Церебральна ішемія у новонароджених дітей

1. Класифікація патології
2. Причини розвитку захворювання
3. Причини розвитку ішемії у внутрішньоутробному періоді
4. Фактори, що провокують розвиток гіпоксії мозку під час пологів
5. Клінічні прояви і принципи діагностики
6. Ішемія легкої або першого ступеня
7. Зміни в лабораторних і клінічних дослідженнях
8. Друга ступінь ішемії
9. Зміни в лабораторних і клінічних дослідженнях
10. Третя ступінь церебральної ішемії
11. Зміни в лабораторних і клінічних дослідженнях
12. можливі ускладнення
13. Основні принципи лікування патології
14. Методи реанімації при гострій гіпоксії
15. Методи усунення наслідків гіпоксії мозку

Церебральною ішемією називається захворювання, що розвивається у новонароджених дітей внаслідок порушення кровообігу і характеризується недостатнім (гіпоксія) або повністю припиненим (аноксия) постачанням тканин головного мозку киснем. Несвоєчасна діагностика і пізно розпочата терапія хвороби ведуть до розвитку метаболічних розладів і формування різних функціональних порушень, які в свою чергу можуть стати причиною кровотеч, появи вогнищ некрозу і інших важких ускладнень, включаючи летальний результат.

Ішемія у новонародженого в сучасній медицині є однією з найсерйозніших проблем перинатальної неврології. Це пов'язано з відсутністю досить ефективних методів терапії захворювання. Тому патологія є однією з головних причин смертності та інвалідизації дітей у віці до року. За МКБ 10 ішемія має код P 91.0 - P 91.9 в залежності від ступеня перебігу, причин розвитку і клінічних проявів.

Класифікація патології

Фахівці виділяють дві форми захворювання:

1. Ішемія головного мозку у новонароджених - відноситься до вроджених патологій, її ознаки з'являються в перші дні життя дитини. А у 70 немовлят з 100 вона стартує ще в момент пологів або на пізніх термінах гестації.
2. Хронічна форма ішемічної хвороби - діагностується у пацієнтів старшого, частіше пенсійного, віку.

Причини розвитку захворювання

У переважній більшості випадків причини розвитку ішемії у немовляти полягають у формуванні порушень кровопостачання в третьому триместрі вагітності або безпосередньо під час пологів.

Причини розвитку ішемії у внутрішньоутробному періоді

Гіпоксія плода на останніх термінах гестасціі може розвиватися з наступних причин:

1. Порушення матково-плацентарного кровотоку, яке найчастіше спровоковано наступними факторами:

• вік майбутньої матері понад 35 років - для того щоб народити здорову дитину в цьому віці необхідно дотримуватися всіх рекомендацій лікаря;
• наявність ендокринних захворювань у вагітної;
• розвиток токсикозу в третьому триместрі;
• епілепсія в анамнезі матері або наявність неврологічних розладів у близьких родичів;
• тривале лікування від безпліддя;
• шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, прийом наркотичних препаратів, безконтрольне використання різних медикаментів);
• виношування кількох плодів одночасно.

1. Порушення кровотоку від плаценти до плоду (фетоплацентарного). Це може відбуватися з таких причин:

• відшарування плаценти або порушення її кровопостачання, до якого ведуть патології судин;
• обвиття пуповини навколо шиї плода;
• внутрішньоутробні вади розвитку і формування органів серцево-судинної системи майбутньої дитини;
• розвиток гострої плацентарної недостатності.

Багато порушень внутрішньоутробного розвитку дитини, в тому числі і зміни кровопостачання, можна визначити за допомогою вчасно проведеного УЗД.

Фактори, що провокують розвиток гіпоксії мозку під час пологів

Основними причинними факторами розвитку ішемії у новонародженого є:

1. Асфіксія протягом періоду пологів - її можуть спровокувати:

• тривало або занадто швидко протікають пологи;
• перетискання пуповини під час сутичок або потуг;
• підвищення температури тіла понад 38 градусів у період пологів через гострого захворювання або загострення хронічного;
• пологи вдома без кваліфікованої медичної допомоги;
• рясна кровотеча;
• проведення кесаревого розтину в екстреному порядку;
• пологи на терміні менше 36 тижнів і більше 42.

1. Розвиток дихальної недостатності в перші дні після народження відбувається з наступних причин:

• наявність вроджених вад розвитку серцево-судинної системи;
• порушення постачання серця кров'ю;
• важкі родові травми;
• РДС - респіраторний дистрес плода;
• пригнічення функції дихання з різних причин;
• періодично дублюються напади відсутності дихання (апное);
• наявність вродженого запалення легенів або аспіраційного синдрому;
• розвиток дихальної недостатності у недоношених малюків.

1. Різке зниження артеріального тиску незабаром після народження, яке може бути викликане:

• сепсисом;
• розвитком рясних кровотеч.

Клінічні прояви і принципи діагностики

Фахівці виділяють три стадії недуги у дітей: легку, середньої ступені і важку. Для кожної з них характерна своя симптоматика.

Ішемія легкої або першого ступеня

Захворювання характеризується легким ураженням тканин головного мозку і розвивається внаслідок перенесеної протягом пологів слабкою гіпоксії або асфіксії.

Основні симптоми церебральної ішемії 1 ступеня у новонароджених такі:

• наявність порушень тонусу м'язової системи;
• посилена рухова активність, з'являється тремтінням підборіддя, кінцівок;
• посилені рефлекси;
• неспокійність - неглибокий сон, безпричинний плач, різкі рухи.

У передчасно народжених дітей ішемія 1 ступеня проявляється синдромом пригнічення центральної нервової системи, ознаками якого є млявість, низький м'язовий тонус, ослаблення безумовних рефлексів (хапального, глотательного і смоктального).

При легкому ступені патології клінічні прояви проходять на 5-7 добу. У переважній більшості випадків їх не треба лікувати.

Зміни в лабораторних і клінічних дослідженнях

В аналізі крові можна виявити зниження рівня кисню (гипоксемию) і підвищення вмісту вуглекислого газу (гіперкарбію), також спостерігається ацидоз - зміщення реакції в кислу сторону. Всі інструментальні дослідження без патологічних відхилень.

Друга ступінь ішемії

Основні причинні фактори - гіпоксія плода у внутрішньоутробному періоді, середньої тяжкості асфіксія під час пологів, наявність РДС або вроджених патологій, таких як порок серця, пневмонія.

Ішемія 2 ступеня проявляється наступними симптомами:

1. Синдром гноблення або збудження центральної нервової системи - в деяких випадках спостерігається їх чергування.
2. Судоми - у доношених дітей одноразові, короткочасні клонічні, а у недоношених - часті тонічні або атипові. До таких судомних проявів відносяться апное, гребущіх руху руками і педалює ногами, безпричинні здригання.
3. Підвищення внутрішньочерепного тиску - воно може привести до розвитку гідроцефалії, яка характеризується збільшенням розмірів голови, розкриттям швів черепа.
4. Наявність вегетативно-вісцеральних порушень - мармурова шкіра, дермографізм, розлад функціонування шлунково-кишкового тракту, що полягає в частих запорах, діареї, наявності метеоризму, посилення зригування.
5. Втрата свідомості або переднепритомні стану, викликані зміною артеріального тиску.

Зміни в лабораторних і клінічних дослідженнях

В аналізі крові виражені порушення, що стосуються зсуву реакції і насиченості киснем (ацидоз, гіпоксемія, гіперкарбія).

При проведенні інструментальних методик обстеження церебральна ішемія 2 ступеня дає наступні зміни:

1. Нейросонографія (НСГ) - наявність в тканинах головного мозку локальних вогнищ гіперехогенності.
2. Магнітно-резонансна томографія ( МРТ ) - чітко обмежені вогнища ураження паренхіми мозку.
3. Комп'ютерна томографія (КТ) - зниження щільності тканин в локальних осередках.
4. Допплер енцефалограма (ДЕГ) - у доношених дітей - ознаки помірного зниження швидкості кровотоку в середній мозковій артерії, а у недоношених - в передній.

Ішемія другого ступеня - важке захворювання, здатне привести до порушення правильного формування необхідних для життя рефлексів і розвитку головного мозку.

Третя ступінь церебральної ішемії

Причинами розвитку третьої і найважчою стадії захворювання є існуюча тривалий час внутрішньоутробна гіпоксія або перинатальна асфіксія високого ступеня складності. Можливо і поєднання цих двох причин. Крім цього, розвиток ішемії 3 ступеня можуть викликати і екстрацеребральні захворювання дитини, до них відносяться важкі вроджені пневмонії, вади розвитку серцево-судинної системи, розлади дихання, нестача води в організмі, що призводить до гіповолемічного шоку.

Клінічні прояви цієї стадії за складністю їх купірування перевершують багато захворювань. Третя ступінь розвитку ішемії проявляється наступними ознаками:

1. Глибоке пригнічення діяльності центральної нервової системи, яке може розвиватися в перші дванадцять годин життя малюка (нерідко в цей період дитина перебуває в комі). Протягом наступних 12 годин спостерігається незначне наростання рівня активності, а потім, на другу - третю добу, знову пригнічення ЦНС аж до коми.
2. Часто повторювані судоми.
3. Дисфункція стовбурових відділів головного мозку, що виявляється порушенням ритмічності дихальної та глазодвигательной функції, розладом нормальної реакції зіниці на світло.
4. Наявність вегетативних і вісцеральних порушень - шкіра синюшного або мармурового відтінку, яскраво виражений дермографізм.
5. Підвищений внутрішньочерепний тиск.
6. У деяких випадках важка стадія захворювання характеризується повною відсутністю безумовних рефлексів і реакції на різні подразники.
7. При великих ділянках ураження новонароджений приймає вимушену позу децеребрации і декортикації, при якій кінцівки і тіло витягнуті, ручки повернені всередину, зіниці розширені, очі закочуються вниз.
8. Крайній ступінь прояву гноблення ЦНС - коматозний синдром, який характеризується різким зниженням тонусу всіх м'язових волокон і артеріального тиску, порушенням ритму дихання і серцебиття, наявністю функціональних розладів з боку шлунково-кишкового тракту та сечовидільної системи. При цьому очі і рот відкриті, а очні яблука не фіксовані (плавають).

Зміни в лабораторних і клінічних дослідженнях

Результати досліджень при третій стадії свідчать про тяжкі ураження мозку:

• В аналізі крові - стійкі зміни насиченості киснем і вмісту вуглекислого газу.
• На нейросонографии - ехогенність паренхіми мозку дифузно підвищена, бічні шлуночки звужені. Пізніше у грудничка формуються перивентрикулярні кістозні порожнини, і розвивається атрофія тканин великих півкуль мозку (у недоношених дітей відсоток формування цих патологій набагато вище).
• На комп'ютерній томограмі - осередкове зниження щільності паренхіми, лікворних простору значно звужені.
• МРТ - виражені паренхіматозні ураження.
• На допплер енцефалограмі - магістральні артерії головного мозку паралізовані, стійке зниження швидкості кровотоку (гипоперфузия).

Зміни, що формуються в ЦНС при церебральної гіпоксії тяжкого ступеня перебігу, часто призводять до незворотних наслідків. Батькам такого малюка необхідно почати лікування якомога раніше, ще в перші години життя дитини, для того щоб знизити ризик розвитку серйозних ускладнень.

Для визначення наявності ішемії лікар проводить оцінку стану малюка за шкалою Апгар через хвилину після його народження, ступінь тяжкості захворювання діагностується через 5 хвилин. Основні критерії шкали представлені в таблиці.

Кількість балів

012

ЧСС Ні Менше 100 уд / хв Більше 100 уд / хв Частота дихальних рухів Немає Видає слабкі звуки, низька вентиляція легенів Гучний крик Тонус м'язів розслаблені Злегка зігнуті кінцівки Активні рухи, добре виражене згинання кінцівок Рефлекси (відповідь на роздратування шкіри стопи) Немає слабкі лицьові гримаси Гучний плач Колір шкірних покривів синюшний, мармуровий тіло рожевого кольору, ніжки і ручки мають синюшний відтінок Все тіло новонародженого рожевого кольору

можливі ускладнення

Прогноз захворювання залежить в першу чергу від ступеня тяжкості розвинулися функціональних порушень.

1. Легка ступінь може стати причиною розвитку розладів сну, дратівливості, частих головних болів, порушення сприйняття інформації (що призведе до відставання від однолітків у навчанні).
2. Середній ступінь тяжкості захворювання є провокуючим фактором для розвитку розумової відсталості, епілепсії, ДЦП.
3. Наслідки тяжкого ступеня ішемії головного мозку непередбачувані: від розумової відсталості і неможливості пересуватися самостійно до летального результату.

Основні принципи лікування патології

На жаль, не існує методів лікування, здатних відновити пошкоджені при кисневому голодуванні клітини тканин головного мозку. Однак існують методики, які дозволяють нормалізувати надходження кисню в кров у необхідній кількості і допомогти організму відновити функціональність після його нестачі.

Методи реанімації при гострій гіпоксії

Якщо протягом 1-2 хвилин після народження дитина не почала дихати самостійно, застосовуються такі методи реанімації:

1. Проведення інтубації і початок ШВЛ (штучної вентиляції легенів) - при незначній гіпоксії малюка можна передати матері вже через 2-4 хвилини після інтубації. При необхідності новонароджений поміщається в відділення інтенсивної терапії.
2. Протисудомна терапія - усуває судомні прояви і позбавляє від подальших ушкоджень тканин мозку.
3. Підтримка діяльності серцево-судинної системи.
4. Методика гіпотермії - в останні роки ведуться дослідження, згідно з якими зниження температури тіла малюка на 3-4 градуси здатне запобігти розвитку некрозу клітин головного мозку при гіпоксії. У клініках нашої країни методика застосовується з 2010 року і дає хороші результати.

Відновити загиблі клітини мозку не можна, однак можна купірувати розвиток гіпоксії і забезпечити підтримку найважливіших функцій організму до одужання дитини.

Методи усунення наслідків гіпоксії мозку

Ішемія другого і третього ступеня зазвичай закінчується змінами в тканинах мозку, що не піддаються відновленню. Вони мають різні ступені вираженості і дуже маленький спектр методик лікування. В основному, позитивно вплинути на наслідки ішемії можна тільки регулярними заняттями з хворою дитиною:

1. при ДЦП необхідний:

• прийом міорелаксантів;
• оперативне лікування (при необхідності);
• масаж (довірити його проведення краще досвідченому фахівцеві).

Існує безліч методик, які використовуються для відновлення дітей з ДЦП: від ЛФК і до занять з кіньми і дельфінами. Підбираються вони строго індивідуально і можуть не давати позитивних результатів.

1. При зберігаються судомах застосовується протисудомна терапія.
2. Для відновлення мови призначаються заняття з логопедом.
3. Корекцію вимушених неправильних поз проводять за допомогою лонгет, спеціальних меблів, інвалідних колясок.
4. Для повноцінного розвитку такої дитини йому необхідно регулярне спілкування з однолітками і дорослими.

Для запобігання розвитку гіпоксії під час вагітності майбутня мама повинна серйозно підходити до всіх рекомендацій лікаря, відмовитися від шкідливих звичок і уважно стежити за своїм здоров'ям. При розвитку будь-якого ускладнення перебігу вагітності необхідна своєчасна госпіталізація.