Реабілітація після мозкового інсульту

1. Як розпізнати інсульт?
2. Особливості жіночого інсульту
3. принципи лікування
4. Реабілітація пацієнтів перенесли мозковий інсульт
5. Реабілітація в гострому і ранньому відновному періодах інсульту
6. Амбулаторні реабілітаційні заходи у відновному і резидуальном періодах інсульту

Інсульт - гостра судинна катастрофа, що займає перше місце в структурі інвалідності та смертності. Незважаючи на поліпшення медичної допомоги, великий відсоток людей, які перенесли інсульт, залишаються інвалідами. В цьому випадку дуже важливо реадаптіровать таких людей, пристосувати їх до нового соціального статусу і відновити самообслуговування.

Мозковий інсульт - гостре порушення мозкового кровообігу, що супроводжується стійким дефіцитом функцій мозку. У мозкового інсульту є синоніми: гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК), апоплексія, удар (апоплексичного удару). Розрізняють два основних види інсульту: ішемічний і геморагічний. При обох видах відбувається загибель ділянки мозку, який постачається кров'ю постраждалим посудиною.

Ішемічний інсульт виникає через припинення кровопостачання ділянки мозку. Найчастіше причиною цього виду інсульту є атеросклероз судин: при ньому в стінці судини виростає бляшка, яка збільшується з плином часу, поки не перекриє просвіт. Іноді частина бляшки відривається і у вигляді тромбу закупорює судину. Тромби утворюються і при фібриляції передсердь (особливо при хронічній її формі). Іншими більш рідкісними причинами ішемічного інсульту є хвороби крові (тромбоцитоз, еритремія, лейкемія і ін.), Васкуліти, деякі імунологічні порушення, прийом оральних контрацептивів, замісна гормональна терапія.

Геморагічний інсульт виникає при розриві судини, при ньому кров надходить в тканину мозку. У 60% випадків цей вид інсульту - ускладнення гіпертонічної хвороби на тлі атеросклерозу судин. Розриваються видозмінені судини (з бляшками на стінках). Ще одна причина геморагічного інсульту - розрив артеріовенозної мальформації (мешотчатой ​​аневризми) - яка є особливістю будови судин мозку. Інші причини: захворювання крові, алкоголізм, прийом наркотиків. Геморагічний інсульт протікає важче і прогноз при ньому більш серйозний.

Як розпізнати інсульт?

Характерною ознакою інсульту є скарга на слабкість в кінцівках. Потрібно попросити людину підняти обидві руки вгору. Якщо у нього дійсно трапився інсульт, то одна рука добре піднімається, а інша може або не піднятися, або рух вийде з працею.

При інсульті спостерігається асиметрія особи. Попросіть людини посміхнутися, і ви відразу помітите несиметричну посмішку: один кут рота буде нижче іншого, буде помітна згладженість носо-губної складки з одного боку.

Інсульт характеризується порушенням мови. Іноді воно буває досить очевидним, так що сумнівів в наявності інсульту не виникає. Для розпізнання менш явних мовних порушень попросіть людини сказати: «Триста тридцять третій артилерійська бригада». При наявності у нього інсульту стане помітна порушена артикуляція.

Навіть якщо всі ці ознаки виникають в легкій формі не сподівайтеся, що вони пройдуть самі собою. Необхідно викликати бригаду швидкої допомоги по універсальним номером (як зі стаціонарного телефону, так і з мобільного) - 103.

Особливості жіночого інсульту

Жінки більшою мірою схильні до розвитку інсульту, довше відновлюються і частіше вмирають від його наслідків.

Підвищують ризик інсульту у жінок:

- куріння;

- застосування гормональних контрацептивів (особливо у віці старше 30 років);

- замісна гормональна терапія при клімактеричних расстроцствах.

Нетипові ознаки жіночого інсульту:

• напад сильного болю в одній з кінцівок;
• раптовий напад гикавки;
• напад сильної нудоти або болю в області живота;
• раптова втома;
• короткочасна втрата свідомості;
• різкий біль в грудях;
• напад задухи;
• раптово участившееся серцебиття;
• инсомния (безсоння).

принципи лікування

Від раннього початку лікування інсульту залежать подальші перспективи. Відносно інсульту (втім, як і щодо більшості хвороб) існує так зване «терапевтичне вікно», коли проводяться лікувальні заходи найбільш ефективні. Воно триває 2-4 години, далі ділянку мозку відмирає, на жаль, остаточно.

Система лікування пацієнтів з мозковим інсультом включає три етапи: догоспітальний, стаціонарний і відновний.

На догоспітальному етапі проводять діагностику інсульту і екстрену доставку пацієнта бригадою швидкої допомоги в спеціалізований заклад для стаціонарного лікування. На етапі стаціонарного лікування терапія інсульту може початися в відділенні реанімації, де проводяться невідкладні заходи, спрямовані на підтримку життєво важливих функцій організму (серцевої і дихальної діяльності) і на профілактику можливих ускладнень.

На особливу увагу заслуговує розгляд відновного періоду, тому що найчастіше його забезпечення і проведення лягає на плечі родичів пацієнта. Оскільки інсульти посідають перше місце в структурі інвалідності серед неврологічних пацієнтів, і спостерігається тенденція до «омолодження» цього захворювання, кожна людина повинна бути ознайомлений з програмою реабілітації після перенесеного мозкового інсульту, щоб допомогти своєму родичу пристосуватися до нової для нього життя і відновити самообслуговування.

Реабілітація пацієнтів перенесли мозковий інсульт

Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) дає наступне визначення медичної реабілітації.

Медична реабілітація - це активний процес, метою якого є досягнення повного відновлення порушених внаслідок захворювання або травми функцій, або, якщо це неможливо - оптимальна реалізація фізичного, психічного і соціального потенціалу інваліда, найбільш адекватна інтеграція його в суспільстві.

Є частина пацієнтів, у яких після інсульту відбувається часткове (а часом і повне) самостійне відновлення пошкоджених функцій. Швидкість і ступінь цього відновлення залежать від ряду факторів: період захворювання (давність інсульту), розміри і місце вогнища ураження. Відновлення порушених функцій відбувається в перші 3-5 місяців від початку захворювання. Саме в цей час відновлювальні заходи повинні проводитися в максимальному обсязі - тоді від них буде максимальна користь. До речі, дуже важливо і те, наскільки активно сам пацієнт бере участь в реабілітаційному процесі, наскільки він усвідомлює важливість і необхідність відновлювальних заходів і прикладає зусилля для досягнення максимального ефекту.

Умовно виділяють п'ять періодів інсульту:

• найгостріший (до 3-5 днів);
• гострий (до 3 тижнів);
• ранній відновний (до 6 місяців);
• пізній відновний (до двох років);
• період стійких залишкових явищ.

Основні принципи реабілітаційних заходів:

• ранній початок;
• систематичність і тривалість;
• комплексність;
• поетапність.

Відновлювальне лікування починається вже в гострий період інсульту, під час лікування пацієнта в спеціалізованому неврологічному стаціонарі. Через 3-6 тижнів пацієнта переводять до реабілітаційного відділення. Якщо і після виписки людина потребує подальшої реабілітації, то її здійснюють амбулаторно в умовах реабілітаційного відділення поліклініки (якщо таке є) або в реабілітаційному центрі. Але найчастіше така турбота перекладається на плечі родичів.

Завдання і засоби реабілітації розрізняються залежно від періоду захворювання.

Реабілітація в гострому і ранньому відновному періодах інсульту

Проводиться в умовах стаціонару. В цей час всі заходи спрямовані на порятунок життя. Коли загроза для життя пройде, починаються заходи щодо відновлення функцій. Лікування положенням, масаж, пасивні вправи і дихальну гімнастику починають з перших днів інсульту, а час початку активних заходів по відновленню (активні вправи, перехід у вертикальне положення, вставання, статичні навантаження) індивідуально і залежить від характеру і ступеня порушення кровообігу в головному мозку, від наявності супутніх захворювань. Вправи виконують тільки у пацієнтів в ясній свідомості і при їх задовільному стані. При невеликих крововиливах, малих і середніх інфарктах - в середньому з 5-7 дня інсульту, при великих крововиливах і інфарктах - на 7-14 добу.

У гострому і ранньому відновному періодах основними реабілітаційними заходами є призначення медикаментозних засобів, кинезотерапия, масаж.

медикаментозні засоби

У чистому вигляді застосування лікарських засобів не може бути віднесено до реабілітації, тому що це швидше за лікування. Однак медикаментозна терапія створює той фон, який забезпечує найбільш ефективне відновлення, стимулює розгальмовування тимчасово інактивованих клітин головного мозку. Лікарські препарати призначаються строго лікарем.

кинезотерапия

У гострому періоді вона проводиться у вигляді лікувальної гімнастики. В основі кінезотерапії лежить лікування становищем, проведення пасивних і активних рухів, дихальна гімнастика. На основі активних рухів, що проводяться порівняно пізніше, будується навчання ходьбі і самообслуговування. При проведенні гімнастики можна допускати перевтоми пацієнта, потрібно строго дозувати зусилля і поступово збільшувати навантаження. Лікування положенням і проведення пасивної гімнастики при неускладненому ішемічному інсульті починають на 2-4-й день хвороби, при геморагічному інсульті - на 6-8-й день.

Лікування положенням. Мета: надати паралізованим (паретичной) кінцівкам правильне положення, поки пацієнт лежить в ліжку. Слідкуйте за тим, щоб руки і ноги не перебували довго в одному положенні.

Укладання в положенні на спині. Паралізовану руку кладуть під подушку так, щоб вся рука разом з плечовим суглобом перебувала на одному рівні в горизонтальній площині. Потім руку відводять убік до кута 900 (якщо у пацієнта є біль, то починають з меншого кута відведення, поступово збільшуючи його до 900), випрямляють і повертають назовні. Кисть з розігнутими і розведеними пальцями фіксують лонгетой, а передпліччя - мішечком з піском. Нога на стороні паралічу (парезу) згинається в поліні під кутом 15-200 (підкладіть під коліно валик), стопа - в положенні тильного згинання під кутом 900 і утримується в такому положенні шляхом упору в спинку ліжка або за допомогою спеціального футляра, в який поміщається стопа і гомілка.

Укладання в положенні на здоровому боці проводиться шляхом додання паралізованим кінцівкам згинальній пози. Руку згинають в плечовому суглобі і лікті, поміщають на подушку, ногу згинають в тазостегновому, колінному і гомілковостопному суглобах, поміщаючи на іншу подушку. Якщо м'язовий тонус ще не підвищився, укладання в положенні на спині і здоровому боці змінюють кожні 1,5-2 години. У випадках раннього і вираженого підвищення тонусу лікування становищем на спині триває 1,5-2 години, а на здоровому боці - 30-50 хвилин.

Існують і інші варіанти укладок. J.Vantieghem і співавтори рекомендують чергувати укладання пацієнта на спині, на здоровому боці і на паралізованою стороні.

Укладання на спині: голова пацієнта лежить на подушці, шию згинати не треба, плечі підтримуються подушкою. Паралізована рука лежить на подушці на невеликій відстані від тулуба, випрямлена в ліктьовому і кистьовому суглобах, пальці випрямлені. Стегно паралізованою ноги разогнуто і укладено на подушку.

Укладання на паралізованою стороні: голова повинна знаходитися в зручному положенні, тулуб злегка розгорнуто і підтримується подушками ззаду і спереду. Положення паралізованою руки: вона повністю спирається на приліжковий столик, в плечовому суглобі зігнута на 900 і повернута (ротирована) назовні, в лікті і кистьовому суглобах - максимально можливо розігнути, пальці також розігнуті і розведені. Положення паралізованою ноги: стегно разогнуто, в коліні - легке згинання. Здорова рука лежить на тулуб або на подушці. Здорова нога лежить на подушці, злегка зігнута в коліні і тазостегновому суглобах (положення кроку).

Укладання на здоровій стороні: голова повинна лежати в зручному для пацієнта положенні на одній лінії з тулубом, злегка поверненим вперед. Паралізована рука лежить на подушці, зігнута в плечовому суглобі під кутом 900 і витягнута вперед. Положення паралізованою ноги: злегка зігнута в тазостегновому суглобі і коліні, гомілку і стопу покладені на подушку. Здорова рука розташовується в зручному для пацієнта положенні. Здорова нога розігнути в колінному і тазостегновому суглобах.

При лікуванні становищем важливо, щоб на стороні паралічу вся рука і її плечовий суглоб розташовувалися на одному рівні в горизонтальній площині - це потрібно для запобігання розтягування сумки плечового суглоба під дією сили тяжіння руки.

Пасивні руху покращують кровотік в паралізованих кінцівках, можуть сприяти зменшенню м'язового тонусу, а також стимулюють появу активних рухів. Пасивні руху починають з великих суглобів рук і ніг, поступово переходячи до дрібних. Пасивні рухи виконують повільно (швидкий темп може підвищувати тонус м'язів), плавно, без різких рухів, як на хворий, так і на здоровій стороні. Для цього методист (людина, яка виконує реабілітаційні заходи) однією рукою охоплює кінцівку вище суглоба, інший - нижче суглоба, здійснюючи потім руху в даному суглобі в якомога повнішому обсязі. Число повторів кожної вправи - 5-10 разів. Пасивні руху поєднують з дихальною гімнастикою і навчанням пацієнта активному розслабленню м'язів. При виконанні пасивних рухів в плечовому суглобі існує виокій ризик травматизації навколосуглобових тканин, тому не треба виконувати різке відведення в сторну і згинання паралізованої руки в плечовому суглобі, різке заклад руки за голову. Щоб попередити розтягнення сумки плечового суглоба, застосовують прийом «закручування» головки плечової кістки в суглобову западину: методист однією рукою фіксує плечовий суглоб, іншою рукою охоплює зігнуту в ліктьовому суглобі руку пацієнта і робить кругові рухи, натискаючи в сторону плечового суглоба.

Серед пасивних вправ необхідно виділити пасивну імітацію ходьби, яка служить підготовкою пацієнта до реальної ходьбі: методист, обхопивши руками нижню третину гомілок обох ніг, зігнутих в колінних суглобах, робить їх почергове згинання та розгинання в колінних і тазостегнових суглобах з одночасним ковзанням стоп по ліжку.

При виконанні пасивних рухів важливо пригнічувати сінкінезіі (рухи співдружності) в паралізованих кінцівках. При виконанні вправ на нозі з метою перешкоди синкинезий в паретичной руці пацієнтові говорять зчепити пальці рук в положенні «замок», обхопити долонями лікті. Для попередження співдружніх рухів в нозі при виконанні рухів руками ногу на стороні парезу можна фіксувати лонгетой.

Слідом за пасивними рухами, з яких починається лікувальна гімнастика, переходять до виконання активних.

Активну гімнастику при відсутності протипоказань починають при ішемічному інсульті через 7-10 днів, при геморагічному - через 15-20 днів від початку хвороби. Основна вимога - суворе дозування навантаження і поступово її збільшення. Навантаження дозують амплітудою, темпом і кількістю повторень вправ, ступенем фізичного напруження. Розрізняють статичні вправи, що супроводжується тонічним напругою м'язів, і вправи динамічні: при них виконуються самі руху. При виражених парезах активні вправи починають з таких статичного характеру, так як вони легше. Ці вправи полягають в утриманні рук і ніг в доданому їм положенні. У таблиці наведено вправи статичного характеру.

Вправи динамічного характеру виконуються насамперед для м'язів, тонус яких зазвичай не підвищується: для відвідних м'язів плеча, супінаторів, розгиначів передпліччя, кисті і пальців, відвідних м'язів стегна, згиначів гомілки і стопи. При виражених парезах починають з ідеомоторних вправ (пацієнт спочатку подумки уявляє собі рух, потім намагається виконати його, при цьому промовляє вироблені дії) і з рухів в полегшених умовах. Полегшені умови мають на увазі усунення різними способами сили тяжіння і сили тертя, які ускладнюють виконання рухів. Для цього активні рухи виконують у горизонтальній площині на гладкій слизькій поверхні, використовуються системи блоків і гамаків, а також допомога методиста, який підтримує сегменти кінцівки нижче і вище працюючого суглоба.

До кінця гострого періоду характер активних рухів стає більш складним, темп і кількість повторень поступово, але помітно збільшуються, приступають до проведення вправ для тулуба (легкі повороти, нахили в сторони, згинання та розгинання).

Починаючи з 8-10 дня (ішемічний інсульт) і з 3-4 тижні (геморагічний інсульт) при хорошому самопочутті і задовільному стані пацієнта починають навчати сидіння. Спочатку йому 1-2 рази на добу на 3-5 хвилин допомагають прийняти положення напівсидячи з кутом посадки близько 300. Протягом кількох днів, контролюючи пульс, збільшують і кут, і час сидіння. При зміні положення тіла пульс не повинен збільшуватися більше, ніж на 20 ударів в хвилину; якщо виникає виражене серцебиття, то зменшують кут посадки і тривалість вправи. Зазвичай через 3-6 днів кут підйому доводять до 900, а час процедури до 15 хвилин, потім починають навчання сидіння зі спущеними ногами (при цьому паретичну руку фіксують косиночной пов'язкою для попередження розтягування суглобової сумки плечового суглоба). При сидінні здорову ногу час від часу укладають на паретичну - так вчать пацієнта розподілу маси тіла на паретичну сторону.

Далі приступають до навчання стояння поруч з ліжком на обох ногах і по черзі на паретичной і здорової ноги (фіксують колінний суглоб на ураженій стороні за допомогою рук методиста або лонгет), ходьбі на місці, потім - ходьбі по кімнаті і коридору за допомогою методиста, а з поліпшенням ходи - за допомогою триколісні милиці, палиці. Важливо виробити у пацієнта правильний стереотип ходьби, що полягає в содружественном згинанні ноги в тазостегновому, колінному і гомілковостопному суглобах. Для цього використовують слідові доріжки, причому для тренування «потрійного згинання ноги» на стороні парезу між слідами стоп встановлюють дерев'яні дощечки висотою 5-15 см. Останнім етапом навчання ходьбі є тренування ходьби по сходах. При ходьбі паретичной рука пацієнта обов'язково повинна фіксуватися косиночной пов'язкою.

Проведені реабілітаційні заходи повинні приносити максимально можливий відновлювальний ефект. Прийоми найбільш щадного догляду відображені в таблиці нижче.

Нарівні з навчанням пацієнта ходьбі проводять вправи по відновленню побутових навичок: одягання, прийому їжі, виконання процедур особистої гігієни. Вправи-прийоми по відновленню самообслуговування відображені в таблиці нижче.

масаж

Масаж починають при неускладненому ішемічному інсульті на 2-4 день хвороби, при геморагічному - на 6-8 день. Масаж проводять, коли пацієнт лежить на спині і на здоровому боці, щодня, починаючи з 10 хвилин і поступово збільшуючи тривалість масажу до 20 хвилин. Пам'ятайте: енергійне роздратування тканин, а також швидкий темп масажних рухів можуть збільшити спастичность м'язів! При виборчому підвищенні м'язового тонусу масаж повинен бути виборчим.

На м'язах з підвищеним тонусом застосовуються тільки безперервне площинне і охоплює погладжування. При масажі протилежних м'язів (м'язів-антагоністів) використовують погладжування (площинне глибоке, щипцеобразное і охоплює переривчасте), несильно поперечне, поздовжнє і спиралевидное розтирання, легке неглибоке поздовжнє, поперечне і щипцеобразное розминка.

Напрямок масажу: плече-лопатковий пояс → плече → передпліччя → кисть; тазовий пояс → стегно → гомілку → стопа. Особливу увагу приділяють масажу великого грудного м'яза, в якій зазвичай підвищений тонус (застосовують повільні погладжування), і дельтоподібного м'язи, в якій тонус зазвичай знижений (стимулюючі методи у вигляді розминки, розтирання і поколачивания в більш швидкому темпі). Курс масажу 30-40 сеансів.

В умовах стаціонару реабілітаційні заходи проводяться не довше 1,5-2 місяців. При необхідності продовжити відновне лікування пацієнта переводять в установу реабілітації амбулаторного типу.

Амбулаторні реабілітаційні заходи у відновному і резидуальном періодах інсульту

На амбулаторне реабілітаційне лікування пацієнтів направляють не раніше ніж через 1,5 місяця після ішемічного інсульту і 2,5 місяця після геморагічного інсульту. Амбулаторної реабілітації підлягають пацієнти з руховими, мовними, чутливими, координаторні порушеннями. Амбулаторна реабілітація, проведена пацієнтові, котрий переніс інсульт рік і більше тому, дасть позитивний ефект за умови наявності ознак триваючого відновлення функцій.

Основні амбулаторні реабілітаційні заходи:

- медикаментозна терапія (призначається строго лікарем);

- фізіотерапія;

- кинезотерапия;

- психотерапія (проводиться лікарями відповідних спеціальностей);

- відновлення вищих коркових функцій;

- трудотерапія.

фізіотерапія

Проводиться під контролем лікаря-фізіотерапевта. Фізіотерапевтичні процедури призначаються не раніше ніж через 1-1,5 місяця після ішемічного інсульту і не раніше ніж через 3-6 місяців після геморагічного.

Пацієнтам, які перенесли інсульт, протипоказані:

- загальна дарсонвалізація;

- загальна індуктометрія;

- УВЧ і МВТ на шийно-комірцеву зону.

дозволяється:

- електрофорез розчинів вазоактивних препаратів;

- місцеві сульфідні ванни для верхніх кінцівок;

- постійне магнітне поле на шийно-комірцеву область при порушеннях венозного відтоку;

- загальні морські, хвойні, перлинні, вуглекислі ванни;

- масаж шийно-комірцевої зони щодня, курс 12-15 процедур;

- парафінові або озокеритові аплікації на паретичну кінцівку;

- точковий масаж;

- голкорефлексотерапія;

- діадинамічні або синусоидально-модульовані струми;

- місцеве застосування струмів д'Арсонваля;

- електростимуляція паретичних м'язів.

кинезотерапия

Протипоказання для кінезотерапії - АТ вище 165/90 мм.рт.ст., тяжкі порушення серцевого ритму, гострі запальні захворювання.

У ранньому відновному періоді застосовуються наступні види кінезотерапії:

1) лікування положенням;

2) активні рухи в здорових кінцівках;

3) пасивні, активно-пасивні та активні з допомогою, або в полегшених умовах руху в паретичних кінцівках;

4) вправи на розслаблення в поєднанні з точковим масажем.

Напрямок проведення вправ: плече-лопатковий пояс → плече → передпліччя → кисть; тазовий пояс → стегно → гомілку → стопа. Всі рухи потрібно виконувати плавно, повільно в кожному суглобі, у всіх площинах, повторюючи їх 10-15 разів; всі вправи обов'язково поєднуються з правильним диханням (воно повинно бути повільним, плавним, ритмічним, з подовженим вдихом). Слідкуйте, щоб не було хворобливих відчуттів під час виконання вправ. Відновленню правильних навичок ходьби надається особливе значення: важливо приділяти більше уваги тренуванні рівномірного розподілу ваги тіла на хвору і здорову кінцівки, опори на всю стопу, навчання «потрійного укорочення» (згинання в тазостегновому, колінному і розгинання в гомілковостопному суглобах) паретичной ноги без відведення її в сторону.

У пізньому відновлювальному періоді часто має місце виражене підвищення м'язового тонусу. Для його зниження потрібно виконувати спеціальні вправи. Особливість цих вправ: при лікуванні становищем паретичной руку і ногу фіксують на більш тривалий час. Знімні гіпсові лонгет накладають на 2-3 години 2-4 рази на день, а при значній спастичності залишають на ніч.