Пророки у своїй вітчизні. Частина I.

1. Як українські нейрохірурги рятують життя за допомогою досвіду, сучасних технологій і методик Які...
2. Про рівень вітчизняної нейрохірургії та клініці при військовому госпіталі
3. Про пацієнтів, які їдуть лікуватися за кордон
4. Про гідроцефалії і причини її виникнення
5. Про переваги ендоскопічної методики при лікуванні оклюзійної гідроцефалії
6. Про ризики та ускладнення в нейрохірургії
7. Про війну, пораненнях голови і тканесберегающіх методиках
8. Про школу і майстерності нейрохірурга
9. Сучасна методика лікування гідроцефалії - ендоскопічна вентрікулоцістерностомія (ендоскопічна перфорація...
10. Авторська методика

Як українські нейрохірурги рятують життя за допомогою досвіду, сучасних технологій і методик

Які можливості вітчизняної нейрохірургії та чому українцям з новоутвореннями та патологіями головного мозку не потрібно збирати гроші на лікування за кордоном.

За даними МОЗ, кожен день в Україні не менше 15 осіб отримують страшний діагноз - «пухлина головного мозку». Щорічно вітчизняні нейрохірурги в середньому проводять близько 5 тис. Операцій з видалення таких новоутворень. За словами фахівців, за останні роки кількість агресивних пухлин мозку в нашій країні виросло. На жаль, в цьому сенсі Україна в світовому тренді - кількість злоякісних гліом в структурі всіх внутрішньомозкових пухлин зростає.

Крім новоутворень різного ступеня злоякісності, є й інші лякають патології головного мозку - аневризми, гідроцефалія, внутрішньочерепні гематоми. З усіма цими бідами пацієнти опиняються в кабінеті нейрохірурга.

Як правило, переживши перший шок після постановки діагнозу, середньостатистичний українець починає шукати інформацію про своє захворювання. І порившись в інтернеті, приходить до висновку, що потрібно терміново збирати гроші на лікування і їхати в Ізраїль, Німеччину чи Італію. Куди завгодно - аби не оперуватися в Україні. Недовіра до вітчизняної медицини - це вже щось на зразок національної традиції. А коли мова заходить про операцію на головному мозку, до недовіри домішується гострий страх.

Однак, незважаючи на цілком справедливі нарікання на рівень вітчизняної медицини і масу проблем, які визнають і самі фахівці, можливості і якість української нейрохірургії сьогодні повністю покривають потреби хворих.

В Україні є нейрохірурги, які легко складуть конкуренцію розрекламованого британцеві Генрі Маршу. Більш того - саме їм часто доводиться виправляти помилки і невдачі своїх зарубіжних колег, повторно оперуючи українських пацієнтів, які спробували щастя в лікуванні за кордоном.

«Будинок інновацій» розпочинає серію публікацій про сучасні методики та обладнанні, які використовують в роботі провідні українські нейрохірурги, і знайомить вас з фахівцями, які, незважаючи на солідний досвід, продовжують вчитися, розвивають і удосконалюють свої досвід і знання. Саме вони - інноватори , Люди, які, незважаючи на великий опір і безліч проблем, дозволяють українській нейрохірургії не відставати від західних тенденцій. А в чомусь - навіть випереджати їх.

Андрій Данчин, полковник медичної служби, доцент, член Конгресу неврологічних хірургів США, лікар-нейрохірург вищої категорії, головний нейрохірург Міністерства оборони, начальник Клініки нейрохірургії Головного військового клінічного госпіталю

Андрій Данчин зі старших класів школи пропадав в операційній свого батька - професора, доктора медичних наук і нейрохірурга вищої категорії Олександра Данчинов. Закінчивши медичний, він вступив на військову службу. Разом з батьком Андрій Данчин стояв біля витоків розвитку малоінвазивної нейрохірургії в Україні.

У 1996 році в клініці при військовому госпіталі в Києві Видалити перший крововилив за допомогою ендоскопа - тобто, через невеликий отвір. До цього для подібних операцій була потрібна велика трепанація черепа. Ендоскопічна технологія має на увазі наявність відеокамери - вона знаходиться на довгому тонкому металевому інструменті, ендоскопі, всередині якого є кілька робочих каналів. Через них можна засовувати мініатюрні інструменти і з їх допомогою виробляти маніпуляції всередині головного мозку. Така технологія, на відміну від великої трепанації, більш безпечна для пацієнта - ризик пошкодити важливі глибинні структури мозку, залишивши людину інвалідом, мінімальний.

Після проведення кількох успішних подібних операцій Данчинов в середині 90-х виступили з доповіддю по ендоскопічного видалення гематом на IV міжнародному конгресі в німецькому Марбурзі. Надихнувшись успіхами українських фахівців, професор нейрохірургії Бернард Бауер запросив їх зайнятися науковою роботою в одній з німецьких клінік, де активно розвивали ендоскопічні методики.

Сьогодні Андрій Данчин - один з найсильніших нейрохірургів в Україні, на його рахунку вісім патентів на ендоскопічні операції, докторська дисертація, кілька монографій, сотні успішних операцій на головному і спинному мозку. Крім того, глава клініки при військовому госпіталі - провідний фахівець в країні по ендоскопічного лікування гідроцефалії, а також - за операціями на головному мозку з використанням органозберігаючою методики.

«Будинок інновацій» поговорив з Андрієм Олександровичем про рівень української нейрохірургії, сучасних методиках лікування в його клініці і про поштовху в розвитку нейрохірургії, який дали події на сході України.

Про рівень вітчизняної нейрохірургії та клініці при військовому госпіталі

Оцінювати нейрохірургію - філософське питання. Але розвинена вона в Україні не гірша, ніж в Італії або країнах Східної Європи. В українській нейрохірургії багато хороших лікарів, які вміють добре оперувати. Я оперую практично всі патологічні процеси центральної нервової системи - тобто, і головний мозок, і спинний. У нашій клініці відділення багатопрофільне, тому тут знаходяться пацієнти з різними захворюваннями - і травмами, і захворюваннями центральної нервової системи. Але рівень надання допомоги, я думаю, такий же, як і в Європі.

У нашій клініці при військовому госпіталі є все необхідне сучасне обладнання - наприклад, трехчіповая ендоскопічна стійка Bristol-Myers Squibb з 3D-зображенням, сучасний нейрохірургічний мікроскоп, С-арка - рентгенологічний апарат, який дозволяє робити максимально точні операції на хребті, апарат холодної плазми. Устаткування - в основному європейське або американське.

Про пацієнтів, які їдуть лікуватися за кордон

Думка, що десь «там» краще, ніж в Україні, існує ще з часів Радянського Союзу. Але я був свідком помилок і невдач з боку західних колег. У мене була пацієнтка зі злоякісним менінгіоматозом - множинними пухлинами головного мозку. Перші дві операції, одна в Німеччині, друга - в Чехії, пройшли вдало. Однак чим керувалися німецькі лікарі під час третьої - незрозуміло. Пухлина була в одному місці, а доступ до неї вони зробили в зовсім іншому. Операція закінчилася невдачею. У нас в клініці такого не буває. Ця жінка в результаті приїхала до нас. Ми подивилися знімки і зрозуміли, що остання операція виявилася невдалою, бо не був вибраний оптимальний доступ до пухлини. Тому німцям, коли вони зробили трепанацію черепа, пухлина була не те що не видно - вони не змогли навіть дотягнутися до неї.

Про гідроцефалії і причини її виникнення

У шлуночках головного мозку є такі структури, схожі на ікринки - хороідальние сплетення. Вони виробляють ліквор. Він перетікає з двох бічних шлуночків в третій, з третього - через тоненьку трубочку, водопровід мозку, потрапляє в четвертий шлуночок, який знаходиться там, де мозочок і стовбур мозку. І з четвертого шлуночка випливає на поверхню мозку і там всмоктується. Загальний обсяг ліквору - близько 250 мл. Але оновлюється він 3-4 рази на добу повністю. Тобто, з плазми крові хороідальние сплетення виробляють свіжий ліквор. Якщо водопровід «заклеїти», то виникає перешкода між третім і четвертим шлуночком. Наприклад, внаслідок важкого ГРЗ. І тоді ліквор виробляється, а подітися йому нікуди. І шлуночки починають розтягуватися, ставати величезними, роздутими. У людини виникають головні болі, порушення координації, інтелектуальні розлади.

Про переваги ендоскопічної методики при лікуванні оклюзійної гідроцефалії

Такі операції фізіологічні. Альтернативна методика - це коли людині ставлять пластиковий шунт. І вода з шлуночків мозку відправляється по цій трубці куди-небудь в черевну порожнину або яремну вену. Ліквор постійно виробляється, але не всмоктується, як годиться, а скидається поза мозком. Через це бувають такі ускладнення, як гіперсброс - мозок залишається абсолютно сухим. Бувають і ускладнення з самими шунтами, адже це - чужорідне тіло. Організм людини буде на нього реагувати негативно, боротися з ним. І через якийсь час шунт потрібно міняти. А ендоскопічна технологія дозволяє позбавити пацієнта від гідроцефалії без всяких трубок. Якраз сьогодні я оперував людини, у якого шунт не працює. Я взяв хворого на операцію, щоб і шунт цей безглуздий вийняти, і зробити так, щоб людині стало легше. Все пройшло благополучно. Ендоскопічна технологія має свої обмеження. Наприклад, поле огляду досить маленьке. Але вона має і величезні переваги, тому що за допомогою відеокамери можна працювати на тих глибинних структурах, куди ніяким мікроскопом і з допомогою великої трепанації не добратися. Тому що нейрохірург зашкодить при цьому величезна кількість здорових зон.

Про ризики та ускладнення в нейрохірургії

У всіх клініках є ускладнення - людський організм непередбачуваний. Є пухлини, пов'язані зі стовбуром мозку. У таких випадках перед операцією родичам завжди говорять, що нейрохірурги будуть видаляти пухлину дуже акуратно, але ризик порушення кровообігу дуже високий. Невеликий відсоток ускладнень завжди був, є і буде. Відомий британський нейрохірург Генрі Марш на одній конференції якось показував, як виникає смертельне ускладнення під час операції з ендоскопічної перфорації дна третього шлуночка при гідроцефалії - якщо використовується якийсь гострий гачок, наприклад, замість прута (спеціального електроду - Ред.). І мембрана Ліліеквіста, в якій потрібно зробити отвір, чіпляється разом з лежачою нижче артерією. Все - це кінець. У вас монітор відразу червоний - ви більше нічого не можете зробити. Ви витягуєте ендоскоп, і звідти під величезним тиском б'є артеріальна кров. Це смертельне ускладнення. Слава богу, така доля мене минула - у нас таких ускладнень ніколи не було. Але я запам'ятав це на все життя. Гострими інструментами на таких глибинних структурах дуже не люблю працювати. Краще я буду 40 хв стояти і все це механічним шляхом розтягувати - без електрики, без марнотратства, розрізання.

Про війну, пораненнях голови і тканесберегающіх методиках

Події на сході України дали поштовх військової нейрохірургії в плані хірургічного посібники пораненим. Все це було в теорії. Що таке нейрохірургія мирного часу? Це лікування складних захворювань, травм центральної нервової системи, а тут - вогнепальні поранення в масовій кількості. Куля і осколок володіють гігантською кінетичної енергією і механічним руйнуванням. Це дуже важкі ушкодження мозку. І нейрохірурга потрібно миттєво приймати правильні рішення, від яких залежить життя пораненого бійця.

Два приклади. Навесні 2015 року я працював в Харківському військовому госпіталі, куди привозили нейрохірургічних поранених. Один військовослужбовець вчинив з проникаючим наскрізним осколковим пораненням черепа - осколок влучив у ліву брову, пройшов через лобові пазухи, пошкодивши обидві лобові частки і вийшов через праву брову. За стандартами НАТО, в таких випадках потрібно робити велику трепанацію черепа і видаляти всю лобову кістку. Беруться великі хірургічні кусачки і викусивать кістка там, де ранові отвори від осколка або кулі, оголюється пошкоджена мозкова оболонка і сам мозок, виконується ревізія мозкової рани. Я ж застосував методику збереження кістки, тканесберегающую - випиляв ділянку черепа, де пройшов осколок, провів хірургічну обробку мозкової рани і до кінця операції, побачивши, що мозок запал, поставив лобову кістку на місце. Якщо мозок не вибухає (вибухне мозку - випинання речовини головного мозку через дефект мозкових оболонок і кісток черепа - Ред.), Значить, внутрішньочерепний тиск нормалізувався, і бажано повернути на місце кістка. А якщо ти поставив кістка на місце, пацієнт отримав величезний плюс - це фізіологічна тканину, власна, рідна. Таких поранених в подальшому не потрібно повторно оперувати - проводити пластику кісток черепа з використанням штучних матеріалів. Мій поранений пацієнт одужав, ніяких гнійних ускладнень у нього не спостерігалося.

А 31 серпня 2015 року в клініку нейрохірургії, де я працюю в Києві, вступив 20-річний хлопчина - він стояв в оточенні біля Верховної Ради, коли хтось кинув гранату. Крім поранення живота, він отримав осколкове проникаюче вогнепальне поранення головного мозку. Коли його привезли, він вже був без свідомості. Ми зробили томографію і побачили, що осколок влетів в лоб і долетів до потилиці, розірвавши в декількох місцях мозкову вену - синус - в палець завтовшки. Я терміново взяв пораненого в операційну. І в цьому випадку також застосував нетравматичну технологію. Вхідний отвір в кістки черепа можна використовувати як отвір, яке робиться під час планової операції, тільки його потрібно обробити. Я наклав ще два додаткових отвори, з'єднав їх разом, випиляв ділянку кістки черепа розміром приблизно 6 см на 8 см. Відень ми зашили і зберегли. Мозкову рану ретельно обробили, зупинили кровотечу, видалили дрібні кісткові уламки, відновили герметичність мозкових оболонок і в підсумку випиляну кістка поставили на місце. Коли я зайшов на третій день у відділення реанімації, хлопець сидів в палаті і сам їв.

Про школу і майстерності нейрохірурга

Я пройшов німецьку школу. І вважаю, що все нейрохірургічні операції повинні бути строго педантичними. Будуть вони педантичними - не буде кровотеч, що не буде кровотеч - буде хороший результат. Бувають різні ситуації, не завжди у нейрохірурга є під рукою лазер і мікроскоп. Але якщо діагностично зрозуміло, де знаходиться пухлина, ти можеш навіть з бінокулярною лупою, пінцетом, отсосом і коагуляцією з таким же результатом прооперувати, нічим не гірше. Всі сучасні технології йдуть як доповнення.

Сучасна методика лікування гідроцефалії - ендоскопічна вентрікулоцістерностомія (ендоскопічна перфорація дна третього шлуночка)

Цю ефективну, з мінімальними ускладненнями методику лікування гідроцефалії Андрій Данчин з 2001 року почав одним з перших застосовувати в Україні. Мета операції - перфорація дна третього шлуночка головного мозку і мембрани Ліліеквіста.

Ендоскопічна вентрікулоцістерностомія дозволяє людині назавжди позбутися від гідроцефалії, пластикових трубок в голові і неприємних спогадів про проведений в лікарні часу.

Операція проходить в кілька етапів. Спочатку робиться невеликий розріз 3-4 см в області чола - на волосистій частині голови. В області вінцевого (коронарного шва) видаляється частина кістки черепа і робиться маленький отвір. Потім під великим збільшенням розтинають тверда оболонка мозку. Після чого через «німий ділянку» кори мозку в шлуночки вводиться ендоскоп - на його кінці відеокамера і яскравий джерело світла.

Після того, як нейрохірург за допомогою ендоскопа потрапляє в третій шлуночок, він знаходить по анатомічних орієнтирів між гіпофізом і стовбуром мозку невелику плівку - мембранау Ліліеквіста. Через ендоскоп вводиться спеціальний електрод - прут, за допомогою якого хірург акуратно специфічним чином розсікає і розтягує мембрану.

Через цю стому (отвір) починає циркулювати ліквор, звільняючи порожнину шлуночка.

Авторська методика

Під час деяких операцій по перфорації дна третього шлуночка Андрій Данчин, крім звичної і описаної в літературі мембрани Ліліеквіста, зіткнувся з ще однією «перешкодою» - другий мембраною, глибинним спайковимпроцесом.

«Я не бачив аналогів, поки не показав методику в Римі в 2011 році, - розповідає нейрохірург. - І не бачив раніше в літературі опису цієї патології. Але я з нею зустрівся. Уявіть, що ви відкрили двері, а за нею - ще одна. Але ви все-таки хочете зайти в будинок. А для цього треба відкрити другі двері. Або ви залишитеся на вулиці. Ця друга мембрана знаходиться практично на стовбурі мозку. З одного боку стовбур, з іншого - базилярна артерія і кістка черепа. Це маленький трикутник розміром 1 см на 0,5 см на 0,5 см. І він заклеєний дуже щільною, як целофановий мішок, спайкою. І що робити? Зупинитися? Закінчити операцію, поставити шунт? Я вирішив, що можна спробувати цю другу «двері» аналогічним методом розтягнути і розсікти. У мене вийшло. І це - сучасна технологія, яка застосовується в багатьох країнах світу ».