Демієлінізуючі захворювання ЦНС

1. 1) Розсіяний склероз (РС)
2. 2) Оптіконевроміеліт Девіка
3. a

Демієлінізуючі захворювання ЦНС - це група патологій, при яких відбувається пошкодження мієлінових оболонок трактів в головному і спинному мозку. У разі пошкодження мієлінових оболонок, передача імпульсів по трактах сповільнюється або взагалі не відбувається, приводячи до розвитку неврологічної симптоматики. Диференціальна діагностика демієлінізуючих захворювань ЦНС вкрай складна, з огляду на схожість клінічної та радіологічних картини, проте, поставити правильний діагноз важливо для призначення відповідної терапії.

Етіологія демієлінізуючих захворювань до цих пір до кінця не зрозуміла, існує безліч гіпотез. З більшою ймовірністю демієлінізуючі захворювання мають комбіновану етіологію, що включає в себе генетичні фактори, автоімунні реакції, інфекційних агентів і до сих пір не відомі фактори. Жодна з існуючих гіпотез була переконливо доведена.

До групи демієлінізуючих захворювань ЦНС належать:

a

1) Розсіяний склероз (РС)

Це сама часто зустрічається патологія серед демієлінізуючих захворювань ЦНС; в світі приблизно 2.1 мільйона людей хворі на розсіяний склероз. Захворюваність розсіяним склерозом лежить в межах від 2 до 150 хворих на 10000 чоловік, в залежності від регіону.

етіопатогенез

Вважається що РС автоімунне захворювання, яким страждають люди з генетичною схильністю, під дією зовнішніх чинників. Пошкодження утворюється в результаті того, що імунна система організму атакує структури власної нервової системи. Зазвичай вогнища пошкодження локалізовані в білій речовині головного мозку, перивентрикулярно, в стовбурі, базальних гангліях і спинному мозку, а так же, нерідко вражають зорові нерви.

При РС вражені олігодендроціти - клітини, які утворюють мієлін. Паралельно демієлінізуючих процесу, відбувається запальна реакція, в якій беруть участь Т лімфоцити, перетинаючи гематоенцефалічний бар'єр. Т лімфоцити атакують мієлін - це є тригером, що запускає запальну реакцію, в яку вступає безліч цитокінів та антитіл. Доведено, що паралельно з Т лімфоцитами, в патологічній реакції беруть участь Б лімфоцити.

діагностика

Діагностика порівняно скрутна з огляду на те, що симптоматика схожа на інші захворювання. Розроблено діагностичні критерії (McDonald criteria), які були переглянуті в 2010 році. Критерії засновані на клінічній картині, лабораторних та радіологічних даних.

Радіологічні критерії захворювання, засновані на розповсюдженні процесу в просторі і динаміці, отже, в один момент діагноз встановити не завжди можливо, іноді навіть доводиться проводити повторні МРТ. В пунктаті спинномозкової рідини можна виявити олігоклональних антитіла (IgG) які вказують на хронічний запальний процес. У 85% пацієнтів з РС в крові знаходять олігоклональних антитіла.

клінічна картина

Симптоматика при РС залежить від локалізації вогнищ пошкодження в ЦНС. Класичними симптомами вважається меж'ядерних офтальмоплегия, симптом Лермітта, порушення чутливості провідникового типу, пірамідальна симптоматика, нейрогенний сечовий міхур, оптичний неврит. Поява симптомів не прогнозовано і в основному коливається в діапазоні від 24 годин і більше. Зазвичай симптоматика редукується повільно, ремісії можуть бути не повними. Будь-яка інфекція, може спровокувати псевдорецідів.

Існує клінічна класифікація перебігу розсіяного склерозу. Грунтуючись на неї, призначають лікування.

РС поділяють на:

• рецидивирующее ремитирующее течія - загострення з повною / частковою ремісією, між загостреннями стабільне протягом (50% протягом 10 років переходять в вдруге прогресуючу форму);
• Вдруге прогресуючий перебіг - спочатку рецидивирующее ремитирующее протягом, за якою слідує стабільно прогресуюче погіршення симптоматики, на тлі, або без загострень;
• Первинно прогресуючий перебіг - до 15% пацієнтів, без ремісій, починаючи з першого симптому;

лікування

РС не є виліковним захворюванням.

Розрізняють лікування гострих епізодів, імуномодулюючу терапію, симптоматичне лікування та реабілітацію.

Лікування направлено на зменшення запального і деміелінізрующего процесів, на віддалення наступного рецидиву і уповільнення прогресування інвалідності.

Для лікування загострень використовують метилпреднізолон 1000 мг / 3-5 денним курсом залежно від тяжкості загострення. У деяких випадках, коли метилпреднизолон не дає терапевтичного ефекту, застосовується плазмаферез.

З метою імуномодулюючої терапії застосовуються медикаменти, які знижують частоту рецидивів у разі рецідівірующе ремітируючого перебігу захворювання. До цієї групи медикаментів належать: Interferon beta 1a (Avonex, Rebif); Interferon beta 1b (Betaferon, Extavia); glatiramer acetate (Copaxone); З метою іммуносупресівной терапії застосовуються: Natalizumab (Tysabri); Mitoxantrone.

Існують певні критерії, відповідаючи яким, за рішенням консиліуму пацієнт може отримати оплачене державою медикаментозне лікування.

Як і у всіх інших, у цих медикаментів є свої побічні ефекти, через які пацієнт може відмовитися приймати їх.

Лікування РС - це командна робота, в якій слід брати участь невролога, нейрорадіологія, нейроофтальмологів і реабілітолога.

a

2) Оптіконевроміеліт Девіка

Оптіконевроміеліт Девіка (NMO від англ. Neuromyelitis optica) зазвичай виражається клінічно, монофазной запальної демієлінізації ЦНС, яка в основному вражає зорові нерви (ON англ. Optic neuritis) і спинний мозок (LETM англ. Longitudinally extensive transverse myelitis - Поздовжній трансверсального мієліт). Хвороба більш поширена серед азіатів і жінок.

патогенез

Аквапорінов 4 (AQP4) - це трансмембранальний білок, який регулює приплив і відтік води з клітин ЦНС. AQP4експрессіруется в головному і спинному мозку, оптичних нервах на мембранах астроцитів. Найвища щільність AQP4 виявлена в гіпоталамусі, перивентрикулярно поблизу 3 і 4 шлуночка мозку, гіпокампі і мозочку.

В ЦНС є регіони, де взаємодія між астроцитами і ендотелієм не така щільна і проникність гематоенцефалічного бар'єру (ГЕБ) вище. Диск зорового нерва якраз є регіоном з високою проникністю ГЕБ, що доведено за допомогою імунгістохіміческой окраскі.Есть спостереження, що ON і LETM можуть розвинутися одночасно, проте частіше LETM приєднується під час дисемінації хвороби, а на ранніх стадіях у пацієнтів клініка ON. Диссеминация з розвитком LETM зазвичай відбувається через кілька тижнів або місяців з початку захворювання.

діагностичні критерії

Оптичний неврит і мієліт + 2 з 3:

• AQP4 + Av
• LEMT (довжиною від і більше 3 хребців)
• Зміни головного мозку на МРТ, які не потрапляють під критерії РС

Хвороби спектра оптіконевроміеліта (ВПМ):

1. NMO обмежені форми - ідіопатичні рекурентні поздовжні LEMT довжиною від і більше 3 хребців + AQP4 + Av;
2. Азіатський оптікоспінальний варіант РС;
3. ON або LEMT асоційований з системним автоімунних захворюванням;
4. ON або LEMT пов'язані з ушкодженнями головного мозку характерними для NMO (локалізовані в гіпоталамусі, перивентрикулярно, в стовбурі мозку);

діагностика

Для діагностики NMO необхідні МРТ, консультація нейроофтальмологів і лабораторні аналізи.

На ранніх стадіях, обстеження МРТ не виявляються ніяких змін або можна спостерігати не специфічні ураження білої речовини, які не відповідають критеріям РС. Пошкодження зазвичай спостерігаються в областях мозку з високою AQP4 експресією - в гіпоталамусі, поблизу 3 або 4 шлуночка мозку. Винятком є пошкодження білої речовини в зоні стовбура мозку, яке може бути ізольованим або як поширення миелита з шийної частини спинного мозку. Пошкодження спинного мозку може бути розмірів від 3 і більше сегментів шийних хребців.

Офтальмоскопически діагностіціруется атрофія зорового нерва.

Дані лабораторної діагностики: AQP4 в сироватці крові (70-75% чутливість, 85-99% специфічність). Значення титрів антитіл до сих пір не з'ясовано, ведуться дослідження. Аналізи спинномозкової рідини виявляю плеоцитоз, у 30% можуть бути позитивні олігоклональних антитіла.

лікування

I Гострий період

1) Стероїди (перший епізод або рецидив)

• Метилпреднізолон 1г i / v 3-5 днів, далі p / o, поступово знижуючи дозу
• Перед початком процедури обміну плазми, слід розглянути повторний курс стероїдів у високій дозі, якщо на тлі відбуваються рецидиви.

2) Плазмаферез - якщо терапія стероїдами неефективна

• Всього, 7 сеансів, кожен другий день як при РС, досліджень цього терапевтичного режиму для NMO не проводилося.

3) інтравенозного імуноглобулін (IVIG)

• Досліджень вивчали застосування IVIG для лікування ON / LETM рецидивів при NMO або захворюваннях NMO спектра не проводилося

II Профілактика рецидивів

Препарати першої лінії:

• Азатіоприн 2.5-3 мг / кг / день п / о + Преднізолон 1 мг / кг / день п / о зменшуючи дозу після досягнення терапевтичного ефекту від азатіоприну (після 2-3 місяці застосування);
• ритуксимаб

Препарати другої лінії:

• Циклофосфамід і / в 7-25 мг / кг раз на місяць, півроку; особливо якщо NMO асоційований з SLE / SS;
• Мітоксантрон і / о 12 мг / м2 раз на місяць, півроку, потім 12 мг / м2 кожні 3 місяці, 9 місяців;
• Мікофенолята Мофеітіл п / о 1-3 г кожен день;
• IVIG, Метотрексат;
• Интермитирующий плазмаферезу.

a

3) Гострий дисемінований енцефаломієліт

Гострий дисемінований енцефаломієліт (ADEM від англ. Acute disseminated encephalomyelitis) розвивається після перенесеної інфекції або вакцинації. У хвороби монофазного протягом, але у 25% можуть бути рецидиви. Захворюваність становить 0.4-0.8 хворих на 100000, смертність до 5%, повна ремісія відбувається у 50-70%. Для хвороби характерні сезонні піки захворюваності взимку і навесні.

патологія

Патогенетичні механізми цього демієлінізуючого захворювання до кінця не вивчені, що не огляду на велику кількість імунологічних зрушень констатувати в процесі вивчення хвороби. Вивчення хвороби, в основному, спирається на спостереження експериментальних моделей хвороби. При ADEM утворюється велике запалення білої і сірої речовини мозку, перивенозної локалізації зі зливаються вогнищами демієлінізації. Інфільтрат складається з макрофагів / моноцитів і лімфоцитів. В останніх дослідженнях виявлено, що перівенозних демиелинизация пов'язана з активацією мікроглії кори без втрати мієліну. Макроскопічно спостерігається набряк мозку, а мікроскопічно - гіперемія, набряк ендотелію, інфільтрація стінки судин і периваскулярний набряк.

На відміну від РС, в патогенез ADEM залучені про та антизапальні цитокіни і гемокіни: IL-1beta, 2, 4, 5, 8, 10; TNF-alfa, IFN-gamma.

клінічна картина

В анамнезі перенесена в останні дні-тижні інфекція або епізод з повішенной температурою; або вакцинація. Нейрологическая симптоматика наростає швидко, протягом 2-30 днів після інфекції або вакцинації, але повністю не доведена роль інфекції або вакцинації як тригера захворювання.

Клінічно, спостерігаються загальні симптоми: висока температура, цефалгія, менінгізм, які з'являються перед початком осередкової ЦНС симптоматики. Класичні ADEM симптоми - це енцефалопатія, судомний синдром, двосторонній оптичний неврит і симптоматика в залежності від локалізації осередків ураження в ЦНС.

діагностика

У спинномозковій рідині класично виявляється плеоцитоз (100/3), олігоклональних антитіла негативні, висока концентраціябазового миелинового протеїну (MBP).

На МРТ візуалізуються великі вогнища ураження білої речовини головного і спинного мозку. Класично пошкодження локалізовані субкортікально і в центральній частині білої речовини. Є свідчення про локалізацію ушкоджень так само, в сірій речовині кори головного мозку і базальних гангліях при ADEM.

лікування

Стероїди: Метилпреднізолон 20 мг / кг / день 3-5 днів, іноді продовжуючи Преднізолон п / о, поступово знижуючи дозу, протягом 4-6 тижнів.

IVIG: альтернативний метод лікування, дозування 0.4-2 г / кг і / В2-3 дня.

Плазмаферез: використовується як останнім средстр для лікування ADEM, коли пацієнт не реагує на метилпреднизолон в високих дозах. Плазмаферез покращує клініку, але немає доказів, того, що застосування цього методу на ранніх стадіях ефективно.