Перелом стегнової кістки: причини, симптоми, діагностика, лікування

1. Переломи проксимального відділу стегна Код за МКХ-10 S72.0. Перелом шийки бедра. S72.1. Чрезвертельний...
2. Латеральні переломи стегна
3. Межвертельной і чрезвертельний переломи стегна
4. Ізольовані переломи вертелів
5. Діафізарні переломи стегнової кістки

Переломи проксимального відділу стегна

Код за МКХ-10

• S72.0. Перелом шийки бедра.
• S72.1. Чрезвертельний перелом.
• S72.2. Подвертельний перелом.

Класифікація

Розрізняють медіальні (внутрішньосуглобові) і латеральні (позасуглобні) переломи. До перших відносять переломи головки і шийки стегнової кістки, до других - межвертельной, чрезвертельний і ізольовані переломи великого і малого вертелів.

Медіальні переломи стегна

Епідеміологія

Переломи голівки стегна зустрічають рідко. Порушення цілості його шийки складають 25% всіх переломів стегна.

Класифікація

Залежно від проходження лінії зламу виділяють подголовочние (субкапітальние), чресшеечние (трансцервікально) і переломи основи шийки (базальні).

Відповідно до положення кінцівки в момент травми переломи шийки стегна ділять на Абдукціонно і аддукціонно.

причини

Абдукціонно переломи виникають при падінні на відведену в тазостегновому суглобі ногу. При цьому шеечно-діафізарний кут, що становить в нормі 125-127 °, збільшується, тому такі переломи ще називають Вальгусний.

При падінні на приведену ногу відбувається зменшення шеечно-діафізарного кута (аддукціонно, або варусні, переломи). Варусні переломи зустрічають в 4-5 разів частіше.

симптоми

Медіальні переломи шийки стегна частіше виникають у літніх людей при падінні на приведену або відведену ногу. Після травми з'являються болі в тазостегновому суглобі і втрачається опороспособность кінцівки.

діагностика

анамнез

В анамнезі - характерна травма.

Огляд і фізикальне обстеження

Пошкоджена кінцівку ротирована назовні, помірно вкорочена. Область тазостегнового суглоба не змінена. При пальпації відзначають посилення пульсації стегнових судин під пупартовой зв'язкою (симптом С. З. Гірголава) і хворобливість. Позитивні симптоми осьового навантаження і «прилип п'яти»: хворі не можуть підняти розігнуту в колінному суглобі ногу. Кінцівка вкорочена за рахунок функціональної довжини.

Лабораторні та інструментальні дослідження

По рентгенограмі визначають місце зламу і величину шеечно-діафізарного кута.

лікування

Хворих з переломами шийки стегнової кістки лікують оперативно, за винятком вбитих Вальгусний переломів і травм на тлі загальних протипоказань до хірургічного втручання.

консервативне лікування

Консервативне лікування у молодих людей полягає в накладенні великий тазостегнової гіпсової пов'язки по Уитмену з відведенням кінцівки на 30 ° і ротацією всередину терміном на 3 міс. Потім дозволяють ходьбу на милицях без навантаження на пошкоджену кінцівку. Навантаження дозволена не раніше ніж через 6 місяців з моменту травми. Працездатність відновлюється через 7-8 міс.

У людей старшого віку велика тазостегнова пов'язка дає різні ускладнення, тому доцільніше накласти скелетневитягування за виростків стегна на 8-10 тижнів з вантажем масою 3-6 кг. Кінцівка відводять на 20-30 ° та помірно ротирують досередини. Призначають ранню лікувальну гімнастику. З 710-го дня хворим дозволяють підніматися на лікті, поступово навчаючи їх сидіти в ліжку, а через 2 міс - вставати на милиці без навантаження на кінцівку. Подальша тактика така ж, як і після зняття гіпсу.

хірургічне лікування

Кісткова мозоль, як вже було сказано раніше, розвивається з ендоста, периоста, інтермедіарного, параоссальной з прилеглих м'язів і первинного кров'яного згустку, а для повноцінної репаративної регенерації необхідно хороше кровопостачання. При переломі шийки стегна центральний відламок практично повністю позбавляється харчування, оскільки кровопостачання йде з метафіза від місця прикріплення капсули. Артерія круглої зв'язки стегна облитерируется у віці 5-6 років. Окістям шийка стегна не покрита, від найближчих м и ш ц відгороджена капсулою суглоба, а первинний кров'яний згусток розмивається синовіальною рідиною, таким чином, джерелом регенерації залишається лише ендост. Все це і стає основною причиною посттравматичного асептичного некрозу головки і шийки стегна у 25% постраждалих і більше.

Таким чином, щоб настала консолідація перелому шийки стегна в таких невигідних умовах, необхідно добре зіставлення і жорстка фіксація уламків, чого можна домогтися лише хірургічним шляхом.

У хірургічному лікуванні розрізняють два види остеосинтезу шийки стегна: відкритий і закритий.

При відкритому способі виробляють артротомію тазостегнового суглоба, оголюють і репоніруют відламки. Потім з подвертельной області пробивають штифт, яким під контролем зору і скріплюють відламки. Рану вшивають. Відкритий, або внутрішньосуглобової, спосіб застосовують рідко, так як після нього часто розвивається виражений коксартроз. Метод травматичний.

Широке поширення отримав закритий, або внесуставной, спосіб остеосинтезу шийки стегна. Хворого укладають на ортопедичний стіл. Під місцевим або загальним знеболенням роблять репозицію уламків шляхом відведення кінцівки на 15-25 °, тракції по осі і внутрішньої ротації на 30-40 ° в порівнянні з нормальним положенням стопи. Досягнуту репозицію підтверджують рентгенограммой.

Розсікають м'які тканини в подвертельной області до кістки, з цієї точки пробивають штифт, який повинен скріпити відламки, що не відхилившись від осі шийки стегна. Це нелегке завдання, оскільки хірург не бачить уламків. Щоб не промахнутися, вдаються до допомоги різних Направитель. Багато хірурги не користуються направітелямі, а надходять у такий спосіб. Паралельно пупартової зв'язці на шкіру живота хворого пришивають металеву планку з отворами. З подвертельной області проводять дві спиці, орієнтуючись на передбачувану проекцію шийки стегна. Проводять рентгенологічний контроль. Якщо спиці стоять добре, по ним пробивають трилопатевими цвях. Якщо немає, то становище цвяха коригують, орієнтуючись на спиці і пластинку з отворами. Після скріплення уламків усувають тягу по осі кінцівки, збивають відламки спеціальним інструментом (імпактора), а до трилопатевими цвяху пригвинчують діафізарний накладку, яку шурупами кріплять до стегнової кістки. Рану вшивають. Накладають задню гіпсову лонгету від кута лопатки до кінців пальців на 7-10 днів. З першого дня після операції приступають до дихальної гімнастики. Після усунення іммобілізації кінцівки надають деротаціонное положення. Хворому дозволяють підніматися на ліктях, а потім сідати на ліжку. Через 4 тижні потерпілий може ходити на милицях без навантаження на оперовану кінцівку. Навантаження дозволяють не раніше ніж через 6 місяців після операції. Працездатність відновлюється через 8-12 міс.

Оптимально спрощує техніку закритого остеосинтезу шийки стегна телерентгенологіческій контроль. Він допомагає значно скоротити час втручання, що вкрай необхідно при операціях у пацієнтів старшого віку, обтяжених супутніми захворюваннями. Після репозиції проводять розріз до кістки в області подвертельной ямки довгою в 2-3 см. Отломки скріплюють двома-трьома довгими спонгіозним гвинтами. Накладають шви на шкіру.

Більш надійний і міцний вид остеосинтезу шийкових і вертельние переломів - фіксація динамічним шєєчний гвинтом DHS, про що буде сказано в розділі «Латеральні переломи».

Якщо пацієнт відмовляється від операції або супутні захворювання вважають протипоказанням до хірургічного втручання, лікування повинно бути спрямоване на активізацію хворого. Відмова від операції не означає відмови від лікування. Його починають з профілактики тромбоемболічних ускладнень (бинтування кінцівок, антикоагулянти). Хворий повинен сидіти в ліжку, починаючи з 2-го дня після травми, на 3-й день - сидіти, звісивши ноги з ліжка. Пацієнту слід максимально рано навчитися стояти і пересуватися на милицях з підвішеною на власній шиї кінцівкою за допомогою матер'яної лямки.

В даний час в лікуванні медіальних подголовчатих переломів у літніх людей з високим ступенем перспективи розвитку асептичного некрозу все більше визнання знаходить ендопротезування суглоба. Воно може бути однополюсним (з заміною тільки головки стегнової кістки) або двополюсним (з заміною головки і вертлюгової западини). З цією метою застосовують протези Сиваша, Шершера, Мура і ін. Перевагу віддають тотального ендопротезування.

Латеральні переломи стегна

Епідеміологія

Латеральні переломи становлять 20% всіх переломів стегна.

Межвертельной і чрезвертельний переломи стегна

Клінічна картина і діагностика. біль в області травми, порушення функцій кінцівки. При огляді виявляють припухлість в зоні великого рожна, пальпація його болюча. Позитивний симптом осьового навантаження. На рентгенограмі виявляють перелом, лінія якого проходить внесуставной - латеральнее прикріплення капсули суглоба.

Легень. Велика площа зламу, а відповідно - і площу зіткнення уламків, а також хороше кровопостачання дозволяють з успіхом лікувати вертельние переломи консервативно.

Накладають скелетневитягування за надвиростки стегна, маса вантажу 4-6 кг. Кінцівка укладають на функціональну шину і відводять на 20-30 °. Тривалість витягнення 6 тижнів, потім ногу фіксують гіпсовою тазостегнової пов'язкою ще на 4-6 тижнів. Загальний термін іммобілізації - не менше 12 тижнів. Трудитися дозволяють через 4-5 міс.

У літніх людей лікування скелетним витяжкою може бути продовжено до 8 тижнів. Потім протягом 4 тижнів застосовують манжетное витягування з вантажем масою 1-2 кг або ж надають деротаціонное положення кінцівки за допомогою деротаціонного чобітка. Виключити обертання кінцівки можна за допомогою мішків з піском або деротаціонного чобітка, манжети А.П. Чернова.

Хірургічне лікування вертельние переломів виконують з метою активізації потерпілого, скорочення часу перебування в ліжку, якнайшвидшого навчання ходьбі на милицях і самообслуговування.

Операція полягає в проведенні в шийку стегнової кістки двухлопастного або трилопатеві цвяха, яким скріплюють відламки, а для додання жорсткості конструкції застосовують велику діафізарний накладку. Замість цвяхів можна використовувати Г-подібну пластину. Терміни лікування і відновлення працездатності такі ж, як і при консервативному лікуванні.

У ослаблених хворих операцію спрощують, замінивши трилопатевими цвях трьома довгими спонгіозним гвинтами.

Один з оптимальних фіксаторів при вертельние переломах - динамічний гвинт DHS. Деякі етапи техніки його накладення представлені на рис. 8-6.

Після втручання зовнішня іммобілізація не потрібна. Хворий ходить на милицях з дозованим навантаженням на кінцівку, починаючи з 3-4-го тижня.

При одночасних переломах шийки стегна і вертелів застосовують гамма-цвях з блокуючими гвинтами (GN - gamma nail). Гамма-цвях відрізняється міцністю конструкції і стоїть якісно вище цвяха DHS. Він хороший ще тим, що в разі наявності ще й подвертельного перелому стегнової кістки можна використовувати його подовжений варіант (LGN). Основне ж гідність цвяха в тому, що пацієнтові дозволяють дозоване навантаження на милицях вже на 6-й день після операції.

Ізольовані переломи вертелів

Перелом великого вертіла частіше виникає в результаті прямого механізму травми і характеризується локальним болем, набряком, обмеженням функцій кінцівки. Пальпаторно можна виявити крепитацию і рухливий кістковий фрагмент. Потім проводять рентгенографію.

В місце перелому вводять 20 мл 1% розчину прокаїну. Кінцівка укладають на функціональну шину з відведенням в 20 ° і помірної зовнішньої ротацією.

Перелом малого рожна - результат різкого скорочення клубово-пояс-нічной м'язи. При цьому знаходять припухлість і болючість по внутрішній поверхні стегна, порушення згинання стегна - «симптом прилиплої п'яти». Достовірність діагнозу підтверджує рентгенограма.

Після знеболювання місця перелому кінцівку укладають на шину в положенні згинання в колінному і тазостегновому суглобах до кута 90 ° і помірною внутрішньої ротації. І в тому, і в іншому випадку накладають дисциплінарне манжетное витягування з вантажем масою до 2 кг.

Терміни іммобілізації при ізольованих переломах вертелів - 3-4 тижні.

Відновлення працездатності відбувається через 4-5 тижнів.

Діафізарні переломи стегнової кістки

Код за МКХ-10

S72.3. Перелом тіла [діафіза] стегнової кістки.

Епідеміологія

Складають близько 40% всіх переломів стегнової кістки.

причини

Виникають від прямого і непрямого механізму травми.

Симптоми і діагностика

Діагностика типового діафізарного перелому характеризується усіма властивими йому ознаками. Особливість травми - часте розвиток шоку і кровотеча в м'які тканини, що досягає втрати 0,5-1,5 л.

Залежно від рівня ушкодження розрізняють переломи верхньої, середньої і нижньої третини, причому зміщення відламків, а відповідно і тактика при порушенні цілісності кожного із сегментів буде різною.

• При переломах у верхній третині під дією тяги м'язів центральний відламок зміщується вперед, назовні і ротировался назовні. Периферичний відламок приведений і підтягнутий догори.
• При переломі в середній третині центральний відламок кілька відхилений кпереди і назовні, периферичний - зміщений догори і злегка наведено. Деформація кінцівки відбувається через переважного зміщення по довжині і помірного углообразного викривлення.
• Перелом в нижній третині стегна характеризується зміщенням центрального уламка наперед і досередини за рахунок тяги згиначів і потужних м'язів. Короткий периферичний відламок в результаті скорочення литкових м'язів відхиляється кзади. Можливо пошкодження нервово-судинного пучка кістковим фрагментом.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]