Многоочаговое зміни головного мозку

Саркоїдоз. Опис клінічного випадку.

Марина Юріївна Максимова професор, головний науковий співробітник II неврологічного відділення. Науковий центр неврології РАМН, Москва.
Інна Анатоліївна Загребіна канд. мед. наук, лікар II неврологічного відділення. Науковий центр неврології РАМН, Москва.

В останні роки значний прогрес в області нейронаук, обумовлений створенням і широким впровадженням низки нових високоінформативних нейровізуалізаційних технологій, розширив дослідний арсенал неврології, в тому числі при вивченні неврологічних проявів, пов'язаних з многоочаговостью змінами головного мозку. Диференціальна діагностика многоочаговостью змін головного мозку представляє значні труднощі. Клінічні прояви при многоочаговостью зміни головного мозку часто носять різноманітний характер, відрізняються динамічністю симптомів і залежать значною мірою від розмірів і локалізації вогнищ. Ряд судинних, запальних, інфекційних і спадкових захворювань можуть мати схожі МРТ-ознаки. Одним із захворювань, з яким доводиться диференціювати розсіяний склероз (РС) як найбільш часто зустрічається захворювання з множинними змінами головного і спинного мозку, є нейросаркоідозе.

Саркоїдоз відноситься до Гранулематоз, при яких в органах і тканинах відзначається утворення гранульом. При саркоїдозі можуть залучатися багато органів, але найчастіше (більш 90% випадків) зміни виникають в легенях і інтраторакальних лімфатичних вузлах, рідше уражаються очі, нервова система, шкіра і гиподерма, кістковий мозок, а також інші органи і системи. Клінічні симптоми захворювання виникають лише тоді, коли проявляються порушення функцій органів.

Нервова система, за даними багатьох авторів, змінюється при саркоїдозі, точніше сказати, втягується в загальну картину захворювання значно рідше, ніж інші органи і системи, і її ураження перебігає важко в переважній більшості випадків [10]. Однак поразка головного і спинного мозку, а також периферичної нервової системи при саркоїдозі в даний час не є казуїстикою [2].

Вирішальними для діагнозу нейросаркоідозе є відомі органні прояви, такі як збільшення інтраторакальних лімфатичних вузлів, очні симптоми, збільшення привушних залоз, зміни шкіри, негативна проба з туберкуліном, типові саркоїдозні гранульоми в біоптатах лімфатичних вузлів, легень, шкіри, м'язів. Саркоїдоз нервової системи протікає або повільно, прогредиентное, або з періодичними епізодами погіршення і ремісій [6]. Симптоми зміни нервової системи спостерігаються приблизно в 1% випадків, але при аутопсії гранульоми в різних відділах центральної нервової системи (ЦНС) виявляються значно частіше [12]. На думку Б.и. Але е! а1. [4], саркоїдоз протікає з залученням нервової системи приблизно в 5% випадків і його клінічна діагностика проста в разі одночасної зміни інших органів, але при ізольованому залученні центральної нервової системи, особливо якщо захворювання протікає без чіткої неврологічної симптоматики, діагноз пов'язаний зі значними труднощами.

Ураження центральної нервової системи клінічно проявляється найчастіше як зміни головного мозку та його оболонок. Гранульоми локалізуються в лептоменінксе, в області нижньої поверхні мозку, в проміжному мозку, лімбічної частці [11]. У ряді випадків осередкові скупчення гранулем з ураженням черепних нервів можуть імітувати розсіяний склероз [6]. У деяких випадках спостерігаються погіршення пам'яті, екстрапірамідні порушення [1].

Саркоідние гранульоми виявлялися також в лептоменінксе стовбура мозку, в корі головного мозку, в гіпоталамусі, в шийному відділі спинного мозку [5]. Таким чином, саркоїдозні гранульоми локалізуються в ЦНС в самих різних її відділах і, на думку деяких авторів, переважно периваскулярно.

Відомості про многоочаговостью зміні головного мозку зустрічаються в одиничних роботах зарубіжних дослідників і ґрунтуються на одиничних спостереженнях [6-9]. Виникнення подібних множинних гранульом головного мозку при саркоїдозі пов'язують з мультицентричним зростанням і поширенням гранульом і їх скупчень у різні відділи головного мозку. Особливо слід відзначити "німі" осередки нейросаркоідозе. Ці осередки тривалий час безсимптомно не тільки через їх локалізації в "німих" областях мозку і їх малого обсягу, а й, мабуть, у зв'язку з високою функціональною пластичністю нервової системи. Клінічна картина множинних гранульом головного мозку відрізняється різноманітністю течії, поліморфізмом неврологічної симптоматики, ранньою появою ознак внутрішньочерепної гіпертензії і швидким розвитком симптомів "випадання". Діагностика многоочагового зміни головного мозку при саркоїдозі заснована на даних ретельного неврологічного обстеження з урахуванням перебігу захворювання та результатів додаткових методів дослідження. Більшість дослідників віддають перевагу рентгенівської комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії (КТ і МРТ) головного мозку з контрастним підсиленням.

Магнітно-резонансна томографія є одним з найбільш інформативних методів діагностики нейросаркоідозе, який дозволяє також контролювати ефективність проведеної терапії. Цей метод нерідко виявляється високоспецифічний в проведенні диференціальної діагностики між окремими нозологічними формами захворювань і змін білої речовини.

Діагноз PC в типових випадках не викликає великих складнощів. Основні класичні критерії діагнозу PC можуть бути встановлені навіть при неврологічному огляді. Проте більшість неврологів вважають за краще отримати результати додаткових досліджень, зазвичай МРТ і викликаних потенціалів. Специфічним клінічним проявом PC є ознаки хронічного, спочатку, як правило, хвилеподібного патологічного процесу з накопичуються симптомами зміни декількох провідних систем ЦНС, тобто "Диссеминация в місці і часу". При цьому обов'язковим вважається виключення всіх інших причин, тобто судинних, інфекційних, неопластических і інших захворювань ЦНС, які можуть викликати подібне хронічне многоочаговое зміна білої речовини півкуль великого мозку. Однак, як показує наведене нижче спостереження, на цьому етапі можуть виникнути значні труднощі при діагностиці захворювання.

Хвора Г., 51 рік, бухгалтер. Надійшла в НЦН РАМН зі скаргами на нестійкість при ходьбі, оніміння в правій руці, загальну слабкість, підвищену стомлюваність. З анамнезу відомо, що близько 10 років тому, в 2000 р, з'явилися шкірні зміни на ногах по типу вузлуватої еритеми. При рентгенографічних досліджень органів грудної клітини виявлено ознаки саркоїдозу органів дихання. При проведенні біопсії інтраторакальних лімфатичних вузлів також були отримані типові ознаки саркоїдозу. Після курсу глюкокортикостероїдної терапії (преднізолон починаючи з 60 мг / добу) був досягнутий позитивний ефект. Через 3 роки (у 2003 році) у пацієнтки з'явилися запаморочення, нестійкість при ходьбі, двоїння. При МРТ головного мозку були виявлені множинні Т2гіперінтенсівние вогнища в білій речовині півкуль великого мозку і стовбурі мозку, які були розцінені як вогнища демієлінізації. Був проведений повторний курс терапії преднізолоном. В результаті лікування всі симптоми регресували. У 2005 р у хворої гостро виникла втрата зору на праве око, що супроводжувалася болем в очному яблуці, діагностований ретробульбарний неврит. Через 2 тижні на тлі проведеної терапії зір повністю відновився. Ще через півтора року, в 2006 р, розвинулися слабкість і оніміння в лівій стопі, які через 10 днів повністю зникли. При МРТ головного мозку, проведеної в цей період, відзначалася негативна динаміка у вигляді збільшення кількості вогнищевих змін. Проводилась диференціальна діагностика між нейросаркоідозе і розсіяним склерозом. На початку 2007 р пацієнтку стали турбувати слабкість, нездужання, влітку відзначався одноразовий епізод втрати свідомості за типом непритомності. Трохи пізніше з'явилися нестійкість при ходьбі, оніміння в правій руці і в області тімені і потилиці праворуч. На МРТ головного мозку були виявлені Т2-гіперінтенсивні осередки в проекції мозолистого тіла, субкортікальних відділах скроневої частки, глибоких відділах білої речовини тім'яних доль, мосту. Для уточнення діагнозу пацієнтка поступила в НЦН РАМН.

При надходженні: стан задовільний. Шкірні покриви і видимі слизові звичайного пофарбування. Периферичних набряків немає. У легенях дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються. Тони серця ясні, ритмічні. Артеріальний тиск 110/80 мм рт. ст., частота серцевих скорочень 70 за 1 хв. Печінка і селезінка не збільшені.

Неврологічний статус: менінгеальних симптомів немає. Горизонтальний ністагм при погляді в сторони, більше вправо. Особа в спокої і при виконанні мімічних проб симетричне. Дизартрії, дисфагії немає. М'язовий тонус не змінений. Сухожильні і періостальних рефлекси високі, клонус правої колінної чашечки. Черевні рефлекси не викликаються. Симптом Бабінського з двох сторін. Легкий інтенційний тремор при виконанні пальценосовой проби. Нестійкість в пробі Ромберга, похитування при ходьбі. Больова гіпестезія на правій руці. Тазових порушень немає.

Загальні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма, ЕКГ в межах норми.

Консультація окуліста: міопія слабкого ступеня, початкова катаракта.

Езофагогастродуоденоскопія: хронічний гастродуоденіт.

КТ органів грудної клітки: даних на користь рецидиву саркоїдозу органів дихання немає.

Зорові викликані потенціали: порушення функції зорових шляхів (зорових нервів) з акцентом в макулярної області.

Соматосенсорні викликані потенціали: порушення функції бистропроводящіх шляхів на стволовокорковом рівні.

Слухові викликані потенціали: порушення функції слухових структур на медулла-понто-мезенцефально рівні зліва.

При МРТ головного мозку з внутрішньовенним контрастуванням (малюнок) виявлені множинні вогнища демієлінізації в білій речовині півкуль великого мозку, в мозолисте тілі, стовбурі мозку, мозочку, накопичують контрастну речовину.

При МРТ шийного відділу хребта і спинного мозку інтрамедулярні на рівні зубовидних відростка, на рівні хребця СЗ, міжхребцевого диска Т5-Т6, на рівні хребця Т7 визначаються вогнища без чітких контурів слабо підвищеного MP-сигналу в режимі Т2. Після введення контрастної речовини отримано слабке неоднорідне накопичення контрастної речовини вогнищем на рівні зубовидних відростка хребця С2. На рівні міжхребцевого диска С5-С6 виявляється правобічна парамедіальний грижа розміром 0,5 см, компріміруется правий нервовий корінець.

МРТ головного мозку обстеженої хворий (пояснення в тексті).

Проведена пульс-терапія СОЛУ-МЕДРОЛУ внутрішньовенно крапельно в сумарній дозі 3 г. Крім того, пацієнтка отримувала кавинтон, Тіоктацід. В результаті лікування зменшилася атаксія при ходьбі, оніміння в правій руці і правій половині голови.

Обговорення

Таким чином, у хворого, який переніс 10 років тому саркоїдоз легенів, верифікований гістологічним дослідженням біоптату інтраторакальних лімфатичних вузлів, після проведеної глюкокортикостероїдної терапії відзначалася ремісія протягом декількох років. Однак через 3 роки у пацієнтки з'явилися вестибулярні і окорухові порушення у вигляді запаморочення, хиткість при ходьбі і двоїння. При МРТ головного мозку були виявлені множинні вогнища в білій речовині півкуль великого мозку і стовбурі мозку, що мають підвищений сигнал в режимі Т2. Після чергового курсу лікування преднізолоном всі симптоми регресували. В подальшому мали місце ще два загострення у вигляді ретробульбарного невриту і скороминущої слабкості в лівій стопі. Повторні МРТ головного мозку свідчили про появу нових Т2_гіперінтенсівних вогнищ і розцінювалися як вогнища демієлінізації. За кілька місяців до надходження в стаціонар знову виникло порушення ходи, а також оніміння в правій руці і в області волосистої частини голови справа. Клінічний симптомокомплекс складався з змін пирамидной, мозочка систем, стовбура мозку, порушень чутливості. При цьому на всьому протязі хвороби не виявлялося розладів функцій тазових органів, були відсутні симптоми Лермітта (відчуття проходження "електричного струму" по хребту, іррадіює в руки і ноги при нахилі голови вперед) і Утхофф (наростання неврологічних порушень або поява нової симптоматики при підвищенні температури) , порушення вібраційної чутливості. Дані неврологічного обстеження свідчили про многоочаговостью церебральному процесі, найбільш ймовірно про розсіяному склерозі. З огляду на дані анамнезу, необхідно було виключити і можливість нейросаркоідозе.

Відомо, що ураження ЦНС при нейросаркоідозе обумовлено розвитком одиничних або множинних гранульом в головному і спинному мозку, саркоідние ангиит, що викликає транзиторні ішемічні атаки, інтрацеребральні крововиливи, інфаркти мозку. Ці зміни призводять до вариабельной осередкової неврологічної симптоматики, епіпріпадков. Часто спостерігається краниальная невропатія, пов'язана в більшості випадків з асептичним лімфоцитарним лептоменінгіту, який за клінічною картиною і течією нагадує туберкульозний і нерідко призводить до розвитку гідроцефалії. Невропатія лицьового нерва найбільш часта форма нейросаркоідозе (50% випадків). Зоровий нерв втягується відносно рідко, при тому, що запальні зміни очей (увеїт, хоріоретиніт, васкуліт сітківки) відзначаються часто. Нерідко страждає зрачковая іннервація, що проявляється симптомом Аргайла Робертсона або пупіллотоніей. Одна з особливостей саркоидоза головного мозку часте залучення гіпоталамо-гіпофізарної області, що виявляється нейроендокринними розладами (гіперпролактинемія, нецукровий діабет, ожиріння), порушенням сну і терморегуляції, вегетативною дисфункцією. В 1% випадків спостерігається експансивний зростання гранулем з типовою клінічною картиною об'ємного процесу. Ураження спинного мозку найчастіше відбувається на среднешейном і грудному рівні. Воно може бути пов'язано із залученням мозкових оболонок або обмеженим і дифузним інтрамедулярних процесом. У частини хворих розвивається хронічна сенсорна або сенсомоторна поліневропатія, а також міопатія або поліміозит.

Таким чином, діагноз нейросаркоідозе повинен грунтуватися як на системних проявах (збільшення ін-траторакальних лімфатичних вузлів при рентгенографічних досліджень, ураження очей, шкіри, кісток, слинних залоз, неспецифічні запальні зміни в крові), так і на симптомах многоочагового зміни головного мозку. Крім того, слід враховувати й інші прояви: у 50-70% хворих в цереброспинальной рідини визначається лімфоцитарний плеоцитоз, помірне підвищення рівня білка. При МРТ зазвичай виявляються дифузні зміни в перивентрикулярних областях, потовщення зорових нервів і зорового перехрещення, вогнищеві або дифузні зміни спинного мозку, що супроводжуються його потовщенням або атрофією, а також потовщенням корінців кінського хвоста. При дослідженні викликаних потенціалів виявляють ознаки як аксональной дегенерації, так і демієлінізації. Важливим, хоча і неспецифічним діагностичним критерієм є зменшення симптоматики після лікування глюкокортикостероїдами.

Клінічна картина захворювання у Нашої пацієнткі дозволяє з переконливою достовірністю пріпускаті РС. На Користь цього діагнозу свідчать Такі факти: дебют хвороби у віці 44 років на тлі трівалої и стійкої ремісії саркоїдозу легенів; Тимчасовий характер клінічніх сімптомів, Які регресувалі як на тлі глюкокортікостероїдної терапії, так и без неї; Відсутність ознака системного захворювання; типові прояви розсіяного склерозу при МРТ. Согласно МРТкрітеріям для підтвердження діагнозу РС необхідна прісутність НЕ менше трьох з чотірьох Наступний ознака: 1) Виявлення НЕ менше одного вогнища з Накопичення контрасту або дев'яти Т2-гіперінтенсівного Вогнище; 2) Виявлення НЕ менше одного інфратенторіальніх вогнища; 3) Виявлення НЕ менше одного вогнища около кору головного мозком; 4) Виявлення трьох перивентрикулярного Вогнище. При цьом один спинальний вогнище может замінюваті один церебральний. Типові області локалізації бляшок РС нижня частина мозолистого тела, ділянки, прілеглі до Верхньолатеральна кутку бічніх шлуночків, контралатерального трикутнику, півовальні центри. Дещо рідше вогнища демієлінізації локалізуються в мозочка, стовбурі мозком и спинному мозком. Типові ознаки МРТ-вогнищ при РС в спинному мозку наступні: 1) розташовуються на протязі одного або двох сегментів; 2) діаметр вогнища не менше 3 мм, при цьому вогнище не займає весь поперечник спинного мозку (зазвичай в області задніх і бічних стовпів); 3) в меншій мірі осередки контрастируются гадолинием; 4) відсутні ознаки набряку спинного мозку. У міру прогресування захворювання МРТ виявляє атрофію головного і спинного мозку, що, ймовірно, відображає втрату аксонів. Всі вищеописані МРТкрітеріі мали місце в даному випадку.

Таким чином, особливості перебігу захворювання та неврологічної симптоматики, а також МРТ-ознаки демієлінізуючого процесу у нашої пацієнтки дозволили нам сформулювати діагноз: розсіяний склероз, ремиттирующее перебіг.

Питання етіології і патогенезу як PC, так і саркоїдозу остаточно не з'ясовані. В даний час PCсчітают мультифакторна захворюванням, що розвиваються при впливі вірусу (вірусів?) І факторів зовнішнього середовища, при наявності генетичної схильності. Провідними патогенетичними механізмами розвитку PCявляются аутоімунні та інші іммунопатологичеськіє процеси. Як передбачуваних причин розвитку саркоїдозу розглядають багато інфекційні та неінфекційні агенти. Ці гіпотези не суперечать гіпотезам про те, що хвороба виникає внаслідок посиленого клітинного імунної відповіді (придбаного, спадкового або їх поєднання) на обмежений клас антигенів або на власні антигени.

В даний час в світі сформувався єдиний підхід до лікування загострень при ремиттирующем перебігу PC. Основними препаратами, що застосовуються для лікування і попередження загострень, є глюкокортикостероїди. Найбільш оптимально проведення пульс-терапії з внутрішньовенним введенням метилпреднізолону: 3-7 г на курс. Встановлення діагнозу нейросаркоідозе також служить підставою для початку глюкокортикостероїдної терапії. Схеми призначення преднізолону залежать від вираженості симптоматики та тяжкості змін в ЦНС.

Слід зазначити, що при відсутності анамнестичних даних про перенесений саркоїдозі легких діагноз PCвряд чи викликав би труднощі. Однак наявність цих відомостей суттєво ускладнило проведення диференціальної діагностики. Проведений аналіз клінічної картини захворювання і здійснення додаткових методів обстеження дозволили зупинитися в представленому випадку на діагнозі "розсіяний склероз" з відносно доброякісним перебігом.

список літератури

1. Кістеньов Б.А. та ін. // Туберкульоз і екологія. М., 1996. С. 26.
2. Уварова О.А. та ін. // Саркоидоз / Под ред. А.Г. Хоменко, О. Швайгера. М., 1982. С. 42.
3. Ho LP et al. // Lancet. 2005. V. 365. P.
4. Ho SU et al. // Neurology. 1979. V. 29. P.
5. Jefferson M. // Brain. 1957. V. 80. Pt. IV. P.
6. Mumenthaler M. Neurologie. Stuttgart; NY, 1986.
7. Nowak DA, Widenka DC // J. Neuroimaging. 2001. V. 11. P. 66.
8. Ormerod IE et al. // Brain. 1987. V. 110. Pt. 6. P. 1570.
9. Pickuth D., Heywang_Kobrunner SH // Curr. Opin. Neurol. 2000. V. 13. P. 323.
10. Schlegel U. // Fortschr. Neurol. Psychiatr. 1987. V. 55. P. 1.
11. Slade WR // J. Nat. Med. Assoc. 1979. V. 71. P. 1205.
12. Wiederholt WC, Siekert RG // Neurology. 1965. V. 15. Р. 1147.