1. Деякі аспекти діагностики і лікування надлишкової бактеріальної контамінації тонкої кишки в клінічній...
2. Деякі аспекти діагностики і лікування надлишкової бактеріальної контамінації тонкої кишки в клінічній...

Деякі аспекти діагностики і лікування надлишкової бактеріальної контамінації тонкої кишки в клінічній практиці

У шлунково-кишковому тракті (ШКТ) людини в нормі «проживають» від 300 до 500 різних видів бактерій. Мікробний пейзаж проксимальних і дистальних відділів тонкої кишки значно різниться. Так, якщо в верхніх відділах тонкої кишки кількість мікроорганізмів становить приблизно 102 колонієутворюючих одиниць / мл (КУО / мл), то ближче до товстій кишці їх вже налічується 109 КУО / мл. Крім того, в проксимальних відділах тонкої кишки найбільш поширеними є грампозитивні аеробні види бактерій, в той час як грамнегативні анаеробні бактерії частіше локалізуються в дистальних відділах. У здорових людей нормальна мікрофлора кишечника підтримується наступними основними фізіологічними механізмами: рівень рН в шлунку, активність секреторної функції підшлункової залози і холерез, моторика тонкої кишки і структурна цілісність шлунково-кишкового тракту. Порушення будь-якого з цих захисних механізмів може призвести до розвитку синдрому надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці (СИБР) [1].

До найбільш важливим етіологічним факторам СИБР відносяться наступні [2]:

• порушення функції ілеоцекального клапана (запальні і пухлинні процеси, первинна функціональна недостатність);
• наслідки хірургічних операцій (анатомічна або хірургічно сформована сліпа петля; тонкотолстокішечний анастомоз або свищ, ваготомія, холецистектомія, резекція тонкої кишки);
• захворювання шлунково-кишкового тракту, пов'язані з моторними розладами - гастростаз, дуоденостаз, стаз вмісту в тонкій і товстій кишках (хронічні запори, в тому числі у хворих на діабет);
• порушення порожнинного травлення і всмоктування (мальдігестія і мальабсорбція), в тому числі пов'язані з ахлоргидрией різного походження (оперований шлунок, хронічний атрофічний гастрит, тривалий прийом інгібіторів протонної помпи), з зовнішньосекреторної недостатністю підшлункової залози (хронічний панкреатит), з патологією жовчовивідних шляхів (жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит);
• ентеропатії (дисахаридазная недостатність та інші харчові інтолерантності);
• тривалий харчової дисбаланс;
• хронічні запальні захворювання кишечника, дівертікуліти, синдром короткої кишки;
• надходження бактерій з позакишкові резервуара (наприклад, при холангіті);
• місцеві і системні імунні порушення - променеве, хімічний вплив (цитостатики), СНІД;
• антибіотикотерапія;
• стреси різного походження;
• пухлини кишечника і мезентеріальних лімфатичних вузлів.

Крім того, негативний вплив на мікробний пейзаж кишечника надають різні дієти для схуднення і «чистки» із застосуванням об'ємних клізм, особливо гідроколонотерапія, яка має певну популярність, але наполегливо не рекомендується гастроентеролога усього світу, так як грубо порушує мікробні біотопи.

При СИБР не тільки збільшується кількість мікроорганізмів, але і змінюється спектр мікрофлори - відбувається його зрушення в бік грамнегативнихбактерій і анаеробів. У 30% здорових людей худа кишка в нормі майже стерильна, у інших - має низьку щільність заселення бактеріями, яка збільшується в міру наближення до ободової кишці і тільки в дистальному відділі клубової кишки виявляється мікрофлора фекального типу: ентеробактерії, стрептококи, анаероби роду бактероидов і ін . [3].

Симптоми СИБР (метеоризм, здуття живота, абдомінальний біль або дискомфорт, діарея, стомлюваність, слабкість, схуднення) не характеризується специфічністю, вони відображають ступінь поширеності запалення слизової оболонки кишки, «нашаровуються» на прояви основного захворювання, що є причиною розвитку СИБР. Більш важкі симптоми, включаючи мальабсорбцію, дефіцит нутрієнтів і розлад метаболізму кісткової тканини, вказують на ускладнення СИБР. Неспецифічність цих симптомів часто буває причиною діагностичних помилок і вимагає диференціального діагнозу з синдромом подразненого кишечнику, непереносимістю лактози або фруктози.

Для характеристики СИБР необхідно не тільки визначення абсолютної кількості бактерій, але і їх видове типування, яке визначає прояв ознак і симптомів захворювання. Якщо переважає надмірний ріст бактерій, метаболизирующих жовчні солі в некон'югірованная або нерозчинні сполуки, то розвивається клінічна картина мальабсорбції жиру або діарея, викликана жовчними кислотами. Декон'югірованние жовчні кислоти можуть надавати токсичний пошкоджуючий ефект на ентероцита, що порушує не тільки асиміляцію жирів, але і вуглеводів і білків. При надмірному зростанні бактерій, які переважно метаболизируют вуглеводи в коротколанцюгові жирні кислоти і газ, в клінічній картині переважають здуття живота без діареї, оскільки утворюються продукти метаболізму можуть абсорбуватися.

Верифікацію надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці проводять за допомогою прямого і непрямих методів діагностики даного синдрому. «Золотим стандартом» діагностики СИБР є посів мікрофлори, для цього необхідна аспірація вмісту тонкої кишки з негайним посівом аспірату на живильне середовище. Однак надлишковий бактеріальний ріст може торкатися найбільш дистальні ділянки тонкого кишечника, що знаходяться поза межами досяжності інструментарію [4].

Посів калу, що використовується в нашій країні як метод оцінки мікробного біоценозу кишечника, в разі СИБР малоинформативен, так як навіть при максимальному наближенні до правил проведення мікробіологічних досліджень може дати уявлення про мікробному складі лише 12-15 тіпіруемих видів бактерій дистального відділу товстої кишки [5] . До того ж, якщо врахувати, що основна нормофлора кишечника - анаероби, а пацієнт збирає і несе свої фекалії до бактеріологічної лабораторії в присутності звичайного повітря, до складу якого входить кисень, то велика частина цих бактерій гине, зате дуже швидко розмножується патогенна аеробне флора. Що виросте при посіві такого вмісту? Залишається тільки гадати, але цей посів навряд чи буде мати відношення навіть до мікробного пейзажу прямої кишки. Дослідження калу інформативні для пошуку інфекційних збудників або глистової інвазії, але не для діагностики СИБР.

Крім посіву мікрофлори тонкої кишки, для встановлення надлишкового бактеріального зростання застосовні інші методи, засновані на вивченні концентрації індікана, що виділяється індолпозитивних мікроорганізмами, фенолу і паракрезола, є метаболітами аеробних (в меншій мірі) і анаеробних (більшою мірою) мікроорганізмів, а також спосіб діагностики стану мікробіоценозу різних біотопів, в тому числі кишечника, заснований на визначенні коротко (монокарбонових) жирних кислот (КЦЖК), що є метаболіти ми в основному анаеробних пологів мікроорганізмів, методом газорідинного хроматографічного аналізу [6].

До непрямих методів діагностики СИБР відносяться тести, засновані на вивченні метаболітів мікрофлори. Це 14С- або 13С-глікохолатний, 14С-D- або 13C-D-ксілозний дихальні тести, для виконання яких необхідні ізотопи і спеціалізована лабораторія, а також водневі дихальні тести з лактулозою, глюкозою, лактозою та іншими цукрами.

Альтернативним методом є водневі дихальні тести, найбільш часто застосовуються для діагностики СИБР. Це прості, інформативні та неінвазивні методи, які були розроблені близько 25 років тому для діагностики різних захворювань травного каналу, в першу чергу для визначення мальабсорбції вуглеводів і надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці. В даний час в усьому світі цей діагностичний метод швидко впроваджується в клінічну практику. Деякі методологічні аспекти окремих водневих тестів все ще не стандартизовані, тому вивчення ефективності існуючих та розробка і / або вдосконалення нових тестів у всьому світі триває [7].

У 2008 р був прийнятий Римський консенсус по водневим тестів, в якому викладені рекомендації міжнародних експертів для клінічної практики щодо показань і методів проведення водневих дихальних тестів при захворюваннях шлунково-кишкового каналу [8]. Метод дешевий, простий, однак багато практикуючих лікарів не тільки не знають основних положень консенсусу, а й до сих пір взагалі не знайомі з цим тестом, не знають його діагностичних можливостей, певних обмежень і недоліків [9].

Зміст водню в самому нижньому шарі атмосфери - тропосфері - становить 0,575 мільйонних часток (М.Д.), зміст же його в повітрі, що видихається здорової людини 20-30 М.Д. і більше (виняток становлять деякі люди, кишкова мікрофлора яких продукує більше метану, ніж водню, невелика частина населення продукує ще не визначені гази, будучи неответчікамі для водневих тестів). Посилення виділення водню зустрічається в тому випадку, коли частина поглинених вуглеводів і протеїнів не всмоктується або не перетравлюється слизовою оболонкою тонкого кишечника і використовується бактеріальними колоніями товстого кишечника для бродіння з виділенням водню. Частина цього водню всмоктується слизовою оболонкою кишечника в кров і транспортується в легені, де виділяється з повітрям, що видихається. Таким чином, при порушенні всмоктування або надмірному бактеріальному рості в тонкому кишечнику поглинені вуглеводи (глюкоза, фруктоза, лактулоза, галактоза, ксилоза, лактоза і т. Д.) Або речовини, схожі з вуглеводами за молекулярною структурою (сорбітол, ксиліт, манітол і т . д.), викликають збільшення концентрації водню в повітрі, що видихається. Якщо гази не утилізуються бактеріями, вони абсорбуються, а потім виділяються з диханням або під час спорожнення кишечника. Зокрема, водень може швидко всмоктуватися в кров і виділятися легкими, що є логічним обґрунтуванням водневого дихального тесту, широко використовуваного для визначення мальабсорбції вуглеводів. Абсорбований H2 практично повністю видаляється з крові за один пасаж через легені, таким чином, рівень екскреції водню повинен бути еквівалентний його абсорбції в кишечнику. Близько 14-20% H2, що вивільняється в товстій кишці, виводиться через легені. Таким чином, концентрація водню в повітрі, що видихається може бути мірою його кишкової продукції [10, 11].

Водневий тест застосовується для орієнтовного уявлення про ступінь бактеріального обсіменіння тонкої кишки. Цей показник знаходиться в прямій залежності від концентрації водню в повітрі, що видихається натще. У хворих із захворюваннями кишечника, що протікають з хронічною рецидивуючою діареєю і бактеріальним обсеменением тонкої кишки, концентрація водню в повітрі, що видихається значно перевищує 15 м. Д. При кількість бактерій тонкої кишки «пік» наростання концентрації водню в повітрі, що видихається з'являється набагато раніше. Даний тест характеризується наступними перевагами:

• необмеженим доступом до бактерій всіх відділів травного тракту (на відміну від глюкози, яка дозволяє оцінити надлишковий ріст тільки в проксимальних відділах тонкого кишечника);
• хорошою кореляцією між швидкістю продукції водню в травному тракті і швидкістю виділення водню легкими;
• чітким розмежуванням метаболічної активності бактерій і їх господаря.

За допомогою водневих дихальних тестів можна діагностувати широкий спектр порушень роботи шлунково-кишкового тракту:

• збільшення часу транзиту вуглеводів по шлунково-кишковому тракту;
• синдром надлишкового бактеріального зростання;
• мальабсорбция або мальдегестія деяких вуглеводів;
• непереносимість лактулози, сахарози, лактози.

Лактулоза є штучним синтетичним дисахаридом, що складається з фруктози і галактози. В організмі людини не існує ферменту, здатного розкласти її на моносахариди. Концентрація водню в повітрі, що видихається при водневому дихальному тесті з лактулозою може відповідати різним типам графіків:

• нормальний - в тонкому кишечнику лактулоза не розкладається, при досягненні товстого кишечника вона піддається бродінню з виділенням водню, який всмоктується в кров і виділяється з повітрям, що видихається;
• патологічний - при надмірному бактеріальному рості лактулоза піддається бродінню вже в тонкому кишечнику, концентрація водню досягає максимуму раніше.

Тест з лактулозою є найбільш поширеним неінвазивним тестом для визначення часу кишкового транзиту різних вуглеводів. Після базового видиху обстежуваним пропонується випити розчин лактулози в невеликому (50-150 мл) кількості води: дітям до 6 міс - 3,34 г (5 мл), дітям старше 6 міс - 6,68 г (10 мл), дорослим - 10 г (15 мл). Безпосередню реєстрацію вимірювань виробляє навчена медсестра, висновок дає гастроентеролог, клінічну оцінку і лікування проводить лікар, який направив пацієнта на обстеження. Діагностичним вважається підвищення концентрації водню понад 15 м. Д. Ранній пік концентрації Н2 свідчить про синдром надлишкового бактеріального зростання, затримка росту концентрації Н2 вказує на подовження часу кишкового транзиту. Проводиться тест протягом 2,5-4 годин, пацієнт робить видихи в трубку приладу або спеціальний, що герметично закривається пакет певного обсягу, через кожні 15-30 хвилин, в залежності від фази дослідження. Для точності тесту необхідно, щоб продукція водню з неабсорбованого вуглеводу тестової їжі бактеріями товстої кишки приводила до чітко помітного підвищення водневого сигналу в повітрі, що видихається. На підставі результатів досліджень доцільно утримуватися від прийому їжі в ніч перед обстеженням. Крім того, змінювати виділення водню з повітрям, що видихається може куріння, тому пацієнтам забороняється курити до і під час проходження тесту [12].

Ми маємо п'ятирічний досвід роботи з дихальними водневими тестами з використанням в практиці приладу Gastrolyzer 2. У даній статті наводяться кілька цікавих клінічних прикладів з нашої практики. Всім пацієнтам крім дихальних водневих тестів з лактулозою призначалися стандартні обстеження: крім загальноклінічних методів, комплекс методик на виявлення целіакії, дослідження калу на антиген лямблій, копрограму, фекальную еластазу-1, комп'ютерну колоноскопію або ирригоскопию, фіброколоноскопії (за показаннями), психологічне тестування, крім того, кожен пацієнт заповнював опитувальник Irritable Bowel Syndrom Quality of Life (IBS-QoL), призначений для оцінки якості життя пацієнтів, які страждають синдромом подразненого кишечника (СРК) [13].

Пацієнт А., вік 60 років. Скарги на постійний кашкоподібний стілець частотою до 5-6 разів на день протягом двох років, періодичні болі в животі, здуття живота, флатуленцию, непереносимість ряду продуктів, схуднення на 17 кг за два роки, погіршення самопочуття в останні 3 місяці, необхідність дотримуватися суворої дієту, що включає рисову кашу на воді, сухарі, міцний чай і т. п. Обстежувався і лікувався у інфекціоніста з деяким поліпшенням, яке не було тривалим. За результатами стандартних обстежень встановлена ​​залізодефіцитна анемія легкого ступеня тяжкості, зниження показників магнію і кальцію в крові. За даними дихального водневого тесту діагностовано виражена бактеріальна контамінація тонкої кишки (рис. 1, № 1). Призначено лікування - антибіотики, потім курс пребіотиків і пробіотиків, полівітамінів. Через місяць на прийомі пацієнт відзначав значне поліпшення самопочуття, збільшення у вазі 5 кг, нормалізацію стільця. Через 6 місяців результати аналізів крові і дихальний водневий тест показали відсутність патології (рис. 2, № 1).

Пацієнтка У., вік 72 роки. Скарги на Нудота, гіркота в роті вранці, чергування запорів и проносів, періодичні болі в жівоті натщесерце и через Деяк годину после прийому їжі, здуття живота. Схудла на 15 кг за останні 3 роки, дотрімується строгої Дієти з віключенням жірної, смаженої и молочной їжі и т. П За результатами дослідження Виявлено амілорея и стеаторея по копрограме, Зміст фекальної еластази-1 - 50 мкг / г калу, віраж гіпомоторна Дисфункція жовчного міхура. Дані дихального водневого тесту в нормі (рис. 1, № 2). Призначено схема лікування хронічного панкреатиту і біліарної недостатності з хорошим клінічним ефектом в динаміці.

Пацієнтка А., вік 42 роки. Скарги на чергування запорів і проносів, нервозність, слабкість, підвищену стомлюваність. Неодноразово лікувалася з приводу «дисбактеріозу» без ефекту. Стандартні дослідження без патології. За даними дихального тесту (рис. 1, № 3) можна припустити зниження швидкості транзиту по тонкій кишці, зниження рівня нормофлори у товстій кишці. За даними психологічного тестування - соматоформное тривожний розлад в рамках СРК, середнього ступеня тяжкості. Призначено лікування психотропними препаратами, пребіотики і пробіотиками. В динаміці через 6 місяців відмічено припинення скарг і нормалізація показників дихального водневого тесту (рис. 2, № 3).

Пацієнт Р., вік 64 роки. Діагноз - цироз печінки вірусної етіології в результаті гепатиту С, клас В за класифікацією Чайлда-Пью. Скарги на виражений метеоризм, рідкий стілець, болі в животі, які посилюються після прийому лактулози, що входить в схему лікування. Дихальний водневий тест показав виражену бактеріальну контамінацію тонкої кишки (рис. 1, № 4). У таких ситуаціях даний тест може використовуватися для моніторування СИБР з метою призначення антибактеріальної терапії. В динаміці після курсу антибіотикотерапії відзначена значна позитивна динаміка, але рекомендований повторний курс з заміною препарату (рис. 2, № 4).

Пацієнт Н., вік 32 роки. Скарги на постійні болі в животі, що посилюються при стресі або після прийому певних продуктів, періодичний кашкоподібний стілець частотою до 2-4 разів на добу, здуття живота, втомлюваність, нервозність, ангедонію. В результаті стандартних досліджень патології не виявлено. Протягом декількох років відвідує гастроентерологів, хірургів, призначене лікування «дисбактеріозу» малоефективно, вага стабільна. За результатами дихального тесту виявлено СИБР (рис. 1, № 5). За психологічним опросникам виявлено соматоформное депресивний розлад в рамках СРК, асоційованого з СИБР, тяжкого ступеня. Призначено лікування антибіотиками, пребіотики, пробіотиками, антидепресантами. Після курсу лікування СИБР у пацієнта клінічно відзначено поліпшення (рис. 2, № 5), але больовий синдром до кінця не куповані, пацієнт продовжує прийом антидепресантів.

Пацієнтка М., вік 37 років. Скарги на періодичний кашкоподібний стілець з дитинства, погану переносимість молочних продуктів, останні три роки кашкоподібний стілець став постійним з частотою 4-8 разів на добу, схудла на 8 кг, індекс маси тіла склав 17,2 кг / м2. Стандартні дослідження виявили целіакію, залізодефіцитну анемію легкого ступеня тяжкості, за даними водневого дихального тесту встановлено СИБР (рис. 1, № 6). Призначено лікування, яке передбачає аглютеновую дієту, прийом антибіотиків, пробіотиків, пребіотиків, полівітамінів з комплексом основних мікроелементів. В динаміці відзначено поліпшення - прибавка в вазі 3 кг, частота кашицеобразного стільця скоротилася до 2-3 разів на добу. Результати дихального водневого тесту відповідають нормі (рис. 2, № 6).

Водневі дихальні тести на сьогоднішній день розглядають як інформативні методи діагностики певних фізіологічних і патологічних процесів, таких як мальабсорбция вуглеводів (лактоза, фруктоза, сорбіт), СИБР, а також визначення часу ороцекального транзиту. З огляду на неінвазивності і відносної дешевизни в багатьох випадках вони є діагностичними тестами першої лінії обстеження. Значення водневих дихальних тестів і клінічні показання для їх проведення в гастроентерологічної практиці постійно уточнюються і розширюються. Практичні лікарі повинні знати про переваги і недоліки цих методів обстеження і широко застосовувати їх при лікуванні хворих.

Слід зазначити, що проблема терапії надмірної бактеріальної контамінації не настільки актуальна, як її діагностика. Лікування пацієнтів з синдромом надлишкового бактеріального росту полягає в усуненні надмірного бактеріального обсіменіння тонкої кишки, відновлення мікробіоценозу кишечника, нормалізації кишкового травлення. Паралельно проводиться симптоматичне лікування, спрямоване на ліквідацію або зменшення вираженості основних симптомів захворювання.

Багатьма авторами рекомендується призначення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, ефективних проти анаеробних бактерій, - рифаксиміну (всередину по 400-600 мг 2 рази на добу), тетрацикліну (всередину по 0,25 г 4 рази на добу), ампіциліну (всередину по 0, 5 г 4 рази на добу), метронідазолу (всередину по 500 мг 3 рази на добу), ципрофлоксацину (всередину по 500 мг 2 рази на день), норфлоксацину (всередину по 800 мг на добу), ванкоміцину (всередину по 125 мг 4 рази в день) [2, 3, 14]. Іноді потрібне проведення повторних курсів тривалістю від 7 до 14 днів. У нашій практиці найчастіше ми використовуємо ріфаксімін в дозі по 400 мг 2 рази на добу, часто для значного поліпшення самопочуття і для нормалізації показників дихального водневого тесту буває досить одного курсу лікування. Якщо больовий синдром і кишкова диспепсія зберігаються при нормалізації показників дихального водневого тесту, то дана симптоматика розглядається як прояв СРК. При аналізі даних, накопичених нами за 5 років, частота асоціації СРК і СИБР виявлена ​​більш ніж у 60% пацієнтів.

Після курсу антибактеріальної терапії ми призначаємо про- і пребіотики, наприклад, Лінекс® (виробництва компанії Sandoz Pharma, Швейцарія) - пробіотичний препарат, який відповідає сучасним вимогам. До складу його входять L. acidophilus, B. infantis, Ent. faecium, зміст яких становить не менше 107 мікробних тіл. Мікроорганізми, що входять до складу препарату, укладені в капсулу, яка розкривається в шлунку. Внаслідок високої кислотоустойчивости всіх компонентів препарату бактерії не руйнується в шлунку і препарат здатний надавати пробиотическое дію на всіх рівнях шлунково-кишкового тракту. Що входять до складу препарату Лінекс® мікроби стійкі до більшості антибіотиків, що дозволяє використовувати препарат на фоні антибактеріальної терапії. Резистентність отриманих штамів зберігається при повторній інокуляції протягом 30 поколінь і in vivo. У дослідженнях препарату Лінекс® показано, що перенесення резистентності до інших мікроорганізмів не відбувається [14]. При необхідності Лінекс® можна застосовувати одночасно з антибактеріальними і хіміотерапевтичними засобами.

Вибір пробіотика для емпіричної корекції мікробного пейзажу кишечника - досить складне завдання, оскільки багато препаратів виявляються неефективними. Можливо, це пов'язано з швидкою загибеллю вводяться штамів через високу агресивності імунної системи по відношенню до власної мікрофлорі. Багато проблем корекції дисбактеріозу кишечника можуть бути вирішені шляхом розробки і впровадження принципово нових препаратів - мікробних метаболітів. Першим представником цієї групи став Хилак ® форте (виробництво Ratiopharm ГмбХ, Німеччина). Строго кажучи, ці кошти не відносяться ні до пробіотиків, ні до пребіотиків. Проте, їх умовно можна назвати метаболітного пробіотиками, оскільки в їх до складу входять продукти життєдіяльності нормальних симбіонтів. У препараті міститься стерильний концентрат продуктів обміну сахаролитических (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus і Streptococcus faecalis) і протеолітичних (Е. coli) представників індігенной мікрофлори, КЦЖК. Додатково до складу Хілака® форте входять биосинтетические молочна, фосфорна і лимонна кислоти, сорбат калію, збалансований комплекс буферних солей (кислий фосфорнокислий натрій і калій) і ряд амінокислот. Біологічна активність 1 мл препарату Хилак ® форте відповідає активності приблизно 100 млрд живих мікроорганізмів [15].

На тлі прискореного розвитку нормальних симбіонтів кишечника під дією препарату нормалізується природний синтез вітамінів групи В і К. містяться в Хілак форте КЦЖК забезпечують відновлення пошкодженої мікрофлори кишечника при інфекційних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, стимулюють регенерацію епітеліальних клітин кишкової стінки, відновлюють порушений водно-електролітний баланс в просвіті кишки [16].

Опубліковані роботи, присвячені використанню препарату Хилак ® форте в практичній медицині як в Росії, так і за кордоном [17-21]. В результаті досліджень ефективності препарату було встановлено, що його властивості пребіотика спрямовані не тільки на оптимізацію функціонального стану кишечника, але і беруть участь в регуляції важливих гомеостатичних механізмів на рівні макроорганізму. У 2003 р незалежним експертним комітетом препарату Хилак ® форте була присуджена премія «Платинова унція» [22]. Даний препарат реалізує свій позитивний вплив на фізіологічні функції макроорганізму в результаті модуляції імунних реакцій, зміни функції макрофагів і продукції цитокінів, а також активації імунної системи, пов'язаної зі слизовими оболонками. Нормалізує водно-електролітний баланс і рН в просвіті кишечника, Хилак ® форте є м'яким регулятором моторної функції товстої кишки, сприяє швидкому відновленню біоценозу кишечника через нормалізацію нормальної мікрофлори - біфідо-і лактобактерій, стимулює синтез епітеліальних клітин кишкової стінки кишечника. Завдяки тому, що Хилак ® форте містить біосинтетичну молочну кислоту та її буферні солі, препарат нормалізує кислотність в травному тракті незалежно від стану секреторної функції шлунка. Молочна кислота створює умови, несприятливі для патогенних мікроорганізмів [23].

Хилак ® форте показаний при найрізноманітніших станах, що супроводжуються порушенням мікробного балансу: порушеннях мальдигестии і мальабсорбції різного походження, порушенні перистальтичні активності кишечника, в періоді одужання після гострих інфекційних ентероколітів і т. Д. Призначення Хілака® форте доцільно під час лікування антибіотиками і деякий час після їх скасування для профілактики порушень в складі кишкової мікрофлори. Хилак ® форте характеризується високою ефективністю і добре переноситься. Протипоказань до призначення препарату і побічних дій не виявлено, його можна призначати не тільки дорослим, але й дітям грудного віку. Хилак ® форте рекомендується приймати всередину до або під час їжі, розбавивши невеликою кількістю рідини (вода не повинна мати лужну реакцію!). Початкова доза для дорослих становить по 40-60 крапель 3 рази на день; для дітей - по 20-40 крапель 3 рази на день; для дітей грудного віку - по 15-30 крапель 3 рази на день. У міру клінічного поліпшення доза може бути зменшена наполовину. Хилак ® форте не можна приймати в один час з антацидними препаратами та адсорбентами, оскільки антациди нейтралізують, а адсорбенти знижують біодоступність кислот, що входять до складу препарату [14].

Як пребіотика тривалого застосування (до 6 місяців) можна використовувати лактулозу (препарат Дюфалак, виробник Ебботт Біолоджікалз, Нідерланди) в пребіотічекой дозі 5-10 мл в день. Лактулоза є класичним активним пребіотиків, або бифидус-фактором, унікальним углеводом, присутнім в жіночому молоці. У кишечнику лактулоза стає ідеальним живильним субстратом для сахаролитических бактерій (біфідо- і лактобактерій).

Таким чином, для діагностики СИБР у пацієнтів доцільно призначати дихальні водневі тести з лактулозою, глюкозою, лактозою та іншими цукрами поряд з іншими стандартними методами обстеження. Для корекції СИБР, крім селективної деконтамінації патогенної і умовно-патогенної мікрофлори (при необхідності), дуже важливо відновити нормальний мікробний пейзаж кишечника з використанням пребіотиків і пробіотиків, в тому числі і метаболітних прибутків.

література

1. Плотникова Е. Ю., Краснова М. В., Баранова Е. М., Шамрай М. А., Борщ М. В. Дихальні водневі тести в діагностиці синдрому надлишкового бактеріального росту. В кн .: Діагностика захворювань шлунково-кишкового тракту по повітрю, що видихається. Збірник наукових статей III міжнародного конкурсу науково-дослідних робіт. СПб, 2012. С. 64-70.
2. Kopacova M., Bures J., Cyrany J. et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome / World J Gastroenterol. 2010. 16 (24). Р. 2978-2990.
3. Маев І. В., Самсонов А. А. Терапевтична тактика при синдромі надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці // Consilium Medicum. 2007. № 7. С. 45-56.
4. Singh, VV, Toskes, PP Small Bowel Bacterial Overgrowth: Presentation, Diagnosis, and Treatment // Curr Treat Options Gastroenterol. 2004. 7 (1). Р. 19-28.
5. Василенко В. В. Дисбактеріоз - синдром подразненого кишечника: есе-аналіз проблеми // Ріс. журн. гастроентерол., гепатол., Колопроктол. 2000. № 6. С. 10-13.
6. Ардатская М. Д. Синдром надлишкового бактеріального росту і порушення процесів травлення і всмоктування // Поліклініка. 2009. № 2. С. 38-40.
7. Передерій В. Г., Ткач С. М., Сизенко А. К., Швець О. В. Клінічне застосування водневих дихальних тестів в гастроентерології // Сучасна гастроентерологія. 2010. № 4 (54). С. 26-33.
8. Gasbarrini A., Corazza GR, Gasbarrini G., Montalto M. 1 st Rome H2-Breath Testing Consensus Conference Working Group. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009 Mar 30. 29 (suppl. 1). P. 1-49.
9. Білоусова Є. А. Синдром надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці в світлі загальної концепції про дисбактеріозі кишечника: погляд на проблему // Фарматека. 2009. № 2. С. 8-16.
10. Levitt MD, Bond JH Jr. Volume, composition, and source of intestinal gas // Gastroenterology. 1970. 59. P. 921-929.
11. Levitt MD, Donaldson RM Use of respiratory hydrogen (H2) excretion to detect carbohydrate malabsorption // J. Lab. Clin. Med. 1970. 75. P. 937-945.
12. Perman JA, Modler S. Glycoproteins as for production of hydrogen and methane by colonic bacterial flora // Gastroenterology. 1982. 83. P. 388-393.
13. Patrick DL, Drossman DA, Frederick IO, DiCesare J., Puder KL Quality of life in persons with irritable bowel syndrome : development and validation of a new measure // Dig. Dis. Sci. 1998. Feb. 43 (2). Р. 400-411.
14. Шульпекова Ю. О. антибиотикоассоциированной діарея // РМЗ. 2007. Т. 15. № 6. С. 1-6.
15. Бондаренко В. М., Боєв Б. В., Ликова Є. А. і співавт. Дисбактеріози шлунково-кишкового тракту // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. 1999. № 1. С. 66-70.
16. Довідник Відаль. Лікарські препарати в Росії. М., 2011. С. 919-920.
17. Лобзин Ю. В., Макарова В. Г., Корвякова Е. Р., Захаренко С. М. Дисбактеріоз кишечника (клініка, діагностика, лікування): Рук-во для лікарів. СПб: ТОВ «Видавництво Фоліант», 2003. 256 с.
18. Collins MD, Gibson GR Probiotics, prebiotics, and synbiotics: approaches for modulating the microbial ecology of the gut // Am J Clin Nutr. 1999. 69 (5). Р. 1052-1057.
19. Максимов І. К. Порушення мікробіоценозу на фоні поліхіміотерапії у хворих пухлинними захворюваннями системи крові: нові методи діагностики і корекції // Фарматека. 2004. № 13. С. 79-84.
20. Грачова Н. М., Леонтьєва Н. І., Щербаков І. Т., Партін О. С. Хілак форте в комплексному лікуванні хворих на гострі кишкові інфекції та хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту з явищами дисбактеріозу кишечника // Consilium medicum. Гастроентерологія (Додаток). 2004. № 6 (1). С. 18-21.
21. Hrusovska F., Blanarikova Z., Ondrisova M., Michalickova J. Hylak forte drops in the treatment of atopic eczema in children // Cesk Pediatr. 1993. 48 (2). Р. 94-96.
22. Урсова Н. І., Римарчук Г. В., Савицька К. І. Хілак форте: новий напрямок в корекції дисбактеріозу кишечника у дітей // Фарматека. 2005. № 2 (98) С. 33-35.
23. Потапов А. С., Пахомовська Н. Л., Полякова С. І. Застосування пробіотиків лікарями загальної практики // Довідник поліклінічного лікаря. 2007. Т. 4. № 6. С. 45-49.

Е. Ю. Плотнікова *, доктор медичних наук, професор
М. В. Борщ **
М. В. Краснова ***, кандидат медичних наук
Е. Н. Баранова *

* ГБОУ ВПО КемГМА МОЗ РФ, Кемерово,
** МБЛПУ Міська клінічна лікарня № 1, Новокузнецьк,
*** Кузбаський обласної гепатологічний центр МБУЗ МКЛ № 3 ім. М. А. Підгорбунського, Кемерово

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf

Деякі аспекти діагностики і лікування надлишкової бактеріальної контамінації тонкої кишки в клінічній практиці

У шлунково-кишковому тракті (ШКТ) людини в нормі «проживають» від 300 до 500 різних видів бактерій. Мікробний пейзаж проксимальних і дистальних відділів тонкої кишки значно різниться. Так, якщо в верхніх відділах тонкої кишки кількість мікроорганізмів становить приблизно 102 колонієутворюючих одиниць / мл (КУО / мл), то ближче до товстій кишці їх вже налічується 109 КУО / мл. Крім того, в проксимальних відділах тонкої кишки найбільш поширеними є грампозитивні аеробні види бактерій, в той час як грамнегативні анаеробні бактерії частіше локалізуються в дистальних відділах. У здорових людей нормальна мікрофлора кишечника підтримується наступними основними фізіологічними механізмами: рівень рН в шлунку, активність секреторної функції підшлункової залози і холерез, моторика тонкої кишки і структурна цілісність шлунково-кишкового тракту. Порушення будь-якого з цих захисних механізмів може призвести до розвитку синдрому надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці (СИБР) [1].

До найбільш важливим етіологічним факторам СИБР відносяться наступні [2]:

• порушення функції ілеоцекального клапана (запальні і пухлинні процеси, первинна функціональна недостатність);
• наслідки хірургічних операцій (анатомічна або хірургічно сформована сліпа петля; тонкотолстокішечний анастомоз або свищ, ваготомія, холецистектомія, резекція тонкої кишки);
• захворювання шлунково-кишкового тракту, пов'язані з моторними розладами - гастростаз, дуоденостаз, стаз вмісту в тонкій і товстій кишках (хронічні запори, в тому числі у хворих на діабет);
• порушення порожнинного травлення і всмоктування (мальдігестія і мальабсорбція), в тому числі пов'язані з ахлоргидрией різного походження (оперований шлунок, хронічний атрофічний гастрит, тривалий прийом інгібіторів протонної помпи), з зовнішньосекреторної недостатністю підшлункової залози (хронічний панкреатит), з патологією жовчовивідних шляхів (жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит);
• ентеропатії (дисахаридазная недостатність та інші харчові інтолерантності);
• тривалий харчової дисбаланс;
• хронічні запальні захворювання кишечника, дівертікуліти, синдром короткої кишки;
• надходження бактерій з позакишкові резервуара (наприклад, при холангіті);
• місцеві і системні імунні порушення - променеве, хімічний вплив (цитостатики), СНІД;
• антибіотикотерапія;
• стреси різного походження;
• пухлини кишечника і мезентеріальних лімфатичних вузлів.

Крім того, негативний вплив на мікробний пейзаж кишечника надають різні дієти для схуднення і «чистки» із застосуванням об'ємних клізм, особливо гідроколонотерапія, яка має певну популярність, але наполегливо не рекомендується гастроентеролога усього світу, так як грубо порушує мікробні біотопи.

При СИБР не тільки збільшується кількість мікроорганізмів, але і змінюється спектр мікрофлори - відбувається його зрушення в бік грамнегативнихбактерій і анаеробів. У 30% здорових людей худа кишка в нормі майже стерильна, у інших - має низьку щільність заселення бактеріями, яка збільшується в міру наближення до ободової кишці і тільки в дистальному відділі клубової кишки виявляється мікрофлора фекального типу: ентеробактерії, стрептококи, анаероби роду бактероидов і ін . [3].

Симптоми СИБР (метеоризм, здуття живота, абдомінальний біль або дискомфорт, діарея, стомлюваність, слабкість, схуднення) не характеризується специфічністю, вони відображають ступінь поширеності запалення слизової оболонки кишки, «нашаровуються» на прояви основного захворювання, що є причиною розвитку СИБР. Більш важкі симптоми, включаючи мальабсорбцію, дефіцит нутрієнтів і розлад метаболізму кісткової тканини, вказують на ускладнення СИБР. Неспецифічність цих симптомів часто буває причиною діагностичних помилок і вимагає диференціального діагнозу з синдромом подразненого кишечнику, непереносимістю лактози або фруктози.

Для характеристики СИБР необхідно не тільки визначення абсолютної кількості бактерій, але і їх видове типування, яке визначає прояв ознак і симптомів захворювання. Якщо переважає надмірний ріст бактерій, метаболизирующих жовчні солі в некон'югірованная або нерозчинні сполуки, то розвивається клінічна картина мальабсорбції жиру або діарея, викликана жовчними кислотами. Декон'югірованние жовчні кислоти можуть надавати токсичний пошкоджуючий ефект на ентероцита, що порушує не тільки асиміляцію жирів, але і вуглеводів і білків. При надмірному зростанні бактерій, які переважно метаболизируют вуглеводи в коротколанцюгові жирні кислоти і газ, в клінічній картині переважають здуття живота без діареї, оскільки утворюються продукти метаболізму можуть абсорбуватися.

Верифікацію надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці проводять за допомогою прямого і непрямих методів діагностики даного синдрому. «Золотим стандартом» діагностики СИБР є посів мікрофлори, для цього необхідна аспірація вмісту тонкої кишки з негайним посівом аспірату на живильне середовище. Однак надлишковий бактеріальний ріст може торкатися найбільш дистальні ділянки тонкого кишечника, що знаходяться поза межами досяжності інструментарію [4].

Посів калу, що використовується в нашій країні як метод оцінки мікробного біоценозу кишечника, в разі СИБР малоинформативен, так як навіть при максимальному наближенні до правил проведення мікробіологічних досліджень може дати уявлення про мікробному складі лише 12-15 тіпіруемих видів бактерій дистального відділу товстої кишки [5] . До того ж, якщо врахувати, що основна нормофлора кишечника - анаероби, а пацієнт збирає і несе свої фекалії до бактеріологічної лабораторії в присутності звичайного повітря, до складу якого входить кисень, то велика частина цих бактерій гине, зате дуже швидко розмножується патогенна аеробне флора. Що виросте при посіві такого вмісту? Залишається тільки гадати, але цей посів навряд чи буде мати відношення навіть до мікробного пейзажу прямої кишки. Дослідження калу інформативні для пошуку інфекційних збудників або глистової інвазії, але не для діагностики СИБР.

Крім посіву мікрофлори тонкої кишки, для встановлення надлишкового бактеріального зростання застосовні інші методи, засновані на вивченні концентрації індікана, що виділяється індолпозитивних мікроорганізмами, фенолу і паракрезола, є метаболітами аеробних (в меншій мірі) і анаеробних (більшою мірою) мікроорганізмів, а також спосіб діагностики стану мікробіоценозу різних біотопів, в тому числі кишечника, заснований на визначенні коротко (монокарбонових) жирних кислот (КЦЖК), що є метаболіти ми в основному анаеробних пологів мікроорганізмів, методом газорідинного хроматографічного аналізу [6].

До непрямих методів діагностики СИБР відносяться тести, засновані на вивченні метаболітів мікрофлори. Це 14С- або 13С-глікохолатний, 14С-D- або 13C-D-ксілозний дихальні тести, для виконання яких необхідні ізотопи і спеціалізована лабораторія, а також водневі дихальні тести з лактулозою, глюкозою, лактозою та іншими цукрами.

Альтернативним методом є водневі дихальні тести, найбільш часто застосовуються для діагностики СИБР. Це прості, інформативні та неінвазивні методи, які були розроблені близько 25 років тому для діагностики різних захворювань травного каналу, в першу чергу для визначення мальабсорбції вуглеводів і надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці. В даний час в усьому світі цей діагностичний метод швидко впроваджується в клінічну практику. Деякі методологічні аспекти окремих водневих тестів все ще не стандартизовані, тому вивчення ефективності існуючих та розробка і / або вдосконалення нових тестів у всьому світі триває [7].

У 2008 р був прийнятий Римський консенсус по водневим тестів, в якому викладені рекомендації міжнародних експертів для клінічної практики щодо показань і методів проведення водневих дихальних тестів при захворюваннях шлунково-кишкового каналу [8]. Метод дешевий, простий, однак багато практикуючих лікарів не тільки не знають основних положень консенсусу, а й до сих пір взагалі не знайомі з цим тестом, не знають його діагностичних можливостей, певних обмежень і недоліків [9].

Зміст водню в самому нижньому шарі атмосфери - тропосфері - становить 0,575 мільйонних часток (М.Д.), зміст же його в повітрі, що видихається здорової людини 20-30 М.Д. і більше (виняток становлять деякі люди, кишкова мікрофлора яких продукує більше метану, ніж водню, невелика частина населення продукує ще не визначені гази, будучи неответчікамі для водневих тестів). Посилення виділення водню зустрічається в тому випадку, коли частина поглинених вуглеводів і протеїнів не всмоктується або не перетравлюється слизовою оболонкою тонкого кишечника і використовується бактеріальними колоніями товстого кишечника для бродіння з виділенням водню. Частина цього водню всмоктується слизовою оболонкою кишечника в кров і транспортується в легені, де виділяється з повітрям, що видихається. Таким чином, при порушенні всмоктування або надмірному бактеріальному рості в тонкому кишечнику поглинені вуглеводи (глюкоза, фруктоза, лактулоза, галактоза, ксилоза, лактоза і т. Д.) Або речовини, схожі з вуглеводами за молекулярною структурою (сорбітол, ксиліт, манітол і т . д.), викликають збільшення концентрації водню в повітрі, що видихається. Якщо гази не утилізуються бактеріями, вони абсорбуються, а потім виділяються з диханням або під час спорожнення кишечника. Зокрема, водень може швидко всмоктуватися в кров і виділятися легкими, що є логічним обґрунтуванням водневого дихального тесту, широко використовуваного для визначення мальабсорбції вуглеводів. Абсорбований H2 практично повністю видаляється з крові за один пасаж через легені, таким чином, рівень екскреції водню повинен бути еквівалентний його абсорбції в кишечнику. Близько 14-20% H2, що вивільняється в товстій кишці, виводиться через легені. Таким чином, концентрація водню в повітрі, що видихається може бути мірою його кишкової продукції [10, 11].

Водневий тест застосовується для орієнтовного уявлення про ступінь бактеріального обсіменіння тонкої кишки. Цей показник знаходиться в прямій залежності від концентрації водню в повітрі, що видихається натще. У хворих із захворюваннями кишечника, що протікають з хронічною рецидивуючою діареєю і бактеріальним обсеменением тонкої кишки, концентрація водню в повітрі, що видихається значно перевищує 15 м. Д. При кількість бактерій тонкої кишки «пік» наростання концентрації водню в повітрі, що видихається з'являється набагато раніше. Даний тест характеризується наступними перевагами:

• необмеженим доступом до бактерій всіх відділів травного тракту (на відміну від глюкози, яка дозволяє оцінити надлишковий ріст тільки в проксимальних відділах тонкого кишечника);
• хорошою кореляцією між швидкістю продукції водню в травному тракті і швидкістю виділення водню легкими;
• чітким розмежуванням метаболічної активності бактерій і їх господаря.

За допомогою водневих дихальних тестів можна діагностувати широкий спектр порушень роботи шлунково-кишкового тракту:

• збільшення часу транзиту вуглеводів по шлунково-кишковому тракту;
• синдром надлишкового бактеріального зростання;
• мальабсорбция або мальдегестія деяких вуглеводів;
• непереносимість лактулози, сахарози, лактози.

Лактулоза є штучним синтетичним дисахаридом, що складається з фруктози і галактози. В організмі людини не існує ферменту, здатного розкласти її на моносахариди. Концентрація водню в повітрі, що видихається при водневому дихальному тесті з лактулозою може відповідати різним типам графіків:

• нормальний - в тонкому кишечнику лактулоза не розкладається, при досягненні товстого кишечника вона піддається бродінню з виділенням водню, який всмоктується в кров і виділяється з повітрям, що видихається;
• патологічний - при надмірному бактеріальному рості лактулоза піддається бродінню вже в тонкому кишечнику, концентрація водню досягає максимуму раніше.

Тест з лактулозою є найбільш поширеним неінвазивним тестом для визначення часу кишкового транзиту різних вуглеводів. Після базового видиху обстежуваним пропонується випити розчин лактулози в невеликому (50-150 мл) кількості води: дітям до 6 міс - 3,34 г (5 мл), дітям старше 6 міс - 6,68 г (10 мл), дорослим - 10 г (15 мл). Безпосередню реєстрацію вимірювань виробляє навчена медсестра, висновок дає гастроентеролог, клінічну оцінку і лікування проводить лікар, який направив пацієнта на обстеження. Діагностичним вважається підвищення концентрації водню понад 15 м. Д. Ранній пік концентрації Н2 свідчить про синдром надлишкового бактеріального зростання, затримка росту концентрації Н2 вказує на подовження часу кишкового транзиту. Проводиться тест протягом 2,5-4 годин, пацієнт робить видихи в трубку приладу або спеціальний, що герметично закривається пакет певного обсягу, через кожні 15-30 хвилин, в залежності від фази дослідження. Для точності тесту необхідно, щоб продукція водню з неабсорбованого вуглеводу тестової їжі бактеріями товстої кишки приводила до чітко помітного підвищення водневого сигналу в повітрі, що видихається. На підставі результатів досліджень доцільно утримуватися від прийому їжі в ніч перед обстеженням. Крім того, змінювати виділення водню з повітрям, що видихається може куріння, тому пацієнтам забороняється курити до і під час проходження тесту [12].

Ми маємо п'ятирічний досвід роботи з дихальними водневими тестами з використанням в практиці приладу Gastrolyzer 2. У даній статті наводяться кілька цікавих клінічних прикладів з нашої практики. Всім пацієнтам крім дихальних водневих тестів з лактулозою призначалися стандартні обстеження: крім загальноклінічних методів, комплекс методик на виявлення целіакії, дослідження калу на антиген лямблій, копрограму, фекальную еластазу-1, комп'ютерну колоноскопію або ирригоскопию, фіброколоноскопії (за показаннями), психологічне тестування, крім того, кожен пацієнт заповнював опитувальник Irritable Bowel Syndrom Quality of Life (IBS-QoL), призначений для оцінки якості життя пацієнтів, які страждають синдромом подразненого кишечника (СРК) [13].

Пацієнт А., вік 60 років. Скарги на постійний кашкоподібний стілець частотою до 5-6 разів на день протягом двох років, періодичні болі в животі, здуття живота, флатуленцию, непереносимість ряду продуктів, схуднення на 17 кг за два роки, погіршення самопочуття в останні 3 місяці, необхідність дотримуватися суворої дієту, що включає рисову кашу на воді, сухарі, міцний чай і т. п. Обстежувався і лікувався у інфекціоніста з деяким поліпшенням, яке не було тривалим. За результатами стандартних обстежень встановлена ​​залізодефіцитна анемія легкого ступеня тяжкості, зниження показників магнію і кальцію в крові. За даними дихального водневого тесту діагностовано виражена бактеріальна контамінація тонкої кишки (рис. 1, № 1). Призначено лікування - антибіотики, потім курс пребіотиків і пробіотиків, полівітамінів. Через місяць на прийомі пацієнт відзначав значне поліпшення самопочуття, збільшення у вазі 5 кг, нормалізацію стільця. Через 6 місяців результати аналізів крові і дихальний водневий тест показали відсутність патології (рис. 2, № 1).

Пацієнтка У., вік 72 роки. Скарги на Нудота, гіркота в роті вранці, чергування запорів и проносів, періодичні болі в жівоті натщесерце и через Деяк годину после прийому їжі, здуття живота. Схудла на 15 кг за останні 3 роки, дотрімується строгої Дієти з віключенням жірної, смаженої и молочной їжі и т. П За результатами дослідження Виявлено амілорея и стеаторея по копрограме, Зміст фекальної еластази-1 - 50 мкг / г калу, віраж гіпомоторна Дисфункція жовчного міхура. Дані дихального водневого тесту в нормі (рис. 1, № 2). Призначено схема лікування хронічного панкреатиту і біліарної недостатності з хорошим клінічним ефектом в динаміці.

Пацієнтка А., вік 42 роки. Скарги на чергування запорів і проносів, нервозність, слабкість, підвищену стомлюваність. Неодноразово лікувалася з приводу «дисбактеріозу» без ефекту. Стандартні дослідження без патології. За даними дихального тесту (рис. 1, № 3) можна припустити зниження швидкості транзиту по тонкій кишці, зниження рівня нормофлори у товстій кишці. За даними психологічного тестування - соматоформное тривожний розлад в рамках СРК, середнього ступеня тяжкості. Призначено лікування психотропними препаратами, пребіотики і пробіотиками. В динаміці через 6 місяців відмічено припинення скарг і нормалізація показників дихального водневого тесту (рис. 2, № 3).

Пацієнт Р., вік 64 роки. Діагноз - цироз печінки вірусної етіології в результаті гепатиту С, клас В за класифікацією Чайлда-Пью. Скарги на виражений метеоризм, рідкий стілець, болі в животі, які посилюються після прийому лактулози, що входить в схему лікування. Дихальний водневий тест показав виражену бактеріальну контамінацію тонкої кишки (рис. 1, № 4). У таких ситуаціях даний тест може використовуватися для моніторування СИБР з метою призначення антибактеріальної терапії. В динаміці після курсу антибіотикотерапії відзначена значна позитивна динаміка, але рекомендований повторний курс з заміною препарату (рис. 2, № 4).

Пацієнт Н., вік 32 роки. Скарги на постійні болі в животі, що посилюються при стресі або після прийому певних продуктів, періодичний кашкоподібний стілець частотою до 2-4 разів на добу, здуття живота, втомлюваність, нервозність, ангедонію. В результаті стандартних досліджень патології не виявлено. Протягом декількох років відвідує гастроентерологів, хірургів, призначене лікування «дисбактеріозу» малоефективно, вага стабільна. За результатами дихального тесту виявлено СИБР (рис. 1, № 5). За психологічним опросникам виявлено соматоформное депресивний розлад в рамках СРК, асоційованого з СИБР, тяжкого ступеня. Призначено лікування антибіотиками, пребіотики, пробіотиками, антидепресантами. Після курсу лікування СИБР у пацієнта клінічно відзначено поліпшення (рис. 2, № 5), але больовий синдром до кінця не куповані, пацієнт продовжує прийом антидепресантів.

Пацієнтка М., вік 37 років. Скарги на періодичний кашкоподібний стілець з дитинства, погану переносимість молочних продуктів, останні три роки кашкоподібний стілець став постійним з частотою 4-8 разів на добу, схудла на 8 кг, індекс маси тіла склав 17,2 кг / м2. Стандартні дослідження виявили целіакію, залізодефіцитну анемію легкого ступеня тяжкості, за даними водневого дихального тесту встановлено СИБР (рис. 1, № 6). Призначено лікування, яке передбачає аглютеновую дієту, прийом антибіотиків, пробіотиків, пребіотиків, полівітамінів з комплексом основних мікроелементів. В динаміці відзначено поліпшення - прибавка в вазі 3 кг, частота кашицеобразного стільця скоротилася до 2-3 разів на добу. Результати дихального водневого тесту відповідають нормі (рис. 2, № 6).

Водневі дихальні тести на сьогоднішній день розглядають як інформативні методи діагностики певних фізіологічних і патологічних процесів, таких як мальабсорбция вуглеводів (лактоза, фруктоза, сорбіт), СИБР, а також визначення часу ороцекального транзиту. З огляду на неінвазивності і відносної дешевизни в багатьох випадках вони є діагностичними тестами першої лінії обстеження. Значення водневих дихальних тестів і клінічні показання для їх проведення в гастроентерологічної практиці постійно уточнюються і розширюються. Практичні лікарі повинні знати про переваги і недоліки цих методів обстеження і широко застосовувати їх при лікуванні хворих.

Слід зазначити, що проблема терапії надмірної бактеріальної контамінації не настільки актуальна, як її діагностика. Лікування пацієнтів з синдромом надлишкового бактеріального росту полягає в усуненні надмірного бактеріального обсіменіння тонкої кишки, відновлення мікробіоценозу кишечника, нормалізації кишкового травлення. Паралельно проводиться симптоматичне лікування, спрямоване на ліквідацію або зменшення вираженості основних симптомів захворювання.

Багатьма авторами рекомендується призначення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, ефективних проти анаеробних бактерій, - рифаксиміну (всередину по 400-600 мг 2 рази на добу), тетрацикліну (всередину по 0,25 г 4 рази на добу), ампіциліну (всередину по 0, 5 г 4 рази на добу), метронідазолу (всередину по 500 мг 3 рази на добу), ципрофлоксацину (всередину по 500 мг 2 рази на день), норфлоксацину (всередину по 800 мг на добу), ванкоміцину (всередину по 125 мг 4 рази в день) [2, 3, 14]. Іноді потрібне проведення повторних курсів тривалістю від 7 до 14 днів. У нашій практиці найчастіше ми використовуємо ріфаксімін в дозі по 400 мг 2 рази на добу, часто для значного поліпшення самопочуття і для нормалізації показників дихального водневого тесту буває досить одного курсу лікування. Якщо больовий синдром і кишкова диспепсія зберігаються при нормалізації показників дихального водневого тесту, то дана симптоматика розглядається як прояв СРК. При аналізі даних, накопичених нами за 5 років, частота асоціації СРК і СИБР виявлена ​​більш ніж у 60% пацієнтів.

Після курсу антибактеріальної терапії ми призначаємо про- і пребіотики, наприклад, Лінекс® (виробництва компанії Sandoz Pharma, Швейцарія) - пробіотичний препарат, який відповідає сучасним вимогам. До складу його входять L. acidophilus, B. infantis, Ent. faecium, зміст яких становить не менше 107 мікробних тіл. Мікроорганізми, що входять до складу препарату, укладені в капсулу, яка розкривається в шлунку. Внаслідок високої кислотоустойчивости всіх компонентів препарату бактерії не руйнується в шлунку і препарат здатний надавати пробиотическое дію на всіх рівнях шлунково-кишкового тракту. Що входять до складу препарату Лінекс® мікроби стійкі до більшості антибіотиків, що дозволяє використовувати препарат на фоні антибактеріальної терапії. Резистентність отриманих штамів зберігається при повторній інокуляції протягом 30 поколінь і in vivo. У дослідженнях препарату Лінекс® показано, що перенесення резистентності до інших мікроорганізмів не відбувається [14]. При необхідності Лінекс® можна застосовувати одночасно з антибактеріальними і хіміотерапевтичними засобами.

Вибір пробіотика для емпіричної корекції мікробного пейзажу кишечника - досить складне завдання, оскільки багато препаратів виявляються неефективними. Можливо, це пов'язано з швидкою загибеллю вводяться штамів через високу агресивності імунної системи по відношенню до власної мікрофлорі. Багато проблем корекції дисбактеріозу кишечника можуть бути вирішені шляхом розробки і впровадження принципово нових препаратів - мікробних метаболітів. Першим представником цієї групи став Хилак ® форте (виробництво Ratiopharm ГмбХ, Німеччина). Строго кажучи, ці кошти не відносяться ні до пробіотиків, ні до пребіотиків. Проте, їх умовно можна назвати метаболітного пробіотиками, оскільки в їх до складу входять продукти життєдіяльності нормальних симбіонтів. У препараті міститься стерильний концентрат продуктів обміну сахаролитических (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus і Streptococcus faecalis) і протеолітичних (Е. coli) представників індігенной мікрофлори, КЦЖК. Додатково до складу Хілака® форте входять биосинтетические молочна, фосфорна і лимонна кислоти, сорбат калію, збалансований комплекс буферних солей (кислий фосфорнокислий натрій і калій) і ряд амінокислот. Біологічна активність 1 мл препарату Хилак ® форте відповідає активності приблизно 100 млрд живих мікроорганізмів [15].

На тлі прискореного розвитку нормальних симбіонтів кишечника під дією препарату нормалізується природний синтез вітамінів групи В і К. містяться в Хілак форте КЦЖК забезпечують відновлення пошкодженої мікрофлори кишечника при інфекційних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, стимулюють регенерацію епітеліальних клітин кишкової стінки, відновлюють порушений водно-електролітний баланс в просвіті кишки [16].

Опубліковані роботи, присвячені використанню препарату Хилак ® форте в практичній медицині як в Росії, так і за кордоном [17-21]. В результаті досліджень ефективності препарату було встановлено, що його властивості пребіотика спрямовані не тільки на оптимізацію функціонального стану кишечника, але і беруть участь в регуляції важливих гомеостатичних механізмів на рівні макроорганізму. У 2003 р незалежним експертним комітетом препарату Хилак ® форте була присуджена премія «Платинова унція» [22]. Даний препарат реалізує свій позитивний вплив на фізіологічні функції макроорганізму в результаті модуляції імунних реакцій, зміни функції макрофагів і продукції цитокінів, а також активації імунної системи, пов'язаної зі слизовими оболонками. Нормалізує водно-електролітний баланс і рН в просвіті кишечника, Хилак ® форте є м'яким регулятором моторної функції товстої кишки, сприяє швидкому відновленню біоценозу кишечника через нормалізацію нормальної мікрофлори - біфідо-і лактобактерій, стимулює синтез епітеліальних клітин кишкової стінки кишечника. Завдяки тому, що Хилак ® форте містить біосинтетичну молочну кислоту та її буферні солі, препарат нормалізує кислотність в травному тракті незалежно від стану секреторної функції шлунка. Молочна кислота створює умови, несприятливі для патогенних мікроорганізмів [23].

Хилак ® форте показаний при найрізноманітніших станах, що супроводжуються порушенням мікробного балансу: порушеннях мальдигестии і мальабсорбції різного походження, порушенні перистальтичні активності кишечника, в періоді одужання після гострих інфекційних ентероколітів і т. Д. Призначення Хілака® форте доцільно під час лікування антибіотиками і деякий час після їх скасування для профілактики порушень в складі кишкової мікрофлори. Хилак ® форте характеризується високою ефективністю і добре переноситься. Протипоказань до призначення препарату і побічних дій не виявлено, його можна призначати не тільки дорослим, але й дітям грудного віку. Хилак ® форте рекомендується приймати всередину до або під час їжі, розбавивши невеликою кількістю рідини (вода не повинна мати лужну реакцію!). Початкова доза для дорослих становить по 40-60 крапель 3 рази на день; для дітей - по 20-40 крапель 3 рази на день; для дітей грудного віку - по 15-30 крапель 3 рази на день. У міру клінічного поліпшення доза може бути зменшена наполовину. Хилак ® форте не можна приймати в один час з антацидними препаратами та адсорбентами, оскільки антациди нейтралізують, а адсорбенти знижують біодоступність кислот, що входять до складу препарату [14].

Як пребіотика тривалого застосування (до 6 місяців) можна використовувати лактулозу (препарат Дюфалак, виробник Ебботт Біолоджікалз, Нідерланди) в пребіотічекой дозі 5-10 мл в день. Лактулоза є класичним активним пребіотиків, або бифидус-фактором, унікальним углеводом, присутнім в жіночому молоці. У кишечнику лактулоза стає ідеальним живильним субстратом для сахаролитических бактерій (біфідо- і лактобактерій).

Таким чином, для діагностики СИБР у пацієнтів доцільно призначати дихальні водневі тести з лактулозою, глюкозою, лактозою та іншими цукрами поряд з іншими стандартними методами обстеження. Для корекції СИБР, крім селективної деконтамінації патогенної і умовно-патогенної мікрофлори (при необхідності), дуже важливо відновити нормальний мікробний пейзаж кишечника з використанням пребіотиків і пробіотиків, в тому числі і метаболітних прибутків.

література

1. Плотникова Е. Ю., Краснова М. В., Баранова Е. М., Шамрай М. А., Борщ М. В. Дихальні водневі тести в діагностиці синдрому надлишкового бактеріального росту. В кн .: Діагностика захворювань шлунково-кишкового тракту по повітрю, що видихається. Збірник наукових статей III міжнародного конкурсу науково-дослідних робіт. СПб, 2012. С. 64-70.
2. Kopacova M., Bures J., Cyrany J. et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome / World J Gastroenterol. 2010. 16 (24). Р. 2978-2990.
3. Маев І. В., Самсонов А. А. Терапевтична тактика при синдромі надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці // Consilium Medicum. 2007. № 7. С. 45-56.
4. Singh, VV, Toskes, PP Small Bowel Bacterial Overgrowth: Presentation, Diagnosis, and Treatment // Curr Treat Options Gastroenterol. 2004. 7 (1). Р. 19-28.
5. Василенко В. В. Дисбактеріоз - синдром подразненого кишечника: есе-аналіз проблеми // Ріс. журн. гастроентерол., гепатол., Колопроктол. 2000. № 6. С. 10-13.
6. Ардатская М. Д. Синдром надлишкового бактеріального росту і порушення процесів травлення і всмоктування // Поліклініка. 2009. № 2. С. 38-40.
7. Передерій В. Г., Ткач С. М., Сизенко А. К., Швець О. В. Клінічне застосування водневих дихальних тестів в гастроентерології // Сучасна гастроентерологія. 2010. № 4 (54). С. 26-33.
8. Gasbarrini A., Corazza GR, Gasbarrini G., Montalto M. 1 st Rome H2-Breath Testing Consensus Conference Working Group. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009 Mar 30. 29 (suppl. 1). P. 1-49.
9. Білоусова Є. А. Синдром надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці в світлі загальної концепції про дисбактеріозі кишечника: погляд на проблему // Фарматека. 2009. № 2. С. 8-16.
10. Levitt MD, Bond JH Jr. Volume, composition, and source of intestinal gas // Gastroenterology. 1970. 59. P. 921-929.
11. Levitt MD, Donaldson RM Use of respiratory hydrogen (H2) excretion to detect carbohydrate malabsorption // J. Lab. Clin. Med. 1970. 75. P. 937-945.
12. Perman JA, Modler S. Glycoproteins as for production of hydrogen and methane by colonic bacterial flora // Gastroenterology. 1982. 83. P. 388-393.
13. Patrick DL, Drossman DA, Frederick IO, DiCesare J., Puder KL Quality of life in persons with irritable bowel syndrome : development and validation of a new measure // Dig. Dis. Sci. 1998. Feb. 43 (2). Р. 400-411.
14. Шульпекова Ю. О. антибиотикоассоциированной діарея // РМЗ. 2007. Т. 15. № 6. С. 1-6.
15. Бондаренко В. М., Боєв Б. В., Ликова Є. А. і співавт. Дисбактеріози шлунково-кишкового тракту // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. 1999. № 1. С. 66-70.
16. Довідник Відаль. Лікарські препарати в Росії. М., 2011. С. 919-920.
17. Лобзин Ю. В., Макарова В. Г., Корвякова Е. Р., Захаренко С. М. Дисбактеріоз кишечника (клініка, діагностика, лікування): Рук-во для лікарів. СПб: ТОВ «Видавництво Фоліант», 2003. 256 с.
18. Collins MD, Gibson GR Probiotics, prebiotics, and synbiotics: approaches for modulating the microbial ecology of the gut // Am J Clin Nutr. 1999. 69 (5). Р. 1052-1057.
19. Максимов І. К. Порушення мікробіоценозу на фоні поліхіміотерапії у хворих пухлинними захворюваннями системи крові: нові методи діагностики і корекції // Фарматека. 2004. № 13. С. 79-84.
20. Грачова Н. М., Леонтьєва Н. І., Щербаков І. Т., Партін О. С. Хілак форте в комплексному лікуванні хворих на гострі кишкові інфекції та хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту з явищами дисбактеріозу кишечника // Consilium medicum. Гастроентерологія (Додаток). 2004. № 6 (1). С. 18-21.
21. Hrusovska F., Blanarikova Z., Ondrisova M., Michalickova J. Hylak forte drops in the treatment of atopic eczema in children // Cesk Pediatr. 1993. 48 (2). Р. 94-96.
22. Урсова Н. І., Римарчук Г. В., Савицька К. І. Хілак форте: новий напрямок в корекції дисбактеріозу кишечника у дітей // Фарматека. 2005. № 2 (98) С. 33-35.
23. Потапов А. С., Пахомовська Н. Л., Полякова С. І. Застосування пробіотиків лікарями загальної практики // Довідник поліклінічного лікаря. 2007. Т. 4. № 6. С. 45-49.

Е. Ю. Плотнікова *, доктор медичних наук, професор
М. В. Борщ **
М. В. Краснова ***, кандидат медичних наук
Е. Н. Баранова *

* ГБОУ ВПО КемГМА МОЗ РФ, Кемерово,
** МБЛПУ Міська клінічна лікарня № 1, Новокузнецьк,
*** Кузбаський обласної гепатологічний центр МБУЗ МКЛ № 3 ім. М. А. Підгорбунського, Кемерово

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтей в pdf

Деякі аспекти діагностики і лікування надлишкової бактеріальної контамінації тонкої кишки в клінічній практиці

У шлунково-кишковому тракті (ШКТ) людини в нормі «проживають» від 300 до 500 різних видів бактерій. Мікробний пейзаж проксимальних і дистальних відділів тонкої кишки значно різниться. Так, якщо в верхніх відділах тонкої кишки кількість мікроорганізмів становить приблизно 102 колонієутворюючих одиниць / мл (КУО / мл), то ближче до товстій кишці їх вже налічується 109 КУО / мл. Крім того, в проксимальних відділах тонкої кишки найбільш поширеними є грампозитивні аеробні види бактерій, в той час як грамнегативні анаеробні бактерії частіше локалізуються в дистальних відділах. У здорових людей нормальна мікрофлора кишечника підтримується наступними основними фізіологічними механізмами: рівень рН в шлунку, активність секреторної функції підшлункової залози і холерез, моторика тонкої кишки і структурна цілісність шлунково-кишкового тракту. Порушення будь-якого з цих захисних механізмів може призвести до розвитку синдрому надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці (СИБР) [1].

До найбільш важливим етіологічним факторам СИБР відносяться наступні [2]:

• порушення функції ілеоцекального клапана (запальні і пухлинні процеси, первинна функціональна недостатність);
• наслідки хірургічних операцій (анатомічна або хірургічно сформована сліпа петля; тонкотолстокішечний анастомоз або свищ, ваготомія, холецистектомія, резекція тонкої кишки);
• захворювання шлунково-кишкового тракту, пов'язані з моторними розладами - гастростаз, дуоденостаз, стаз вмісту в тонкій і товстій кишках (хронічні запори, в тому числі у хворих на діабет);
• порушення порожнинного травлення і всмоктування (мальдігестія і мальабсорбція), в тому числі пов'язані з ахлоргидрией різного походження (оперований шлунок, хронічний атрофічний гастрит, тривалий прийом інгібіторів протонної помпи), з зовнішньосекреторної недостатністю підшлункової залози (хронічний панкреатит), з патологією жовчовивідних шляхів (жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит);
• ентеропатії (дисахаридазная недостатність та інші харчові інтолерантності);
• тривалий харчової дисбаланс;
• хронічні запальні захворювання кишечника, дівертікуліти, синдром короткої кишки;
• надходження бактерій з позакишкові резервуара (наприклад, при холангіті);
• місцеві і системні імунні порушення - променеве, хімічний вплив (цитостатики), СНІД;
• антибіотикотерапія;
• стреси різного походження;
• пухлини кишечника і мезентеріальних лімфатичних вузлів.

Крім того, негативний вплив на мікробний пейзаж кишечника надають різні дієти для схуднення і «чистки» із застосуванням об'ємних клізм, особливо гідроколонотерапія, яка має певну популярність, але наполегливо не рекомендується гастроентеролога усього світу, так як грубо порушує мікробні біотопи.

При СИБР не тільки збільшується кількість мікроорганізмів, але і змінюється спектр мікрофлори - відбувається його зрушення в бік грамнегативнихбактерій і анаеробів. У 30% здорових людей худа кишка в нормі майже стерильна, у інших - має низьку щільність заселення бактеріями, яка збільшується в міру наближення до ободової кишці і тільки в дистальному відділі клубової кишки виявляється мікрофлора фекального типу: ентеробактерії, стрептококи, анаероби роду бактероидов і ін . [3].

Симптоми СИБР (метеоризм, здуття живота, абдомінальний біль або дискомфорт, діарея, стомлюваність, слабкість, схуднення) не характеризується специфічністю, вони відображають ступінь поширеності запалення слизової оболонки кишки, «нашаровуються» на прояви основного захворювання, що є причиною розвитку СИБР. Більш важкі симптоми, включаючи мальабсорбцію, дефіцит нутрієнтів і розлад метаболізму кісткової тканини, вказують на ускладнення СИБР. Неспецифічність цих симптомів часто буває причиною діагностичних помилок і вимагає диференціального діагнозу з синдромом подразненого кишечнику, непереносимістю лактози або фруктози.

Для характеристики СИБР необхідно не тільки визначення абсолютної кількості бактерій, але і їх видове типування, яке визначає прояв ознак і симптомів захворювання. Якщо переважає надмірний ріст бактерій, метаболизирующих жовчні солі в некон'югірованная або нерозчинні сполуки, то розвивається клінічна картина мальабсорбції жиру або діарея, викликана жовчними кислотами. Декон'югірованние жовчні кислоти можуть надавати токсичний пошкоджуючий ефект на ентероцита, що порушує не тільки асиміляцію жирів, але і вуглеводів і білків. При надмірному зростанні бактерій, які переважно метаболизируют вуглеводи в коротколанцюгові жирні кислоти і газ, в клінічній картині переважають здуття живота без діареї, оскільки утворюються продукти метаболізму можуть абсорбуватися.

Верифікацію надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці проводять за допомогою прямого і непрямих методів діагностики даного синдрому. «Золотим стандартом» діагностики СИБР є посів мікрофлори, для цього необхідна аспірація вмісту тонкої кишки з негайним посівом аспірату на живильне середовище. Однак надлишковий бактеріальний ріст може торкатися найбільш дистальні ділянки тонкого кишечника, що знаходяться поза межами досяжності інструментарію [4].

Посів калу, що використовується в нашій країні як метод оцінки мікробного біоценозу кишечника, в разі СИБР малоинформативен, так як навіть при максимальному наближенні до правил проведення мікробіологічних досліджень може дати уявлення про мікробному складі лише 12-15 тіпіруемих видів бактерій дистального відділу товстої кишки [5] . До того ж, якщо врахувати, що основна нормофлора кишечника - анаероби, а пацієнт збирає і несе свої фекалії до бактеріологічної лабораторії в присутності звичайного повітря, до складу якого входить кисень, то велика частина цих бактерій гине, зате дуже швидко розмножується патогенна аеробне флора. Що виросте при посіві такого вмісту? Залишається тільки гадати, але цей посів навряд чи буде мати відношення навіть до мікробного пейзажу прямої кишки. Дослідження калу інформативні для пошуку інфекційних збудників або глистової інвазії, але не для діагностики СИБР.

Крім посіву мікрофлори тонкої кишки, для встановлення надлишкового бактеріального зростання застосовні інші методи, засновані на вивченні концентрації індікана, що виділяється індолпозитивних мікроорганізмами, фенолу і паракрезола, є метаболітами аеробних (в меншій мірі) і анаеробних (більшою мірою) мікроорганізмів, а також спосіб діагностики стану мікробіоценозу різних біотопів, в тому числі кишечника, заснований на визначенні коротко (монокарбонових) жирних кислот (КЦЖК), що є метаболіти ми в основному анаеробних пологів мікроорганізмів, методом газорідинного хроматографічного аналізу [6].

До непрямих методів діагностики СИБР відносяться тести, засновані на вивченні метаболітів мікрофлори. Це 14С- або 13С-глікохолатний, 14С-D- або 13C-D-ксілозний дихальні тести, для виконання яких необхідні ізотопи і спеціалізована лабораторія, а також водневі дихальні тести з лактулозою, глюкозою, лактозою та іншими цукрами.

Альтернативним методом є водневі дихальні тести, найбільш часто застосовуються для діагностики СИБР. Це прості, інформативні та неінвазивні методи, які були розроблені близько 25 років тому для діагностики різних захворювань травного каналу, в першу чергу для визначення мальабсорбції вуглеводів і надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці. В даний час в усьому світі цей діагностичний метод швидко впроваджується в клінічну практику. Деякі методологічні аспекти окремих водневих тестів все ще не стандартизовані, тому вивчення ефективності існуючих та розробка і / або вдосконалення нових тестів у всьому світі триває [7].

У 2008 р був прийнятий Римський консенсус по водневим тестів, в якому викладені рекомендації міжнародних експертів для клінічної практики щодо показань і методів проведення водневих дихальних тестів при захворюваннях шлунково-кишкового каналу [8]. Метод дешевий, простий, однак багато практикуючих лікарів не тільки не знають основних положень консенсусу, а й до сих пір взагалі не знайомі з цим тестом, не знають його діагностичних можливостей, певних обмежень і недоліків [9].

Зміст водню в самому нижньому шарі атмосфери - тропосфері - становить 0,575 мільйонних часток (М.Д.), зміст же його в повітрі, що видихається здорової людини 20-30 М.Д. і більше (виняток становлять деякі люди, кишкова мікрофлора яких продукує більше метану, ніж водню, невелика частина населення продукує ще не визначені гази, будучи неответчікамі для водневих тестів). Посилення виділення водню зустрічається в тому випадку, коли частина поглинених вуглеводів і протеїнів не всмоктується або не перетравлюється слизовою оболонкою тонкого кишечника і використовується бактеріальними колоніями товстого кишечника для бродіння з виділенням водню. Частина цього водню всмоктується слизовою оболонкою кишечника в кров і транспортується в легені, де виділяється з повітрям, що видихається. Таким чином, при порушенні всмоктування або надмірному бактеріальному рості в тонкому кишечнику поглинені вуглеводи (глюкоза, фруктоза, лактулоза, галактоза, ксилоза, лактоза і т. Д.) Або речовини, схожі з вуглеводами за молекулярною структурою (сорбітол, ксиліт, манітол і т . д.), викликають збільшення концентрації водню в повітрі, що видихається. Якщо гази не утилізуються бактеріями, вони абсорбуються, а потім виділяються з диханням або під час спорожнення кишечника. Зокрема, водень може швидко всмоктуватися в кров і виділятися легкими, що є логічним обґрунтуванням водневого дихального тесту, широко використовуваного для визначення мальабсорбції вуглеводів. Абсорбований H2 практично повністю видаляється з крові за один пасаж через легені, таким чином, рівень екскреції водню повинен бути еквівалентний його абсорбції в кишечнику. Близько 14-20% H2, що вивільняється в товстій кишці, виводиться через легені. Таким чином, концентрація водню в повітрі, що видихається може бути мірою його кишкової продукції [10, 11].

Водневий тест застосовується для орієнтовного уявлення про ступінь бактеріального обсіменіння тонкої кишки. Цей показник знаходиться в прямій залежності від концентрації водню в повітрі, що видихається натще. У хворих із захворюваннями кишечника, що протікають з хронічною рецидивуючою діареєю і бактеріальним обсеменением тонкої кишки, концентрація водню в повітрі, що видихається значно перевищує 15 м. Д. При кількість бактерій тонкої кишки «пік» наростання концентрації водню в повітрі, що видихається з'являється набагато раніше. Даний тест характеризується наступними перевагами:

• необмеженим доступом до бактерій всіх відділів травного тракту (на відміну від глюкози, яка дозволяє оцінити надлишковий ріст тільки в проксимальних відділах тонкого кишечника);
• хорошою кореляцією між швидкістю продукції водню в травному тракті і швидкістю виділення водню легкими;
• чітким розмежуванням метаболічної активності бактерій і їх господаря.

За допомогою водневих дихальних тестів можна діагностувати широкий спектр порушень роботи шлунково-кишкового тракту:

• збільшення часу транзиту вуглеводів по шлунково-кишковому тракту;
• синдром надлишкового бактеріального зростання;
• мальабсорбция або мальдегестія деяких вуглеводів;
• непереносимість лактулози, сахарози, лактози.

Лактулоза є штучним синтетичним дисахаридом, що складається з фруктози і галактози. В організмі людини не існує ферменту, здатного розкласти її на моносахариди. Концентрація водню в повітрі, що видихається при водневому дихальному тесті з лактулозою може відповідати різним типам графіків:

• нормальний - в тонкому кишечнику лактулоза не розкладається, при досягненні товстого кишечника вона піддається бродінню з виділенням водню, який всмоктується в кров і виділяється з повітрям, що видихається;
• патологічний - при надмірному бактеріальному рості лактулоза піддається бродінню вже в тонкому кишечнику, концентрація водню досягає максимуму раніше.

Тест з лактулозою є найбільш поширеним неінвазивним тестом для визначення часу кишкового транзиту різних вуглеводів. Після базового видиху обстежуваним пропонується випити розчин лактулози в невеликому (50-150 мл) кількості води: дітям до 6 міс - 3,34 г (5 мл), дітям старше 6 міс - 6,68 г (10 мл), дорослим - 10 г (15 мл). Безпосередню реєстрацію вимірювань виробляє навчена медсестра, висновок дає гастроентеролог, клінічну оцінку і лікування проводить лікар, який направив пацієнта на обстеження. Діагностичним вважається підвищення концентрації водню понад 15 м. Д. Ранній пік концентрації Н2 свідчить про синдром надлишкового бактеріального зростання, затримка росту концентрації Н2 вказує на подовження часу кишкового транзиту. Проводиться тест протягом 2,5-4 годин, пацієнт робить видихи в трубку приладу або спеціальний, що герметично закривається пакет певного обсягу, через кожні 15-30 хвилин, в залежності від фази дослідження. Для точності тесту необхідно, щоб продукція водню з неабсорбованого вуглеводу тестової їжі бактеріями товстої кишки приводила до чітко помітного підвищення водневого сигналу в повітрі, що видихається. На підставі результатів досліджень доцільно утримуватися від прийому їжі в ніч перед обстеженням. Крім того, змінювати виділення водню з повітрям, що видихається може куріння, тому пацієнтам забороняється курити до і під час проходження тесту [12].

Ми маємо п'ятирічний досвід роботи з дихальними водневими тестами з використанням в практиці приладу Gastrolyzer 2. У даній статті наводяться кілька цікавих клінічних прикладів з нашої практики. Всім пацієнтам крім дихальних водневих тестів з лактулозою призначалися стандартні обстеження: крім загальноклінічних методів, комплекс методик на виявлення целіакії, дослідження калу на антиген лямблій, копрограму, фекальную еластазу-1, комп'ютерну колоноскопію або ирригоскопию, фіброколоноскопії (за показаннями), психологічне тестування, крім того, кожен пацієнт заповнював опитувальник Irritable Bowel Syndrom Quality of Life (IBS-QoL), призначений для оцінки якості життя пацієнтів, які страждають синдромом подразненого кишечника (СРК) [13].

Пацієнт А., вік 60 років. Скарги на постійний кашкоподібний стілець частотою до 5-6 разів на день протягом двох років, періодичні болі в животі, здуття живота, флатуленцию, непереносимість ряду продуктів, схуднення на 17 кг за два роки, погіршення самопочуття в останні 3 місяці, необхідність дотримуватися суворої дієту, що включає рисову кашу на воді, сухарі, міцний чай і т. п. Обстежувався і лікувався у інфекціоніста з деяким поліпшенням, яке не було тривалим. За результатами стандартних обстежень встановлена ​​залізодефіцитна анемія легкого ступеня тяжкості, зниження показників магнію і кальцію в крові. За даними дихального водневого тесту діагностовано виражена бактеріальна контамінація тонкої кишки (рис. 1, № 1). Призначено лікування - антибіотики, потім курс пребіотиків і пробіотиків, полівітамінів. Через місяць на прийомі пацієнт відзначав значне поліпшення самопочуття, збільшення у вазі 5 кг, нормалізацію стільця. Через 6 місяців результати аналізів крові і дихальний водневий тест показали відсутність патології (рис. 2, № 1).

Пацієнтка У., вік 72 роки. Скарги на нудоту, гіркота в роті вранці, чергування запорів і проносів, періодичні болі в животі натщесерце і через деякий час після прийому їжі, здуття живота. Схудла на 15 кг за останні 3 роки, дотримується строгої дієти з виключенням жирної, смаженої і молочної їжі і т. П. За результатами дослідження виявлено амілорея і стеаторея по копрограме, зміст фекальної еластази-1 - 50 мкг / г калу, виражена гіпомоторна дисфункція жовчного міхура. Дані дихального водневого тесту в нормі (рис. 1, № 2). Призначено схема лікування хронічного панкреатиту і біліарної недостатності з хорошим клінічним ефектом в динаміці.

Пацієнтка А., вік 42 роки. Скарги на чергування запорів і проносів, нервозність, слабкість, підвищену стомлюваність. Неодноразово лікувалася з приводу «дисбактеріозу» без ефекту. Стандартні дослідження без патології. За даними дихального тесту (рис. 1, № 3) можна припустити зниження швидкості транзиту по тонкій кишці, зниження рівня нормофлори у товстій кишці. За даними психологічного тестування - соматоформное тривожний розлад в рамках СРК, середнього ступеня тяжкості. Призначено лікування психотропними препаратами, пребіотики і пробіотиками. В динаміці через 6 місяців відмічено припинення скарг і нормалізація показників дихального водневого тесту (рис. 2, № 3).

Пацієнт Р., вік 64 роки. Діагноз - цироз печінки вірусної етіології в результаті гепатиту С, клас В за класифікацією Чайлда-Пью. Скарги на виражений метеоризм, рідкий стілець, болі в животі, які посилюються після прийому лактулози, що входить в схему лікування. Дихальний водневий тест показав виражену бактеріальну контамінацію тонкої кишки (рис. 1, № 4). У таких ситуаціях даний тест може використовуватися для моніторування СИБР з метою призначення антибактеріальної терапії. В динаміці після курсу антибіотикотерапії відзначена значна позитивна динаміка, але рекомендований повторний курс з заміною препарату (рис. 2, № 4).

Пацієнт Н., вік 32 роки. Скарги на постійні болі в животі, що посилюються при стресі або після прийому певних продуктів, періодичний кашкоподібний стілець частотою до 2-4 разів на добу, здуття живота, втомлюваність, нервозність, ангедонію. В результаті стандартних досліджень патології не виявлено. Протягом декількох років відвідує гастроентерологів, хірургів, призначене лікування «дисбактеріозу» малоефективно, вага стабільна. За результатами дихального тесту виявлено СИБР (рис. 1, № 5). За психологічним опросникам виявлено соматоформное депресивний розлад в рамках СРК, асоційованого з СИБР, тяжкого ступеня. Призначено лікування антибіотиками, пребіотики, пробіотиками, антидепресантами. Після курсу лікування СИБР у пацієнта клінічно відзначено поліпшення (рис. 2, № 5), але больовий синдром до кінця не куповані, пацієнт продовжує прийом антидепресантів.

Пацієнтка М., вік 37 років. Скарги на періодичний кашкоподібний стілець з дитинства, погану переносимість молочних продуктів, останні три роки кашкоподібний стілець став постійним з частотою 4-8 разів на добу, схудла на 8 кг, індекс маси тіла склав 17,2 кг / м2. Стандартні дослідження виявили целіакію, залізодефіцитну анемію легкого ступеня тяжкості, за даними водневого дихального тесту встановлено СИБР (рис. 1, № 6). Призначено лікування, яке передбачає аглютеновую дієту, прийом антибіотиків, пробіотиків, пребіотиків, полівітамінів з комплексом основних мікроелементів. В динаміці відзначено поліпшення - прибавка в вазі 3 кг, частота кашицеобразного стільця скоротилася до 2-3 разів на добу. Результати дихального водневого тесту відповідають нормі (рис. 2, № 6).

Водневі дихальні тести на сьогоднішній день розглядають як інформативні методи діагностики певних фізіологічних і патологічних процесів, таких як мальабсорбция вуглеводів (лактоза, фруктоза, сорбіт), СИБР, а також визначення часу ороцекального транзиту. З огляду на неінвазивності і відносної дешевизни в багатьох випадках вони є діагностичними тестами першої лінії обстеження. Значення водневих дихальних тестів і клінічні показання для їх проведення в гастроентерологічної практиці постійно уточнюються і розширюються. Практичні лікарі повинні знати про переваги і недоліки цих методів обстеження і широко застосовувати їх при лікуванні хворих.

Слід зазначити, що проблема терапії надмірної бактеріальної контамінації не настільки актуальна, як її діагностика. Лікування пацієнтів з синдромом надлишкового бактеріального росту полягає в усуненні надмірного бактеріального обсіменіння тонкої кишки, відновлення мікробіоценозу кишечника, нормалізації кишкового травлення. Паралельно проводиться симптоматичне лікування, спрямоване на ліквідацію або зменшення вираженості основних симптомів захворювання.

Багатьма авторами рекомендується призначення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, ефективних проти анаеробних бактерій, - рифаксиміну (всередину по 400-600 мг 2 рази на добу), тетрацикліну (всередину по 0,25 г 4 рази на добу), ампіциліну (всередину по 0, 5 г 4 рази на добу), метронідазолу (всередину по 500 мг 3 рази на добу), ципрофлоксацину (всередину по 500 мг 2 рази на день), норфлоксацину (всередину по 800 мг на добу), ванкоміцину (всередину по 125 мг 4 рази в день) [2, 3, 14]. Іноді потрібне проведення повторних курсів тривалістю від 7 до 14 днів. У нашій практиці найчастіше ми використовуємо ріфаксімін в дозі по 400 мг 2 рази на добу, часто для значного поліпшення самопочуття і для нормалізації показників дихального водневого тесту буває досить одного курсу лікування. Якщо больовий синдром і кишкова диспепсія зберігаються при нормалізації показників дихального водневого тесту, то дана симптоматика розглядається як прояв СРК. При аналізі даних, накопичених нами за 5 років, частота асоціації СРК і СИБР виявлена ​​більш ніж у 60% пацієнтів.

Після курсу антибактеріальної терапії ми призначаємо про- і пребіотики, наприклад, Лінекс® (виробництва компанії Sandoz Pharma, Швейцарія) - пробіотичний препарат, який відповідає сучасним вимогам. До складу його входять L. acidophilus, B. infantis, Ent. faecium, зміст яких становить не менше 107 мікробних тіл. Мікроорганізми, що входять до складу препарату, укладені в капсулу, яка розкривається в шлунку. Внаслідок високої кислотоустойчивости всіх компонентів препарату бактерії не руйнується в шлунку і препарат здатний надавати пробиотическое дію на всіх рівнях шлунково-кишкового тракту. Що входять до складу препарату Лінекс® мікроби стійкі до більшості антибіотиків, що дозволяє використовувати препарат на фоні антибактеріальної терапії. Резистентність отриманих штамів зберігається при повторній інокуляції протягом 30 поколінь і in vivo. У дослідженнях препарату Лінекс® показано, що перенесення резистентності до інших мікроорганізмів не відбувається [14]. При необхідності Лінекс® можна застосовувати одночасно з антибактеріальними і хіміотерапевтичними засобами.

Вибір пробіотика для емпіричної корекції мікробного пейзажу кишечника - досить складне завдання, оскільки багато препаратів виявляються неефективними. Можливо, це пов'язано з швидкою загибеллю вводяться штамів через високу агресивності імунної системи по відношенню до власної мікрофлорі. Багато проблем корекції дисбактеріозу кишечника можуть бути вирішені шляхом розробки і впровадження принципово нових препаратів - мікробних метаболітів. Першим представником цієї групи став Хилак ® форте (виробництво Ratiopharm ГмбХ, Німеччина). Строго кажучи, ці кошти не відносяться ні до пробіотиків, ні до пребіотиків. Проте, їх умовно можна назвати метаболітного пробіотиками, оскільки в їх до складу входять продукти життєдіяльності нормальних симбіонтів. У препараті міститься стерильний концентрат продуктів обміну сахаролитических (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus і Streptococcus faecalis) і протеолітичних (Е. coli) представників індігенной мікрофлори, КЦЖК. Додатково до складу Хілака® форте входять биосинтетические молочна, фосфорна і лимонна кислоти, сорбат калію, збалансований комплекс буферних солей (кислий фосфорнокислий натрій і калій) і ряд амінокислот. Біологічна активність 1 мл препарату Хилак ® форте відповідає активності приблизно 100 млрд живих мікроорганізмів [15].

На тлі прискореного розвитку нормальних симбіонтів кишечника під дією препарату нормалізується природний синтез вітамінів групи В і К. містяться в Хілак форте КЦЖК забезпечують відновлення пошкодженої мікрофлори кишечника при інфекційних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, стимулюють регенерацію епітеліальних клітин кишкової стінки, відновлюють порушений водно-електролітний баланс в просвіті кишки [16].

Опубліковані роботи, присвячені використанню препарату Хилак ® форте в практичній медицині як в Росії, так і за кордоном [17-21]. В результаті досліджень ефективності препарату було встановлено, що його властивості пребіотика спрямовані не тільки на оптимізацію функціонального стану кишечника, але і беруть участь в регуляції важливих гомеостатичних механізмів на рівні макроорганізму. У 2003 р незалежним експертним комітетом препарату Хилак ® форте була присуджена премія «Платинова унція» [22]. Даний препарат реалізує свій позитивний вплив на фізіологічні функції макроорганізму в результаті модуляції імунних реакцій, зміни функції макрофагів і продукції цитокінів, а також активації імунної системи, пов'язаної зі слизовими оболонками. Нормалізує водно-електролітний баланс і рН в просвіті кишечника, Хилак ® форте є м'яким регулятором моторної функції товстої кишки, сприяє швидкому відновленню біоценозу кишечника через нормалізацію нормальної мікрофлори - біфідо-і лактобактерій, стимулює синтез епітеліальних клітин кишкової стінки кишечника. Завдяки тому, що Хилак ® форте містить біосинтетичну молочну кислоту та її буферні солі, препарат нормалізує кислотність в травному тракті незалежно від стану секреторної функції шлунка. Молочна кислота створює умови, несприятливі для патогенних мікроорганізмів [23].

Хилак ® форте показаний при найрізноманітніших станах, що супроводжуються порушенням мікробного балансу: порушеннях мальдигестии і мальабсорбції різного походження, порушенні перистальтичні активності кишечника, в періоді одужання після гострих інфекційних ентероколітів і т. Д. Призначення Хілака® форте доцільно під час лікування антибіотиками і деякий час після їх скасування для профілактики порушень в складі кишкової мікрофлори. Хилак ® форте характеризується високою ефективністю і добре переноситься. Протипоказань до призначення препарату і побічних дій не виявлено, його можна призначати не тільки дорослим, але й дітям грудного віку. Хилак ® форте рекомендується приймати всередину до або під час їжі, розбавивши невеликою кількістю рідини (вода не повинна мати лужну реакцію!). Початкова доза для дорослих становить по 40-60 крапель 3 рази на день; для дітей - по 20-40 крапель 3 рази на день; для дітей грудного віку - по 15-30 крапель 3 рази на день. У міру клінічного поліпшення доза може бути зменшена наполовину. Хилак ® форте не можна приймати в один час з антацидними препаратами та адсорбентами, оскільки антациди нейтралізують, а адсорбенти знижують біодоступність кислот, що входять до складу препарату [14].

Як пребіотика тривалого застосування (до 6 місяців) можна використовувати лактулозу (препарат Дюфалак, виробник Ебботт Біолоджікалз, Нідерланди) в пребіотічекой дозі 5-10 мл в день. Лактулоза є класичним активним пребіотиків, або бифидус-фактором, унікальним углеводом, присутнім в жіночому молоці. У кишечнику лактулоза стає ідеальним живильним субстратом для сахаролитических бактерій (біфідо- і лактобактерій).

Таким чином, для діагностики СИБР у пацієнтів доцільно призначати дихальні водневі тести з лактулозою, глюкозою, лактозою та іншими цукрами поряд з іншими стандартними методами обстеження. Для корекції СИБР, крім селективної деконтамінації патогенної і умовно-патогенної мікрофлори (при необхідності), дуже важливо відновити нормальний мікробний пейзаж кишечника з використанням пребіотиків і пробіотиків, в тому числі і метаболітних прибутків.

література

1. Плотникова Е. Ю., Краснова М. В., Баранова Е. М., Шамрай М. А., Борщ М. В. Дихальні водневі тести в діагностиці синдрому надлишкового бактеріального росту. В кн .: Діагностика захворювань шлунково-кишкового тракту по повітрю, що видихається. Збірник наукових статей III міжнародного конкурсу науково-дослідних робіт. СПб, 2012. С. 64-70.
2. Kopacova M., Bures J., Cyrany J. et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome / World J Gastroenterol. 2010. 16 (24). Р. 2978-2990.
3. Маев І. В., Самсонов А. А. Терапевтична тактика при синдромі надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці // Consilium Medicum. 2007. № 7. С. 45-56.
4. Singh, VV, Toskes, PP Small Bowel Bacterial Overgrowth: Presentation, Diagnosis, and Treatment // Curr Treat Options Gastroenterol. 2004. 7 (1). Р. 19-28.
5. Василенко В. В. Дисбактеріоз - синдром подразненого кишечника: есе-аналіз проблеми // Ріс. журн. гастроентерол., гепатол., Колопроктол. 2000. № 6. С. 10-13.
6. Ардатская М. Д. Синдром надлишкового бактеріального росту і порушення процесів травлення і всмоктування // Поліклініка. 2009. № 2. С. 38-40.
7. Передерій В. Г., Ткач С. М., Сизенко А. К., Швець О. В. Клінічне застосування водневих дихальних тестів в гастроентерології // Сучасна гастроентерологія. 2010. № 4 (54). С. 26-33.
8. Gasbarrini A., Corazza GR, Gasbarrini G., Montalto M. 1 st Rome H2-Breath Testing Consensus Conference Working Group. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009 Mar 30. 29 (suppl. 1). P. 1-49.
9. Білоусова Є. А. Синдром надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці в світлі загальної концепції про дисбактеріозі кишечника: погляд на проблему // Фарматека. 2009. № 2. С. 8-16.
10. Levitt MD, Bond JH Jr. Volume, composition, and source of intestinal gas // Gastroenterology. 1970. 59. P. 921-929.
11. Levitt MD, Donaldson RM Use of respiratory hydrogen (H2) excretion to detect carbohydrate malabsorption // J. Lab. Clin. Med. 1970. 75. P. 937-945.
12. Perman JA, Modler S. Glycoproteins as for production of hydrogen and methane by colonic bacterial flora // Gastroenterology. 1982. 83. P. 388-393.
13. Patrick DL, Drossman DA, Frederick IO, DiCesare J., Puder KL Quality of life in persons with irritable bowel syndrome : development and validation of a new measure // Dig. Dis. Sci. 1998. Feb. 43 (2). Р. 400-411.
14. Шульпекова Ю. О. антибиотикоассоциированной діарея // РМЗ. 2007. Т. 15. № 6. С. 1-6.
15. Бондаренко В. М., Боєв Б. В., Ликова Є. А. і співавт. Дисбактеріози шлунково-кишкового тракту // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. 1999. № 1. С. 66-70.
16. Довідник Відаль. Лікарські препарати в Росії. М., 2011. С. 919-920.
17. Лобзин Ю. В., Макарова В. Г., Корвякова Е. Р., Захаренко С. М. Дисбактеріоз кишечника (клініка, діагностика, лікування): Рук-во для лікарів. СПб: ТОВ «Видавництво Фоліант», 2003. 256 с.
18. Collins MD, Gibson GR Probiotics, prebiotics, and synbiotics: approaches for modulating the microbial ecology of the gut // Am J Clin Nutr. 1999. 69 (5). Р. 1052-1057.
19. Максимов І. К. Порушення мікробіоценозу на фоні поліхіміотерапії у хворих пухлинними захворюваннями системи крові: нові методи діагностики і корекції // Фарматека. 2004. № 13. С. 79-84.
20. Грачова Н. М., Леонтьєва Н. І., Щербаков І. Т., Партін О. С. Хілак форте в комплексному лікуванні хворих на гострі кишкові інфекції та хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту з явищами дисбактеріозу кишечника // Consilium medicum. Гастроентерологія (Додаток). 2004. № 6 (1). С. 18-21.
21. Hrusovska F., Blanarikova Z., Ondrisova M., Michalickova J. Hylak forte drops in the treatment of atopic eczema in children // Cesk Pediatr. 1993. 48 (2). Р. 94-96.
22. Урсова Н. І., Римарчук Г. В., Савицька К. І. Хілак форте: новий напрямок в корекції дисбактеріозу кишечника у дітей // Фарматека. 2005. № 2 (98) С. 33-35.
23. Потапов А. С., Пахомовська Н. Л., Полякова С. І. Застосування пробіотиків лікарями загальної практики // Довідник поліклінічного лікаря. 2007. Т. 4. № 6. С. 45-49.

Е. Ю. Плотнікова *, доктор медичних наук, професор
М. В. Борщ **
М. В. Краснова ***, кандидат медичних наук
Е. Н. Баранова *

* ГБОУ ВПО КемГМА МОЗ РФ, Кемерово,
** МБЛПУ Міська клінічна лікарня № 1, Новокузнецьк,
*** Кузбаський обласної гепатологічний центр МБУЗ МКЛ № 3 ім. М. А. Підгорбунського, Кемерово

Контактна інформація про авторів для листування: [email protected]

Купити номер з цією статтею в pdf