Операція на аневризму головного мозку: види, хід, наслідки

1. Показання і терміни виконання операції при аневризмі головного мозку
2. передопераційна підготовка
3. Техніка операцій з видалення аневризм
4. Лікування аневризми при трепанації
5. Відео: відкрите клипирование аневризми внутрішньої сонної артерії
6. Відео: репортаж про малоінвазивних лікуванні аневризми мозку

Автор: А. Олеся Валеріївна, к.м.н., практикуючий лікар, викладач медичного ВНЗ

Аневризма мозкових судин - дуже підступна патологія. Довгий час вона може протікати безсимптомно, і її володар навіть не здогадується про наявність аномалії. Разом з тим, будь-яка аневризма несе в собі ризик крововиливу, наслідки від якого можуть стати фатальними, тому операція на аневризму - єдино вірне рішення при її виявленні.

Аневризма мозкових судин частіше має артеріальний будова, може розташовуватися в самих різних відділах черепа і мати розміри від мікроскопічних до гігантських. Звичайно, ризик розриву незрівнянно вище при великому освіту, але і при дрібних аневризмах він є.

За статистикою, аномалії мозкових судин можна виявити у 5% населення, а розрив їх доводиться на найактивніший вік - 30-50 років. У дітей крововиливи з аневризм зустрічаються вкрай рідко.

види аневризм судин головного мозку

За розміром аневризми бувають дрібними, середніх розмірів, великими і гігантськими, одно- і багатокамерні. Залежно від локалізації буває аневризма сонної артерії (внутрішньої), передньої і середньої мозкових, вертебро-базилярного басейну. Приблизно 15% випадків складають множинні судинні аномалії.

З усіх крововиливів всередині черепа субарахноїдальний - одне з найважчих, а причиною його в 85% випадків стає судинна мальформация . Кров при цьому проникає під м'яку мозкову оболонку, здавлює мозок, порушує рух ліквору, провокує важкі неврологічні порушення, а дислокація структур стовбура мозку має високий ризик загибелі в гострому періоді захворювання.

Оперативне лікування аневризм проводиться до відділеннях судинної хірургії. Воно має на меті не тільки боротьбу з наслідками розриву освіти, а й його профілактику, що ще більш важливо. Діагностувати аневризму можна за допомогою МРТ, але тільки в тому випадку, якщо пацієнт сам звернеться за допомогою. Безсимптомні форми патології часто залишаються поза увагою лікарів, складаючи велику загрозу для здоров'я і життя хворих.

При появі будь-яких ознак порушення діяльності мозку, сильних головних болів, особливо, що повторюються, при неблагополучному родинному анамнезі в плані судинної патології мозку слід якомога раніше звернутися за допомогою для виключення або підтвердження діагнозу, а також своєчасного хірургічного лікування, яке допоможе не допустити розвитку сценарію , що загрожує життю.

Показання і терміни виконання операції при аневризмі головного мозку

Показанням до операції при аневризмі судин головного мозку вважається вже сама наявність аневризми, навіть якщо вона невелика і протікає безсимптомно. Пацієнти з аневризмами живуть в буквальному сенсі на пороховій бочці, яка може «рвонути» в будь-який момент. Стрес і постійні переживання від усвідомлення цього ризику можуть спровокувати коливання тиску і ангіоспазм, тим самим наблизивши момент розриву, тому операцію якщо і відкладають, то не на тривалий час.

Лише в рідкісних випадках лікарі можуть прийняти вичікувальну тактику: коли аневризма дуже маленька, розташована глибоко, і операція може завдати більшої шкоди, тижні її наявність, однак, як показує практика, найчастіше нерішучість лікаря і зволікання грають негативну роль - патологія прогресує і слід розрив.

Розірвалися аневризми вимагають планового хірургічного лікування в нейрохірургії або судинному відділенні, при цьому важливо, щоб його проводили фахівці, що мають достатній досвід подібних втручань, а клініка мала мінімальні показники смертності та інвалідності серед пацієнтів.

Часто хворі, у яких діагностована аневризма, самі мучаться питанням: робити чи не робити операцію? Наслухавшись і начитавшись про можливі наслідки лікування, боячись неврологічних ускладнень від втручання, вони всерйоз замислюються про відмову від нього. У таких випадках варто все ж думати не стільки про ризики планової операції, яка може бути малоінвазивної та безпечної, скільки про ймовірність крововиливу із зовсім іншою негативною статистикою.

розрив аневризми мозку

Розрив аневризми в обов'язковому порядку підлягає хірургічній корекції, але є деякі відмінності за термінами її виконання, які пов'язані з індивідуальними особливостями перебігу патології.

У надмірному і гострому періоді крововиливів (перші два тижні з моменту розриву) показаннями до операції вважають:

• Проведений розрив при неускладненій течії патології;
• Стабільний стан пацієнта;
• Великий ризик повторного крововиливу;
• Загроза вираженого спазму судин і, як наслідок, ішемії мозку.

Пацієнтам у важкому і критичному стані в цей термін виконується хірургічна операція тільки за життєвими показаннями - здавлення мозку, зміщення стовбурових структур, гостра гідроцефалія, масивні вогнища некрозу мозкової тканини. В інших випадках операцію відкладають на момент стабілізації стану.

Після перших 14 діб з моменту вилиття крові з аневризми операцію проводять хворим:

1. У важкому стані через ускладненого перебігу (виражений ангіоспазм);
2. З аневризмами, важко доступними для видалення.

Повторне крововилив - одне з найнебезпечніших ускладнень, яке дає вкрай високі показники летальності, тому вимагає екстреної хірургічної допомоги. Якщо стан хворого настільки важко, що операція надзвичайно ризикована, то спостереження здійснюють в нейрореанімаціі, надаючи паліативну допомогу - дренування шлуночків для зниження тиску в черепі.

Питання хірургічного лікування розірвалися аневризм при сильній ішемії мозку залишається відкритим і спірним, до цих пір точно не визначені чіткі показання до операції у таких пацієнтів. Втручання і загальний наркоз можуть посилити пошкодження мозкової тканини, тому операцію проводять відразу ж тільки при компенсованому ангіоспазмом, в інших випадках тактика вичікувальна.

передопераційна підготовка

аневризма судин мозку на знімку

При планових Кліпування аневризми фахівці мають у своєму розпорядженні часом для ретельного обстеження пацієнта і підготовки його до втручання. Як консервативної терапії призначаються антигіпертензивні засоби, препарати, які нормалізують ритм серця при аритміях, проводиться корекція ліпідного спектра при наявності відхилень.

Перед плануванням операції хворий піддається всіляким обстеженням, включаючи аналізи крові, сечі, коагулограму, кардіограму і т. Д., Як і при інших оперативних втручаннях. Для локалізації і уточнення характеру судинного освіти проводять КТ, МРТ з контрастуванням, ангіографію, ультразвукове дослідження з допплером.

У разі розірвалися аневризм хворий поступає в стаціонар з клінікою гострого субарахноїдального або внутрішньомозкового крововиливу і направляється в нейрохірургічне відділення, часу на обстеження фактично немає, тому доводиться обмежуватися мінімумом, що дозволяє визначитися з розташуванням мальформації.

Як трепанація, так і ендовазальной хірургія припускають загальний наркоз, хоча в останньому випадку можливе застосування місцевої анестезії. Перед операцією пацієнт розмовляє з хірургом і анестезіологом (крім випадків коматозного стану і гострої кровотечі), не їсть найближчі 8 годин до операції, намагається виспатися. Волосся в місці трепанації збриваються.

Техніка операцій з видалення аневризм

Основними видами втручань на судинних мальформаціях мозку визнані:

• Видалення аневризми при відкритому доступі;
• Ендоваскулярна методика.

Лікування аневризми при трепанації

Ефективність відкритих операцій досягає 98%, проводяться вони при достатній доступності аневризми і в разі розриву. Пацієнту проводиться загальний наркоз, хірург здійснює трепанацію черепа, розрізає тверду мозкову оболонку, шукає цілу аневризму або місце її розриву. Далі необхідно вимкнути мальформацию із загального кровотоку. Робиться це звичайно з допомогою металевої кліпси, що нагадує прищіпку, яка поміщається на судина, яка живить аневризму, і перекриває рух по ньому крові.

Після «виключення» аневризми тверда мозкова оболонка вшиваються, кістковий клапоть укладається на місце, накладаються шви на шкірний клапоть. при сильному набряку мозку можлива декомпрессионная трепанація з залишенням відкритого кісткового вікна до того моменту, як набряк спаде і не загрожуватиме зміщенням стовбурових структур. Фрагмент кістки на час поміщається в клітковину живота для збереження життєздатності, а потім повертається на місце.

Відкрита операція на мозку може спричинити пошкодження його тканини і неврологічні розлади згодом, тому важливо діяти гранично обережно. При наявності крововиливу, згустки і рідка кров видаляються з черепа, при проникненні її в шлуночкову систему проводиться дренування порожнин мозку.

Після клипирования аневризми важливо оцінити збереження кровотоку по здоровим судинах мозку ще до того, як операційна рана буде ушита. З цією метою використовують интраоперационную доплерографію мікродатчик. Якщо кровотік в порядку, то операцію можна вважати успішною і завершувати.

Відео: відкрите клипирование аневризми внутрішньої сонної артерії

ендоваскулярне лікування

До числа малоінвазивних втручань відносять ендовазальной лікування аневризм мозку. Показаннями до нього є:

• Глибоке і важкодоступне розташування судинного клубка;
• Близькість життєво важливих структур, що робить відкриту операцію дуже небезпечною;
• Старечий вік і супутня патологія, що перешкоджають загального наркозу і трепанації;
• Неефективність клипирования при трепанації.

ендоваскулярне лікування аневризм мозку

Доступ при ендоваскулярної операції здійснюють через стегнову артерію, в яку вводять катетер, який доставляє до аномальних судинах відокремлюється балон або спеціальні спіралі, що викликають припинення кровотоку в освіті. Можуть бути використані також стенти, які блокують аневризму, але забезпечують безперешкодний рух крові по магістралях мозку.

Спочатку в просвіт аневризми встановлюється найбільша спіраль, потім порожнину заповнюється більш дрібними, які викликають тромбоз і вимикання аневризми з кровотоку. При широкій шийці живлячої судини установка спіралей доповнюється стентуванням.

Різновидом ендоваскулярного лікування є емболізація судин аневризми, коли стінки їх склеюються за допомогою спирту, хірургічного гелю, спеціальних складів. Для усунення аневризми може знадобитися кілька таких процедур.

При проведенні операцій на судинах мозку використовується операційний мікроскоп, спеціальний стіл з фіксуючою скобою, ендоскопічна та мікрохірургічна техніка. Стан кровотоку контролюється мікродатчик УЗД.

Відео: репортаж про малоінвазивних лікуванні аневризми мозку

післяопераційний період

Після операції на аневризмі мінімум добу пацієнт знаходиться в відділенні нейрореанімаціі під пильним контролем лікарів. У цей період він отримує медикаментозну підтримку у вигляді анальгетиків, діуретиків, ноотропних препаратів і нейропротекторів в разі відбувся кровотечі. Проводиться профілактика набряку мозку і вторинних неврологічних ускладнень.

При поліпшенні самопочуття через добу хворого переводять у відділення нейрохірургії, при погіршенні показана екстрена комп'ютерна томографія, можливо - повторне втручання.

Будь-які операції на судинах мозку чреваті ускладненнями, особливо це стосується відкритих трепанацій і маніпуляцій безпосередньо поблизу тканин мозку. Серед наслідків операції вірогідні:

1. ангіоспазм після розриву аневризми, через якого можливі некрози нервової тканини і неврологічний дефіцит;
2. Повторні крововиливи;
3. Інфекційно-запальні зміни в зоні втручання (крані рідко);
4. Важкі неврологічні порушення.

Реабілітація після операції на аневризмі включає рухову активність, масаж, фізіотерапевтичне лікування. Якщо не розірвалася аневризма була кліпірована ендоскопічно, то вже на 3-4 добу пацієнт повертається до звичного життя, необхідності в будь-яких спеціальних відновлювальних заходах немає.

При відбувся крововилив може знадобитися тривалий час для відновлення порушених функцій мозку. Добре, якщо період реабілітації пройде в спеціалізованому центрі для інсультних хворих або санаторії. Там фахівці визначать необхідні фізичні заняття і їх інтенсивність, проведуть курси масажу, забезпечать консервативне лікування неврологічних розладів.

Оперативне лікування аневризм головного мозку проводиться в великих судинних центрах. Безкоштовно, за квотою, можливі як відкрита операція, так і ендовазальной клипирование. Пацієнту для отримання безкоштовної допомоги необхідно звертатися в регіональні медичні установи, звідки їх можуть направити в більш великі клініки. Можливо, доведеться почекати чергу на лікування.

Прооперувати аневризму можна також платно. Вартість відкритої операції коливається в межах 20-50 тисяч рублів, ендоваскулярної - починаючи з 12-15 тисяч. В ціну включені витратні матеріали, оплата роботи персоналу, умови перебування в лікарні і його тривалість.

В цілому, прогноз при своєчасно пролікованих аневризмі без розриву сприятливий. У разі крововиливів він визначається масивністю гематоми і тим, як сильно був задіяний в цьому мозок. До 80% хворих успішно відновлюються, не менше половини з них повертаються до трудової діяльності.

Складніша справа при повторних кровотечах з аневризматичних судин. Смертність при цьому досягає 50% і більше, чверть хворих назавжди залишаються глибокими інвалідами. Саме ця обставина і змушує проводити екстрені операції при первинному крововилив для попередження рецидиву, ризик якого дуже високий в перші дні і тижні з моменту розриву аневризми.