Мініінвазивних ОПЕРАЦІЇ желчеотведенія При механічній жовтяниці ПУХЛИННОГО ГЕНЕЗА

1. бібліографічна ПОСИЛАННЯ

1 Мезенцев С.С. 1 Кіт О.І. 1 Колесніков Е.Н. 1 Сніжко О.В. 1 Фоменко Ю.А. 1 Черняк М.Н. 1

1 ФГБУ «Ростовський науково-дослідний онкологічний інститут» Міністерства охорони здоров'я Росії

З метою систематизації досвіду мініінвазивних операцій желчеотведенія при механічної жовтяниці, мінімізації ускладнень і вдосконалення тактики ведення цих хворих проаналізовані 1477 антеградний операції желчеотведенія. Зовнішня чрескожная чреспечёночная холангіостомія виконана у 1 094 і стентування жовчних проток - у 383 пацієнтів. У 369 (96,3%) хворих стентування жовчних проток було другим етапом лікування, у 14 вона виконувалася одномоментно. У 95,2% випадків (у 1041 хворого) чрескожная холангіостомія виконувалася з приводу злоякісних пухлин, з них - у 742 (71,3%) була пухлина періампулярной зони, у 134 (12,9%) - рак печінки і проксимальних жовчних проток , у 165 (15,9%) - прогресування злоякісних новоутворень інших локалізацій. У 819 (78,7%) хворих чрескожная холангіостомія виконувалася на першому етапі лікування. В подальшому у 242 хворих виконані гастропанкреатодуоденальной резекції, у 369 виконано стентування жовчних проток, у 256 - обхідні анастомози. При стентування жовчних проток 307 (83,2%) - були пухлини періампулярной зони, в 25 (6,8%) випадках - рак печінки і проксимальних жовчних проток, інші локалізації у 37 (10,0%) хворих. Успішно виконано ЧЧХС у всіх хворих. Ускладнення розвинулися у 7 (0,6%) пацієнтів, з них пов'язаних безпосередньо з маніпуляцією - 4. Лапаротомія потрібна була у двох пацієнтів. У трьох хворих розвинулося шлунково-кишкова кровотеча, у 2 з них кровотеча зупинена консервативно, 1 пацієнт помер. Ускладнення при стентування жовчних проток відзначені у 26 (6,8%) хворих, з них гострий панкреатит був у 15 чол., У 10 відзначені ознаки печінкової недостатності. Помер 1 пацієнт від шлунково-кишкової кровотечі. Загальна післяопераційна летальність після чрескожних желчеотведенія склала 0,14%. Використання чреспеченочной способів біліарної декомпресії супроводжується порівняно невисоким рівнем ускладнень і летальності. Це пов'язано, в тому числі, з вдосконаленням спеціального інструментарію, застосуванням певної корекції і оптимізації тактичних підходів і схем лікування на основі аналізу накопиченого досвіду.

рак підшлункової залози

механічна жовтяниця

чрескожное зовнішнє дренування жовчних проток

антеградное стентування жовчних проток

билиарная гіпертензія

1. Айдеміров А.Н., Шахназарян Н.Г., Вафин А.З., Шахназарян А.М. Лікування хворих на механічну жовтяницю О.М.. Айдеміров і [ін.] // Аннали хірургічної гепатології. - 2015. - № 4. - С.62-67.

2. старше П.С., Мусаєв Г.Х., бруслик С.В. Мініінвазивні черезшкірні технології: історія, традиції, негативні тенденції і перспективи / П.С. Старше, Г.Х. Мусаєв, С.В. Бруслик // Аннали хірургічної гепатології. - 2014. - № 1. - С. 12-16.

3. Долгушин Б.І., Нечіпай А.М., Кукушкін О.В., Хачатуров Б.Г. Черезшкірна чреспечёночная пункційна холангіостомія: систематизація уявлень /Б.І. Долгушин і [ін.] // Діагностична та інтервенційна радіологія. - 2012. - Т.6, № 3. - С. 31-60.

4. Івшин В.Г., Лукичев О.Д., Макаров Ю.І., Старченко Г.А. і співавт. Порівняльна характеристика різних методик чрескожних желчеотводящей втручань у хворих на механічну жовтяницю В.Г.. Івшин і [ін.] // Аннали хірургічної гепатології. - 2003. - Т.8, №2. - С.14-18.

5. Кабанов М.Ю., Яковлєва Д.М., Семенцов К.В., Горшенин Т.Л. Роль і місце мініінвазивних дренуючих втручань в лікуванні захворювань гепатопанкреатодуоденальной зони у хворих похилого та старечого віку / М.Ю. Кабанов і [ін.] // Аннали хірургічної гепатології. - 2015. - № 3. - С.37-46.

6. Карімов Ш.І., Хакимов М.Ш., Адилходжаев А.А., Рахманов С.У., Хасанов В.Р. Лікування ускладнень чреспечёночних біліарних втручань при механічної жовтяниці, зумовленої періампулярной пухлинами /Ш.І. Карімов і [ін.] // Аннали хірургічної гепатології. - 2015. - № 3. - С.68-74.

7. Касаткін В.Ф., Кіт О.І., Тріфанов Д.С. Досвід чрескожних желчеотводящей втручань у пацієнтів з механічною жовтяницею пухлинної етіології / В.Ф. Касаткін, О.І. Кіт, Д.С. Тріфанов // Сибірський онкологічний журнал. - 2008. - № 4. - С.51-54.

8. Козлов А.В., Тараз П.Г., Гранів Д.А., Полікарпов А.А., Полисалов В.Н., Розенгауз Є.В., Олещук Н.В. Ефективність рентгенендобіліарних методів лікування у хворих нерезектабельних методів лікування у хворих нерезектабельних раком печінки і жовчних проток, ускладненим механічною жовтяницею / А.В. Козлов і [ін.] // Аннали хірургічної гепатології. - 2013. - № 4. - С.45-52.

9. Тарабукін А.В., Мізгірєва Д.В., Епштейн А.В., Поздеев В.Н., Дуберман Б.Л. Билиарная декомпресія при механічної жовтяниці пухлинного генезу / А.В. Тарабукін і [ін.] // Аннали хірургічної гепатології. - 2015. - № 3. - С.54-58.

10. Mann CD, Thomasset SC, Johnson NA, Garcea G., Neal CP, Dennison AR, Berry PB Combined biliary and gastric bypass procedures as effective palliation for unresectable malignant disease // ANZ J. Surg. 2009. V. 79, nо. 6, pp. 471-475.

Важливим компонентом лікування хворих з механічною жовтяницею пухлинного генезу є виконання дренуючих чрескожних чреспечёночних ендобіліарних втручань (ЧЧЕВ) під ультразвуковим і рентгеноскопічним контролем. Комплекс застосовуваних мініінвазивних методик, в порівнянні з традиційними хірургічними способами, дозволяє вирішити широкий спектр лікувально-діагностичних завдань з відносно невеликою травматичністю і малою кількістю ускладнень. Закономірне різноманіття клінічних ситуацій, що призводять до виникнення і розвитку синдрому механічної жовтяниці в онкологічній практиці, визначає показання до виконання ЧЧЕВ в різних варіантах і з різними цілями. Провідними клінічними установами накопичений великий досвід чрескожних чреспечёночних ендобіліарних втручань під ультразвуковим і рентгеноскопічним контролем, відпрацьовано їх застосування в клінічній практиці, і вони, в якійсь мірі, стали рутинними [2].

Ускладнення після черезшкірного ендобіліарного дренування при механічної жовтяниці, за даними різних авторів, відзначаються у 2,4-32,7% пацієнтів, і вмирає від них від 0,4 до 13,8% [4, 6, 9]. Такі великі відмінності в показниках безпосередніх результатів ЧЧЕВ під ультразвуковим і рентгеноскопічним контролем свідчать про відсутність єдиного підходу до тактичних і технічних аспектів цих втручань і про необхідність розробки стандартизованих показань до використання конкретних мініінвазивних методик. Вважається за доцільне визначення їх переваг та недоліків при різних видах холестазуі локалізації обструкції в жовчних шляхах [3].

Матеріал і методи

Операції антеградного чрескожного транспечёночного желчеотведенія в Ростовському науково-дослідному онкологічному інституті виконуються з 2004 року. Практично з моменту початку застосування ЧЧЕВ під ультразвуковим і рентгеноскопічним контролем при механічної жовтяниці пухлинного генезу проводилися дослідження по оптимізації техніки ЧЧЕВ і визначенню раціональних схем передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хворих [7]. У відділенні абдомінальної онкології № 1 Ростовського науково-дослідного онкологічного інституту в період з 2008 по 2016 рік виконано тисячу чотиреста сімдесят сім антеградний операцій желчеотведенія, з них зовнішня черезшкірна чреспечёночная холангіостомія (ЧЧХС) проведена у тисяча дев'яносто-чотири і стентування жовчних проток (СЖП) - у 383 пацієнтів. У 369 хворих маніпуляція СЖП проводилася в якості другого етапу лікування синдрому механічної жовтяниці, у 14 пацієнтів стентування жовчних проток виконано одномоментно.

У 95,2% випадків (у 1041 хворого) зовнішня черезшкірна чреспечёночная холангіостомія виконувалася з приводу злоякісних пухлин, ускладнених механічною жовтяницею. У цій групі пацієнтів у 742 (71,3%) була виявлена ​​пухлина періампулярной зони (головка підшлункової залози, великий дуоденальний сосок, дистальний відділ загального жовчного протоку, дванадцятипала кишка), у 134 (12,9%) рак печінки і проксимальних жовчних проток , у 165 (15,9%) - прогресування злоякісних новоутворень інших локалізацій, в основному раку шлунка, ободової і прямої кишки, що виявляється або пухлинної інфільтрацією елементівгепатодуоденальну зв'язки, або метастатичним ураженням лімфатичних вузлів «воріт» печінки. Черезшкірна чреспечёночная холангіостомія при злоякісних пухлинах була першим етапом хірургічного лікування в 819 (78,7%) випадках всіх спостережень.

В подальшому на другому етапі лікування стентування жовчних проток виконано 369 пацієнтам, 242 хворим виконані гастропанкреатодуоденальной резекції і у 208 сформовані біліодігестівние і (або) гастроентероанастомоз. У ряді спостережень одномоментно з формуванням обхідного гастроентероанастомоза замість формування билиодигестивного соустя проводилося стентування жовчних проток интраоперационно, або через 7-10 діб. після «відкритої» операції. Для пацієнтів з поширеними і метастатичними злоякісними пухлинами виконання ЧЧХС залишалося єдиним оперативним втручанням в 238 (22,9%) випадках.

У всіх хворих, яких Ви отримували доступ стентування жовчних проток, в 100% спостережень була морфологічно підтверджена злоякісна пухлина. Найчастіше, в 307 випадках, що склало 80,6% всіх виконаних СЖП, визначалися злоякісні пухлини підшлункової залози та інших анатомічних утворень періампулярной зони, в 25 (6,6%) випадках - рак печінки і проксимальних жовчних проток. Прогресування раку інших локалізацій було показанням до виконання СЖП у 51 (13,4%) хворих (табл. 1).

Таблиця 1

Види застосованих чрескожних чреспечёночних ендобіліарних втручань при злоякісних пухлинах

Патологічний процес, який призвів до розвитку синдрому механічної жовтяниці

Черезшкірна чреспечёночная холангіостомія

Стентування жовчних проток

ЧЧХС була першим етапом лікування

ЧЧХС була єдиним видом лікування

виконувалося одномоментно

Було другим етапом лікування

Пухлина періампулярной зони (головка підшлункової залози, великий дуоденальний сосок, дистальний відділ загальної жовчної протоки, дванадцятипала кишка)

594

148

4

303

Рак печінки і проксимальних жовчних проток

107

27

2

23

Прогресування злоякісних пухлин інших локалізацій (шлунок, ободова і пряма кишка, молочна залоза, легені)

118

47

8

43

всього

819

223

14

369

результати

Технічно успішно виконати зовнішню чрескожную чреспечёночную холангіостомію під ультразвуковим і рентгеноскопічне контролі вдалося у всіх хворих. Ускладнення ЧЧХС розвинулися у 7 (0,6%) пацієнтів, з них пов'язаних безпосередньо з маніпуляцією було відзначено 4. У 3 спостереженнях діагностовано виникнення жовчних «затекло», в 1 випадку сталося травматичне ушкодження круглої зв'язки печінки з внутрішньочеревних кровотеч. Виконання лапаротомії треба було у 2 хворих; в одному випадку кровотеча зупинена прошиванням зв'язки печінки, в іншому виконана санація і дренування черевної порожнини. У 3 хворих з ерозивні ураженням слизової шлунка, дванадцятипалої кишки і проксимальних відділів тонкої кишки на тлі різко виражених порушень згортання крові, відзначено розвиток інтенсивного шлунково-кишкової кровотечі. У 2 з них кровотеча зупинена консервативно. У 1 пацієнта після виконання ЧЧХС привела до смерті профузная геморрагия в просвіт шлунково-кишкового тракту на тлі вродженої судинної ангіодісплазіі тонкої кишки.

Ускладнення при стентування жовчних проток відзначені у 26 хворих, що склало 6,8%. Найчастішим з них був гострий післяопераційний панкреатит, який розвинувся у 15 пацієнтів. У 10 хворих з високими показниками гипербилирубинемии відзначені ознаки печінкової недостатності на рівні печінкової коми II ступеня. Після стентування жовчних проток помер 1 хворий, у якого був рак головки підшлункової залози IV стадії і множинні метастази в кістки. Смерть наступила від масивного шлунково-кишкової кровотечі на тлі гострого ерозивно-виразкового ураження шлунка і вкрай різко вираженою коагулопатії споживання, гіпокоагуляції. Всього після виконання чрескожних чреспечёночних ендобіліарних втручань під ультразвуковим і рентгеноскопічним контролем померли 2 хворих (табл. 2). Загальна післяопераційна летальність після ЧЧЕВ склала 0,14%.

Таблиця 2

Ускладнення після мініінвазивних чрескожних чреспечёночних ендобіліарних втручань

вид ускладнення

Черезшкірна чреспечёночная холангіостомія (n = 1094)

Стентування жовчних проток (n = 381)

ускладнення

летальність

ускладнення

летальність

гострий панкреатит

15

кровотеча у черевну порожнину

1

Гостре шлунково-кишкова кровотеча

3

1

1

1

печінкова недостатність

10

Жовчні «затекло»

3

всього

7 (0,6%)

1 (0,1%)

26 (6,8%)

1 (0,3%)

Обговорення

В даний час черезшкірні чреспечёночние ендобіліарние втручання під ультразвуковим і рентгеноскопічним контролем стали одним з наймасовіших мініінвазивних хірургічних втручань в лікуванні хворих з механічною жовтяницею пухлинного генезу. Цьому сприяє постійний розвиток всіх компонентів, що забезпечують можливість, адекватність і успішність надання діагностичної та лікувальної допомоги у пацієнтів цієї категорії.

Найважливішим фактором зниження кількості ускладнень при ЧЧЕВ є технічні аспекти їх виконання [1, 3, 4]. Ми пов'язуємо 100% успіх ЧЧХС в нашому матеріалі з використанням доступу справа по середньо-пахвовій лінії в VI, VII або VIII міжребер'ї по Сельдингеру. При цьому доступі вектор «кута атаки» при пункції направлений паралельно ( «по ходу») правого пайової жовчної протоки. Одним з можливих ускладнень при використанні такої методики чрескожной пункції жовчних проток іноді є проходження пункційної голки через нижній край правого плеврального синуса, можуть бути причиною виникнення специфічних ускладнень. У нашому матеріалі ми не спостерігали травми легкого, гемо- або біліоторакса, а досить рідко виникає в зв'язку з маніпуляціями незначний пневмоторакс не вимагав будь-якої корекції, і ускладненням ми його не вважали.

Розширення арсеналу методик ЧЧЕВ нерозривно пов'язано зі створенням спеціального інструментарію в поєднанні із застосуванням нових матеріалів для його виготовлення. Так, одним з факторів зниження кількості ускладнень ми вважаємо використання замість пластикового або поліуретанового катетера 9 Fr і 12 Fr ТОВ МІТ в наборі для черезшкірного дренування УДПО рентгеноконтрастного ультратанового катетера 8,5 Fr і 10,2 Fr Dawson-Mueller Drainage Catheter. Ця дренажна система має гладке гідрофільні покриття і проводиться в загальний жовчний протік з мінімальним пошкодженням капсули і паренхіми печінки, а також стінок жовчних проток. Дренажна трубка має хороший внутрішній просвіт і добре підтримує прохідність жовчі. Стійкість до перегинів і надійний замок для фіксації дренажу в жовчному протоці підвищує зручність для пацієнтів.

Використання Нових матеріалів привело и до корекції поглядів на тактику ведення Хворов з пухлінної обструкцією жовчніх проток. Прийнято вважаті, что при неможлівості Виконання радікальної операции и передбачуваності срок життя менше 3-4 міс., После ЧЧХС доцільно Виконувати стентування жовчніх проток з Використання сформованому дренажного каналу. При більш тріваліх рядках очікуваної трівалості життя показано Відкрите хірургічне втручання з формуваннями билиодигестивного сполучення, найчастіше гепатікоентероанастомоза на петлі кишки, віділеної по Ру [10]. На нашу мнение, такий підхід Повністю Виправдання у випадка использование пластикових стентів (ми вікорістовувалі «Стент пластикові 12 Fr з бічнімі отворами» ТОВ МІТ). У период использование таких стентів співвідношення кількості Хворов, підданіх стентування и формирование обхідніх анастомозів, Було 1,0: 1,6 (130 стентів, 204 обхідніх анастомозів). При вікорістанні в подалі саморозпаковуються никелид-титанових стентів з термопамятью «Hanarosten» ми відзначілі Поліпшення якості життя пацієнтів после ендопротезування за рахунок зниженя кількості ускладнень, дере за все холангітів, а такоже Зменшення больового синдрому внаслідок відсутності позапечінковіх конструкцій на шкірі и в поддиафрагмальном пространстве. Внутрішній діаметр дренажу 8 мм дозволяє надійно Виконувати желчеотведенія течение Усього годині перебування такого стента в жовчному протоці. При щільніх и протяжно пухлина (особливо часто в голівці підшлункової залоза) и недостатньому розшіренні ендопротезів (менше 50% діаметра) за данімі контрольної холангиографии застосовувалі Балон пластику холедоха. Ми спостерігалі ряд пацієнтів з встановленим никелид-титанових стентами течение 14-18 міс. без будь-якіх ускладнень з боку ендопротезів. У зв'язку з цим, в даний час безумовним показанням до формування різних обхідних анастомозів вважаємо тільки наявність дуоденального стенозу або високий ступінь ризику його виникнення. Після початку використання дренажів з пам'яттю форми, співвідношення кількості хворих, підданих формування обхідних біліодігестівниханастомозів і стентування, стало 1: 4,9 (52 випадки обхідних анастомозів і 253 спостереження СЖП відповідно).

Безсумнівно, що тактичні підходи до використання методик чрескожних чреспечёночних ендобіліарних втручань під ультразвуковим і рентгеноскопічним контролем в лікуванні механічної жовтяниці пухлинного та неопухолевого генезу різні [8]. Однак, на наш погляд, необхідно розрізняти, в тому числі, і алгоритми ведення пацієнтів, яким можливо в подальшому виконання радикального хірургічного втручання і хворих з неоперабельними формами пухлини. Так, в нашій практиці ЧЧХС ми рідко застосовували роздільне дренування пайових жовчних проток (не більше 12 спостережень при пухлини Клацкіна). У цих випадках процедуру виконували або одномоментно або з інтервалом 4-7 діб. протягом однієї госпіталізації. Роздільне дренування дрібніших (сегментарних і субсегментарних) жовчних проток декількома катетерами (більше 2) при поширеному пухлинному блоці в «воротах» печінки або множині її ураженні вважаємо недоцільним. На нашу думку, в цих випадках ризик ускладнень маніпуляції різко збільшується, при цьому ефект дренування проток внаслідок швидкого прогресування пухлини є досить короткочасним і не впливає на тривалість і якість життя.

В аналізований період часу в нашій практиці чрескожную пункцію жовчного міхура ми застосували тільки 1 раз. Це пов'язано з тим, що маніпуляції такого роду, будучи більш простими в техніці виконання, мають ряд недоліків. Основними з них є частий набряк желчепузирного протоки після маніпуляції, висока ймовірність відключення жовчного міхура при поширенні пухлини на гепатодуоденальну зв'язку та відсутність можливості стентування жовчних проток з використанням раніше встановленого дренажу. Важливо й те, що за нашими більш раннім спостереженнями при виконанні черезшкірної пункції жовчного міхура часто відзначався виражений больовий синдром.

Профілактика ускладнень при виконанні ЧЧЕВ у пацієнтів з механічною жовтяницею, особливо пухлинного генезу, нерозривно пов'язана з необхідністю корекції ендогенного токсикозу, печінкової недостатності і порушень згортання крові [3, 5, 6]. На нашу думку, хворі з показниками міжнародного нормалізованого відношення більше 2 і протромбінового індексу менше 40% потребують інтенсивної передопераційної підготовки протягом 5-7 діб. для корекції гіпокоагуляції.

Всім хворим з вихідної гипербилирубинемией понад 300 мкмоль / л у першу добу після виконання зовнішньої черезшкірної чреспечёночной холангіостоміі проводили гравітаційний лікувальний плазмаферез. У деяких з них вимагали проведення 2 і 3 процедур плазмаферезу для корреція печінкової недостатності з інтервалом 3-4 діб. Плановий плазмаферез проводили також всім хворим, яким припускали надалі виконати радикальну операцію. За нашими даними, це дозволяло нормалізувати показники гомеостазу на 2-3 тижнів. швидше, ніж при проведенні традиційної інфузійної терапії, знижуючи ймовірність прогресування пухлини.

Практично у всіх хворих, яких Ви отримували доступ стентування жовчних проток, відзначалася гіперамілаземія. Підвищення рівня α-амілази в крові було більш вираженим і зазначалося протягом більш тривалого часу при використанні саморозпаковуються никелид-титанових стентів. Майже всі випадки гострого післяопераційного панкреатиту, відмічені в післяопераційному періоді, ставилися до початкового етапу застосування для СЖП таких ендопротезів. В подальшому у всіх пацієнтів, яких Ви отримували доступ стентування жовчних проток, в схему післяопераційного ведення обов'язково включали сандостатин або його аналоги, а також інгібітори протеїназ. Сандостатин застосовували по 0,1 мг підшкірно 3 рази на день, при підвищенні рівня α-амілази в крові понад 300 Од / л, а також у випадках балонної пластики холедоха разову дозу сандостатина підвищували до 0,3 мг. Вказану терапію проводили протягом 3-4 діб., Протягом яких відбувалося повне розкриття стента.

Для запобігання обтурації просвіту стента згустками жовчі і кристалами жовчних кислот внаслідок сладжування жовчі, всім хворим з встановленими ендопротезами довічно призначали препарати урсодезоксихолевої кислоти по 250 мг 1 раз на день.

Висновок

В даний час виконання чрескожних чреспечёночних ендобіліарних втручань під ультразвуковим і рентгеноскопічним контролем є ефективним і найбільш частим методом лікування хворих з механічною жовтяницею.

Безперервне вдосконалення спеціального інструментарію і застосування нових матеріалів для ендобіліарних катетерів і стентів призвело до того, що використання чреспеченочной способів біліарної декомпресії, особливо при злоякісних пухлинах, супроводжується порівняно невисоким рівнем ускладнень і летальності.

Найбільш ефективним є використання сучасних високотехнологічних матеріалів і інструментів для ЧЧЕВ в великих спеціалізованих клініках.

Аналіз накопиченого клінічного досвіду лікування хворих з механічною жовтяницею пухлинного генезу з використанням методик ЧЧЕВ дозволяє своєчасно проводити необхідну корекцію тактичних підходів і схем післяопераційного ведення пацієнтів для поліпшення безпосередніх результатів їх лікування.

бібліографічна ПОСИЛАННЯ

Мезенцев С.С., Кіт О.І., Колесніков Е.Н., Сніжко О.В., Фоменко Ю.А., Черняк М.Н. Мініінвазивних ОПЕРАЦІЇ желчеотведенія При механічній жовтяниці ПУХЛИННОГО ГЕНЕЗА // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26532 (дата звернення: 30.07.2019).

Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»

(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)