження» голоси. Голос тихий, періодично «вологий», іноді з носовою відтінком. Рухи мови обмежені в сторони, сила помірно знижена в правій половині. Мова вологий, крайова атрофія зліва. Елементи дизартрії. Симптоми орального автоматизму. Сила в м'язах шиї задовільна. Диханням керував. Мовний видих укорочений. Кашлевой поштовх помірно ослаблений. Рахунок за опитувальником EAT-10 = 36. При гнучкою носової ендоскопії (рис. 1) виявлено: гіперемія і набряклість слизових носа, глотки і гортані з ділянками атрофії слизової носа, задньої стінки глотки, лівого грушоподібної кишені; неповне змикання м'якого піднебіння із задньою стінкою глотки при функціональних пробах. При глотці з ротоглотки в носоглотку видушувалася біляста густа слиз. Помірне звуження порожнини глотки в передньо-задньому розмірі. Помірна кількість слизу в грушовидних кишенях (більше справа) і перед входом в стравохід. Чутливість слизової значно знижена, S> D. Голосова щілина широка. Між голосовими складками спереду слиз. Права половина гортані відстає. Голосова щілина змикається повністю. При перевірці ковтання (рідкий болюс і пюре: 2-3 мл) зареєстровано накопичення обох видів болюса на стінках глотки (більше пюре), в валлекул, в грушовидних кишенях (D> S) і перед входом в стравохід. Частина болюса перетікала через заднеправие відділи в переддень гортані, а потім в подскладкового простір без відкашлювання. Аспірованим болюс відкашлювався на прохання. При відеорентгеноскопіі акту ковтання відзначений залишок болюса на стінках і структурах глотки (D> S); додаткові глотки із зусиллям, які провокували наростання крікофарінгеальной дисфункції; аспірація. Альбумін в крові на нижній межі норми. Хворому проводилась функціональна електростимуляція за індивідуальною програмою з використанням апарату VocaSTIM з позитивним результатом. Після повторної ендоскопії ковтання з використанням болюсов, загущених Ресурс Тікен Ап Клиа, стала можливою безпечна тренування маленькими болюси загущенного до консистенції сиропу водного настою ромашки. Додав у вазі на 1 кг. У цього хворого етіологія дисфагии ясна - стовбурової інсульт.

Випадок 2. Хвора А., 60 років. Надійшла в науковий центр неврології РАМН зі скаргами на виражені труднощі при ковтанні рідин. Для того щоб зробити ковток, змушена була значно скорочувати його обсяг; довго утримувати болюс напередодні рота, прицмокуючи губами і вибираючи момент; нахиляти голову вперед; натуживаться / напружувати шию і тільки після цього ковтати (але тільки лише невелику частину болюса). Часто рідина «йшла не туди», при цьому або закашлюється, або встигала виплюнути. Якщо в такому випадку виникав блювотний позив, то ніби спрацьовував «ліфт», і рідкий болюс успішно потрапляв в стравохід. З щільною їжею вищеописані проблеми виникали рідко. Трапеза значно подовжився і супроводжувалася постійною відрижкою повітрям. Дисфагія виникла за 4 роки до звернення, була епізодичною і, як правило, після фізичного навантаження або емоційного перенапруження. Поступово тривалість епізодів порушеного ковтання збільшувалася, а «світлі» проміжки скорочувалися. Останні 3 місяці перед вступом труднощі ковтання збільшилися: вдавалося випивати протягом доби не більше півлітра рідини, а останні дні - тільки кілька ковтків. Відчувала постійну спрагу, дуже мало їла через сухість у роті. За 3 місяці схудла на 19,4% від маси тіла. Протягом багатьох років займалася садом / городом: обробляла 30 соток для продажу отриманого врожаю (з ручним поливом). Об'єктивно: ІМТ = 28,1. Сухість слизової оболонки ротової порожнини, язика; зниження тургору шкіри. Мова густо обкладений білим нальотом. Змінено стереотип пиття: прицмокуючи, довго утримувала мінімальний обсяг напередодні рота, пожевивала, нахиляла голову до грудей, із зусиллям ковтала: щось ковтав, щось спльовувала. Іноді цей процес супроводжувався блювотними рухами, одноразово кашлем. В процесі трапези засмучувалася, нервувала. Під час ковтка рухливість під'язикової кістки була значно обмежена. Рахунок за опитувальником EAT-10 = 27. При відеорентгеноскопіі акту ковтання (рис. 2) зареєстровано пролонгування утримання рідкого болюса напередодні рота; все глотки здійснювалися з напругою, зусиллям і нахилом голови до грудей; фіксувалися додаткові глотки; уповільнення ініціації глотательного рефлексу на 3-4 секунди; епізоди скорочення м'якого піднебіння при збереженні нерухомості під'язикової кістки / епізоди нерухомості обох структур при досягненні болюса валлекул або грушовидних кишень; в останньому випадку відзначена регургітація болюса в рот; уповільнення очищення стравоходу. На МРТ головного мозку - поодинокі супратенторіальні осередки судинного генезу. Використання загустителя Ресурс Тікен Ап Клиа відразу ж змінило клінічну ситуацію. Спочатку застосовувалися рідини, загущені до консистенції крему, потім - вони чергувалися з консистенцією сиропу, а потім використовувалася комбінація сироподібний консистенції з незагущені рідиною. Відновився водний баланс. З'явилася впевненість і спокій під час трапези. Хворий проводилася функціональна електростимуляція за індивідуальною програмою з використанням апарату VocaSTIM. Став змінюватися стереотип пиття, скоротився час трапези. При відеорентгеноскопіі акту ковтання зафіксовано скорочення відстрочки глотательного рефлексу, зменшення додаткових ковтків і напруги при ковтанні, скорочення часу затримки болюса в роті. Стала важчою на 6 кг. У цій хворий з ізольованим порушенням ініціації глотательного рефлексу важко однозначно визначити причину і рівень «поломки» механізму доставки інформації від чутливих рецепторів рота, глотки і гортані до коркових центрів і назад з реалізацією рухових відповідей. Швидше за все, проблема формувалася довго і була обумовлена ​​пошкодженням рецепторів внаслідок ГЕРБ на тлі тривалої і не фізіологічної фізичного навантаження.

Обговорення

Ускладнення дисфагии обумовлені: 1) зниженням ефективності ковтання (недостатність харчування / виснаження і / або зневоднення, яке посилюється слинотечею) і 2) порушенням безпеки ковтання (задуха з закупоркою дихальних шляхів і дихальною недостатністю або частіше аспірацією (трахеобронхіт, пневмонія, ателектаз і / або емпієма)). Втрата задоволення від їжі і пиття, очікування проблем, які виникають щодня, переносяться дуже емоційно і важко. В результаті якість життя погіршується, розвивається депресія і десоціалізацію. Страх задихнутися і померти, незвичайність випробовуваних відчуттів, марність спроб пояснити всю тривожність ситуації й описати свої проблеми, які виникають при кожній трапезі, змушують «ходити по лікарях». Однак скарги настільки екзотичні для звичайної практики лікарів, які не зазнають проблем з ковтанням, що нерідко таких пацієнтів направляють до психіатра (як наприклад, у другому випадку). Близький рахунок по EAT-10 у наших хворих при різної тяжкості дисфагии якраз свідчить, як гостро сприймається загроза аспірації. «Рідкі» рідини створюють найбільший ризик аспірації для хворих з нейрогенною дисфагією [13]. У той час як проста модифікація їжі і загущення рідини можуть привести до значного поліпшення самопочуття, настрою і стану, скорочуючи ризик небезпечного глотка, забезпечуючи ефективну доставку рідини і нутрієнтів і можливість тренування самої функції ковтання. По-перше, загущені рідини легше контролювати, оскільки підвищена в'язкість забезпечує більш повільне переміщення болюса як з ротової порожнини, так і по ковтку. Так, у другому випадку застосування загустителя скоротило небезпека аспірації стікає в глотку рідини, коли дихальні шляхи не захищені. По-друге, загущені рідини сприяють збільшенню тривалості скорочень глотки і відкриття верхнього стравохідного сфінктера (перший випадок). Хоча сама по собі модифікація дієти не лікує лежить в основі виникнення дисфагії неврологічне захворювання [14]. Раніше в клінічній практиці ми використовували продукти, які готуються з загустителями або мають загущену консистенцію (наприклад, киселі фруктові, молочний, вівсяний, гороховий). У цьому році в Росії з'явився в продажу загущувач Ресурс Тікен Ап Клиа, призначений для пацієнтів старше 3 років, в складі якого використовується не крохмаль, а ксантановая камедь. Він має цілий ряд виключно важливих якостей, які ми гідно оцінили: 1) дуже швидко і легко готується; відразу ж можна використовувати; 2) потрібна ступінь густоти зберігається протягом довгого часу; 3) загущающих широкий спектр напоїв: як гарячих, так і холодних; кислих, солодких, нейтральних (наприклад, фруктовий сік, коктейлі), а також багаті на білки або жирами (молоко, супи); 4) продукти і напої можна потім охолоджувати, заморожувати або розігрівати; 5) для всіх видів рідин придатна одна і та ж дозування, щоб отримати потрібну консистенцію; 6) знижує ризик аспірації, полегшує ковтання, скорочує тривалість трапези; 7) не фракціоніруется в ротовій порожнині через вплив амілази слини; 8) рідина легко засвоюється в шлунково-кишковому тракті, усуваючи дегідратацію; 9) після згущене не змінює прозорість, смак, колір і запах рідини; не утворює грудочок; 10) економічний. Все це не тільки сприяє реалізації програми реабілітації життєзабезпечуючою функції ковтання, але і забезпечує прихильність хворого і його родичів, а також бере участь медичного персоналу, для коректного виконання рекомендацій і досягнення необхідного результату.

висновки

1. Відновлення та / або протезування порушеного акту ковтання повинні бути в центрі уваги лікарів з перших днів неврологічного захворювання для запобігання можливих ускладнень.
2. Розробляючи реабілітаційну програму для хворого з нейрогенною дисфагією, перш за все, слід проаналізувати можливість модифікації дієти за текстурою. Для попередження дегідратації слід використовувати загущення рідин до необхідної консистенції відповідно до можливістю конкретного пацієнта ковтати.
3. Широкі можливості надає загущувач Ресурс Тікен Ап Клиа для швидкого, зручного, ефективного, безпечного та економічного управління нейрогенною дисфагією.

література

1. Гойя Р. К. Внутрішні хвороби / За ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Іссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа і ін. М .: Медицина: 1993. Книга 1, с. 409-414; книга 7, с. 23-38.
2. Попова Л. М. нейрореаніматологіі. М .: Медицина: 1983. 272 ​​с.
3. Gordon C., Langton HR, Wade DT Dysphagia in acute stroke // Br. Med. J. 1987; 295: 411-414.
4. Ворлоу Ч. П., Денніс М. С., ван Гейн Ж. І. та ін. Інсульт. Практичний посібник для ведення хворих. СПб: Політехніка, 1998. С. 415-417.
5. Blitzer A. Approaches to the patients with aspiration and swallowing disabilities // Dysphagia. 1990; 5 (3): 129-137.
6. Cichero JA Thickening agents used for dysphagia management: effect on bioavailability of water, medication and feelings of satiety // Nutrition Journal. 2013; 12: 54.
7. Tripp F., Cordero O. Dysphagia and nutrition in the acute care geriatric patients // Top Clin. Nutr. 1991; 6 (2): p. 60-69.
8. Holas MA, DePippo KL, Reding MG Aspiration and relative risk of medical complications following stroke // Arch. Neurol. 1994; 51: 1051-1053.
9. Sura L., Madhavan A., Carnaby G., Crary MA Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations // Clinical Interventions in Aging. 2012; 7: 287-298.
10. «Deglutition and its Disorders» Anatomy, Physiology, Clinical Diagnosis, and Management / Ed. by AL Perlman, K. Schulze-Delrieu, Singular Publishing Group, Inc., San Diego-London. 1997. 522 p.
11. Garcia JM, Chambers IE, Clark M. et al. Quality of care issues for dysphagia: modifications involving oral fluids // J Clin Nurs. 2010 19: 1618-1624.
12. Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ et al. Validity and reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10) // Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2008; 117 (12): 919-924.
13. Logemann J., Gensler G., Robbins JA et al. A randomized study of three interventions for aspiration of thin liquids in patients with dementia or Parkinson'disease // J Speech Lang Hear Res. 2008; 51: 173-183.
14. Foley N., Teasel R., Salter K. et al. Dysphagia treatment post stroke: a systematic review of randomized controlled trials // Age Agening. 2008; 37: 258-264.

І. А. Авдюніна1, кандидат медичних наук
Е. В. Селіверстова,
В. В. Селіванов,
А. А. Теленков

ФГБУ НЦН РАМН, Москва

1 Контактна інформація: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf