Аваскулярний некроз голівки стегна

Аваскулярний некроз головки стегнової кістки це дуже грізне ускладнення, часом «зводить нанівець» всі зусилля по лікуванню дисплазії тазостегнового суглоба, а діагностика і лікування цієї патології до сих пір ставить у глухий кут багатьох дитячих ортопедів. Ця стаття, не претендуючи на всеосяжне опис цього питання, ставить завдання розглянути найбільш важливі моменти класифікації, діагностики та лікування даного захворювання.

Скорочення і синоніми терміна «Аваскулярний некроз», використовувані в статті: АВ некроз, АВН, асептичний некроз

Аваскулярний некроз голівки стегна - це ішемічний некроз голівки стегна, що виник в результаті недостатнього її кровообігу

Класифікація аваскулярного некрозу голівки стегна по Каламачі і МакЕвену
(Kalamchi and MacEwen's classification of avascular necrosis in DDH, 1980)

1 тип - АВН ядра окостеніння головки стегна
2 тип - АВН ядра і зовнішньої частини росткової зони епіфіза головки стегна
3 тип - АВН ядра і центральній частині росткової зони епіфіза головки стегна
4 тип - АВН ядра, росткової зони епіфіза головки стегна і прилеглої частини шийки стегнової кістки

Небезпеки закритого вправляння і гіпсової іммобілізації при лікуванні вродженого вивиху стегна.

До другого півріччя життя стегно на стороні вивиху поступово зміщується назовні догори і формується ригідність м'язів. Чим старша дитина, тим більша небезпека асептичного некрозу після закритого вправлення. Відповідно, будь-яка спроба закритого вправляння повинна супроводжуватися зняттям напруги м'язів стегна шляхом тенотомії.

Закрите вправлення вродженого вивиху стегна у віці старше року є особливо небезпечний захід через дуже високо ризику порушення кровопостачання головки стегнової кістки. За даними деяких авторів ризик асептичного некрозу вище 50%. Встановлено, що будь-яка повторна закрита спроба вправити стегно збільшує шанс розвитку аваскулярного некрозу головки. Найбільш важкі наслідки виникають при форсованих багаторазових спробах закритого вправляння (особливо без тенотомії привідних м'язів) з наступною тривалою фіксацією гіпсовою пов'язкою в положенні Лоренц з широким відведенням стегон.

Виникнення асептичного некрозу голівки стегна може викликати не тільки форсоване вправлення вивиху, а й фіксоване широке відведення стегон. Навіть дбайлива закрита репозиція з наступною тривалою іммобілізацією в вимушеному положенні здатна викликати некроз головки. Положення Лоренц 1 і Ланге (Лоренц 2) найнебезпечніші в цьому плані.

Синім кольором відмічено зона недостатня для стабільного положення голівки стегна в суглобі. Червоним кольором зона небезпечна для виникнення порушення кровообігу і аваскулярного некрозу голівки стегна. Marginal - прикордонні або перехідні зони. Середній сектор - зона безпеки (Safe Zone) або найбільш оптимальне і безпечне положення для ніг дитини в процесі лікування дисплазії тазостегнового суглоба.

В цілому ж, на виникнення асептичного некрозу голівки стегна впливає безліч факторів, таких як вік, особливості вивиху, супутні патології, спосіб вправляння і подальшої іммобілізації. Всі дослідження показують, що частота асептичного некрозу голівки стегна в результаті операції нижче, ніж при спробах закритого вправляння вивиху стегна.

Причина цього в тому, що ті перешкоди, які роблять закрите вправлення скрутним, під час операції можна безпосередньо побачити
і хірургічно усунути:

• натяг клубово-поперекового м'яза,
• звуження капсули суглоба у вигляді пісочного годинника,
• загорнутий Лимбус,
• гіпертрофовану круглу зв'язку.

В результаті даних заходів стегно стає більш стабільно в западині, що зменшує термін іммобілізації і ризик рецидиву вивиху. Проте, післяопераційні асептичні некрози голівки стегна, в цілому, протікають у важчій формі, ніж після закритого вправлення.

Наслідки АВ некрозу і вибір лікування.

1 тип - АВН ядра окостеніння головки стегна

Зміни тільки ядра окостеніння без пошкодження зони росту між епіфізом і голівкою стегна. Даний тип некрозу може викликати мінімальні зміни тазостегнового суглоба за типом зниження висоти головки або помірного збільшення розміру головки (Coxa Magna) без вираженого порушення конгруентності суглоба і без необхідності подальших лікувальних заходів. У рідкісних випадках потенціалу розвитку вертлюжної западини може не вистачати для повного покриття збільшеної головки, що призводить до дефіциту покриття, підвивиху стегна і клінічними проявами

Рентгенограма дитини 8 років з перенесеним АВН голівки стегна 1 типу по Каламачі. Відзначається збільшення (Coxa Magna) і дефіцит покриття головки правого стегна.

2 тип - АВН ядра і зовнішньої частини росткової зони епіфіза головки стегна

Відзначається тенденція до вальгусной деформації шийки і формування Coxa Valga.

В результаті закриття зони росту з зовнішнього боку ця частина шийки стегна не росте. В процесі нерівномірного зростання шийки головка стегна відхиляється назовні і формується Coxa Valga

Виражена вальгізація шийки стегна може призвести до порушення конгруентності суглоба і латерального підвивиху головки стегнової кістки. Лікування полягає, головним чином, в проведенні варізірующей остеотомии стегна. Варізірующая остеотомія може бути неефективною при т.зв. дисплазії довгою ноги ( "long leg" dysplasia) коли, через компенсаторного приведення довшою ноги, створюється зайвий тиск головки на верхньо-зовнішній край кульшової западини і її хрящову губу. Розвиток зовнішнього краю западини сповільнюється і формується похилий западина з тенденцією до нестабільності суглоба, вальгус шийки стегна рецидивує. У таких випадках буває показана реконструкція не тільки стегна, але і самої западини.

Рентгенограма 25-місячної дівчинки, з вродженим вивихом лівого стегна зліва. Було виконано відкрите вправлення вивиху і деротаціонно-варізірующая остеотомія стегнової кістки. Ранні післяопераційні рентгенограми не показують жодних ознак аваскулярного некрозу. У віці п'яти років ліва нога на 2 см довша за праву. На рентгенограмах - Coxa Valga зліва з надмірною антеторсії шийки стегна і покотився вертлюжної западини (дисплазія «довгою ноги» - long leg dysplasia). Ця проблема з віком не вирішилася. У 7 років виконана деротаціонно-варізірующая остеотомія лівого стегна. З віком вальгусна деформація шийки рецидивировала і в 13 років відзначається залишкова дисплазія лівого кульшового суглоба.

3 тип - АВН ядра і центральній частині росткової зони епіфіза головки стегна

Процеси некрозу в центральній частині росткової зони викликають недостатнє зростання і, відповідно, скорочення шийки стегнової кістки (Coxa Brevis)

На малюнку Coxa Brevis - коротка шийка зі збільшеним і зміщеним догори великим рожном стегнової кістки

Серія рентгенограм 30 місячної дівчинки з вродженим вивихом лівого стегна. Проведено відкрите вправлення вивиху стегна, остеотомія тазу по Солтера, варізірующая і вкорочують остеотомія лівого стегна. Рентгенограми в ранньому післяопераційному періоді не виявили ознак АВН. З віку 11 років на рентгенограмах відзначаються ознаки центрального аваскулярного некрозу головки лівого стегна з уповільненням зростання шийки стегна і формуванням Coxa Brevis

Найбільш часті проблеми центральних аваскулярних некрозів 3-го типу - відносна гіпертрофія великого вертіла і вкорочення кінцівки. Дана ситуація небезпечна конфліктом великого вертіла і таза при рухах, а також зниженням сили сідничних м'язів через зближення точок їх кріплення. Вирішується компенсацією укорочення ноги і транспозицией (епіфізеодезом) великого вертіла.

4 тип - АВН ядра, росткової зони епіфіза головки стегна і прилеглої частини шийки стегнової кістки

Важкі форми асептичного некрозу голівки стегна з ураженням зони росту і прилеглої частини шийки, як правило, викликають непоправні наслідки. Характерними рисами даного типу АВН є варусна деформація і укорочення шийки стегна з гіпертрофією і зміщенням догори великого вертіла. Через деформації головки втрачається конгруентність суглоба, що порушує формування самої вертлюжної западини і призводить до залишкових підвивихах стегна.

Асептичний некроз головок стегнових кісток у дитини 3,5 року, що наступив в результаті неоптимального (форсованого) вправляння вродженого вивиху стегон. Праворуч - АВН 3 типу, зліва - 4 типи по Каламачі. Пояснення матері дитини: «Майже відразу після народження підтвердився діагноз: Вроджений двосторонній вивих стегон. Перепробували дуже, багато методів лікування: 2 рази витяжка, гіпс, закрите вправлення 3 рази, але нічого не дало результату. В 1 рік прооперували по черзі один суглоб потім інший. Довго ходила в шині Віленського ».

Для виправлення таких наслідків потрібне втручання не тільки на проксимальному відділі відра (вальгізірующаяя остеотомія), але і на тазі. З огляду на виражену деформацію і збільшення розміру головки, остеотомія безіменній кістки таза по Солтера в даних випадках не може бути застосована. Кращим вибором є створення навісу над голівкою стегна способом Хіарі.

Посилання та джерела інформації

HG Zadeh, A. Catterall, A. Hashemi-Nejad, RE Perry. Test of stability as an aid to decide the need for osteotomy in association with open reduction in developmental dysplasia of the hip. A long-term review, The Royal National Orthopaedic Hospital Trust, Stanmore, England.

Mehmet S Binnet, MD; Gungor S Chakirgil, MD; Sinan Adiyaman, MD; Yalim Ates, MD. The relationship between the treatment of congenital dislocation of the hip and avascular necrosis.

О.А. Соколовський, О.В. Ковальчук, А.М. Соколовський, Ю.В. Лихачовський, С.Н. Сердюченко, А.Б. Деменція, Формування деформації проксимального відділу стегна після аваскулярного некрозу головки у дітей, ГУ «РНПЦ травматології та ортопедії», Мінськ, Білорусь.

Дісклаймер
Стаття написана з використанням загальнодоступної в інтернеті медичної інформації. Якщо ви хочете щоб я додав ваші авторські права або видалив взяті у вас матеріали, то напишіть мені на адресу електронної пошти [email protected]