Стовбурової інсульт (стовбура головного мозку): прогноз, лікування

1. Причини і різновиди стовбурових інсультів
2. Відео: базове про видах інсульту - ішемічному і геморагічному
3. Лікування стволового інсульту

Автор: А. Олеся Валеріївна, к.м.н., практикуючий лікар, викладач медичного ВНЗ

Стовбурової інсульт відносять до числа найбільш важких форм ураження головного мозку на тлі гострого порушення кровотоку. Це не випадково, адже саме в стовбурі сконцентровані головні нервові центри життєзабезпечення.

Серед пацієнтів з інсультом стовбура мозку переважають літні особи, які мають відповідні передумови до порушення кровотоку - гіпертонію, атеросклероз, патологію згортання крові, серця, привертають до тромбоемболії.

Стовбур мозку - найважливіша область, служить сполучною ланкою між центральною нервовою системою, спинним мозком і внутрішніми органами. Він контролює роботу серця, дихальної системи, підтримку температури тіла, рухову активність, регулює тонус м'язів, вегетативні реакції, рівновагу, статеву функцію, бере участь в роботі органів зору та слуху, забезпечує жування, ковтання, містить волокна смакових рецепторів. Складно назвати функцію нашого тіла, яка обійшлася б без участі стовбура мозку.

будова стовбура мозку

Стовбурові структури є найдавнішими і включають варолиев міст, довгастий і середній мозок, іноді до них відносять також мозочок . У цій частині мозку розташовані ядра черепних нервів, проходять провідні рухові і чутливі нервові шляхи. Цей відділ розташований під півкулями, доступ до нього вкрай скрутний, а при набряку стовбура швидко настає його зміщення і здавлення, які фатальні для хворого.

Причини і різновиди стовбурових інсультів

Причини стволового інсульту не відрізняються від таких при інших локалізаціях порушень кровотоку в центральній нервовій системі:

• Артеріальна гіпертензія , Яка викликає незворотні зміни артерій і артеріол мозку, стінки судин стають ламкими і рано чи пізно може статися їх розрив з крововиливом;
• атеросклероз , Що спостерігається в абсолютної більшості людей похилого віку, призводить до появи жирових бляшок в артеріях, що живлять мозок, результат - розрив бляшки, тромбоз, закупорка судини і некроз мозкової речовини;
• аневризми і судинні мальформації - спричиняють інсультів у пацієнтів молодого віку без супутньої патології або в поєднанні з нею.

У чималому ступені розвитку інсульту стовбура сприяє діабет і інші обмінні порушення, ревматизм, пороки клапанів серця, порушення згортання крові, в тому числі, при прийомі кроверазжижающие препаратів, що призначаються зазвичай кардіологічним хворим.

Залежно від виду пошкодження, інсульт стовбура головного мозку буває ішемічним і геморагічним. У першому випадку утворюється вогнище некрозу (інфаркт), у другому - відбувається вилив крові в тканину мозку при розриві кровоносної судини. Ішемічний інсульт протікає більш сприятливо, а при геморагічному швидко наростає набряк і внутрішньочерепна гіпертензія, тому смертність значно вища в разі гематом.

Відео: базове про видах інсульту - ішемічному і геморагічному

Прояви пошкоджень стовбура мозку

Стовбурової інсульт супроводжується пошкодженням провідних шляхів, ядер черепних нервів, тому супроводжується багатою симптоматикою і важкими порушеннями з боку внутрішніх органів. ознаки недуги проявляються гостро, починаючись з інтенсивного болю в потиличній області, порушення свідомості, паралічів, запаморочення, тахікардії або брадикардії, різких коливань температури тіла.

Загальмозкова симптоматика пов'язана з підвищенням внутрішньочерепного тиску, вона включає нудоту і блювоту, головний біль, порушення свідомості аж до коматозного стану. Потім приєднуються симптоми ураження ядер черепних нервів, вогнищева неврологічна симптоматика.

Ішемічний стовбурової інсульт проявляється різноманітними альтернирующая синдромами і ознаками залучення ядер черепних нервів того боку, де стався некроз. При цьому можуть спостерігатися:

1. Парез і параліч м'язів з боку ураженої частини стовбура;
2. Відхилення мови в сторону ураження;
3. Параліч протилежній вогнищу частини тіла зі збереженням роботи лицьових м'язів;
4. Ністагм, порушення рівноваги;
5. Параліч м'якого піднебіння з утрудненням дихання, ковтання;
6. Опущення століття на стороні інсульту;
7. Параліч м'язів обличчя на стороні поразки і геміплегія протилежної половини тіла.

Це лише мала частина синдромів, які супроводжують стовбурової інфаркт. При невеликих розмірах вогнища (до півтора сантиметрів) можливі ізольовані порушення чутливості, рухів, центральний параліч з патологією рівноваги, порушення роботи пензля (дизартрія), ізольоване порушення роботи м'язів обличчя і мови з розладом мови.

При геморагічному стовбурових інсульті симптоматика наростає стрімко, крім рухових і чутливих розладів яскраво проявляється внутрішньочерепна гіпертензія, порушується свідомість, висока ймовірність коми.

Ознаками крововиливу в стовбур можуть бути:

• Геміплегії та геміпарези - паралічі м'язів тіла;
• Порушення зору, парез погляду;
• Розлад мови;
• Зниження або відсутність чутливості з протилежного боку;
• Пригнічення свідомості, кома;
• Нудота, запаморочення;
• Підвищення температури тіла;
• Порушення дихання, ритму серцевих скорочень.

Інсульт зазвичай відбувається раптово, свідками можуть стати близькі, колеги або перехожі на вулиці. Якщо родич страждає гіпертонією або атеросклерозом, то ряд симптомів повинні насторожити близьких. Так, раптове утруднення і незв'язність мови, слабкість, головний біль, неможливість рухів, пітливість, скачки температури тіла, серцебиття повинні стати приводом до негайного виклику бригади швидкої допомоги. Від того, як швидко зорієнтуються навколишні, може залежати життя людини, і якщо хворий потрапить в стаціонар в перші кілька годин, шанси на порятунок життя будуть набагато більше.

Іноді невеликі осередки некрозів в стовбурі мозку, особливо, пов'язані з тромбоемболією , Протікають без різкої зміни стану. Поступово наростають слабкість, з'являється запаморочення, хода стає невпевненою, у хворого двоїться в очах, знижується слух і зір, утруднюється прийом їжі в зв'язку з поперхіванія. Це симптоми також не можна ігнорувати.

Стовбурової інсульт вважається найважчою патологією, тому і наслідки у нього дуже серйозні. Якщо в гострий період вдасться зберегти життя і стабілізувати стан хворого, вивести його з коми, нормалізувати тиск і дихання, то на стадії реабілітації виникають значні перешкоди.

Після стволового інсульту зазвичай незворотні парези і паралічі, пацієнт не може ходити і навіть сидіти, порушується мова, ковтання. Виникають труднощі з прийомом їжі, і хворому необхідно або парентеральне харчування, або спеціальна дієта з рідкої і протертою їжею.

Контакт з хворим, які перенесли стовбурової інсульт, ускладнений унаслідок порушення мови, при цьому інтелект і усвідомлення того, що відбувається можуть бути збережені. Якщо є шанс хоча б частково відновити мову, то на допомогу прийде фахівець афазіолог, знає методики і спеціальні вправи.

Після інфаркту або гематоми в стовбурі мозку хворі залишаються інвалідами, що потребують постійного участі і допомоги в прийомі їжі, проведенні гігієнічних процедур. Тягар догляду лягає на плечі родичів, які повинні бути інформовані про правила годування і поводження з тяжкохворим.

Ускладнення при стовбурових інсульті нерідкі і можуть стати причиною смерті. Найчастішою причиною летального результату вважається набряк стовбура мозку з його утиском під твердою оболонкою мозку або в потиличному отворі, можливі некоррігіруемие порушення роботи серця і дихання, епілептичний статус .

У більш пізньому періоді виникають інфекції сечових шляхів, пневмонії, тромбози вен ніг, пролежні, чому сприяє не тільки неврологічний дефіцит, а й вимушене лежаче положення хворого. Не виключений сепсис, інфаркт міокарда, кровотечі в шлунку або кишечнику. Пацієнти з більш легкими формами стволового інсульту, які намагаються пересуватися, схильні до високого ризику падінь і переломів, які також можуть стати фатальними.

Родичі хворих з інсультом стовбура мозку вже в гострому періоді хочуть знати, які шанси на одужання. На жаль, в ряді випадків лікарі не можуть їх обнадіяти хоч якось, оскільки при цій локалізації ураження мова йде про порятунок життя в першу чергу, а якщо вдасться стабілізувати стан, то переважна більшість хворих залишаються глибокими інвалідами.

Неможливість скорригировать артеріальний тиск, висока, не збивається температура тіла, коматозний стан служать несприятливими прогностичними ознаками, при яких висока ймовірність загибелі протягом перших днів і тижнів після початку захворювання.

Лікування стволового інсульту

Стовбурової інсульт - це важке, загрозливе життя стан, який вимагає негайних лікувальних заходів, від того, наскільки швидко буде розпочато лікування, багато в чому залежить прогноз захворювання. Всі без винятку пацієнти повинні бути госпіталізовані в спеціалізовані відділення, хоча в деяких регіонах ця цифра жахливо мала - близько 30% хворих вчасно потрапляють до стаціонару.

Оптимальним терміном початку лікування вважаються перші 3-6 годин від початку захворювання, в той час як навіть у великих містах з високою доступністю медичної допомоги нерідко до лікування приступають через 10 і більше годин. тромболізис проводиться одиничним пацієнтам, а цілодобове проведення КТ і МРТ - скоріше, фантастика, ніж реальність. У зв'язку з цим прогнозні показники продовжують залишатися невтішними.

Перший тиждень хворий зі стовбурових інсультом повинен провести у відділенні інтенсивної терапії під постійним контролем фахівців. Коли найгостріший період завершиться, можливий переклад в палату ранньої реабілітації.

Характер терапії має особливості при ішемічному або геморагічному типі поразки, але є деякі загальні закономірності і підходи. Базове лікування спрямоване на підтримку артеріального тиску, температури тіла, функції легенів і серця, констант крові.

Для підтримки роботи легенів необхідні:

1. Санація верхніх дихальних шляхів, інтубація трахеї, штучна вентиляція легенів;
2. Оксигенотерапія при низькій сатурації.

Необхідність інтубації трахеї при стовбурових інсульті пов'язана з порушенням ковтання і кашльового рефлексу, що створює передумови для потрапляння вмісту шлунка в легені (аспірація). Кисень крові контролюється за допомогою пульсоксиметрии , А насиченість її киснем (сатурація) не повинна бути нижче 95%.

При ураженні стовбура мозку високий ризик порушень з боку серцево-судинної системи, тому необхідні:

Навіть тим пацієнтам, які не страждали на артеріальну гіпертензію, показані гіпотензивні засоби з метою профілактики повторного інсульту. Крім того, при перевищенні тиском цифри 180 мм рт. ст., ризик посилення порушень мозку зростає майже наполовину, а поганого прогнозу - на чверть, тому так важливо постійно контролювати тиск.

Якщо до ураження мозку тиск був високим, то оптимальним вважається підтримання його на рівні 180/100 мм рт. ст., для людей з вихідним нормальним тиском - 160/90 мм рт. ст. Такі відносно високі цифри пов'язані з тим, що при зниженні тиску до норми знижується і ступінь кровопостачання мозку, що може погіршити негативні наслідки ішемії.

Для корекції артеріального тиску використовують лабеталол, каптоприл, еналаприл, дибазол, клофелін, нітропрусид натрію. У гострому періоді ці препарати вводяться внутрішньовенно під контролем рівня тиску, пізніше можливий пероральний прийом.

Частина пацієнтів, навпаки, страждають гіпотонією, яка дуже згубна для ураженої частини мозку, адже посилюється гіпоксія і пошкодження нейронів. Для корекції цього стану проводять інфузійну терапію розчинами (реополіглюкін, натрію хлорид, альбумін) і застосовують вазопресорні засоби (норадреналін, допамін, мезатон).

Обов'язковою вважається контроль біохімічних констант крові. Так, при зниженні рівня цукру вводиться глюкоза, при підвищенні понад 10 ммоль / л - інсулін. У відділенні інтенсивної терапії постійно вимірюється рівень натрію, осмолярність крові, враховується кількість сечі, що виділяється. Інфузійна терапія показана при зниженні об'єму циркулюючої крові, але в той же час допускається деяке перевищення діурезу над кількістю вливають розчинів в якості міри профілактики набряку мозку.

Практично всі хворі стовбуровими інсультами мають підвищену температуру тіла, адже в ураженому відділі мозку знаходиться центр терморегуляції. Знижувати температуру слід починаючи з 37,5 градусів, для чого використовують парацетамол, ібупрофен, напроксен. Хороший ефект отримують також при введенні в вену сульфату магнію.

Найважливішим етапом лікування інсульту стовбура мозку є профілактика та боротьба з набряком мозку, який може призвести до зміщення серединних структур і вклинення їх в потиличний отвір, під намет мозочка, а це ускладнення супроводжується високою летальністю. Для боротьби з набряком мозку застосовують:

1. осмотические діуретики - гліцерин, манітол;
2. Введення розчину альбуміну;
3. Гіпервентиляцію при проведенні ШВЛ;
4. Міорелаксанти та седативні засоби (панкуроніум, діазепам, пропофол);
5. Якщо перераховані вище заходи не приносять результату - показана барбітуратной кома, церебральна гіпотермія.

У дуже важких випадках, коли не вдається стабілізувати внутрішньочерепний тиск , Застосовують одночасно міорелаксанти, седативні препарати і налагоджують штучну вентиляцію легенів. Якщо і це не допомагає - проводять хірургічне втручання - гемікраніотомію, спрямовану на декомпресію мозку. Іноді дренируют шлуночки мозку - при гідроцефалії з наростанням тиску в порожнині черепа.

Симптоматична терапія включає:

• Протисудомні засоби (діазепам, вальпроєва кислота);
• Церукал, мотилиум при сильній нудоті, блювоті;
• Седативні засоби - реланіум, галоперидол, магнезія, фентаніл.

Специфічна терапія при ішемічному інсульті полягає в проведенні тромболізису, запровадження антиагрегантов і антикоагулянтів для відновлення кровотоку по тромбована судина. Внутрішньовенний тромболізис повинен бути проведений в перші три години з моменту закупорки судини, використовують альтеплаза.

Антиагрегантная терапія полягає в призначенні аспірину, в частині випадків показано застосування антикоагулянтів (гепарин, фраксипарин, варфарин). Для зменшення в'язкості крові можливо використовувати реополіглюкін.

Всі перераховані способи специфічної терапії мають строгі показання та протипоказання, тому доцільність їх застосування у конкретного пацієнта вирішується індивідуально.

Нейропротекторну терапія потрібна для відновлення пошкоджених структур мозку. Для цього використовують гліцин, пірацетам, енцефабол, церебролізин, Емоксипін і інші.

Специфічне лікування геморагічних інсультів полягає в застосуванні нейропротекторів (мілдронат, Емоксипін, семакс, нимодипин, актовегін, пірацетам). Хірургічне видалення гематоми важко через глибинного розташування, при цьому перевагами володіють стереотактичної і ендоскопічне втручання, які мінімізують операційну травму.

Прогноз при інсульті стовбура мозку дуже серйозний, летальність при інфарктах сягає 25%, при крововиливах до кінця першого місяця гине більше половини пацієнтів. Серед причин смерті головне місце належить набряку мозку зі зміщенням стовбурових структур і їх обмеженням в потиличному отворі, під твердою мозковою оболонкою. Якщо вдасться зберегти життя і стабілізувати стан хворого, то після стволового інсульту він, швидше за все, залишиться інвалідом через пошкодження життєво важливих структур, нервових центрів і провідних шляхів.

Відео: про анатомію стовбура мозку і його функції