67 гостей
Переломи шийки стегнової кістки Поради по догляду за собою і своїм здоров'ям
Переломи шийки стегна відбуваються найчастіше у людей похилого віку. Зазвичай в похилому і старечому віці розвивається остеонороз проксимального відділу стегна, тому для виникнення перелому зазвичай досить незначного травматичної дії.
В останні роки переломи шийки стегна спостерігаються у молодих людей, які виникають при дорожньо-транспортних пригодах і внаслідок інтенсивних занять спортом.
Можливі патологічні переломи шийки стегнової кістки, так як проксимальний відділ стегна є кращим для проникнення в нього метастазів первинної пухлини, насамперед молочної залози, пухлини нирок, передміхурової, щитовидної залоз або легких. Для діагностики патологічного перелому велике значення має ретельно зібраний анамнез.
анатомічні особливості
Шийка і діафіз стегна утворюють у дорослих кут 125-135 ". Цей кут є оптимальним для структури кісток і для сприйняття навантаження тіла на опорно-руховий апарат-Тазостегновий суглоб оточений потужним зв'язковим апаратом, розташованим навколо суглоба гвинтоподібно, Д °" Стіга з латеральної сторони межвертельной лінії. Ір "це велика окружність шийки розташовується в порожнині суглоба. У капсулі проходять кровоносні судини, що забезпечують головку стегна і є відгалуженням стегнової і запирательной артерій. Від стегнової артерії відходять медійна і латеральна огинають артерії, від запирательной артерії йде відгалуження, розташоване в круглій зв'язці голівки стегна .
Відповідно до класифікації Мюллера (1990) розрізняють такі види переломів проксимального відділу стегна (рис. 9.5):
А, - навколосуглобових перелом вертельной області,
Чрезвертельний простий:
1 - по межвертельной лінії;
2 - через великий рожен;
3 - нижче малого рожна.
А, - навколосуглобових перелом вертельной області, чрезвертельний осколкових:
1 - з одним проміжним уламком;
2-е декількома проміжними фрагментами;
3 - поширюється більш ніж на 1 см нижче
Малого рожна. А, - навколосуглобових перелом вертельной зони, межвертельной:
1 - простий косою;
2 - простий поперечний;
3 - осколковий. В - переломи шийки стегна.
В, - еубкапптальний перелом з невеликим зсувом:
1 - вколоченний, вальгус більше 15 ";
2 - вколоченний, вальгус менше 15 ";
3 - невколоченний.
В; - перелом шийки трансцервікально:
1 - підстави шийки;
2 - середини шийки, аддукціонно;
3 - середини шийки, зрушення.
В, - перелом шийки субкапітальние, невколоченний зі зміщенням:
1 - помірне зміщення, варус і зовнішня ротація;
2 - помірне зміщення з вертикальним укорочением, зовнішня ротація;
3 - виражене зміщення. З - переломи голівки стегна.
С, - перелом головки розщеплений:
1 - відрив круглої зв'язки;
2-е розривом круглої зв'язки;
3-е великим фрагментом. С2 - перелом головки з вдавлення:
1 - заднім і верхнім;
2 - переднім і верхнім; 3-е розщепленням і вдавлення. С, - перелом головки і шийки:
1 - розщеплення і трансцервікально перелом шийки стегна;
2 - розщеплення і субкапітальние перелом шийки стегна;
3 - вдавлення і перелом шийки стегна.
Для лікування і прогнозу мають значення такі патофізіологічні особливості -
- зрощення перелому залежить від величини сили, що викликала перелом, і, відповідно, від розмірів щілини перелому;
- внутрішньосуглобової перелом призводить, перш за все, до блокування венозного відтоку і, відповідно, до виникнення гемартроза, який є причиною ензіматі-чеських ушкоджень суглобового хряща;
- результатом перелому може бути часткове або тотальне порушення кровообігу внаслідок тромбозу внутрішніх запірательних артерій, розташованих крани-алию. При цьому в 50% випадків можливе виникнення типових ускладнень, в тому числі ішемічного інфаркту, який призводить до некрозу головки стегнової кістки.
Клініка і діагностика
Пошкоджена нога знаходиться, як правило, в положенні зовнішньої ротації, що обумовлено переважним воз-Дією прикріплюються до великого рожна сідничних м'язів і зовнішніх ротатор. Рухи в тазостегновому суглобі неможливі. Пальпація області тазостегнового суглоба, лупцювання по великому рожні і по п'яті уздовж ° сі кінцівки болючі.
Для діагностики перелому шийки стегна обов'язкове Рентгенографія суглоба в двох проекціях. При переломах без зміщення ці дослідження є малоінформативними. У цих випадках діагноз встановлюють за допомогою ком- "ьютерной томографії.
лікування
Метою хірургічного лікування хворих з переломами стегнової кістки є рання мобілізація, тому в практиці сучасних лікувальних установ застосовуються методи, що дають можливість не тільки ранньої функції, але і навантаження кінцівки. Така тактика і методи черезвичай-но важливі для лікування хворих старшого віку, так як для них рання мобілізація і ходьба часто є єдиним шансом повернутися до нормального життя. Відмова в хірургічному лікуванні пацієнту похилого віку позбавляє його можливості вести активний спосіб життя, обслуговувати себе. Такі хворі якщо не помирають протягом перших місяців після травми внаслідок пневмонії, тромбоемболії або серцево-судинної недостатності, то в подальшому тягнуть існування з помилковим суглобом шийки стегна, потребують догляду, ускладнюючи життя своїх родичів.
Показання до остеосинтезу
Успішне лікування переломів шийки стегна в чому залежить від ступеня порушення кровопостачання голівки стегна. Основне кровопостачання відбувається за рахунок медіальної огинаючої артерії, яка в вертельной ямці дає 3-4 гілки в капсулу, звідки вони входять в кістку, огинаючи головку. Замикаючи-кові артерія віддає гілки до круглої зв'язці, живлячи, як правило, тільки малу частину головки навколо місця прикріплення круглої зв'язки. Додаткове кровопостачання головка отримує від внутрішньокісткових судин, які йдуть вгору від мета-фіза. Великий крутив кров'ю гілками латеральної огинаючої артерії.
При переломах шийки стегна завжди порушується кровопостачання, тому для вибору методу лікування важливо визначити ступінь порушення. Для цього рекомендують селективну ангіографію, флебографию, радіоізотонние методи дослідження, але ці методи складні, вимагають спеціального обладнання, тому застосовуються рідко. Найбільш простий пробою є просвердлення проксимального фрагмента йод головкою стегна тонким 2-міліметровим свердлом. Якщо з просвердлений отвори є кровотеча, то кровопостачання головки слід вважати достатнім, головку - життєздатною, а значить, можна виконати остеосинтез. Якщо кровотечі немає, то кровопостачання голівки стегна недостатньо, є велика ймовірність виникнення асептичного некрозу, а отже, у пацієнтів похилого віку краще виконати ен-допротезірованіе. Даний тест не є абсолютним у молодих пацієнтів, у яких в 30-40% випадків спостерігається тимчасова ішемія, пов'язана із зсувом фрагментів і здавленням кровоносних судин гемартрозом.
Успіх остеосинтезу залежить не тільки від кровопостачання головки, але і від механічної міцності фіксації перелому. Кісткова тканина головки має неоднакову міцність, спон-пюзная тканину найбільш щільна в центральній частині. Гвинт, введений в центральну частину, зберігає найбільшу стійкість до витягаючої силі в межах 150-330 кг.
У краніальної і вентральної частини голівки стегна Спонг-озная тканина м'яка, нетривка, тому фіксатори в ній тримаються слабко. У зв'язку з цим імплантат повинен лежати в голівці стегна каудально і дорсально. Це важливо ще й тому, що судини, що живлять головку, проходять краніальної і дорсально. При виконанні остеосинтезу необхідно пам'ятати, що у дорослих шийка стегна розташована на 10-200 вентрально, і це положення слід враховувати при введенні клинка, пластини або стрижня. Фіксація перелому в положенні вираженою антеверсії або ретроверсія підвищує питому вагу-зрощених переломів до 70%. Відхилення шийки вкінці (РЕТ-Роверс) найчастіше пов'язано з роздроблення задньої стінки, в зв'язку з чим навіть дуже міцна фіксація не попереджає деформації стегна після операції. У подібних випадках перелом краще фіксувати вальгусной деформацією.
Для прогнозування життєздатності голівки стегна і вибору адекватного методу лікування багато авторів рекомендують орієнтуватися на класифікацію переломів шийки стегна Гардена (1961), який в залежності від виду перелому і зміщення віялоподібних трабекул розділив переломи шийки на 4 типи (рис. 9.6).
При переломах першого типу кут між трабекулами головки і метафіза понад 160 °. Це класичний неповний перелом з мінімальним порушенням кровопостачання. Гар-ден рекомендував фіксувати такі переломи спонгіозна-ми гвинтами.
При переломах другого типу трабекули і нижній кортикальний шар розірвані, але не зміщені. Прогноз відносно сприятливий, для фіксації перелому досить стрижня або гвинтів.
Мал. 9.6. Класифікація переломів шийки стегна по Гардені. тип / - обдукціонний перелом без зміщення - хорошійпрогназ, тип 2 аддукціонно перелом без зміщення; тип 3 - аддукціонно перелом зі зміщенням і оскольчатим пошкодженням спинного кортикального шару; тип 4 - повне зміщення, розрив трабекул (високий ризик некрозу головки)
При третьому вигляді переломів є варусна деформація шийки стегна, але фрагменти залишаються з'єднаними за рахунок задньо-нижнього блоку. Дистальний фрагмент в положенні зовнішньої ротації і відведення, тобто є кут, відкритий допереду, і осколковий перелом задньої поверхні шиї.
На рентгенограмах кут відкритий допереду, кісткові трабеку-ли голівки стегна займають горизонтальне положення, зв'язок між нижнім кортикальним шаром розірвана. Для фіксації перелому краще застосовувати пластину під кутом 130 ° з додатковим введенням спонгиозного гвинта або виконати остеосинтез трьома спонгіозним гвинтами.
При переломах четвертого типу головка стегна втрачає всі свої синовіальні зв'язку, внаслідок чого фрагмент стає вільним. На рентгенограмах трабекули мають близьку до норми орієнтацію, але по відношенню до трабеку-лам метафиза стегна зміщені вниз. Повний розбіжність фрагментів ускладнює репозицію і небезпечно розвитком асептичного некрозу. Гарден при переломах четвертого типу рекомендує розширювати показання до ендонротезірованію.
При виборі засобів фіксації можна покладатися на класифікацію Павелса (рис. 9.7). При переломах шийки стегна типу Павелс 1, коли лінія перелому з горизонталлю утворює кут в 30 °, а зміщують сили спрямовані на компресію відламків, стабілізація переломів здійснюється введенням гвинтів. При переломах шийки стегнової кістки типу Павелс 2, 3, коли лінія перелому по відношенню до горизонталі знаходиться під кутом в 50 і 70 "і на неї чинять найбільш суттєвий вплив сили ковзання, остеосинтез стержнем не дає необхідної стабільності. В цих випадках крім стрижня необхідно ввести спонгіозний гвинт.
У деяких випадках з метою створення сприятливих біомеханічних умов для загоєння перелому слід виробляти межвертельной клиновидную остеотомії з фіксацією стегнової кістки пластиною під кутом 120 °.
Мал. 9.8. Типове зміщення переломо шийки стегна і техніка репозиції При переломах шийки стегна дистальний уламок в типових випадках зміщений по довжині і ротирована кноружі (о) Репозицію перелому виробляють але ортопедичному столі тягою за обидві кінцівки, відведенням їх і внутрішньої ротацією (5, в) Чим медіольнее перелом , тим більшою має бути внутрішня ротація
Кожне з рекомендованих засобів фіксації має своп переваги і недоліки. До позитивних властивостей фіксації трилопатевим стрижнем відносять просту техніку, до недоліків - небезпека асептичного некрозу в зв'язку з введенням його ударами молотка, що не може не позначитися на кровопостачанні голівки. При остеосинтезі кутовий пластиною досягається хороша стабільність фіксації, але техніка операції щодо складна, необхідний додатковий інструментарій. Остеосинтез гвинтами найменш травматичний. В даний час розроблена техніка закритого мінімалию-ннвазівного остеосннтеза канюлірованнимі гвинтами, в зв'язку з чим фіксація ними застосовується частіше, ніж інші методи. Типове зміщення перелому шийки стегна і метод репозиції представлені па рис. 9.8.
TAGS: стегно , клініка травматології , кістки , лікування , операції , остеосинтез , перелом , ушкодження , суглоби , травми , фіксація , центральний інститут травматології
