Лікування переломів шийки стегна в провідних клініках світу

1. Анатомія стегнової кістки і шийки стегна
2. Причини і фактори ризику перелому шийки стегна
3. Симптоми перелому шийки стегна
4. Діагностика перелому шийки стегна
5. Види переломів шийки стегна
6. Лікування перелому шийки стегна
7. Реабілітація після перелому шийки стегна

Перелом шийки стегна - це порушення анатомічної цілісності стегнової кістки в області найтоншої частини її проксимального (верхнього) кінця. Обсяг пошкодження (повний перелом - повне роз'єднання кісткових уламків, неповний - «тріщина» кістки) залежить від сили прикладеного механічного впливу.

Анатомія стегнової кістки і шийки стегна

Стегнова кістка є довгою трубчастої кісткою, в ній виділяють такі анатомічні частини, як тіло (діафіз) і два кінці (епіфіза) - проксимальний і дистальний. Верхній епіфіз стегнової кістки має складну будову, прямолінійний хід тіла стегнової кістки вгорі як би закінчується двома потовщеннями - великим (верхнім) і малим (нижнім) вертелами, після чого від діафіза під кутом відходить найтонша і тендітна частина стегнової кістки - її шийка. За допомогою шийки тіло стегнової кістки з'єднується з головкою стегнової кістки - округлим освітою, яке з'єднується з вертлюжної западиною тазової кістки, формуючи тазостегновий суглоб. Структури тазостегнового суглоба об'єднані суглобової капсулою, що прикріплюється по краю вертлюжної западини. Всередині суглоба також розташована кругла зв'язка головки стегнової кістки, в складі якої до голівці підходять кровоносні судини і нерви.

Будова правого тазостегнового суглоба

Функція тазостегнового суглоба полягає в забезпеченні можливості згинання / розгинання і обертання стегна щодо таза.
У поняття «перелом шийки стегна» традиційно включаються три види переломів:

• перелом власної шийки стегна
• перелом головки стегнової кістки
• перелом великого вертіла.

Переломи вертлюгової западини розглядаються як окремий вид переломів і в дане визначення не входять.

Причини і фактори ризику перелому шийки стегна

Найбільш часто зустрічається механізмом перелому шийки стегна є прямий вплив механічної сили на область верхнього епіфіза стегнової кістки - наприклад, падіння або удар, спрямований безпосередньо на тазостегновий суглоб.
Існують певні патологічні стани, при яких переломи шийки стегнової кістки зустрічаються дуже часто, а тому їх можна назвати факторами ризику для даної патології - в першу чергу, це остеопороз, внаслідок якого відбувається розрідження і ослаблення кісткової тканини. Також серед факторів ризику перелому шийки стегнової кістки можна назвати злоякісні пухлини, зменшення шеечно-діафізарного кута і зниження захисно-амортизаційних властивостей хрящової тканини і зв'язкового апарату суглоба (характерні дегенеративні зміни, що зустрічаються в літньому віці), ослаблення м'язового тонусу.
Особливо схильні до даного виду переломів жінки в постменопаузі, оскільки даний період нероздільно пов'язаний з розвитком остеопорозу, обумовленого гормональними перебудовами.

Симптоми перелому шийки стегна

1. Біль в області тазостегнового суглоба, у верхній частині стегна і / або в паховій області. Біль може бути виражена досить слабо, але посилюється при спробі руху.
2. Утруднення або неможливість згинання або обертання в тазостегновому суглобі.
3. Якщо стегнова кістка була спочатку ослаблена, наприклад, внаслідок пухлинного процесу, то біль в паху або в області стегна може бути передвісником перелому і передувати йому протягом деякого часу.
4. При наявності повного перелому пошкоджена кінцівка часто стає помітно коротше здорової внаслідок зміщення уламків у вертикальній площині.
5. Характерна позиція зовнішньої ротації - стопа і коліно пошкодженої кінцівки розгорнуті назовні.

Положення зовнішньої ротації лівої ноги

Діагностика перелому шийки стегна

Рентгенограма. Перелом шийки стегнової кістки МРТ. Перелом стегнової кістки

1. Анамнез - наявність факту падіння або удару в області тазостегнового суглоба, ретельна оцінка відомих факторів ризику.
2. Характерні скарги - біль, порушення функції тазостегнового суглоба.
3. Фізикальне обстеження - при огляді можна виявити відносне вкорочення пошкодженої кінцівки, деформацію і ознаки механічної дії (синці, садна) в області тазостегнового суглоба, при пальпації визначається болючість в області тазостегнового суглоба, верхньої частини стегна, пахової області.
4. Рентгенографія - метод променевої діагностики, що є «золотим стандартом» діагностики переломів, в тому числі переломів шийки стегнової кістки.
5. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - метод діагностики, заснований на ефекті ядерно-магнітного резонансу. Застосовується в тих випадках, коли є свідчення про недавнє падіння і скарги на біль характерної локалізації, але на рентгенограмах ознак пошкодження не видно - така ситуація може виникнути при наявності неповного перелому шийки стегнової кістки, так званого «прихованого» перелому.
6. Комп'ютерна томографія (КТ) - метод пошарового дослідження тканин і органів за допомогою рентгенівського випромінювання. Використовується для виявлення «прихованих» переломів при наявності протипоказань до проведення МРТ, проте є менш чутливим.

Види переломів шийки стегна

Інтракапсулярную перелом шийки стегна Межвертельной перелом шийки стегна Подвертельний перелом шийки стегна

1. Інтракапсулярную перелом. Відбувається пошкодження на рівні головки або шийки стегна в межах суглобової капсули. Дані переломи небезпечні ушкодженням круглої зв'язки головки стегнової кістки і проходять в ній кровоносних судин, що супроводжується погіршенням кровопостачання головки і шийки і, відповідно, поганим загоєнням кісткової тканини.
2. Межвертельной перелом. Пошкодження визначається між шийкою стегнової кістки і малим рожном. Даний вид перелому носить таку назву, оскільки лінія перелому в більшості випадків проходить між малим і великим вертелами.
3. Подвертельний перелом. Пошкодження розташовується нижче малого крутила на протязі близько 5 см.

У деяких випадках лінія перелому може проходити більш ніж через одну з перерахованих зон. Це береться до уваги при проведенні хірургічного лікування.

Лікування перелому шийки стегна

Після встановлення діагнозу «перелом шийки стегна» проводиться оцінка загального стану пацієнта і наявності у нього будь-яких супутніх патологій. У деяких ситуаціях стан пацієнта може бути таке, що хірургічне лікування буде йому протипоказано. У цих випадках ретельно зважуються і порівнюються ризики від проведення анестезії і операції із загальним благополуччям пацієнта і інтенсивністю болю.
На даний момент загальноприйнятою є думка, що найбільш раціональною тактикою є проведення оперативного втручання в найкоротші терміни. Однак при цьому необхідно переконатися, що загальний стан пацієнта дозволяє провести операцію.

Консервативне лікування перелому шийки стегна
Консервативне лікування полягає у зовнішній фіксації кісткових уламків в правильному положенні, найбільш поширений спосіб - гіпсова пов'язки і скелетневитягування кінцівки.
Консервативне лікування перелому шийки стегна у дорослих людей є малоефективним, оскільки в силу дуже відокремленого кровопостачання області тазостегнового суглоба самостійне зрощення уламків відбувається дуже повільно. В даний час консервативне лікування може бути рекомендовано в лише деяких випадках випадках:

1. Якщо пацієнт знаходиться в настільки важкому стані, що йому протипоказано проведення будь-якого виду анестезії.
2. Якщо пацієнт до моменту отримання травми був не здатний ходити і пересувався в інвалідному візку.
3. Деякі види переломів при відсутності пошкодження структур круглої зв'язки голівки стегнової кістки можуть бути досить стабільно зафіксовані без необхідності проведення оперативного втручання. Однак при цьому все одно існує ризик, що так званий «стабільний» перелом може виявитися нестабільним, що призведе до зміщення кісткових уламків відносно один одного, тому необхідно проводити регулярний рентген-контроль області перелому. Крім того, консервативне лікування зазвичай пов'язане з тривалою іммобілізацією в лежачому положенні і, як наслідок цього, такими ускладненнями, як пневмонія, пролежні, тромбози, кишкова непрохідність.

Оперативне лікування перелому шийки стегна
Оперативне втручання проводиться під загальною (наркоз) або спінальної (провідникової) анестезією.
Інтракапсулярную перелом.
Якщо лінія перелому локалізується виключно на голівці стегнової кістки, мета операції полягає в фіксації травмованого або зміщеного уламка кістки. Часто при цьому пошкодженні зустрічається також перелом вертлюжної западини, це також береться до уваги під час операції.
При переломі такого типу доступ до травмованої області може бути здійснений як спереду, так і ззаду. Іноді для забезпечення кращого огляду місця перелому можуть бути використані обидва доступу одночасно.
При наявності дійсного інтракапсулярную перелому фіксація може бути забезпечена як за допомогою окремих гвинтів, так і за допомогою одного більшого компресійного гвинта, який проводиться крізь циліндр, закріплений на спеціальній пластині. Такий компресійний гвинт дозволяє домогтися більшої стабільності в місці перелому, оскільки має фіксує дію на всю область перелому. У разі ж необхідності до нього також можна додати другий гвинт для досягнення більшої стабільності.

Фіксація за допомогою окремих гвинтів Фіксація за допомогою компресійного гвинта Фіксація за допомогою компресійного
і додаткового гвинтів

Під час операції існує ризик пошкодження артерій, які живлять головку стегнової кістки, що призводить до аваскулярний некроз і деформації головки. Особливо високий ризик виникнення даного ускладнення у літніх пацієнтів. Тому для пацієнтів старше 60 операцією вибору є протезування суглоба, тобто заміна частини або всього тазостегнового суглоба на протез. Може бути проведено заміщення тільки головки стегнової кістки (геміартропластіка тазостегнового суглоба) або головки і вертлюгової западини разом (повне ендопротезування кульшового суглоба).

Геміартропластіка тазостегнового суглоба Повний ендопротезування
тазостегнового суглоба інтрамедулярний остеосинтез
при межвертельной переломі шийки стегна

Межвертельной перелом.
Більшість межвертельной переломів фіксується або компресійним гвинтом (зовнішній остеосинтез), або інтрамедулярних штифтом (інтрамедулярний остеосинтез), при використанні якого також є можливість компресійного впливу на всю область перелому.
Компресійний гвинт закріплюється на зовнішній стороні кістки за допомогою пластини і невеликих кісткових гвинтів і проводиться через шийку і головку стегнової кістки. Така конструкція дозволяється домогтися зближення і стиснення кісткових уламків один з одним, що забезпечує хорошу стабільність місця перелому і прискорює зрощення.
Інтрамедулярний остеосинтез відрізняється тим, що фіксуючий гвинт, так само розташований в шийці і голівці стегнової кістки, закріплюється на спеціальному штифті, який заздалегідь проводиться всередині кістковомозкового каналу стегнової кістки через отвір, зроблений на верхівці великого вертіла.

Подвертельний перелом.
Фіксація подвертельних переломів забезпечується за допомогою яких інтрамедуллярного остеосинтезу з довгими штифтами і великими гвинтами, або гвинтами, які утримують головку і шийку стегнової кістки або область безпосередньо під шийкою, якщо вона не пошкоджена.

інтрамедулярний остеосинтез
при подвертельном переломі з довгим штифтом блокуючі гвинти Остеосинтез за допомогою пластини

Щоб уникнути обертання діафіза стегнової кістки навколо штифта або зміщення нижнього уламка вниз ( «телескопічний» ефект) в нижній кінець штифта перпендикулярно йому можуть бути введені додаткові, так звані блокуючі гвинти.

В деяких випадках також замість штифтів можуть бути використані накістковий пластини. Ці пластини розміщуються на діафіза стегнової кістки і прикріплюються до нього за допомогою гвинтів, що проводяться крізь кістку. Окремий великий гвинт проводиться через шийку і головку стегнової кістки на зразок компресійного гвинта, однак, під іншим кутом. Для збільшення стабільності місця перелому в область верхнього епіфіза також можуть вводитися додаткові гвинти.

Реабілітація після перелому шийки стегна

У відновлювальному періоді після перелому шийки стегна дуже важливим є збереження максимально можливої ​​рухової активності. Пацієнт може пересуватися самостійно під наглядом фізіотерапевта вже на наступний день після операції. Обсяг навантаження на травмовану ногу визначається в залежності від виду перелому та способу його фіксації.
Після проведеної операції для профілактики розвитку тромбоемболічних ускладнень в період до шести тижнів пацієнтам рекомендується приймати препарати, що перешкоджають формуванню тромбів, а також виробляти еластичну компресію нижніх кінцівок.
Період відновлення зазвичай займає від трьох до шести місяців.
При своєчасному лікуванні перелому шийки стегна прогнозу для життя і працездатності, як правило, сприятливий.

Провідні фахівці з лікування та реабілітації після перелому шийки стегна: