67 гостей
Травматолог. Ортопед: Пошкодження пояса нижніх кінцівок: Переломи головки стегнової кістки
- Переломи головки стегнової кістки Епідеміологія
- механізм пошкодження
- клініка
- рентгенологічне обстеження
- Класифікація
- лікування
- ускладнення
Переломи головки стегнової кістки Епідеміологія
Майже завжди супроводжуються вивихом стегнової кістки.
Переломи головки стегнової кістки ускладнюють до 10% задніх вивихів стегнової кістки.
Найбільш часто зустрічаються переломи головки стегнової кістки зрізують типу, проте у міру широкого впровадження методу комп'ютерної томографії, частіше стали виявлятися вдавлені пошкодження.
Вдавлені переломи головки стегнової кістки, як правило, супроводжують передні вивихи стегна (за різними джерелами, від 25% до 75% випадків).
механізм пошкодження
У більшості випадків, пошкодження головки стегнової кістки настає в результаті дорожньо-транспортної пригоди, внаслідок прикладання травмуючої сили по осі стегнової кістки.
Якщо в момент травми стегно знаходиться в нейтральному положенні або в положенні відведення, відбувається задній вивих стегна, в поєднанні з переломом головки стегнової кістки або без нього. Такий перелом головки стегнової кістки носить відривний характер і відбувається в місці прикріплення круглої зв'язки, або зрізують характер, за рахунок впливу заднього краю вертлюжної западини.
При передньому вивиху стегна втиснутий перелом головки стегнової кістки відбувається в результаті прямого удару об край кульшової западини.
клініка
Обов'язкова оцінка загального стану хворого, так як переломи стегнової кістки, частіше за все, є наслідком високоенергетичної травми.
95% постраждалих мають пошкодження, крім перелому головки стегнової кістки і потребують їх лікуванні, часто - негайне.
Крім вивихів стегна, переломи головки стегнової кістки можуть супроводжуватися переломами вертлюгової западини, пошкодженням зв'язкового апарату колінного суглоба, переломами надколінка, а також діафіза стегнової кістки.
рентгенологічне обстеження
Необхідне проведення рентгенобследования з використанням передньо-задній проекції, і додаткової 45-градусної косою рентгенограми по Judet.
На передньо-задньої рентгенограмі таза можна виявити фрагменти головки стегнової кістки, розташовані в ямці вертлюжної западини.
Рентгенограма по Judet служить для виявлення кістково-хрящових фрагментів головки стегнової кістки, розташованих внутрисуставно, а також для визначення цілісності заднього краю вертлюжної западини.
Якщо закрите вправлення вивиху стегнової кістки виявилося вдалим, показано проведення КТ-дослідження тазостегнового суглоба для підтвердження репозиції фрагментів головки стегнової кістки і виключення порушення конгруентності суглобових поверхонь в результаті наявності вільних внутрішньосуглобових фрагментів.
Саггитальной реконструкція стегнової кістки при проведенні КТ-сканування може бути корисною для визначення лінії перелому головки стегнової кістки.
Класифікація
Відповідно до класифікації, рекомендованої групою АТ, переломи головки стегнової кістки належать до тяжких внутрішньосуглобовим пошкоджень. Виділяють такі типи пошкоджень:
31-С1 - перелом головки стегнової кістки, розколювання:
С1.1 - відрив в місці прикріплення круглої зв'язки голівки;
С1.2 - з розривом круглої зв'язки;
С.1.3 - великий фрагмент.
31-С2 - перелом головки стегнової кістки, що втиснув:
С2.1 - задньо-верхньої частини головки;
С2.2 - передньо-верхньої частини головки;
С3.3 - розколювання з вдавленням.
31-С3 - перелом головки стегнової кістки з переломом шийки:
С3.1 - розколювання і чрезшеечний перелом;
С3.2 - розколювання і субкапітальние перелом;
С3.3 - втиснутий перелом головки і перелом шийки.
У 1957 році Pipkin виділив 4 типи вивиху стегна, що супроводжується переломом головки стегнової кістки.
Класифікація Pipkin ( рис.5.1 ):
Тип I: вивих стегна з переломом головки стегнової кістки нижче місця прикріплення круглої зв'язки (ямка головки).
Тип II: вивих стегна з переломом головки стегнової кістки вище місця прикріплення круглої зв'язки.
Тип III: тип I або II, в поєднанні з переломом шийки стегнової кістки.
Тип IV: тип I або II, в поєднанні з переломом вертлюжної западини.
Більш докладної є класифікація, запропонована Brumback et al.
Класифікація Brumback et al.
Тип II А - задній вивих стегна з переломом нижньо-медіального (що не несе навантаження) відділу головки стегнової кістки, з відсутністю, або мінімальним переломом вертлюжної западини, зі збереженням стабільності тазостегнового суглоба після вправлення вивиху.
IВ - тип IА зі значним переломом вертлюжної западини і порушенням стабільності тазостегнового суглоба.
Тип IIIIА - задній вивих стегна з переломом передньо-медіального (несучого навантаження) відділу головки стегнової кістки, з відсутністю, або мінімальним переломом вертлюжної западини, зі збереженням стабільності тазостегнового суглоба після вправлення вивиху.
IIВ - тип II А зі значним переломом вертлюжної западини і порушенням стабільності тазостегнового суглоба.
Тип IIIIIIА - вивих стегна, в поєднанні з переломом головки стегнової кістки.
IIIВ - вивих стегна, в поєднанні з переломом головки і шийки стегнової кістки.
Тип IVIVА - передній вивих стегнової кістки з переломом передньо-медіального (несучого навантаження) відділу головки стегнової кістки.
IVВ - передній вивих стегнової кістки з трансхондральним зрізують переломом несе навантаження відділу головки стегнової кістки.
Тип VЦентральний переломовивіх тазостегнового суглоба з переломом головки стегнової кістки.
лікування
Тип I (класифікація Pipkin) Якщо закрите вправлення забезпечило адекватну стабільність кульшового суглоба і зсув фрагментів головки складає менше 1 мм, рекомендовано подальше консервативне ведення хворого.
Якщо вправлення неадекватне (зміщення фрагментів головки складає більше 1 мм), показано відкрите вправлення з переднього доступу і внутрішня фіксація з використанням шурупів для малих фрагментів із зануренням їх нижче рівня хряща головки.
Малі фрагменти головки стегнової кістки можуть бути видалені, якщо це не порушує стабільності тазостегнового суглоба.
Тип IIЕслі закрите вправлення забезпечило анатомічне вправлення фрагментів головки стегнової кістки, що підтверджено за допомогою КТ-дослідження, можливе подальше консервативне ведення хворого, з умовою обов'язкового рентгенконтроля вторинного зміщення відламків.
У разі невдалого закритого вправляння - відкрита репозиція і внутрішня фіксація з використанням шурупів для малих фрагментів, з зануренням їх нижче рівня хряща головки (з переднього доступу).
Тип IIIПрогноз даних переломів є поганим і залежить від ступеня зміщення фрагментів шийки стегнової кістки.
У молодих пацієнтів можлива спроба екстреного відкритого вправлення, з первинної фіксацією фрагментів шийки стегнової кістки і подальшою фіксацією фрагментів головки. Це може бути зроблено з передньо-латерального доступу (Watson-Jones).
Літнім пацієнтам з подібними ушкодженнями показано ендопротезування кульшового суглоба.
Тип IVЛеченіе таких переломовивихів має включати в себе репозицію і фіксацію як переломів головки стегнової кістки, так і вертлюжної западини.
Вибір хірургічного доступу повинен диктувати тип перелому вертлюгової западини, а фрагменти головки стегнової кістки також повинні фіксуватися (навіть якщо відсутній зсув) для забезпечення ранніх рухів в тазостегновому суглобі.
Переломи головки стегнової кістки, які супроводжують передні вивихи бедраПодобние пошкодження, як правило, важкі в діагностиці.
Вдавлені переломи головки стегнової кістки, зазвичай локалізуються у верхньому відділі стегнової кістки, не вимагають специфічного лікування, але розміри перелому і його локалізація мають прогностичне значення.
Трансхондральние переломи головки стегнової кістки зі зміщенням, що ведуть до неконцентричні вправляння, служать показанням до відкритої репозиції з внутрішньої фіксацією фрагмента або його видаленням, в залежності від розмірів фрагмента і локалізації перелому.
ускладнення
Посттравматичний асептичний некроз головки стегнової кістки:
- хворі з заднім вивихом стегна та переломом головки стегнової кістки знаходяться в групі високого ризику розвитку остеонекрозу і посттравматичного коксартрозу;
- прогноз для таких ушкоджень різниться, залежно від типу переломовивіхі. Тип I і тип II (класифікація Pipkin) - прогноз аналогічний наслідків простих вивихів стегна (від 1% до 10% несприятливих наслідків, якщо вправлення було вироблено менше ніж через 6 годин після травми). Тип IV - прогноз орієнтовно відповідає результатам лікування переломів кульшової западини без пошкодження головки стегнової кістки. Тип III - ушкодження мають поганий прогноз, з розвитком коксартрозу в більш ніж половині випадків.
Посттравматичний коксартроз:
- факторами ризику, що ведуть до розвитку посттравматичного коксартрозу, є трансхондральние переломи головки стегнової кістки, вдавлені переломи глибиною понад 4 мм, а також остеонекроз головки стегнової кістки.
