інсульт

1. Загальні відомості
2. причини інсульту
3. Класифікація інсульту
4. симптоми інсульту
5. діагностика інсульту
6. Діфдіагноз ішемічного і геморагічного інсульту
7. Інструментальна діагностика інсульту
8. лікування інсульту
9. Прогноз і профілактика інсульту

Інсульт - гостре порушення мозкового кровообігу, що приводить до стійкого очаговому ураження головного мозку. Може носити ішемічний або геморагічний характер. Найбільш часто інсульт проявляється раптової слабкістю в кінцівках по гемитипу, асиметрією особи, розладом свідомості, порушенням мови і зору, запамороченням, атаксією. Діагностувати інсульт можна за сукупністю даних клінічних, лабораторних, томографічних та судинних досліджень. Лікування полягає в підтримці життєдіяльності організму, корекції серцевих, дихальних і метаболічних порушень, боротьбі з церебральним набряком, специфічної патогенетичної, нейропротекторной і симптоматичної терапії, попередженні ускладнень.

Загальні відомості

Інсульт - гостра судинна катастрофа, що виникає внаслідок судинних захворювань або аномалій судин головного мозку. У Росії захворюваність досягає 3 випадки на 1 тис. Населення. На частку інсультів припадає 23,5% загальної смертності населення Росії і майже 40% смертності від захворювань системи кровообігу. До 80% перенесли інсульт пацієнтів мають стійкі неврологічні порушення, які обумовлюють інвалідність. Близько чверті з цих випадків становить глибока інвалідність з втратою можливості самообслуговування. У зв'язку з цим своєчасне надання адекватної екстреної медичної допомоги при інсульті та повноцінна реабілітація відносяться до найважливіших завдань системи охорони здоров'я, клінічної неврології і нейрохірургії.

Існує 2 основних види інсульту: ішемічний і геморагічний. Вони мають принципово різний механізм розвитку і потребують кардинально відрізняються підходах до лікування. Ішемічний і геморагічний інсульт займають відповідно 80% і 20% від загальної сукупності інсультів. Ішемічний інсульт (Інфаркт мозку) обумовлений порушенням прохідності церебральних артерій, що призводить до тривалої ішемії і незворотних змін мозкових тканин в зоні кровопостачання ураженої артерії. геморагічний інсульт викликаний патологічним (Атравматичний) розривом мозкової посудини з крововиливом в церебральні тканини. Ішемічний інсульт частіше спостерігається у осіб старше 55-60-річного віку, а геморагічний характерний для більш молодий категорії населення (частіше 45-55 років).

причини інсульту

Найбільш вагомими факторами виникнення інсульту виступають артеріальна гіпертензія , ІХС і атеросклероз . Сприяють розвитку обох типів інсульту неправильне харчування, дисліпідемія, нікотинова залежність, алкоголізм , Гострий стрес, адинамія, прийом оральних контрацептивів. При цьому порушення харчування, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія і адинамія не мають гендерних відмінностей. Фактором ризику, зустрічається переважно у жінок, виступає ожиріння , У чоловіків - алкоголізм. Підвищений ризик розвитку інсульту у тих осіб, родичі яких перенесли в минулому судинну катастрофу.

Ішемічний інсульт розвивається внаслідок порушення проходження крові по одному з які живлять мозок кровоносних судин. Причому мова йде не тільки про інтракраніальних, але також і про екстракраніальних судинах. наприклад, оклюзія сонних артерій обумовлює близько 30% випадків ішемічного інсульту. Причиною різкого погіршення церебрального кровопостачання може виступати судинний спазм або тромбоемболія. Освіта тромбоемболії відбувається при серцевій патології: після перенесеного інфаркту міокарда , при миготливої ​​аритмії , клапанних набутих вадах серця (Наприклад, при ревматизмі ). Сформовані в порожнині серця тромби з потоком крові переміщаються в церебральні судини, викликаючи їх закупорку. Емболом може бути відірвалася від судинної стінки частина атеросклеротичної бляшки, яка потрапляючи в дрібніший церебральний посудину, призводить до його повної оклюзії.

Виникнення геморагічного інсульту пов'язано в основному з дифузійної або ізольованою церебральної патологією судин, внаслідок якої судинна стінка втрачає свою еластичність і стоншується. Подібними судинними захворюваннями є: атеросклероз судин головного мозку , системні васкуліти і колагенози ( гранулематоз Вегенера , ВКВ , вузликовий періартеріїт , геморагічний васкуліт ), амілоїдоз судин, ангиит при кокаїноманом і ін. видах наркоманії. Крововилив може бути обумовлено аномалією розвитку з наявністю артеріовенозної мальформації головного мозку . Зміна ділянки судинної стінки з втратою еластичності часто призводить до утворення аневризми - випинання стінки артерії. В області аневризми стінка судини дуже стоншена і легко розривається. Розриву сприяє підйом артеріального тиску. У рідкісних випадках геморагічний інсульт пов'язаний з порушенням згортання крові при гематологічних захворюваннях ( гемофілії , тромбоцитопенії ) Або неадекватної терапії антикоагулянтами і фибринолитиками.

Класифікація інсульту

Інсульти діляться на 2 великі групи: ішемічні і геморагічні. Залежно від етіології перші можуть бути кардіоемболічного (оклюзія обумовлена ​​утворився в серці тромбом), атеротромботичним (оклюзія викликана елементами атеросклеротичної бляшки) і гемодинамічними (викликаними судинним спазмом). Крім того, виділяють лакунарний інфаркт мозку , Викликаний закупоркою церебральної артерії невеликого калібру, і малий інсульт з повним регресом виникла неврологічної симптоматики в період до 21 дня з моменту судинної катастрофи.

Геморагічний інсульт класифікують на паренхіматозне крововилив (кровотеча в речовину головного мозку), субарахноїдальний крововилив (Кровотеча в подпаутинное простір церебральних оболонок), крововилив в шлуночки головного мозку і змішане (паренхиматозно-вентрикулярное, субарахноїдальний-паренхіматозна). Найбільш важкий перебіг має геморагічний інсульт з проривом крові в шлуночки.

У перебігу інсульту виділяють кілька етапів: найгостріший період (перші 3-5 діб.), Гострий період (перший місяць), відновний період: ранній - до 6 міс. і пізній - від 6 до 24 міс. Неврологічні симптоми, які не піддалися регресу протягом 24 міс. з початку інсульту є резидуальних (стійко збереглися). Якщо симптоми інсульту повністю зникають в період до 24 год з моменту початку його клінічних проявів, то мова йде не про інсульт, а про минущому порушення мозкового кровообігу ( транзиторної ішемічної атаки або гіпертензивному церебральному кризі ).

симптоми інсульту

Клініка інсульту складається з загальномозкових, менінгеальних (оболонкових) і вогнищевих симптомів. Характерна гостра маніфестація і швидке прогресування клініки. Зазвичай ішемічний інсульт має більш повільний розвиток, ніж геморагічний. На перший план з початку захворювання виходять вогнищеві прояви, загальномозкові симптоми, як правило, бувають слабкими або помірними, менінгеальні - часто відсутні. Геморагічний інсульт розвивається більш стрімко, дебютує загальномозковими проявами, на тлі яких з'являється і прогресивно наростає вогнищева симптоматика. У разі субарахноїдального крововиливу типовий менінгеальний синдром .

Загальмозкові симптоми представлені головним болем, блювотою і нудотою, розладом свідомості (Оглушення, сопор, кома ). Приблизно у 1 з 10 пацієнтів з геморагічним інсультом спостерігається епіпріступ. наростання набряку головного мозку або обсягу вилилась при геморагічному інсульті крові призводить до різкої внутрішньочерепної гіпертензії , Мас-ефекту і загрожує розвитком дислокаційної синдрому зі здавленням мозкового стовбура.

Вогнищеві прояви залежать від місця розташування інсульту. При інсульті в басейні сонних артерій виникає центральний геміпарез / геміплегія - зниження / повна втрата м'язової сили кінцівок одного боку тіла, що супроводжується підвищенням м'язового тонусу і появою патологічних стопного знаків. У ипсилатеральной кінцівкам половині особи розвивається парез мімічних м'язів, що проявляється перекосом особи, опущеними куточка рота, згладжуванням носогубной складки, логофтальмом; при спробі посміхнутися або підняти брови уражена сторона особи відстає від здорової або зовсім залишається нерухомою. Зазначені рухові зміни відбуваються в кінцівках і половині особи контрлатеральной вогнища ураження боку. У цих же кінцівках знижується / випадає чутливість. Можлива гомонимная гемианопсия - випадання однойменних половин зорових полів обох очей. У ряді випадків відзначаються фотопсии і зорові галюцинації. найчастіше спостерігається афазія , апраксия , Зниження критики, зорово-просторова агнозія .

При інсульті в вертебробазилярном басейні відзначається запаморочення, вестибулярна атаксія , Диплопія, дефекти зорових полів, дизартрія , мозочкова атаксія , Розлади слуху, окорухові порушення, дисфагія. Досить часто з'являються альтернирующие синдроми - поєднання ипсилатерального інсульту периферичного парезу черепно-мозкових нервів і контрлатерального центрального геміпарезу. При лакунарному інсульті гемипарез або гемігіпестезія можуть спостерігатися ізольовано.

діагностика інсульту

Диференціальна діагностика інсульту

Першочерговим завданням діагностики є диференціювання інсульту від інших захворювань, які можуть мати подібну симптоматику. виключити закриту черепно-мозкову травму дозволяє відсутність травматичного анамнезу і зовнішніх пошкоджень. Інфаркт міокарда з втратою свідомості виникає також раптово, як інсульт, але при цьому відсутні вогнищеві і загальномозкові симптоми, характерна артеріальна гіпотонія . Інсульт, манифестирующий втратою свідомості і епіпріступом, можна помилково прийняти за епілепсію . На користь інсульту говорить наявність неврологічного дефіциту, наростаючого після пароксизму, відсутність епіпріступов в анамнезі.

На перший погляд схожі з інсультом токсичні енцефалопатії при гострих інтоксикаціях ( отруєнні чадним газом , печінкової недостатності , Гіпер- і гіпоглікемічної коми , Уремії). Їх відмітною особливістю є відсутність або слабкий прояв осередкової симптоматики, часто наявність поліневропатії , Відповідне характеру інтоксикації зміна біохімічного складу крові. ІНСУЛЬТОПОДІБНИМ проявами може характеризуватися крововилив в пухлина головного мозку. Без наявності онкологічного анамнезу відрізнити його від геморагічного інсульту клінічно не представляється можливим. Інтенсивний головний біль, менінгеальні симптоми, нудота і блювота при менінгіті можуть нагадувати картину субарахноїдального крововиливу. На користь останнього може свідчити відсутність вираженої гіпертермії. Схожу з субарахноїдальним крововиливом картину може мати пароксизм мігрені , Однак він протікає без оболонкових симптомів.

Діфдіагноз ішемічного і геморагічного інсульту

Наступним етапом диференціальної діагностики після встановлення діагнозу є визначення виду інсульту, що має першорядне значення для проведення диференційованої терапії. У класичному варіанті ішемічний інсульт відрізняється поступовим прогресуванням без порушень свідомості в дебюті, а геморагічний - апоплектиформна розвитком з раннім виникненням розлади свідомості. Однак в ряді випадків ішемічний інсульт може мати нетипове початок. Тому в ході діагностики слід спиратися на сукупність різних ознак, що свідчать на користь того чи іншого виду інсульту.

На аксиальной КТ в лівій тім'яній ділянці (в басейні середньої мозкової артерії зліва, М4) визначається гіподенсний ділянку з порушеною дифференцировкой сірої і білої речовини, типовий для ішемічного інсульту в гострій фазі

Так, для геморагічного інсульту більш характерна наявність в анамнезі гіпертонічної хвороби з гіпертонічними кризами , А для ішемічного - аритмії , Клапанного пороку, інфаркту міокарда. Має значення також вік пацієнта. На користь ішемічного інсульту каже маніфестація клініки в період сну або відпочинку, на користь геморагічного - початок в період активної діяльності. Ішемічний вид інсульту в більшості випадків виникає на тлі нормального артеріального тиску, на перший план виходить вогнищевий неврологічний дефіцит, нерідко відзначається аритмія, глухість серцевих тонів. Геморагічний інсульт, як правило, дебютує при підвищеному АТ з загальномозкових симптомів, часто виражений оболончатий синдром і вегетативні прояви, в подальшому характерно приєднання стовбурових симптомів.

На аксиальной КТ в правій скроневій частці визначається великий геморагічний інсульт, оточений зоною набряку по периферії, який надає виражене об'ємне вплив на прилеглі структури мозку

Інструментальна діагностика інсульту

Клінічна діагностика дозволяє невролога визначити басейн, в якому сталася судинна катастрофа, локалізувати вогнище церебрального інсульту, визначити його характер (ішемічний / геморагічний). Однак клінічна диференціація типу інсульту в 15-20% випадків є помилковою. Встановити більш точний діагноз дозволяють інструментальні обстеження. Оптимальним є ургентне проведення МРТ або КТ головного мозку . Томографія дозволяє точно встановити вид інсульту, уточнити локалізацію і розміри гематоми або вогнища ішемії, оцінити ступінь набряку мозку і зміщення його структур, виявити субарахноїдальний крововилив або прорив крові в шлуночки, діагностувати стеноз, оклюзія і аневризму судин головного мозку .

Оскільки не завжди є можливість невідкладного проведення нейровізуалізації, вдаються до виконання люмбальної пункції . попередньо проводять Відлуння-ЕГ для визначення / виключення зміщення серединних структур. Наявність зсуву є протипоказанням для люмбальної пункції, яка загрожує в таких випадках розвитком дислокаційної синдрому. Пункція може знадобитися, коли клінічні дані говорять про субарахноїдальний крововилив, а томографічні методи не виявляють скупчення крові в подпаутинном просторі. При ішемічному інсульті тиск ліквору нормальне або незначно підвищений, дослідження цереброспінальної рідини не виявляє істотних змін, може визначатися незначне підвищення білка і лімфоцитоз, в окремих випадках - невелика домішка крові. При геморагічному інсульті спостерігається підвищення лікворного тиску, кров'янистий колір ліквору, значне збільшення концентрації білка; в початковому періоді визначаються незмінені еритроцити, пізніше - ксантохромний.

УЗДГ екстракраніальних судин і транскраніальна УЗДГ дають можливість діагностувати ангіоспазм і оклюзію, визначити ступінь стенозу і оцінити колатеральний кровообіг. екстрена ангіографія головного мозку необхідна для вирішення питання про доцільність тромболітичної терапії, а також для діагностики аневризм. Перевага віддається МРТ ангіографії або КТ судин головного мозку. З метою виявлення причини інсульту проводиться ЕКГ , ЕхоКГ , Клінічний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів, коагулограма, біохімічний аналіз крові (в т. Ч. Цукор крові), аналіз сечі, аналіз газового складу крові.

лікування інсульту

Оптимальними термінами госпіталізації і початку терапії вважаються перші 3 год від дебюту клінічних проявів. Лікування в гострому періоді проводиться в палатах інтенсивної терапії спеціалізованих неврологічних відділень, потім пацієнт переводиться в блок ранньої реабілітації. До встановлення виду інсульту здійснюється базисна недиференційована терапія, після постановки точного діагнозу - спеціалізоване лікування, а потім тривала реабілітація.

Недиференційоване лікування інсульту включає корекцію дихальної функції з пульсоксіметріческім моніторингом, нормалізацію артеріального тиску і серцевої діяльності з добовим моніторингом ЕКГ і АТ (спільно з кардіологом ), Регуляцію гомеостатических показників (електроліти і рН крові, рівень глюкози), боротьбу з церебральним набряком (осмодиуретики, кортикостероїди, гіпервентиляція, барбітуратной кома, церебральна гіпотермія, декомпрессивная трепанація черепа , зовнішнє вентрикулярное дренування ).

Паралельно здійснюється симптоматична терапія, яка може складатися з гіпотермічна засобів (парацетамол, напроксен, диклофенак), антиконвульсантів (діазепам, лоразепам, вальпроати, тіопентал натрію, гексенал), протиблювотних препаратів (метоклопрамід, перфеназин). При психомоторному збудженні показані сульфат магнію, галоперидол, барбітурати. Базисна терапія інсульту також включає нейропротекторну терапію (тіотриазолін, пірацетам, холіну альфосцерат, гліцин) і профілактику ускладнень: аспіраційної пневмонії, респіраторного дистрес-синдрому , пролежнів , Уроінфекціі ( циститу , пієлонефриту ), ТЕЛА , тромбофлебіту , стресових виразок .

Діференційоване лікування інсульту відповідає его патогенетичним механізмам. При ішемічному інсульті Основним є якнайшвідше Відновлення кровотоку ишемизированной зони. З цією метою застосовується медикаментозне и внутрішньоартеріальній тромболізіс с помощью тканини активатора плазміногену (rt-PA), механічна тромболітічна терапія (ультразвукова деструкція тромбу, аспірація тромбу під томографічніх контролем). При доведеному кардіоемболічним генезі інсульту проводиться антикоагулянтна терапія гепарином або надропарином. Якщо не показаний або не може бути здійснений тромболізис, то призначаються антиагрегаційні препарати (ацетилсаліцилова к-та). Паралельно застосовуються вазоактивні засоби (вінпоцетин, ніцерголін).

Пріоритетним в терапії геморагічного інсульту є зупинка кровотечі. Гемостатичний лікування може проводитися препаратами кальцію, вікасолом, амінокапронової к-тій, Етамзилат, апротинін. Спільно з нейрохірургом приймається рішення про доцільність хірургічного лікування. Вибір хірургічної тактики залежить від локалізації і розмірів гематоми, а також від стану пацієнта. Можлива стереотаксическая аспірація гематоми або її відкрите видалення шляхом трепанації черепа.

Реабілітація здійснюється за допомогою регулярних курсів ноотропной терапії (ніцерголін, пиритинол, пірацетам, гінкго білоба та ін.), ЛФК и механотерапії , рефлексотерапії , електростимуляції , масажу , Фізіотерапії. Найчастіше пацієнтам доводиться заново відновлювати рухові навички і вчитися самообслуговування. При необхідності фахівцями в області психіатрії и психологами проводиться психокорекція. Корекція порушень мови здійснюється логопедом .

Прогноз і профілактика інсульту

Летальний результат в 1-й місяць при ішемічному інсульті варіює від 15 до 25%, при геморагічному інсульті - від 40 до 60%. Його основними причинами виступають набряк і дислокація мозку, розвиток ускладнень (ТЕЛА, гострої серцевої недостатності , Пневмонії). Найбільший регрес неврологічного дефіциту відбувається в перші 3 міс. інсульту. Найчастіше спостерігається найгірше відновлення рухів в руці, ніж в нозі. Ступінь відновлення втрачених функцій залежить від виду і тяжкості інсульту, своєчасності та адекватності надання медичної допомоги, віку, супутніх захворювань. Через рік від моменту інсульту ймовірність подальшого відновлення мінімальна, через такий тривалий період зазвичай регресу піддається лише афазія.

Первинною профілактикою інсульту є здорове харчування з мінімальною кількістю тваринних жирів і солі, рухливий спосіб життя, врівноважений і спокійний характер, що дозволяє уникати гострих стресових ситуацій, відсутність шкідливих звичок. Попередження як первинного, так і повторного інсульту сприяє ефективне лікування серцево-судинної патології (корекція АТ, терапія ІХС і т. П.), Дисліпідемії (прийом статинів), зменшення надлишкової маси тіла. У деяких випадках профілактикою інсульту виступають хірургічні втручання - каротидної ендартеректомія , реконструкція хребетної артерії , формування екстра-інтракраніальних анастомозу , оперативне лікування АВМ .