67 гостей
Діагноз «аденома гіпофіза»: інновації в лікуванні пухлин мозку
- Як в невеликій клініці Інституту нейрохірургії застосовують сучасні технології в трансназальной хірургії...
- Як залатати мозок через ніс
- Надрукуйте мені череп
Як в невеликій клініці Інституту нейрохірургії застосовують сучасні технології в трансназальной хірургії мозку
Величезний лікарняний комплекс неподалік від столичної станції метро «Лук'янівська» мало нагадує сучасні європейські центри. Тут немає сяючих дзеркальних стін, розкішних холів, швидкісних ліфтів і привітних ресепшенист. Однак саме тут щорічно приймають понад 35 тис. Пацієнтів з патологіями нервової системи самих різних рівнів складності.
Директор інституту нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова Євген Педаченко
Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова - найбільше профільну установу в Україні, в структурі якого працюють 15 хірургічних клінік, а також наукові та діагностичні відділення. Незважаючи на не саму презентабельну «зовнішність», можливості інституту - не гірше, ніж у передових зарубіжних клінік.
Інститут нейрохірургії ім. академіка Ромоданова - найбільше профільну установу в Україні, в структурі якого працюють понад 15 хірургічних клінік
«Ми ендоскопічно видаляємо пухлини основи черепа у тих хворих, які отримали відмову в інституті Бурденка в Москві, наприклад, або в Німеччині через високу складності операцій - в тих інститутах, які нібито мають більше досвіду і практики. Вони не беруться, тому що це все-таки ризик. А ми беремося, оскільки не сумніваємося в своїх силах і технологіях », - без зайвої скромності каже кандидат медичних наук, нейрохірург вищої категорії та заступник директора Андрій Гук.
Заступники директора інституту Андрій Гук і Вадим Білошицький
«У нас отримують нейрохірургічну допомогу 10% всіх пацієнтів в Україні та проводиться 7% нейрохірургічних втручань від всіх, які виробляються в країні», - додає фахівець.
За словами директора інституту Євгена Педаченко, установа активно розвивається - особливо в останнє десятиліття. Тут змінилося не тільки обладнання, а й сама філософія медичної допомоги: «Сьогодні для нас головне - зберегти якість життя людини. Щоб він після операції ні інвалідизовані і міг повернутися до роботи, до родини, якщо це можливо », - каже Євген Педаченко.
Другий сучасний принцип інституту - малоінвазивної хірургії. Наприклад, ендоскопічна трансназальная методика.
«Ми використовуємо лазерні технології в лікуванні пухлин головного мозку і гриж міжхребцевих дисків, - розповідає" Дому інновацій "нейрохірург вищої категорії, доктор медичних наук і один з провідних в Україні фахівців з вивчення і лікування болю Вадим Білошицький. - нейронавігація - для планування доступу до важкодоступних утворень в нервовій системі. Електростимуляцію глибинних структур головного мозку (deep brain stimulation) в лікуванні розладів рухів (хвороба Паркінсона, торсіонна дистонія, есенціальний тремор) ». Це лише мала частина сучасних технологій, які сьогодні застосовують в інституті.
Другий сучасний принцип інституту - малоінвазивної хірургії. Наприклад, ендоскопічна трансназальная методика
Проводять тут і власні дослідження. Наприклад, за словами Вадима Білошицький, в одному з експериментів місцеві фахівці обгрунтували можливості використання генної терапії в лікуванні важкої черепно-мозкової травми. В інституті вивчають можливості застосування нових матеріалів для пластики дефектів черепа, а також експериментально обгрунтували нейроінженерние втручання з використанням стовбурових клітин при травмі спинного мозку. Результати опубліковані в провідних західних журналах (наприклад, Scientific Reports ).
« будинок інновацій »Розпочинає серію публікацій про клініки інституту.
Аденома гіпофіза - небезпечна і непередбачувана
Одна з клінік інституту розвивається в останні роки особливо активно, постійно вдосконалюючи хірургічні техніки та застосовуючи досвід провідних зарубіжних профільних установ. Це клініка транссфеноідального нейрохірургії. Саме в ній були проведені перші в Україні нейрохірургічні операції через ніс.
З моменту заснування в 1988 р це відділення очолює кандидат медичних наук Олександр Гук. Під його керівництвом клініка стала авторитетним всеукраїнським центром вивчення і лікування захворювань гіпофіза.
Зараз тут працюють молоді нейрохірурги - доктор медичних наук Микола Гук, кандидати медичних наук Ліла Даневич, Артур Мумлев, Віктор Яцик і Дмитро Цюрупа. Їм - від 31 до 40 років. Однак, незважаючи на молодість, вони - фахівці найвищого класу. І їм нерідко доводиться долати скептицизм і відвертий опір колег старшого покоління, які не бажають залишати свою зону комфорту - переучуватися і освоювати сучасні загальносвітові нейрохірургічні техніки.
Ліла Даневич і Микола Гук
«Щоб з уже навченого нейрохірурга підготувати хорошого ендоскопіст, потрібно років п'ять, - пояснює Микола Гук. - І це якщо хірург сприймає нове. Але ж є ті, кого неможливо навчити сучасним методикам роботи. Найчастіше людина старше 40 років відкидає дискомфортний переучування - наприклад, дивитися не в окуляр мікроскопа, а на екран під час ендоскопічної операції ».
Одна з клінік інституту розвивається в останні роки особливо активно, постійно вдосконалюючи хірургічні техніки та застосовуючи досвід провідних зарубіжних профільних установ. Це Клініка транссфеноідального хірургії аденоми гіпофіза.
Основна спеціалізація клініки - лікування аденом гіпофіза. Але оперують тут також і пухлини внегіпофізарного походження, що знаходяться на підставі черепа. Технічно саме маніпуляції в цій області мозку найбільш складні в нейрохірургії . Найменша помилка може обернутися серйозними наслідками.
Крім поширених аденом гіпофіза, зараз оперують все більшу кількість і інших пухлин мозку, дістатися до яких можна новими ендоскопічними малотравматичними методами (наприклад, базальні менінгіоми, краніофарінгіоми, хордоми і ін.).
Гіпофіз - крихітна заліза масою всього 0,5 м Однак вона відповідає за найважливіші функції в організмі. Вона - «диригент» всієї ендокринної системи людини і контролює зростання, статеве і репродуктивне розвиток. Тому хвороби гіпофіза можуть не тільки позбавити пацієнта повноцінного життя, а й поставити під загрозу його життя як таку.
Основна спеціалізація клініки - хірургія аденом гіпофіза
Пацієнти з ураженнями гіпофіза часто страждають від змін зовнішності - наприклад, від нерівномірного ожиріння, коли руки і ноги залишаються нормальними, а живіт стає непомірно роздутим, в розтяжках. У людей з акромегалію (коли через патологію гіпофіза різко підскакує рівень гормонів росту) помітно збільшуються в розмірах губи, ніс, пальці рук і ніг. У жінок аденоми гіпофіза викликають порушення менструального циклу, виділення з грудей, у чоловіків - ослаблення потенції, статевого потягу. Тому іноді в клініку звертаються зневірені чоловіки, які буквально вимагають їх лікувати і переводять проханнями нейрохірургів, хоча таким пацієнтам, скоріше, дорога до сексопатологів і психологам, а не на хірургічний стіл. Один з найбільш небезпечних симптомів пухлини гіпофіза - падіння зору і звуження полів зору. Це відбувається, коли пухлина виходить за межі гіпофізарної ямки і починає тиснути на зорові нерви.
Гіпофіз - крихітна заліза вагою всього 0,5 м Однак вона відповідає за найважливіші функції в організмі людини
Людям з новоутвореннями, які порушують роботу гіпофіза, сьогодні найчастіше допомагають саме тут - в клініці транссфеноідального нейрохірургії. Тут концентрується потік пацієнтів з подібними проблемами зі всієї України. В середньому, кожен рік у відділенні проводять не менше 250-300 таких операцій. У регіональних загальних нейрохірургічних центрах і відділеннях, як правило, рахунок таких патологій йде на десятки або менше.
З 2011 р співробітники клініки активно освоюють і розвивають транссфеноідального ендоскопічну техніку лікування - тобто оперують пухлини гіпофіза і основи черепа через ніс за допомогою ендоскопа. Кілька десятиліть тому такі операції проводилися не через ніс, а за допомогою великого травматичного транскраниального доступу - через лобову кістку. На початку 1970-х рівень післяопераційної смертності при аденомах гіпофіза в інституті становив сумні 30%. За останні десятиліття завдяки безперервному розвитку мінімально інвазивної трансназальной хірургії цей показник знизився до менше 1%.
З 2011 року співробітники клініки активно освоюють і розвивають транссфеноідального ендоскопічну техніку лікування - тобто оперують пухлини гіпофіза і основи черепа через ніс за допомогою ендоскопа.
За словами Миколи Гука, ендоскопічної трансназальной хірургії в інституті, та й в Україні в цілому, практично не було до появи в клініці в 2011 р сучасного обладнання.
«Ми стартували з абсолютно нульового рівня, - розповідає" Дому інновацій "Микола Гук. - Тому я пишаюся своїми співробітниками. Фактично за 3-4 останніх роки ми від мікрохірургічної техніки через ніс перейшли до ендоскопії та сьогодні володіємо методиками, які присутні в великих нейрохірургічних центрах в усьому світі ».
Як залатати мозок через ніс
Ціна помилки нейрохірурга - смерть, інвалідизація або вегетативний стан хворого до кінця його днів. Тому навчання - невід'ємна частина роботи будь-якого висококласного фахівця. Співробітники клініки щороку кілька разів їздять за кордон, де переймають досвід нейрохірургів зі світовими іменами. Артур, Ліла, Микола, Дмитро і Віктор вчилися в провідних клініках Австрії, Німеччини, Італії, Франції та Нідерландів.
Микола Гук
Наприклад, у італійців вони запозичили техніку багатошарової пластики при трансназальное операціях, а у американських колег - методику парціальної аденогіпофізектоміі, тобто часткового видалення гіпофіза. За словами нейрохірургів клініки, черпати знання в сучасній медицині можна не тільки зі спеціальної літератури і стажувань - допомагають навіть відео операцій відомих хірургів на YouTube.
Найкраще пояснити, як ці техніки застосовуються на практиці, на прикладі операції, яку нещодавно провели Ліла Даневич і Микола Гук.
В кінці жовтня в клініку поступила 53-річна пацієнтка з акромегалію. Випадок майже унікальний - жінка прожила з величезною пухлиною гіпофіза майже 20 років. При тому, що з діагнозом «акромегалія» без лікування пацієнти в середньому живуть на 20 років менше, ніж здорові люди.
Два десятиліття тому пацієнтка відмовилася від операції. Але за минулі роки мікроаденома перетворилася в гігантську - максимальний її розмір досяг 5 см. Пухлина проникла в довколишні структури, роз'їла кістки і здавила зорові і окорухових нерви. Гостре погіршення зору, двоїння в очах, що збільшилися губи і пальці на руках і ногах нарешті переконали жінку в тому, що операції не уникнути.
з діагнозом «акромегалія» без лікування пацієнти в середньому живуть на 20 років менше, ніж здорові люди
Починається така операція, за словами Ліли Даневич, з адренализация слизових носа. «Ми обкладає її адреналіном і лідокаїном для того, щоб слизова оболонка носа менше кровила», - пояснює фахівець.
Ліла Даневич
Потім формується назосептальний клапоть, щоб пізніше закрити їм дефект порожнини видалення. «Назосептальний клапоть - це шматочок слизової оболонки в перегородці носа, який ми виділяємо монокоагуляціей, тобто - випалюємо з перегородки носа і загортаємо в нижній носовий хід, де він лежить, як ганчірка, чекаючи свого часу», - розповідає нейрохірург.
Два десятиліття тому пацієнтка відмовилася від операції. Але за минулі роки мікроаденома перетворилася в гігантську
Слідом за допомогою ендоскопа лікарі видалили частину передньої стінки основної кістки навколо того місця, де вона вже була проїду пухлиною. Хірургам довелося «викусивать» уражені ділянки кісток, розширюючи операційне вікно, щоб підібратися до пухлини.
«Це робота в чотири руки, - пояснює Ліла Даневич. - З моменту, як ми сформували клапоть, зробили отвір в перегородці носа, працювали вже два хірурга - один з однієї ніздрі, другий - з іншого. Перший тримає інструмент і працює аспіратор, другий виконує розріз, викусиваніе, розпилювання і безпосередньо видалення пухлини ».
Тверда мозкова оболонка унікальною пацієнтки також була роз'їдена пухлиною, тому нейрохірургів довелося видаляти буквально всі пошкоджені тканини - кістка, слизову з фрагментами аденоми, буквально «роздягати» сонну артерію, також оброщенную новоутворенням.
«Це можливо тільки за допомогою ендоскопа, - каже нейрохірург. - Тому що ми підходили точно до пухлини, заходили ендоскопом за сонну артерію під різними кутами. Це дозволило щодо радикально видалити пухлину ».
Лікарям вдалося частково зберегти гіпофіз. «Якби його залишки були інфільтровані пухлиною, ми б провели часткову аденогіпофізектомію. При важких формах акромегалії або рецидивах хвороби Кушинга це виправдано. У більшості клінік видаляти фрагменти цієї залози не вирішуються, так як їх досвіду недостатньо для запобігання важких ендокринних ускладнень », - пояснює Ліла Даневич. За її словами, їх клініка - єдина в Україні, де успішно практикують часткове видалення гіпофіза.
Після того, як хірурги видалили близько 85% пухлини, вони приступили до «латання» операційних дефектів за допомогою італійської методики багатошарової пластики. Щоб черепно-мозкова рідина не витікала через отвори, зроблені лікарями, і не сочилася через ніс, викликаючи інфекції або менінгіт, фахівці взяли з ноги пацієнтки шматочок жиру і фасцію - невеликий фрагмент м'язового футляра.
Клініка аденоми гіпофіза - єдина в Україні, де успішно практикують часткову аденогіпофізектомію
«Фасція заправляється під тверду мозкову оболонку - виходить така латочку. Це все зміцнюється матеріалом для зупинки кровотечі, і зверху кладеться великий "фартух" - той самий назосептальний клапоть з слизової оболонки носа, який ми сформували на початку операції », - пояснює суть методики Ліла Даневич.
Фактично порожнини і отвори, що утворилися в мозку в ході операції, ніби «латають» за допомогою природних тканин самого пацієнта.
Операція пройшла цілком успішно, і зір пацієнтки, дивом прожила 20 років зі страшним діагнозом, покращився. Хоча, на жаль, повністю двоїння навряд чи зникне, а жінці належить також тривала гормональна терапія.
Надрукуйте мені череп
Клініка транссфеноідального нейрохірургії - єдина в Україні, де використовують в роботі 3D-Принтинг нейроонкологічних патології для планування оперативних втручань. Розвитком цієї технології тут успішно займається 31-річний нейрохірург Артур Мумлев.
Артур Мумлев
У клініці оперують різноманітні пухлини основи черепа. Існують різні доступи до цієї області і хірургічні техніки.
«Ми оперуємо трансназально, ендоскопічно, микрохирургически, також використовуємо різні транськраніальниє доступи», - говорить Артур Мумлев.
Вибір хірургічного доступу (варіанти трепанації) не завжди простий. У складних випадках для того, щоб вибрати оптимальний і найменш травматичний для пацієнта варіант, співробітники клініки використовують 3D-моделювання та 3D-Принтинг.
Клініка транссфеноідального хірургії аденоми гіпофіза - єдина в Україні, де використовують в роботі 3D-Принтинг.
«Нейрохірурги в своїй практиці застосовують стандартний набір хірургічних доступів. Часто це великі, великі трепанації, що не завжди доцільно. Ми використовуємо 3D-Принтинг для планування мінімально інвазивних операцій - з мінімальною трепанацією, мінімальною травматизацією м'яких тканин і головного мозку, - пояснює Артур Мумлев. - Мінімально інвазивна трепанація вимагає хорошої орієнтації хірурга в рані, чіткого розуміння співвідношення пухлини з судинами і нервами. А це насправді не так уже й просто в вузькому хірургічному вікні. Один з методів, який об'ектівізірует, полегшує вибір хірургічного доступу, - це 3D-моделювання, 3D-Принтинг ».
За словами нейрохірурга, вибір хірургічного доступу залежить від багатьох факторів. І все їх хірург повинен знати і обов'язково враховувати на передопераційному етапі. Ці фактори - розмір, локалізація, ступінь поширення пухлини, індивідуальні анатомічні особливості будови черепа. Фахівці клініки поєднують дані комп'ютерної мультіспіральной і магнітно-резонансної томографії пацієнта і створюють віртуальну модель - практично ідентичну оригіналу. Після чого ця модель в спеціальному форматі відправляється на 3D-друк. Весь процес займає близько 24 годин.
Потім роздруковану модель - з артеріямі, зорово нервами и пухлина - розміщують в лабораторії або реальної операційної. І, власне, c допомогою реальних інструментів, мікроскопа і ендоскопа проводиться симуляція майбутнього хірургічного втручання.
Ця «тренування» допомагає нейрохірургам максимально підготуватися до майбутньої операції і провести її з найменшим ризиком для пацієнта.
