Порушення загоєння переломів кісток

1. Фактори порушення загоєння переломів
2. незрощений перелом
3. псевдоартроз
4. Оперативне лікування хворих з несправжніми суглобами
5. Неправильне зрощення кістки

Внаслідок порушення репаративного остеогенезу відбувається уповільнене зрощення кісток, а в деяких випадках це призводить до їх Незрощення і утворення помилкового суглоба (псевдоартроз). Причиною цього можуть бути загальні і місцеві фактори.

Фактори порушення загоєння переломів

До загальних факторів відносяться: порушення функції ендокринних залоз, вагітність, авітаміноз , Гострі та хронічні інфекційні захворювання, розлади трофіки т.д.

Місцеві фактори є провідними серед причин порушення репаративного остеогенезу. Їх можна розділити на три групи (Д. В. Руда, 1976):

1. Помилки при лікуванні: недостатня репозиція уламків і неліквідованих Інтерпозіція м'яких тканин між ними, ненадійна іммобілізація після репозиції і часта заміна гіпсових пов'язок, занадто велике скелетірованіе кістки під час операції (порушується кровопостачання), застосування неадекватних фіксаторів для остеосинтезу (нестабільна фіксація) і ін .

2. Фактори, пов'язані з тяжкістю травми і її ускладненнями: множинні і відкриті переломи, масивне пошкодження м'яких тканин (м'язів, судин, нервів), нагноєння і остеомієліт.

3. Причини, які залежать від анатомо-фізіологічних особливостей перелому : Локалізація, ступінь кровопостачання (перелом головки або шийки стегнової кістки, човноподібної кістки) та інші.

Порушення репаративного остеогенезу при переломах кісток веде до сповільненої консолідації (зрощення) уламків, до Незрощення їх або утворення помилкового суглоба (псевдоартроз), іноді - до неоартрозу (новому суглобу). Під уповільненою консолідацією перелому розуміють такі випадки, коли не відбулося кісткове зрощення уламків в загальноприйняті нормальні терміни для конкретної локалізації перелому.

незрощений перелом

Незрощеним переломом називають такий, при якому після подвійного терміну, необхідного для зрощування даної кістки, клінічно виявляють біль і патологічну рухливість в місці перелому, рентгенологічно - щілина між відламками при ще закритих (костнонезарощеніх) кістково-мозкових порожнинах уламків. Якщо є кісткова зрощення цих порожнин замикаючими пластинками, це говорить про сформований хибному суглобі (псевдоартроз).

Отже, диференціювати незрощений перелом від псевдоартрозу можна клінічно за болем в місці перелому, який виникає під час рухів і навантаження кінцівки, і рентгенологічно - за відсутністю заращеніея кістково-мозкових порожнин.

Всі наслідки порушення репаративного остеогенезу патогенетично взаємопов'язані, залежать від чинників та якості лікування. Під час руху уламків відбувається постійне травмування свіжих структур кісткової мозолі, включаючи новостворені судини.

При збереженні здатності людського організму до репаративних процесів в області перелому з'являються компенсаторні зміни у вигляді крайових розростань, які в тій чи іншій мірі поступово зменшують патологічну рухливість уламків. Утворюється гіпертрофічний або гіперваскулярній мозоль, при яких переважають процеси кісткоутворення над процесами розсмоктування кістки. Незважаючи на утворення значної веретеноподібного загрубіння в області перелому, клінічно визначають патологічну рухливість, болючість, рентгенологічно кісткового зрощення між ними не видно. Щілина між уламками заповнена грубоволокнистой сполучною тканиною.

далі регенеративний процес при уповільненому зрощенні може йти в двох напрямках, що залежить від ряду факторів. Якщо відламки стискуються між собою, а при їх навантаженні (фізіологічне скорочення м'язів, дозоване навантаження в пов'язці) діюча сила співпадає з віссю пошкодженого сегмента і йде перпендикулярно до лінії перелому, то волокниста сполучна тканина перетворюється в хрящову, а потім - в кісткову, т. е. настає вторинне зрощення кісток, хоча відбувається воно досить довго.

Якщо сила буде діяти не по осі сегмента, збігатися або наближатися до лінії перелому, то кістки не зростуться, і поступово сформується гипертрофический псевдосуглоб. Характерними клінічними ознаками помилкового суглоба є патологічна рухливість і відсутність болю на місці перенесеного перелому, рентгенологічними - закриття кістково-мозкових порожнин (наявність замикаючих пластинок) і щілина між відламками

Переважають процеси розсмоктування кісткової тканини над костеобразованием. Кінці відламків стають тоншими і загостреними, а щілину між ними ширше. Параосальние кісткові нашарування зникають. Уламки між собою з'єднані сполучною тканиною, яка найменш диференційована і не вимагає хорошого кровопостачання. При значній патологічної рухливості між уламками формуються щілину і типовий гіповаскулярній (атрофічний) псевдоартроз.

псевдоартроз

Найчастіше буває псевдоартроз великогомілкової кістки, рідше - кісток передпліччя, плеча і стегна.

При тривалому псевдоартрозів щілину на час заповнюється слизоподібною рідиною, а кінці уламків від тертя покриваються грубоволокнисту хрящем, шліфуються, ділянка охоплюється фіброзною капсулою і таким чином виникає новий суглоб (неоартроз).

Лікування з приводу переломів кісток з порушенням репаративного остеогенезу включає загальні і місцеві засоби.

Загальні засоби лікування полягають у підвищенні імуннореактівніх сил організму, тонусу м'язів, поліпшення гемодинаміки, обмінних процесів і т.д. Для цього застосовують повноцінне, багате білками і вітамінами, харчування, анаболічні стероїди (нерабол, кортикотропін), муміє, екзогенну ДНК т.д. Призначають ЛФК, масаж, фізіотерапевтичні процедури (загальне кварцування, теплі укутування і т.п.).

Місцеве лікування полягає в створенні оптимальних умов для зрощення кістки шляхом репозиції і знерухомлення уламків, нормалізації місцевого крово- і лімфо обігу і трофіки тканин, в профілактиці і раціональному лікуванні гнійних ускладнень.

При сповільненій консолідації зрощення кісток досягають консервативними методами - надійною фіксацією і стимуляцією репаративних процесів.

Якщо перелом зростається в нормальний для нього термін і супроводжується гіпертрофічним мозолем, то доцільно продовжити фіксацію сегмента гіпсовою пов'язкою, ортезом, а краще - апаратом Ілізарова або іншим апаратом з функціональним навантаженням кінцівки. Одночасно слід застосовувати комплекс загальних і місцевих засобів лікування, які б стимулювали зрощення кістки.

У тих випадках, коли після травми минуло два середні терміни, необхідні для зрощення кістки конкретного сегмента (локалізації), а зрощення немає, то розраховувати на успіх консервативного лікування не можна.

Оперативне лікування хворих з несправжніми суглобами

Оперативне лікування хворих з несправжніми суглобами застосовують давно, і методи його удосконалюються в міру розвитку науки. При псевдоартрозів, який утворився після закритого перелому, свого часу методом вибору був металлоостеосинтез з кістковою пластикою.

Після оголення ділянки псевдоартроз звільняють від рубців і освіжають кісткові уламки, які після репозиції міцно фіксують металевим стрижнем, убитим інтрамедуллярного. Потім ділянку псевдоартрозу перекривають кістковим аутотрансплантатом, який беруть з проксимального метаепіфіза великогомілкової кістки або крила клубової кістки, використовують алотрансплантату (консервовані трупні) або ксенотрансплантати (бичачу кістку). Трансплантат тісно підганяють губчастої поверхнею до оголеного шару ділянки псевдоартрозу і міцно фіксують дротом або болтами. Операцію закінчують накладанням гіпсової пов'язки, якою иммобилизуют кінцівку до зрощування кістки.

При тугому псевдоартрозів без зміщення уламків хороших результатів досягають за допомогою менш травматичного операції - кісткової пластики з Хахутовим. Після оголення ділянки псевдоартроз з боку рани підокісній в обох уламків вирізають однакової ширини трансплантати. Їх довжина в одному з уламків повинна складати 2 / с, а в другому - 1 / с загальної довжини трансплантата. Трансплантати переміщують так, щоб довшою частиною перекрити щілину псевдоартрозу, а меншою заповнити дефект після переміщення. Після операції кінцівку фіксують гіпсовою пов'язкою до зрощення кістки.

При гіповаскулярном псевдоартрозів виправдала себе операція декортикації, яка оновлює процеси регенерації. Після розтину всіх м'яких тканин в області псевдоартрозу підокісній долотом збивають тонкі пластинки кори так, щоб вони містилися на окістя з прилеглими до нього м'якими тканинами. виконавши кругову декортикації , Рану зашивають і накладають гіпсову пов'язку.

Для збудження репаративного остеогенезу і поліпшення кровопостачання ділянки псевдоартроз деякі хірурги долотом роблять насічки мозолі і кістки на глибину 2-3 мм у вигляді ялинової шишки. Вельми проблематично було лікування хворих з інфікованим псевдоартрозів, ускладненим остеомієліт, і після відкритих переломів. Лікування затягувалося на багато місяців і навіть на роки, оскільки відкрите оперативне лікування можна проводити не раніше 6 місяців після загоєння нагноившейся рани або закриття свища.

Щоб прискорити зрощення інфікованого псевдоартрозу, застосовувалася операція Стюарда-Богданова, або позаосередкового обхідного полісіностоза, а при дефектах великогомілкової кістки - операція Гана - переміщення малогомілкової кістки під большеголенную.

Розробка і втілення в травматологічної практику компрессионно-дистракційного апарата Ілізарова відкрило нову епоху, яка докорінно змінила тактику лікування при псевдоартрозах, в тому числі ускладнених остеомієлітом і дефектами кістки.

Застосування апаратного остеосинтезу дозволяє усунути деформацію, створює стабільну фіксацію пошкодженого сегмента, забезпечує руху в прилеглих суглобах, дозволяє навантажувати кінцівку. Однак при гіповаскулярном псевдоартрозів процес зрощення кістки навіть в апараті залишається уповільненим, і тому потрібно додатково застосовувати кісткову пластику.

Хворих з нагноїтельних процесами в області псевдоартрозу лікують за загальними правилами гнійної хірургії в умовах апаратного остеосинтезу.

При псевдоартрозах, ускладнених остеомієлітом, навіть коли є свищ, застосування апарату і створення стабільної фіксації призводить до посилення регенерації, загасання запального процесу, закриття свища і зрощенню кістки. Якщо є сформований секвестр, проводять секвестректомія в апараті або перед його накладенням. За допомогою апаратного остеосинтезу вдається скоротити термін лікування хворих та домогтися зрощення кістки.

При дефектах кістки накладають 4-кільцевої (або більше) компрессионно-дистракційний апарат, проводять однополюсну, а при великих дефектах - двополюсну остеотомії (компактотомію) в метафізарний (губчатому) ділянці кістки. Після утворення первинного клітинного регенерату (7-10 днів) починають опускати середній фрагмент кістки в бік дефекту. Опускання проводять дуже повільно, по 1 мм на добу (в один або два прийоми по 0,5 мм), зближенням між собою середніх кілець апарату. У міру розширення простору в області остеотомії він заповнюється новим регенерату, поступово зростає.

При досягненні зближення кінців кісткових уламків в місці колишнього дефекту, створюють деяку їх компресію, щоб викликати некробіоз і стимулювати місцевий репаративний процес і зрощення уламків. Для повного кісткового зрощення апарат слід утримувати в нейтральній позиції протягом 2,5-4 міс. Цей спосіб лікування дозволяє усувати дефекти кісток на значному протязі (15 см і більше).

Неправильне зрощення кістки

Неправильно зрощеним називають перелом, при якому кістка зрослася з відхиленням від її анатомічної осі і порушенням статікодінаміческой функції.

У хворих з переломами кісток, що не лікувалися або неправильно лікувалися, кістки зростаються переважно зі зміщенням уламків. При неправильно зрощених внутрішньосуглобових переломах є інконгруентность суглобових поверхонь або порушення кутових співвідношень суглоба , Веде до порушення функцій кінцівки, контрактури, розвитку посттравматичного деформуючого артрозу і вторинних статичних деформацій.

При діафізарних переломах кістки неправильно зростаються, якщо є повна репозиція уламків, накладена неповноцінна гіпсова пов'язка або її передчасно знято, в результаті чого уламки повторно зміщуються.

Дуже часто відламки не справляються скелетних витяганням, коли не дотримуються правила репозиції і не використовують коригуючих тяг, або уламки вдруге зміщуються внаслідок передчасного зняття вилучення. Бувають випадки неправильного зрощення кісток, якщо хворий порушує режим лікування.

Лікування хворих з неправильним зрощенням кісток проводять тоді, коли порушується функція кінцівки або має місце вкорочення нижньої кінцівки. Вкорочена верхня кінцівка зі збереженою віссю і функцією лікуванню не підлягає. Слід усунути кутовий зсув відламків у дітей, оскільки з віком деформація буде збільшуватися.

У разі неповного зрощення діафізів кісток деформацію можна усунути закритим способом під наркозом. Неправильно зрощені діафізи і епіфізи вимагають оперативного лікування. Найчастіше проводять остеотомії на верхівці деформації діафізу з фіксацією відламків металевим фіксатором і подальшим лікуванням, як і при свіжих переломах. Зрощені відламки, зміщені в ширину, під час операції виділяють, освіжають, відкривають кістково-мозкові порожнини, а після репозиції проводять металлоостеосинтез.

навколосуглобових остеотомією обмежуються при порушенні осі кінцівки після внутрішньосуглобового перелому, який обов'язково вимагає відновлення конгруентності суглобових поверхонь. Усунутий уламок відокремлюють до мозолі, репоніруют під візуальним контролем і фіксують так, щоб збігалися суглобові хрящові поверхні. Якщо така операція невозможнп, то проводять артропластику (ліктьового, тазостегнового, колінного), артродез (гомілковостопного, колінного) або ендопротезування (тазостегнового, колінного, ліктьового суглобів) у літніх людей.