З'їла шоколадку, починається мігрень: а ще «на погоду», «від судин» і «від шиї» - чому болить голова

1. Витягнути симптоми з пацієнта
2. Громоподібний біль, коли пік її інтенсивності наростає до 10 балів з 10 можливих за кілька секунд -...
3. З'їла шоколадку - починається мігрень
4. Приблизно в 80% випадків люди відзначають, що напади мігрені чимось спровоковані. Найчастіше - емоційний...
5. Цитрамон, антидепресанти і ... ботокс
6. Механізм дії цих ліків ніяк не пов'язаний з назвою. Тобто потрібно розуміти, що ми лікуємо НЕ зморшки,...
7. Головний біль «на погоду» і «від судин»
8. Ми всі знаємо плацебо, це те ж саме, але навпаки: є нешкідливий абсолютно об'єкт або явище, але чоловік...
9. А вегетосудинна дистонія - це радянсько-російський діагноз, така збірна солянка, що включає в себе...
10. Остеохондроз можна поставити майже будь-якого

Як розрізняти види головного болю, навіщо неврологів ботокс, що робити з метеозалежність і остеохондрозом, і звідки взялася вегетосудинна дистонія - розповідає невролог, керівник Університетської клініки головного болю Кирило Скоробогатий.

Витягнути симптоми з пацієнта

- Існує поширене переконання, що головний біль не можна терпіти. Іншу, виходить, можна, а саме головний біль стоїть осібно?

Кирило Скоробогатий

- Щоб прийти до відповіді, розпочати краще з того, які бувають головні болі. Взагалі їх дуже багато - більше 200 видів, всі вони пораховані і впорядковані в Міжнародній класифікації головних болів. У цій класифікації для пацієнтів важливо, що всі головні болі діляться на два види - первинні і вторинні.

Вторинна - це значить, що голова болить від іншого захворювання, вона лише його симптом. Наприклад, гайморит: у людини соплі, температура, але ще і головні болі в області чола. Або, наприклад, виникло внутрішньочерепний крововилив - буде моторошна головний біль. Таких варіантів вторинних болів дуже багато, але, на щастя, вони мало зустрічаються статистично - не більше ніж 10%.

А 90% - це група первинних головних болів, тобто самостійних захворювань. І ми в першу чергу повинні розуміти, що це за біль, щоб вирішити, можна її терпіти чи ні.

Громоподібний біль, коли пік її інтенсивності наростає до 10 балів з 10 можливих за кілька секунд - це дуже серйозний симптом, її терпіти не варто, варто бігти в швидку, якщо людина ще в свідомості.

А головний біль напруги, наприклад, досить легка, бали на 3, без супутніх симптомів нудоти і блювоти, що давить, може виникати в кінці робочого дня і проходити сама собою, коли людина вийшла на вулицю. В цьому випадку необов'язково відразу пити таблетку.

А з мігренню ситуація наступна: чим раніше людина почне зняти напад, тим швидше він повністю закінчиться.

- А як зрозуміти, вторинна або первинна це головний біль?

- Перше завдання невролога якраз - виключити вторинні болю. Це важливо, тому що тоді потрібно лікувати основне захворювання. Є такі «червоні прапорці», що дозволяють нам запідозрити, що головний біль - симптом іншого захворювання.

Особливості наступні: поява громоподібними головного болю; головні болі, що виникли після 50 років; різко змінився характер головного болю - наприклад, вона була гнітючої, як ніби голову стискало каскою, а тепер стало боліти десь за оком; біль стала супроводжуватися сльозотечею або закладенням у носі; якщо головний біль став провокуватися чханням, кашлем, напруженням, виникати при різкій фізичному навантаженні; біль, провоцируемая зміною положення тіла - людина лежить, голова болить, встав - стало легше чи навпаки; головний біль і лихоманка.

Плюс лікарів насторожує неврологічна симптоматика, коли невролог обстежує пацієнта зі спеціальним молоточком і йому не подобаються рефлекси. У таких випадках пацієнту проводять МРТ або КТ головного мозку, іноді в спеціальному режимі, що дозволяє бачити судини. Ніякі інші дослідження не потрібні, але люди приходять з цілими папками і купою аналізів, там неодноразові електроенцефалографії, реоенцефалографії, рентген черепа, дуплексне сканування судин шиї, при якому знаходяться зміни, які оголошуються причиною головного болю, але насправді є варіантом норми - наприклад , різна швидкість кровотоку по правій і лівої сонної артерії або звивистість артерії. Це не причини для виникнення головного болю, хоча так чомусь часто говорять. УЗД судин шиї взагалі потрібно в дуже рідкісних випадках.

Так ось, якщо ми не знайшли таких «червоних прапорців», у нас первинна головний біль. Як ми ставимо діагноз далі? Наша діагностика заснована на характеристиках болю, немає ніякого аналізу, який би дозволив нам сказати - тут щось змінено, значить, це такий-то діагноз.

Ось дивіться, мігрень. Критерії діагнозу які? Головні болі частіше односторонні, пульсуючі, середньої або високої інтенсивності, що обмежують фізичну активність - при нахилі біль посилюється, наприклад. Біль має супроводжуватися нудотою і / або дискомфортом від світла та звуку. Це помилка, що вона завжди одностороння, мігрень може бути з двох сторін, якщо при цьому біль пульсуючий, досить сильна і трохи нудить.

Діагноз будується на здатності лікаря витягнути симптоми з пацієнта. Без будь-якого лікування напади мігрені тривають від чотирьох годин до трьох діб, мігрень найчастіше призводить пацієнтів до лікаря, інші види первинного болю або дуже рідкісні, або м'якше.

Головний біль напруги насправді зустрічається частіше, але вона не така інтенсивна, без нудоти і світлобоязні, і якщо ще й прийом невролога платний, то це бар'єр додатковий.

З'їла шоколадку - починається мігрень

- Що з себе являє мігрень?

- Мігрень - це порушення роботи мозку, це не щось з судинами або шийним відділом, як часто вважають. Будь-яка головний біль реалізується через систему трійчастого нерва. Якщо у вас захворів зуб, то дратуються закінчення трійчастого нерва, потім, як по проводах, все це потрапляє в певну зону мозку - ядро ​​трійчастого нерва, потім - уже по інших проводах - потрапляє в сіру речовину, в ту зону, яка відповідає саме за зуб, і ми усвідомлюємо біль в зубі.

Так само реалізується біль від удару в ніс, наприклад. Ядро трійчастого нерва - це як коробка з електричними автоматами в квартирі, всі дроти, все больові імпульси приходять туди. При мігрені таких входять імпульсів формально немає, ядро ​​і трійчастий нерв стають активними самі по собі, раптово, і посилають нагору сигнали про біль, причин для якої немає.

Чому ядро ​​впадає в такий стан активації - питання, яке ще вивчається. Ми розуміємо, що є спадкова схильність, є набір генів, який визначає, що у цієї людини ядро ​​трійчастого нерва буде так реагувати на якісь провокатори.

Приблизно в 80% випадків люди відзначають, що напади мігрені чимось спровоковані. Найчастіше - емоційний стрес: понервничал - отримав напад.

Або на початку менструального циклу у жінок, якщо ти не виспався, голодний або випив червоного вина. Ці фактори виводять з рівноваги систему трійчастого нерва.

Нещодавно з'ясувалося, що, коли болю ще немає, вже є зміни в головному мозку - перед фазою головного болю активується гіпоталамус. Іноді пацієнти говорять, що відчувають за кілька годин або навіть днів, що біль буде - це називається продромальная фаза мігрені.

Вона супроводжується такими, наприклад, симптомами: люди розфокусувати, у них псується настрій, виникає позіхання, бурління в животі, вони часто бігають в туалет. Ці симптоми не специфічні для мігрені і можуть бути самі по собі, але по ним багато людей можуть помітити наближення нападу. І ці симптоми знаходяться в зоні відповідальності гіпоталамуса, як і харчова поведінка, до речі: деяким хочеться солодкого, вони з'їдають шоколадку, починається мігрень. Але не тому, що людина з'їла шоколад, процес вже до цього почався. І ці порушення роботи мозку - мігрень - не видно при звичайній МРТ.

- Тобто такого пацієнта потрібно прискіпливо розпитувати, а не відправляти на МРТ?

- Якщо ми не підозрюємо вторинну головний біль, потрібно розпитати, так. Тому що є непрямі симптоми. Наприклад, мігрень часто проходить під час вагітності - приблизно у 80% пацієнток. Це не критерій діагнозу, але це дуже характерно для мігрені.

Тобто важливо дивитися на історію життя пацієнта. Напади можуть частішати, переходити в хронічну мігрень, коли біль трапляється більше 15 разів на місяць. У жінок мігрень зустрічається в три рази частіше - це пов'язано зі статевими гормонами, але до кінця не зрозуміло, яким чином і чому вони впливають. У чоловіків мігрень, звичайно, теж зустрічається.

Фото: unsplash.com

Цитрамон, антидепресанти і ... ботокс

- І що ж робити людям, що страждають на мігрень?

- Головне - мати реалістичні очікування. Мігрень неможливо вилікувати, це не апендицит. Вона може пройти сама на якийсь період в житті, а через п'ять років - повернутися. Нам нема чого відрізати в голові, але ми можемо це лікувати.

Перший підхід - зняти напад, тобто прибрати біль, нудоту, дискомфорт від світла і звуків. Що для цього використовується? Звичайні знеболюючі (нестероїдні протизапальні препарати). Є уявлення, що, якщо такий препарат допомагає, значить, це не мігрень - це міф, в багатьох випадках звичайних знеболюючих буває досить. Якщо напади болю не відповідають на цю терапію, ми вдаємося до спеціальних препаратів - триптанов. Вони діють тільки при мігрені і не допоможуть від болю в спині, наприклад. До них можна додавати антиеметики, оскільки нудота іноді сильно турбує.

Критерії оцінки лікування - напад пішов протягом двох годин і не повернувся протягом двох діб. Тоді ми правильно підібрали препарати. Але якщо напади купируются або трапляються частіше чотирьох разів на тиждень, ми пропонуємо пацієнту профілактичну терапію - регулярний прийом певних препаратів, щоб зробити напади рідкісними і краще відповідають на лікування.

Що для цього використовується? Доведено ефективні кілька груп препаратів - деякі антидепресанти, протиепілептичні препарати, препарати для зниження тиску, які використовують кардіологи, і навіть ботокс.

Механізм дії цих ліків ніяк не пов'язаний з назвою. Тобто потрібно розуміти, що ми лікуємо НЕ зморшки, що не депресію, що не підвищений тиск, просто деякі препарати показали свою ефективність при мігрені в клінічних дослідженнях.

В кінці 80-х вчені виявили певний білок, ключовий нейромедіатор в головному мозку при мігрені, потім придумали, як на нього впливати, і зробили препарати, що блокують цей білок або рецептор до нього. Це ін'єкційні препарати - укол робиться в живіт або плече раз на місяць або раз в три місяці. Процедура зменшує кількість днів з головним болем. У США в травні цього року був зареєстрований перший такий препарат, в липні він з'явився в аптеках, вже тисячі страждають на мігрень людина почали його використовувати. У США у нього колосальна вартість - близько 7 тисяч доларів в рік, але там він покривається страховкою. Ми чекаємо, коли він з'явиться у нас.

- Терапія антидепресантами або ботоксом дешевше?

- Так. Ботокс дорожче інших препаратів, десь в районі 40-50 тисяч рублів раз в три місяці. Є препарати, які коштують 100 рублів і використовуються десятиліттями.

- А чому ж тоді хтось вибирає ботокс?

- Ось тут уже вступають індивідуальні особливості при виборі профілактичної терапії. Ми орієнтуємося на позитивні і можливі побічні ефекти, які можуть дати ці препарати.

У пацієнта є інші стани - наприклад, підвищення або зниження артеріального тиску. І якщо це дівчина з тиском 90 на 60, а їй призначать ще бета-блокатори, її тиск зовсім завалиться. Амітриптилін буде шикарний для людей з порушеннями сну, але він викликає тахікардію і тим, у кого вона вже є, буде дискомфортно.

Ці нові ін'єкційні препарати, за наявними зараз даними, викликають мінімальне число побічних ефектів - так, там ще немає таких довгострокових горизонтів спостереження за безпекою, тільки близько трьох років спостережень. Але ми чекаємо цю нову терапію, тому що бувають складнощі з підбором ліків для пацієнтів, і вона вирішує частину проблем. Всі ці препарати рецептурні, і їх повинен призначати тільки лікар, там цілий список побічних ефектів, потрібно дивитися, що з пацієнтом.

Головний біль «на погоду» і «від судин»

- А чи може голова боліти через погоду? Чи існує метеозалежність?

- Дійсно, багато пацієнтів скаржаться на біль при зміні погоди. Проводилися дослідження, але даних, що зміна тиску на 40 мм ртутного стовпа в нашій середньо височини призводить до якихось фізичних змін в організмі, немає.

Цього не відбувається - немає зв'язку між силою вітру, спалахами на сонці, зміною тиску і головним болем. У літаку тиск падає значно більше, але ніхто не б'ється в корчах від сильного головного болю, до слова. Тут може бути ефект ноцебо.

Ми всі знаємо плацебо, це те ж саме, але навпаки: є нешкідливий абсолютно об'єкт або явище, але чоловік вважає, що воно здатне на нього вплинути, і воно якимось чином впливає.

Наприклад, одній людині в дослідженні вводиться фізіологічний розчин, а іншому - лікарський препарат, і навіть на фізіологічному розчині може виникати висип по всьому тілу - це і буде ефект ноцебо. Людина прочитав, що завтра буде спалах на сонці, у нього негативні очікування, і вони реалізуються у вигляді головного болю. Так це можна пояснити хоч з якоюсь наукової точки зору.

- Що тоді робити цим людям, у яких болить голова при мінливій погоді - випити ібупрофен і не думати про це?

- Це означає, що у людини є якийсь тип первинної головного болю. Винна не погода, він не виспався, пропустив прийом їжі. Потрібно прийти на прийом до лікаря, з'явиться якийсь діагноз. І уважно придивлятися до того, які чинники ще були в такі дні. Немає виду головного болю, пов'язаного з ноцебо або метеозалежність, потрібно діагностувати, що за біль в дійсності.

- Тоді ще один широко поширений діагноз - вегето-судинна дистонія.

- О так. Є стійкий міф, що судини впливають на головний біль. Він дуже поширений, другий такий - зв'язок головного болю з шиєю. Судини практично ніяк не впливають на головний біль, порушення кровопостачання мозку не викликає біль - мозок позбавлений больових рецепторів, він фізично не може хворіти.

Фото: unsplash.com

Я іноді привожу пацієнтам такий приклад, щоб драматично підкреслити цю тезу: є нейрохірургічні операції, коли пухлина дуже близько підходить до мовної зоні, і, щоб зберегти мову, хірурги проводять операцію з пробудженням. Людина з відкритим черепом, лікарі потихеньку відрізають пухлина і розмовляють з пацієнтом, щоб розуміти, коли мова почне порушуватися. Ішемія мозку не призводить до болів. Бачили в метро плакати - як визначити інсульт? Попросити людини посміхнутися, підняти руку, сказати щось. Там немає нічого про головний біль, тобто порушення кровопостачання не викликає біль.

Але є головні болі, пов'язані з ураженням судин - наприклад, аневризма. Вона розірвалася - у людини внутрішній крововилив і моторошна, дуже інтенсивний головний біль. Або виникла артериовенозная мальформация, коли артерії та вени неправильно з'єднуються в такий клубок величезного розміру, стискаючи все в головному мозку. І біль буде через це. Або травма в автоаварії, коли хребетна артерія від удару розшарувалася - буде інтенсивна потилична біль. Але це все гострі, швидкопомічні ситуації.

А вегетосудинна дистонія - це радянсько-російський діагноз, така збірна солянка, що включає в себе купу справжніх діагнозів - тривожні порушення, запаморочення різної природи, головні болі, депресію, соматоформні розлади.

Чому він ставиться? Одна з версій така: неврологи не мають права ставити психіатричний діагноз і лікувати його. Хоча це дуже просто: приходить пацієнтка з очевидним тривожним порушенням - чому б не призначити їй терапію? Навіщо для цього викликати психіатра?

І ось для формального обходу може використовуватися код Міжнародної класифікації хвороб - «інші захворювання вегетативної нервової системи». Цей діагноз ставиться до «неврологічної групі», але дозволяє призначити деякі «психіатричні» препарати. Насправді, звичайно, в Міжнародній класифікації хвороб під цим кодом мається на увазі не «вегето-судинна дистонія».

Вегетативна система регулює те, що ми не контролюємо свідомістю - тонус кишечника, серця, потовиділення і безліч інших функцій. І вона дійсно може страждати - наприклад, при діабеті. Одне з ускладнень діабету - запори: через високий цукру уражаються волокна парасимпатичної вегетативної системи і кишечник перестає нормально рухатися. Іноді вегетативна система перестає нормально працювати - виникає сухість у роті, запори, непритомність, якщо людина встала, після того, як він лежав. Тобто ми розуміємо, що є ураження вегетативної системи, але не розуміємо, від чого - і для цього є спеціальний код в класифікації, який і стали використовувати свого часу, щоб призначати лікування. А потім так і закріпилося.

Остеохондроз можна поставити майже будь-якого

- Насправді з такими пацієнтами просто не розібралися нормально?

- загаль так, це збірна солянка різніх діагнозів - терапевтичних, неврологічніх, псіхіатрічніх. З ними нужно розбіратіся. Если у людини є соматоформное або депресивний розлад, краще почату з психіатра, но для цього людина винна сама непогано розбіратіся в медицині, что дивно від него Вимагати. Тому точкою входу могут буті неврологи, смороду доступніше и зі Звернення до них не пов'язане Додатковий тривоги. Хоча, по ідеї, і терапевт може розібратися, до якого фахівця направити пацієнта.

Але неврологи часто стикаються ще з остеохондрозом - це інше явище нашої дійсності. Це не діагноз. Сам по собі остеохондроз - це що таке? Це зміни міжхребцевих дисків і хребців, які є у більшості людей. Це природно, це як шкіра - в 10 років одна, в 90 років - інша, і ми не ставимо їй через це ніяких діагнозів. Те ж саме з хребтом: наявність грижі, будь-якої протрузии великий інформації не несе.

Існує такий тип головного болю, як Цервікогенная - по-латині це значить "пов'язана з шийним відділом". Вона буває рідко, щоб поставити такий діагноз, не потрібні МРТ або рентген шийного відділу, але потрібна клінічна зв'язок між впливом на структури шийного відділу і головним болем: наприклад, при повороті голови або при пальпації на прийомі. Якщо після цього виникає типова для пацієнта головний біль, то ми говоримо: так, зв'язок є. Потім ми блокуємо її за допомогою анестетиків, таким чином ще раз переконуючись, що це джерело болю.

- Тобто людині з остеохондрозом нічого з цим робити не потрібно?

- Дивлячись що цю людину турбує. Він же не просто так пішов робити рентген, на якому побачили остеохондроз - напевно, щось болить. Потрібно розібратися, чому і що у нього болить. Але остеохондроз сам по собі - це ні про що, його можна поставити практично будь-кому.

Біль у шиї - дуже частий симптом, з яким приходять офісні працівники. Причина найчастіше в надмірному напруженні м'язів шиї при тривалому знаходженні в фіксованій позі. У ряді випадків ми бачимо поєднання болю в шиї і головного болю. І тут питання: це два окремих діагнозу або один? Приступ мігрені адже теж може починатися з болю в шиї. При активації ядра трійчастого нерва рефлекторно включаються і м'язи шиї. Тоді люди відчувають, що у них «заклало» шию, їм хочеться її розім'яти, а потім через 30 хвилин або годину починається напад мігрені, і вони пов'язують її з шиєю. Насправді шия в цьому випадку вторинна. Люди починають ходити до мануальних терапевтів, але мігрені це не допоможе. Шиї може стати краще, але напади головного болю не підуть.